上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

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公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 睡眠障礙
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睡著了拳打腳踢、亂喊亂罵怎么回事？——快速眼動(dòng)期睡眠行為異常在日常門診工作中，我遇到過形形色色的睡眠問題患者，睡眠障礙類型豐富多樣，快速眼動(dòng)期睡眠行為異常（RBD）便是其中之一。就在今天，有一位八十多歲的老太太，她之前睡覺時(shí)常常大喊大叫，甚至罵人，嚴(yán)重影響了自己和家人的睡眠質(zhì)量。服用四分之一劑量的氯硝安定后，睡眠情況明顯好轉(zhuǎn)，異常行為也消失了。同樣在今天，還有一位初診患者，他自己對(duì)睡眠中的異常毫無察覺，但其愛人反映他會(huì)說夢話、打人。這些現(xiàn)象都與RBD密切相關(guān)，下面我們從中醫(yī)和西醫(yī)的視角來深度剖析。一、臨床表現(xiàn)RBD主要表現(xiàn)為在快速眼動(dòng)（REM）睡眠期，患者喪失正常的肌肉弛緩，將夢境中的動(dòng)作展現(xiàn)出來。動(dòng)作有輕有重，輕者可能只是簡單的肢體抽動(dòng)、喃喃自語，重者則會(huì)出現(xiàn)劇烈的拳打腳踢、翻滾、跳躍、喊叫、罵人等行為，這些行為通常與夢境內(nèi)容相關(guān)。這些動(dòng)作不僅可能讓患者自身受傷，如碰撞、摔倒，還可能意外傷害同床者。患者在發(fā)作時(shí)通常意識(shí)不清，醒來后對(duì)發(fā)作過程部分或完全遺忘。二、西醫(yī)診斷分析診斷依據(jù)1.多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）：這是診斷RBD的金標(biāo)準(zhǔn)。在PSG監(jiān)測中，REM期出現(xiàn)持續(xù)的肌張力增高，可見大量的肌電活動(dòng)爆發(fā)，同時(shí)結(jié)合患者睡眠中出現(xiàn)與夢境相關(guān)的異常行為，即可明確診斷。2.臨床癥狀評(píng)估：詳細(xì)詢問患者及其家屬睡眠中的異常行為表現(xiàn)，包括發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、行為激烈程度等，綜合判斷是否符合RBD的特征。與其他疾病的相關(guān)性1.神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病：RBD常被看作是神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病的前驅(qū)癥狀，特別是帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、路易體癡呆等。許多RBD患者在數(shù)年后會(huì)逐漸發(fā)展為這些神經(jīng)退行性疾病，因?yàn)樗鼈兛赡艽嬖诠餐牟±砩頇C(jī)制，比如α-突觸核蛋白的異常聚集。2.精神心理疾?。洪L期的精神壓力、焦慮、抑郁等不良精神心理狀態(tài)，可能干擾睡眠結(jié)構(gòu)，誘發(fā)RBD。同時(shí)，RBD導(dǎo)致的睡眠中斷和睡眠質(zhì)量下降，又會(huì)反過來加重精神心理負(fù)擔(dān)，形成惡性循環(huán)。3.慢性腎功能衰竭：慢性腎功能衰竭時(shí)，體內(nèi)代謝廢物蓄積，無法正常排出體外，這些毒素會(huì)影響神經(jīng)系統(tǒng)功能，干擾睡眠調(diào)節(jié)機(jī)制。并且，腎衰常伴隨貧血、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等問題，這些因素共同作用，進(jìn)一步影響睡眠，增加RBD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。透析患者還可能因透析不充分或透析相關(guān)并發(fā)癥，更容易出現(xiàn)RBD。4.貧血：貧血會(huì)造成腦部供血不足，影響大腦神經(jīng)系統(tǒng)。鐵元素對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和功能維持至關(guān)重要，貧血時(shí)鐵代謝異常，可能引發(fā)不寧腿綜合征，患者腿部會(huì)產(chǎn)生不適感，夜間睡眠時(shí)加重，導(dǎo)致睡眠中頻繁覺醒、多夢，干擾正常睡眠結(jié)構(gòu)，從而增加RBD的發(fā)生幾率。5.其他疾?。喊柎暮Ｄ』颊哂捎诖竽X神經(jīng)細(xì)胞受損，神經(jīng)遞質(zhì)失衡，睡眠結(jié)構(gòu)被破壞，常伴有RBD癥狀；發(fā)作性睡病患者睡眠周期紊亂，快速眼動(dòng)期異常提前或頻繁出現(xiàn)，容易伴發(fā)RBD。西醫(yī)治療1.藥物治療：氯硝安定是治療RBD的一線藥物，能有效抑制REM期的肌肉活動(dòng)，減少異常行為發(fā)作。像前面提到的八十多歲老太太，小劑量（四分之一片）使用就取得了不錯(cuò)的效果。褪黑素也有一定療效，尤其適用于不能耐受氯硝安定副作用的患者，它可以調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，改善睡眠結(jié)構(gòu)。2.生活方式調(diào)整：建議患者營造安全的睡眠環(huán)境，移除床邊危險(xiǎn)物品，防止受傷。規(guī)律作息，避免睡前使用電子設(shè)備、過度興奮或攝入咖啡因等刺激性物質(zhì)，有助于改善睡眠質(zhì)量。對(duì)于存在慢性疾病的患者，如慢性腎功能衰竭、貧血等，還需要積極治療原發(fā)病，例如通過藥物、輸血等方式糾正貧血，控制腎功能衰竭的進(jìn)展。三、中醫(yī)診斷分析病因病機(jī)1.情志失調(diào)：長期的焦慮、抑郁、惱怒等不良情緒，致使肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝火擾心，神魂不安，從而出現(xiàn)睡眠中的異常行為。肝主疏泄，調(diào)暢情志，若情志不舒，肝失疏泄，就會(huì)影響心神的安寧。2.心脾兩虛：勞倦思慮過度，損傷心脾，氣血生化不足，心失所養(yǎng)，神不守舍。脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則氣血不足，不能上榮于心，導(dǎo)致心神不安，引發(fā)睡眠問題。3.痰熱內(nèi)擾：飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，損傷脾胃，運(yùn)化失常，聚濕生痰，痰郁化熱，痰熱上擾心神，出現(xiàn)多夢、說夢話、甚至打人等異常表現(xiàn)。與其他疾病的相關(guān)性中醫(yī)認(rèn)為，RBD與人體整體的臟腑功能失調(diào)緊密相關(guān)。若長期不愈，可能進(jìn)一步影響臟腑氣血，導(dǎo)致其他疾病的發(fā)生。比如，心脾兩虛日久，可發(fā)展為心悸、怔忡等心系疾病；肝郁化火，肝火上炎，可能引發(fā)眩暈、頭痛等病癥。對(duì)于貧血患者，中醫(yī)認(rèn)為多與氣血不足有關(guān)，氣血虧虛不能濡養(yǎng)心神，可加重RBD的癥狀。慢性腎功能衰竭在中醫(yī)屬于“腎勞”“關(guān)格”等范疇，腎為先天之本，腎元虧虛，可導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，進(jìn)而影響心神，與RBD的發(fā)生發(fā)展相互影響。中醫(yī)治療1.辨證論治：對(duì)于肝郁化火型，治以疏肝瀉火、鎮(zhèn)心安神，方用龍膽瀉肝湯加減。通過清肝瀉火，使肝氣條達(dá)，心神得安。心脾兩虛型，采用健脾養(yǎng)心、益氣安神之法，歸脾湯為常用方劑，以補(bǔ)養(yǎng)心脾，氣血充足則心神自安。痰熱內(nèi)擾型，治以清熱化痰、和中安神，黃連溫膽湯加減，清除痰熱，使心神安寧。對(duì)于伴有貧血的患者，可在辨證論治基礎(chǔ)上適當(dāng)加入養(yǎng)血之品，如熟地、當(dāng)歸等；慢性腎功能衰竭患者，可根據(jù)具體情況加入補(bǔ)腎泄?jié)嶂?，如大黃、黃芪等。2.針灸推拿：針灸可選取神門、內(nèi)關(guān)、百會(huì)、心俞、肝俞等穴位。神門為心經(jīng)原穴，可寧心安神；內(nèi)關(guān)調(diào)理心氣，寬胸理氣；百會(huì)為諸陽之會(huì)，能醒腦開竅、寧心安神；心俞、肝俞分別為心、肝的背俞穴，可調(diào)理相應(yīng)臟腑功能。推拿則通過按摩頭部、背部等部位，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血，改善睡眠。快速眼動(dòng)期睡眠行為異常是一種復(fù)雜的睡眠障礙，中西醫(yī)從不同角度對(duì)其進(jìn)行了深入的認(rèn)識(shí)和治療。在臨床實(shí)踐中，我們可以將中西醫(yī)方法有機(jī)結(jié)合，取長補(bǔ)短，為患者提供更全面、有效的治療方案，提高患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。