甲狀腺乳腺外科 肝膽胰腺外科 心胸外科

攀枝花市中心醫(yī)院心胸外科 (617067)李勇 付立 程遠(yuǎn)建 彭麗娟【摘要】 目的：探討腫瘤生長(zhǎng)部位、長(zhǎng)度、外侵情況、浸潤(rùn)深度、周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移情況與手術(shù)術(shù)式的關(guān)系。方法：總結(jié)自2004年1月-2008年8月間在本科手術(shù)治療食管癌108例資料。結(jié)果：腫瘤生長(zhǎng)部位及外侵情況與手術(shù)術(shù)式關(guān)系密切，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況與手術(shù)術(shù)式及淋巴結(jié)清掃關(guān)系密切，靠腫瘤長(zhǎng)度來(lái)決定手術(shù)與否有一定的片面性。結(jié)論：對(duì)食管癌手術(shù)，術(shù)前應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位、長(zhǎng)度、外侵情況、浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定手術(shù)的術(shù)式及清掃范圍，爭(zhēng)取達(dá)到根治的目的。【關(guān)鍵詞】食管癌；手術(shù)治療食管癌的治療目前仍采用以手術(shù)治療為主的綜合治療，在臨床上常根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)部位、長(zhǎng)度、外侵情況、浸潤(rùn)深度、周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移情況決定手術(shù)術(shù)式。本科自2004年1月-2008年8月間共手術(shù)治療食管癌108例，效果較滿意，現(xiàn)分析如下：1 臨床資料本組共108例，男性78例，女性30例，男女之比3．6：1。最大年齡83歲，最小35歲，平均50．4歲。其中胸上段食管癌18例，胸中段食管癌52例，胸下段食管癌38例。其中殘胃食管癌1例，食管癌放療后3例。本組行右胸內(nèi)食管切除、胃代食管頸部吻合術(shù)(三切口手術(shù))有11例，胸內(nèi)食管切除、結(jié)腸代食管術(shù)1例，經(jīng)左胸食管切除、弓上胃食管吻合術(shù)21例，經(jīng)左胸食管下段胃近端切除、弓下胃食管吻合術(shù)67例，行探查術(shù)8例，總的手術(shù)切除率為92.5％。病理結(jié)果鱗癌65例，腺癌38例，腺鱗癌5例。按國(guó)際TNM 分期：I期3例，Ⅱ期54例，Ⅲ期31例，Ⅳ期20例。食管癌切除標(biāo)本大體病理分型：潰瘍型49例，髓質(zhì)型24例，蕈傘型15例，縮窄型14例，腔內(nèi)型6例。108例食管癌中，腫瘤長(zhǎng)度大于8cm者28例，手術(shù)切除20例，切除率71.4％；腫瘤長(zhǎng)度在5-8cm有的54例，手術(shù)切除52例，切除率為96．2％；腫瘤長(zhǎng)度小于5cm 者26例，手術(shù)切除26例，切除率100％。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況見(jiàn)表1。結(jié)果：本組108例病人隨訪87例，隨訪率80.5％。生存5年38例，生存率35.1％；生存3年79例，生存率為73.1％；生存1年98例，生存率90．7％。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺4例（3.7%），手術(shù)死亡1例，發(fā)生率為0.9％。表1 不同部位食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況胸上段（%） 胸中段（%） 胸下段（%）頸淋巴結(jié) 3（16.6） 12（23.0） 0（0）胸內(nèi)淋巴結(jié) 5（27.7） 34（65.4） 5（13. 2）腹腔內(nèi)淋巴結(jié) 0（0） 16（30.8） 5（13.3）2 討論隨著近年來(lái)對(duì)食管癌的腫瘤浸潤(rùn)及淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律研究的不斷深入，手術(shù)切除率明顯提高，術(shù)后的切緣陽(yáng)性率明顯下降而并發(fā)癥并無(wú)明顯增加。本組病例的總切除率為92.5%，術(shù)后吻合口瘺4例，發(fā)生率3.7%。乳糜胸2例，發(fā)生率1.8%。吻合口狹窄34例，發(fā)生率31.5%。2．1 腫瘤長(zhǎng)度、浸潤(rùn)程度與手術(shù)切除關(guān)系，一般認(rèn)為胸上段食管癌長(zhǎng)度3cm以內(nèi)，胸中段5 cm以內(nèi)，胸下段7 cm以內(nèi)者，手術(shù)切除率高。而長(zhǎng)度大于此限以上者，手術(shù)切除率明顯下降。目前認(rèn)為腫瘤的外侵程度是影響手術(shù)切除率的更為重要因素。如果腫瘤未侵及或輕度鄰近組織、臟器，超過(guò)此限也有切除的可能。本組108例食管癌中，手術(shù)切除有100例，探查手術(shù)8例，手術(shù)切除率為92.5%，在腫瘤長(zhǎng)度大于8cm的食管癌中，手術(shù)切除率為71.4%。而小于5cm者，手術(shù)切除率為100%。其中有7例腫瘤長(zhǎng)度大于10cm無(wú)明顯轉(zhuǎn)移的中下段管癌，術(shù)中發(fā)現(xiàn)輕度侵及周?chē)M織，給予手術(shù)切除，術(shù)后切端陰性，淋巴結(jié)也未見(jiàn)轉(zhuǎn)移，術(shù)后輔以放射和化學(xué)藥物治療，1例生存5年仍健在，另3例生存2.5年后肝轉(zhuǎn)移死亡，3例生存1年后全身淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移死亡。說(shuō)明術(shù)前靠腫瘤長(zhǎng)度來(lái)決定是否手術(shù)有片面性，應(yīng)該結(jié)合腫瘤是否侵及食管周?chē)鞴俳M織和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況來(lái)綜合考慮，而不應(yīng)單純把腫瘤長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)列為手術(shù)禁忌。2．2 腫瘤位置與術(shù)式的關(guān)系，對(duì)于胸上段食管癌，以往因?yàn)槭中g(shù)暴露差，組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)切除率低，手術(shù)并發(fā)癥多，死亡率高而多采取放射治療。近年來(lái)，由于開(kāi)展一系列的胸上段手術(shù)切除的研究，術(shù)后加用放療，其5年生存率高于單純的放療，而手術(shù)并發(fā)癥逐漸降低。外科治療胸上段食管癌采用胸內(nèi)食管切除、胃代食管頸部吻合術(shù)來(lái)完成，目的為了使近端食管有足夠的切除長(zhǎng)度。因?yàn)槭彻鼙趦?nèi)有豐富的淋巴毛細(xì)管，淋巴的引流主要沿縱行方向發(fā)展，食管上2／3的引流方向主要趨向上端，下1／3趨向下端引流，當(dāng)癌細(xì)胞浸潤(rùn)粘膜下層淋巴管后，可沿食管固有膜或粘膜下層淋巴結(jié)擴(kuò)散，有時(shí)癌灶可以是跳躍式的播散。因此切除適當(dāng)長(zhǎng)度的食管是必要的。由于就診病人中絕大部分病期為Ⅱ、Ⅲ期，所以切除的食管距離癌緣應(yīng)在5～6cm以上。對(duì)部分病例，切除無(wú)法達(dá)到上述長(zhǎng)度，術(shù)中要速凍病理切片，保證切緣陰性。本組有18例胸上胸食管癌，手術(shù)切除17例，術(shù)后切端無(wú)陽(yáng)性病例。對(duì)胸中段食管癌，手術(shù)術(shù)式較多，但主要應(yīng)用經(jīng)右胸、上腹、頸部的胸內(nèi)食管切除、胃代食管頸部吻合術(shù)(三切口)；經(jīng)右胸中上腹部胸胸內(nèi)食管切除，食管胃右胸頂吻合術(shù)(兩切口)和經(jīng)左胸的弓上吻合術(shù)三種。經(jīng)左胸手術(shù)時(shí)，因主動(dòng)脈弓使手術(shù)難度加大，但是創(chuàng)傷小，對(duì)于食管癌與主動(dòng)脈弓有明顯距離，可以經(jīng)左胸手術(shù)，如果腫瘤距離主動(dòng)脈弓較近，估計(jì)與主動(dòng)脈弓有粘連，則可采用兩切口手術(shù)。結(jié)果手術(shù)切除的51例胸中段食管癌中未見(jiàn)殘端陽(yáng)性。胸下段食管癌，本組均采用經(jīng)左胸手術(shù)切除，因此段食管內(nèi)淋巴引流主要趨向下端，進(jìn)行食管下段、近端胃部分切除，同時(shí)根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，清掃胸腔縱隔及腹腔淋巴結(jié)(第1、2、3、7、8組)是必要的。2．3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)式的選擇，不同位置腫瘤在頸、胸、腹的淋巴轉(zhuǎn)移情況如表1?？梢钥闯觯厣隙问彻馨┰陬i部16.6%的轉(zhuǎn)移率，因此在清掃胸部?jī)?nèi)淋巴結(jié)的同時(shí)，應(yīng)注意頸部淋巴結(jié)的清掃。而中段食管癌在頸部、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率各為23.0％、30. 2％，淋巴結(jié)的清掃顯得極為重要，因此采用三切口手術(shù)，同時(shí)可以清掃頸部、腹腔淋巴結(jié)。胸下段食管癌，選擇左胸切口手術(shù)，因?yàn)樾厍患案骨坏牧馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移率各為13.2％、13.3％，而頸部為0％，向上可以清掃縱隔淋巴結(jié)，向下打開(kāi)膈肌又能清掃腹腔淋巴結(jié)，使手術(shù)達(dá)到根治的目的?？傊貎?nèi)食管癌的手術(shù)，應(yīng)根據(jù)腫瘤的位置、長(zhǎng)度、食管浸潤(rùn)的深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定手術(shù)的術(shù)式及清掃范圍，力爭(zhēng)達(dá)到根治的目的。這樣才能提高生存率，為其它的綜合治療提供更好的條件?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】[1] 湯釗猷．現(xiàn)代腫瘤學(xué)[M]．上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1993．464．[2] 祁振國(guó)，劉加珍．200例食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分析[J]．實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，1997，11(2)：I13．[3] 盧鈾，李鑄，任光國(guó)，等．食管癌長(zhǎng)度與癌浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系[J]．中國(guó)腫瘤臨床，1997，24(2)：146～147．[4] 傅俊惠，連錦州．胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床病理研究[J]．癌癥，1996，15(4)：283-284．

攀枝花市中心醫(yī)院心胸外科(617067) 李勇 付立 程遠(yuǎn)建 彭麗娟摘要 目的：探討自發(fā)性氣胸的治療原則 方法：回顧性分析自發(fā)性氣胸患者238例的治療方法；保守治療15例，胸腔穿刺抽氣35側(cè)，胸腔閉式引流143例 手術(shù)治療45例結(jié)果 全部治愈 結(jié)論 繼發(fā)性氣胸應(yīng)盡早行胸腔閉式引流術(shù)，不提倡胸腔負(fù)壓吸引及經(jīng)胸管行胸膜固定術(shù)，胸腔抽氣只宜作為診斷手段或閉合性少量氣胸的治療，特發(fā)性氣胸宜盡早手術(shù)治療。關(guān)鍵詞 氣胸 治療原則自發(fā)性氣胸是非創(chuàng)傷性原因引起的胸膜腔內(nèi)積氣。為胸外科和呼吸內(nèi)科常見(jiàn)急癥，2002年1月-2008年7月我科收治自發(fā)性氣胸238例，治療效果良好，分析如下1、臨床資料1.1 一般資料本組病人 男性 168例（70.5%），女70例（29.5%）；年齡 14歲～78歲；其中l(wèi)8歲以下45例（18.9%），18-60歲145例（60.9%），60歲以上48例（20.1%）；氣胸部位：雙側(cè)氣胸11例．單側(cè)氣胸227例．其中左側(cè)112例．右側(cè)105例。氣胸類(lèi)型：閉合型201例（84.4%），張力型37例（15.6%） 合并胸腔積液25例，其中血性8例，膿性2例。1．2 臨床表現(xiàn)大多數(shù)患者發(fā)病前與劇烈咳嗽、肺部感染、哮喘、突然用力、屏氣、大笑等誘因有關(guān)表現(xiàn)為突發(fā)胸悶、胸痛、氣促、刺激性咳嗽等。查體氣管均有不同程度向健側(cè)移位，患側(cè)叩診過(guò)清音或鼓音，患側(cè)肋間隙變寬，聽(tīng)診患側(cè)呼吸音消失或減弱，胸片提示肺組織壓縮10-100%，其中肺組織壓縮10-30%30例（12.6%），肺組織壓縮30%以上208例（87.4%）。1.3 肺部基礎(chǔ)疾病有慢性阻塞性肺疾病25例；支氣管哮喘15例；肺結(jié)核病35例；肺部感染5倒；肺大皰105例，平時(shí)身體健康．無(wú)肺部疾病．突然發(fā)病68例。1.4 治療保守治療23例，讓患者臥床休息，吸氧或高頻通氣．抗生素防治感染。胸腔穿刺抽氣55倒，胸穿刺數(shù)l～6次，胸腔閉式引流165例．2O例曾加用負(fù)壓吸引。手術(shù)治療56例．發(fā)病前無(wú)明顯肺部疾病其中45例經(jīng)胸腔閉式引流后肺不能完全復(fù)張 手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)肺太皰41例，肺彈性差，表面裂口漏氣，纖維帶粘連14例，行肺大皰修補(bǔ)、結(jié)扎、切除41例，肺表面裂口修補(bǔ)8例．肺楔形切除5例．肺葉切除2例，無(wú)手術(shù)死亡及術(shù)后并發(fā)癥．復(fù)查x線胸片見(jiàn)肺全部復(fù)張。2 結(jié)果本組病人全部治愈，治愈者隨訪6月～5年，14例復(fù)發(fā)，予以手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)均為肺大皰，予以結(jié)扎、切除后未再?gòu)?fù)發(fā)。3 討論3.1 病因 自發(fā)性氣胸可分為特發(fā)性氣胸及繼發(fā)性氣胸。本組68例原無(wú)肺病史，在肺復(fù)張后雙肺未見(jiàn)實(shí)質(zhì)性病變，且均為青壯年，應(yīng)屬特發(fā)性氣胸。特發(fā)性氣胸病因未明，但可能與遺傳因素有關(guān)一般認(rèn)為系胸膜下肺泡的先天性發(fā)育缺陷或胸膜下特異性炎癥、纖維化引起的肺大皰在肺內(nèi)壓增高情況下破裂而成氣胸，多見(jiàn)于青壯年瘦長(zhǎng)型男性；發(fā)病誘因?yàn)樨?fù)重、用力、屏氣、大笑等。繼發(fā)性氣胸的產(chǎn)生機(jī)制系在其它肺疾病基礎(chǔ)上形成大皰或肺損傷，使氣體進(jìn)入胸腔所致，目前認(rèn)為最常見(jiàn)病因是慢性阻塞性肺疾病和肺結(jié)核，發(fā)病誘因以劇烈咳嗽、肺部感染、哮喘等為多。老年人自發(fā)性氣胸的增多與慢性阻塞性肺疾病增多有關(guān)本組病例中慢性阻塞性肺疾病25例，肺結(jié)核35例二者共60例。此外，塵肺、先天性肺囊腫、肺膿腫、慢性肺纖維化、結(jié)締組織病的肺部病變等也可引起氣胸。近年來(lái)還注意到肺癌、艾滋病，結(jié)節(jié)病等引起的氣胸。3．2 治療自發(fā)性氣胸的治療．通常有胸穿抽氣，胸腔閉式引流，開(kāi)胸肺修補(bǔ)術(shù)3種。胸腔閉式引流是治療自發(fā)性氣胸的首選方法 ，有排氣快、立即緩解癥狀，縮短療程、療效高、復(fù)發(fā)率低，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，引流管一般置于患側(cè)鎖骨中線第二肋間．管徑宜粗(內(nèi)徑最好達(dá)0.6～ l.0 cm)．以利于引流通暢，能盡快排盡胸腔內(nèi)氣體，同時(shí)引流管需有一定硬度，并留有側(cè)孔，防止肺復(fù)張時(shí)將引流管堵塞壓扁。負(fù)壓吸引雖能較快地排盡胸腔內(nèi)積氣．加快肺復(fù)張，但同時(shí)由于胸腔內(nèi)壓力的改變，肺表面破口持續(xù)漏氣，有時(shí)可使破口擴(kuò)大，重新開(kāi)放，不利于破裂口的修復(fù)及臟、壁層胸膜的粘連，我們認(rèn)為不宜提倡，本組有20例在內(nèi)科持續(xù)負(fù)壓吸引，15例1周后仍見(jiàn)大量氣體溢出，轉(zhuǎn)至我科后停用負(fù)壓吸引，改為普通閉式引流，3-10天后即停止氣體溢出．復(fù)查x線胸片示肺已大部復(fù)張。胸腔抽氣只宜作為診斷手段或閉合性少量氣胸(肺壓縮<30%)的治療，對(duì)于大量氣胸，因不能及時(shí)徹底排盡胸腔內(nèi)積氣，不利于臟、壁層胸膜的粘連；胸穿抽氣需反復(fù)多次進(jìn)行．延長(zhǎng)了治療時(shí)間，增加患者負(fù)擔(dān)，如一次抽氣過(guò)多過(guò)急，可造成已閉合的肺破口重新撕開(kāi)，臨床上可見(jiàn)閉合型氣胸由于抽氣不當(dāng)而轉(zhuǎn)變成交通型氣胸的例子。經(jīng)胸腔閉式引流管行胸膜固定術(shù)有時(shí)胸膜間未能充分粘連(尤其在肺尖處)，使可能復(fù)發(fā)的氣胸復(fù)發(fā)，形成包裹性或局限性氣胸而使內(nèi)科治療更棘手，或增加胸腔鏡手術(shù)的難度和危險(xiǎn)性，且有可能并發(fā)胸腔感染和發(fā)生胸膜休克，對(duì)于特發(fā)性氣胸，肺大皰破裂者，大多需手術(shù)治療．這是因?yàn)棰俨糠址未蟀捇撞坑卸鄠€(gè)圓形的小支氣管開(kāi)口 自行修復(fù)的機(jī)會(huì)極少；②手術(shù)既能有效地修補(bǔ)漏氣的破裂口，及時(shí)解除肺臟壓迫，同時(shí)可用干紗布摩擦胸膜以求產(chǎn)生無(wú)菌性炎變，使臟、壁層胸膜粘連．或行部分壁層胸膜切除，避免氣胸復(fù)發(fā)；③部分病例尚并發(fā)血胸 如若為肺尖粘連帶撕脫的出血，可致胸壁體循環(huán)的出血．二者壓力差大，可致大量進(jìn)行性出血，剖胸可及時(shí)止血；④肺大皰破裂以青壯年為多，發(fā)病前其心肺功能大部分良好，一般能耐受手術(shù)，我院2004年以來(lái)采用腋下小切口進(jìn)胸，均能良好暴露。對(duì)肺大皰可行切除結(jié)扎、縫扎處理：多個(gè)肺大皰有融合趨勢(shì)者．可行肺楔形切除術(shù)；彌漫性肺大皰則酌情行肺段或肺葉切除，雙側(cè)肺大皰所致氣胸可采用正中切口．一次完成雙側(cè)肺大皰的縫扎切除術(shù)，效果良好， 反復(fù)發(fā)作氣胸，胸腔閉式引流治療無(wú)效的繼發(fā)性氣胸，大多體質(zhì)差．心肺功能不全，不能耐受剖胸手術(shù)．且合并慢性阻塞性肺疾病和肺結(jié)核者．肺組織纖維化，彈性差 手術(shù)不易修補(bǔ)破口，易復(fù)發(fā)，目前大多主張胸腔鏡治療。有創(chuàng)傷小，侵襲范圍小，對(duì)心肺功能影響小，效果好等優(yōu)點(diǎn)，合并血胸者．大多經(jīng)保守治療均能治愈，可于患側(cè)腋中線第6～ 7肋間留置引流管，管徑宜粗；當(dāng)然需密切觀察病情變化及胸腔引流情況．如引流管有持續(xù)大量出血或病情惡化．需及時(shí)剖胸探查．手術(shù)止血。關(guān)于胸腔閉式引流拔管時(shí)間，我們體會(huì)是5-7天后，胸引管無(wú)引流，水柱無(wú)波動(dòng)，復(fù)查胸片肺復(fù)張良好可以拔出引流管，此時(shí)肺破口愈合粘連良好，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)小，而臨床常規(guī)拔管指征是24小時(shí)胸引管無(wú)引流，水柱無(wú)波動(dòng)，復(fù)查胸片肺復(fù)張良好，對(duì)于很多自發(fā)性氣胸而言，大多數(shù)病人安置胸引管后24-48小時(shí)便無(wú)引流，而肺組織破損還未愈合，所以拔管后氣胸復(fù)發(fā)率極高，有待進(jìn)一步商榷。參考文獻(xiàn)1 、《手術(shù)學(xué)全集》胸外科卷，黎介壽、吳孟超主編，人民軍醫(yī)出版社,1995.7第一版:462、 藤維亞，毛寶齡 等自發(fā)性氣胸的發(fā)病機(jī)理和診治 中華結(jié)核和呼吸雜志，l995，l8( 6)：0303、 李莊，李餿，王惶?hào)|，等自發(fā)性氣胸58飼臨床舒析．中國(guó)綜臺(tái)臨床，2004，l 7 4)：293—294

攀枝花市中心醫(yī)院心胸外科(617067)李勇 付立 江汝健程遠(yuǎn)建 彭麗娟摘要：對(duì)比心臟手術(shù)心包完整創(chuàng)面滲血嚴(yán)重病例，關(guān)胸時(shí)，將心包胸骨后固定，以此將前縱隔和心包腔分隔開(kāi)，心包緊貼于胸骨后，以此達(dá)到壓迫止血目的。對(duì)比類(lèi)似常規(guī)關(guān)胸病例，出血明顯減少，證明心包胸骨后固定能夠有效減少術(shù)后出血，減少術(shù)后用血量，降低醫(yī)療費(fèi)用。目的：研究心臟手術(shù)關(guān)胸時(shí)滲血嚴(yán)重病例，用心包胸骨后固定方法，觀察術(shù)后出血情況，了解此方法是否能夠減少術(shù)后出血。方法：選擇同期心臟手術(shù)后滲血嚴(yán)重心包完整病例，對(duì)比心包胸骨后固定后出血量、術(shù)后感染、胸腔積液、心包填塞、呼吸機(jī)使用時(shí)間及血流動(dòng)力學(xué)改變是否有明顯差別。結(jié)果：心包胸骨后固定在心臟手術(shù)后滲血嚴(yán)重心包完整病例中，能有效減少術(shù)后出血量，減少用血量，減少醫(yī)療費(fèi)用，證明心包胸骨后固定不失為減少術(shù)后出血的一個(gè)辦法。關(guān)鍵詞：心臟術(shù)后、出血、心包胸骨后固定。Abstract To compare the surface of the wound exudation of cases with intact pericardium after cardiac surgery . Hemostasis by retrosternal fixation of the pericardium to separate the anterior mediastinum and the pericardial cavity at sternal closure . Comparing to the routine sternal closure cases，the amount of bleeding had a obvious reduction, proving that retrosternal fixation of the pericardium can be an effective way of reducing postcardiotomy bleeding and bringing down the medical expenses.Objective To investigate the cases with serious postoperative exudation, observing the postcardiotomy bleeding amount to find out whether the retrosternal fixation of the pericardium is an effective way of hemostasis.Result Retrosternal fixation of the pericardium was an effective way of reducing postcardiotomy bleeding and bringing down the medical expenses.Key words postcardiotomy bleeding retrosternal fixation of the pericardium回顧我科2005年5月-2008年7月我院70例連續(xù)心臟手術(shù)病人，病人術(shù)后關(guān)胸時(shí)滲血嚴(yán)重同時(shí)心包完整病人，滲血量超過(guò)10ml/min,隨機(jī)將其中36例采用心包胸骨后固定方法減少出血，與常規(guī)關(guān)胸進(jìn)行對(duì)照，對(duì)比兩組病人在術(shù)后出血量（術(shù)后6小時(shí)及拔出引流管時(shí)引流總量）、術(shù)后有創(chuàng)血壓、呼吸機(jī)使用時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等有無(wú)差異，現(xiàn)總結(jié)如下：一、資料與方法：1.1 臨床資料 選擇我院2005年5月-2008年7月我院82例心臟手術(shù)病人，其中合并糖尿病2例，合并高血壓6例，骨密度檢測(cè)明顯骨質(zhì)疏松30例，關(guān)胸時(shí)均發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面滲血嚴(yán)重，隨機(jī)將其中31例病人使用心包胸骨后固定辦法關(guān)胸，另外39例常規(guī)關(guān)胸，具體病人情況見(jiàn)下表（表一）：病例資料情況（表一）實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組瓣膜置換 男性 15 21 女性 14 15 心臟腫瘤 男性 1 2 女性 1 1<!--[if !supportLists]-->1.2 <!--[endif]-->方法 兩組病例均為徹底止血后，無(wú)活動(dòng)性出血，創(chuàng)面仍然滲血較重，滲血量超過(guò)10ml/min，無(wú)法進(jìn)一步止血。實(shí)驗(yàn)組首先安置心包引流管于心尖，然后間斷縫合心包，針距約0.3cm-0.4cm, 反復(fù)生理鹽水沖洗胸骨后創(chuàng)面，鋼絲縫合胸骨時(shí)，于4-6肋間水平將中下部心包上提，每針?shù)摻z均穿過(guò)心包縫合緣（約3-4針），于劍突水平開(kāi)始，將心包左右分別與同側(cè)腹直肌內(nèi)緣縫合，擰緊鋼絲固定胸骨后，心包緊貼于胸骨后，達(dá)到將前縱隔與心包分隔開(kāi)，然后常規(guī)關(guān)閉切口；對(duì)照組常規(guī)關(guān)胸，安置心包引流和胸骨后引流各一根。兩組病人中，對(duì)于明顯骨質(zhì)疏松病人，鋼絲縫合方法均采用改良Robicsek法加固縫合胸骨。<!--[if !supportLists]-->1.3 <!--[endif]-->原理經(jīng)過(guò)心包胸骨后固定，前縱隔就會(huì)與心包腔分隔開(kāi)，心包緊貼于胸骨后，胸骨骨髓腔及胸骨后創(chuàng)面滲血后均積于前縱隔極其狹小空間，很快形成血凝塊，形成壓力腔，達(dá)到壓迫止血目的，如果開(kāi)胸時(shí)有胸膜破損，一定仔細(xì)修補(bǔ)胸膜，否則前縱隔滲血會(huì)通過(guò)破損胸膜進(jìn)入胸膜腔，從而前縱隔無(wú)法形成壓力腔，因而達(dá)不到止血的目的。同時(shí)，這類(lèi)心臟病人均有不同程度心臟擴(kuò)大，平時(shí)心包多數(shù)緊貼于胸骨后，心包腔均較大，所以心包胸骨后固定不會(huì)明顯牽拉心包，理論上不會(huì)造成心臟大血管變形，從而不會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)改變。對(duì)于以后可能二次開(kāi)胸病人，開(kāi)胸時(shí)應(yīng)該先拆除鋼絲及心包與腹直肌縫線，對(duì)二次手術(shù)可能會(huì)有一定影響。二、結(jié)果兩組病人術(shù)后均嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，常規(guī)抗感染止血治療，呼吸機(jī)輔助呼吸，多巴胺硝普鈉（或硝酸甘油）改善心功能，常規(guī)有創(chuàng)出血壓及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，保證血容量及出入量平衡，適量使用正性肌力藥物及血管擴(kuò)張藥物，控制心律失常，積極防止電解質(zhì)紊亂，充分氧供，預(yù)防各種影響血流動(dòng)力學(xué)的其他因素。結(jié)果兩組病人均沒(méi)有縱隔感染及心包填塞發(fā)生。所有數(shù)據(jù)用Spss13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，結(jié)果見(jiàn)表二：表二對(duì)照組 實(shí)驗(yàn)組 P值年齡 53.13±9.88 53.39±8.88 0.753身高 160.51±6.87 159.90±6.85 0.971體重 56.15±6.97 55.77±7.28 0.511體外循環(huán)時(shí)間(min) 66.44±16.91 68.13±17.52 0.784術(shù)后6h引流量（ml） 589.74±118.86 260.97±73.68 0.037拔管時(shí)引流量(ml) 723.97±144.47 356.94±111.88 0.191帶引流管時(shí)間(h) 29.46±5.81 24.06±3.62 0.002術(shù)后1h有創(chuàng)血壓(mmhg)114±11/58±7 119±9/61±6 0.368術(shù)后1小時(shí)中心靜脈壓(cmh2o)7.18±1.14 6.87±1.25 0.727呼吸機(jī)使用時(shí)間(h) 7.92±2.07 7.94±2.22 0.788術(shù)后胸腔積液（例） 2 3術(shù)后肺部感染（例） 1 1四、討論近年來(lái)，隨著體外循環(huán)及相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)技巧和術(shù)后監(jiān)護(hù)水平的提高，以及一些止血藥物(如抑肽酶、巴曲亭等)的臨床應(yīng)用，已使CPB術(shù)后出血率有明顯下降。但由于CPB和心臟本身的特點(diǎn)，CPB后出血率仍較其它手術(shù)高，發(fā)生率為3％ 一25％（2）、（3）。文獻(xiàn)報(bào)道心臟術(shù)后引流液的多少與術(shù)中止血是否徹底及體外循環(huán)后肝素中和是否完全、體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)短，以及患者凝血機(jī)制是否健全等多種因素有關(guān)，（1）具體來(lái)說(shuō)大概有以下幾方面有關(guān)：①止血不徹底，不仔細(xì)。在心臟切口、各個(gè)插管口、胸腺心包小血管、胸骨骨膜及骨髓腔等處沒(méi)有嚴(yán)格止血，或者術(shù)后高血壓，以及血管擴(kuò)張藥物使用后出血。②CPB 造成的凝血功能異常。CPB使血小板的膜糖蛋白損傷、消耗凝血因子、激活纖溶系統(tǒng)造成凝血功能異常。給予補(bǔ)充新鮮血和血漿,注射VitK1 ,保溫等方法,出血逐漸減少。③肝素及魚(yú)精蛋白用量不當(dāng)。肝素不足,使凝血活躍,消耗凝血因子。肝素過(guò)量，增加肝素反跳發(fā)生率及魚(yú)精蛋白用量。過(guò)量魚(yú)精蛋白也損傷血小板功能，有抗凝作用，增加術(shù)后出血。④低溫。低溫可引起血小板膜糖蛋白功能異常,激活血小板和纖溶系統(tǒng),抑制凝血因子反應(yīng)。Despotis 等（4） 研究表明術(shù)后體溫低可明顯增加異常出血的發(fā)生率。⑤術(shù)前未停用阿司匹林等抗凝劑。⑥大量使用庫(kù)血。⑦術(shù)前患者肝功能差,凝血因子生成減少。（2）我們針對(duì)術(shù)后凝血機(jī)制差滲血嚴(yán)重病人，采取心包胸骨后固定法減少術(shù)后出血，從統(tǒng)計(jì)結(jié)果表二兩可以看出：對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后6小時(shí)引流量（P=0.037）和帶引流管時(shí)間(P=0.002)兩方面有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可以看出實(shí)驗(yàn)組引流量明顯（260.97±73.68 ml）少于對(duì)照組（589.74±118.86 ml）;兩組病人拔管時(shí)引流量（P=0.191）無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)照組引流（723.97±144.47ml）量和實(shí)驗(yàn)組引流量（356.94±111.88 ml）仍有明顯差異，統(tǒng)計(jì)出P值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義原因，可能與入選病例量少、術(shù)后6小時(shí)后創(chuàng)面漿液性滲出有關(guān)；其他方面年齡、呼吸機(jī)使用時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后1h有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、以及術(shù)后并發(fā)癥等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明兩組病人具有可比性，同時(shí)心包胸骨后固定沒(méi)有增加術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)沒(méi)有影響血流動(dòng)力學(xué)的改變，對(duì)于胸骨后積血，是否會(huì)導(dǎo)致縱隔感染問(wèn)題，我們認(rèn)為：本組病例均為無(wú)菌手術(shù)，同時(shí)關(guān)胸時(shí)反復(fù)沖洗創(chuàng)面，術(shù)后強(qiáng)有力預(yù)防感染，沒(méi)有感染發(fā)生，我們的體會(huì)是采用此法一定要注意保持胸膜完整無(wú)損，否則胸骨后出血流入胸腔，難以達(dá)到止血目的，對(duì)于以后有二次開(kāi)胸手術(shù)可能的病人，是否會(huì)對(duì)開(kāi)胸造成困難，我們認(rèn)為會(huì)有一定影響，我們其中有一例病人二次換瓣，此病人第一次手術(shù)采用了此法減少出血，二次開(kāi)胸時(shí)先拆除鋼絲和心包與腹直肌縫線，還是以搖擺鋸鋸開(kāi)胸骨，發(fā)現(xiàn)胸骨后粘連和常規(guī)關(guān)胸病人相差不大，并沒(méi)有造成游離粘連困難，順利完成了第二次手術(shù)，由于二次開(kāi)胸病人病例少，這方面有待更多二次開(kāi)胸病例支持。四、結(jié)論對(duì)于心臟病術(shù)后心包完整、無(wú)法徹底止血、創(chuàng)面滲血嚴(yán)重病人，用心包胸骨后固定辦法能有效達(dá)到減少出血，從而減少病人術(shù)后輸血量，減少輸血并發(fā)癥，減少醫(yī)療費(fèi)用的目的，同時(shí)此法沒(méi)有增加術(shù)后心包填塞、縱隔感染、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等各方面的風(fēng)險(xiǎn)。參考文獻(xiàn)1、心臟外科學(xué) 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