泌尿外科

【大咖健康課】前列腺增生，不切除也有辦法原創(chuàng)團團揚子名醫(yī)團1月24日“尿頻尿急尿不盡………”很多人從這句廣告詞里了解了前列腺“肥大”。在老年男性中，前列腺增生是一個常見病，一晚起夜五六趟甚至更多，在三九寒冬里，尤其讓人難以忍受。前列腺增生該如何來治療？有沒有新的治療方法？本期的大咖健康課，南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院泌尿外科主任許賢林給大家詳細說一說這個引發(fā)大麻煩的常見病。大咖小傳許賢林許賢林南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院泌尿外科主任，醫(yī)學(xué)博士，江蘇省醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)專業(yè)委員會委員及腫瘤學(xué)組委員，江蘇省醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)專業(yè)委員會委員，江蘇省康復(fù)醫(yī)學(xué)會腎臟病康復(fù)專業(yè)委員會委員。入選江蘇省“333”工程、江蘇省“六大人才高峰”和市“重點醫(yī)學(xué)人才”，獲“江寧區(qū)優(yōu)秀科技工作者”、“江寧好醫(yī)生”稱號。從事泌尿外科23年，掌握泌尿外科常見病、多發(fā)病的診治，在疑難復(fù)雜疾病的診療上有豐富的經(jīng)驗。能熟練完成腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、活體供腎切除術(shù)、腎部分切除術(shù)、根治性腎切除術(shù)、腎盂成形術(shù)、腎上腺切除術(shù)和腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)等手術(shù)。常規(guī)開展銩激光、綠激光和經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴開術(shù)，能為老年體弱的前列腺增生患者提供最安全、有效的個體化治療平臺。省內(nèi)最先常規(guī)開展“超細經(jīng)皮腎鏡”，熟練掌握輸尿管軟、硬鏡技術(shù)，在泌尿系結(jié)石的治療方面經(jīng)驗豐富。診室病例：15分鐘擴開尿道狹窄，解決前列腺增生困擾五十多歲的李大叔，這5年來深受排尿困難與尿頻的困擾，到醫(yī)院檢查后得知是良性前列腺增生癥所引起。在醫(yī)生的指導(dǎo)下，李大叔開始規(guī)律口服藥物治療。一開始，藥物治療效果還可以，李大叔排尿困難、尿頻等癥狀有了明顯改善。但兩年前，藥物突然不那么“給力”了！尤其是一到秋冬季節(jié)天氣轉(zhuǎn)涼時，李大叔基本上每晚都要起床小解8-10次，而且每次排尿都要用將近10分鐘。這還怎么睡覺??？時間一長，著涼感冒不說，李大叔的偏頭痛、高血壓都發(fā)作了。多家醫(yī)院都建議李大叔手術(shù)切除前列腺，但切除前列腺會對男性的泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等造成多方面影響，患者還會出現(xiàn)性功能下降的情況。李大叔焦心不已。3個月前，李大叔聽朋友介紹了解到南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院泌尿外科開展了一項前列腺柱狀水囊擴開治療前列腺增生的新技術(shù)，于是特地趕來逸夫醫(yī)院找到了泌尿外科許賢林主任。許賢林主任為李大叔進行了前列腺柱狀水囊擴開治療手術(shù)，整個手術(shù)只用了15分鐘，應(yīng)用復(fù)合棒（柱）狀水囊擴裂導(dǎo)管，經(jīng)尿道擴開（裂）前列腺及其包膜，以達到擴張尿道、解除梗阻、通暢排尿目的，術(shù)后李大叔尿頻和排尿困難的情況得到了極大地改善，“性福”依舊。大咖解?。呵傲邢僭錾欠N老年病許賢林主任介紹，良性前列腺增生是中老年男性常見疾病之一。由于前列腺的逐漸增大對尿道及膀胱出口產(chǎn)生壓迫作用，進而導(dǎo)致尿頻、尿急、尿失禁、夜尿增多，排尿躊躇、排尿困難、間斷排尿以及排尿不盡、尿后滴瀝等癥狀。良性前列腺增生是一種“老年病”，發(fā)病率隨年齡遞增。31-40歲男性前列腺增生患病率為8%，51-60歲男性患病率為40%-50%，80歲以上男性患病率可以達到80%以上。得了良性前列腺增生疾病后，并不是每位患者都會有非常明顯的臨床表現(xiàn)。部分病人的癥狀會比較明顯，比如說開始的時候出現(xiàn)夜尿增多、排尿次數(shù)的增加，還有小便“小不盡”的感覺，慢慢地會發(fā)展到排尿沒有力量、尿流比較細，有時候感覺很費力地需要增加腹壓來幫助排尿等情況?！靶∏傲邢佟?，也可能是“大問題”大多數(shù)時候，增生越明顯、腺體越大，病情越嚴重，但在前列腺增生上，卻有一種特殊情況。泌尿科臨床醫(yī)生口中的“小前列腺”，常常是個大問題。許賢林解釋，小前列腺引發(fā)的梗阻，并不是因為前列腺體積增大擠壓尿道引發(fā)的，它是由于反復(fù)的前列腺炎導(dǎo)致膀胱頸和前列腺平滑肌增生以及纖維化，進而引起尿道內(nèi)口張力過高。它并沒有多少增生的腺體去堵塞尿道口，而是前列腺部尿道的動力性因素導(dǎo)致尿道不能夠很好開放而引起的癥狀。正因為沒有多少增生的前列腺組織，所以增生組織的切除，并不能有效解除梗阻癥狀。還有部分患者在術(shù)后，反而容易發(fā)生膀胱頸攣縮的并發(fā)癥，通常在術(shù)后3-6個月左右，患者手術(shù)的部位尿道可能變得像“針管”那么細，導(dǎo)致排尿更加困難。手術(shù)方式精進，解決傳統(tǒng)方式難題前列腺增生的治療手段，近幾年來發(fā)展還是比較快的。許賢林介紹，大概在30多年前，大部分醫(yī)院只能采取最古老的方式，也就是打開膀胱，將前列腺剜除，創(chuàng)傷大并發(fā)癥也多，慢慢地這種開放式手術(shù)就被微創(chuàng)手術(shù)代替了。最先出現(xiàn)的微創(chuàng)手術(shù)是經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)，后來又出現(xiàn)了等離子技術(shù)、激光治療技術(shù)等等。前列腺柱狀水囊擴開術(shù)是近幾年來我國自主研發(fā)的技術(shù)，目前在江蘇省內(nèi)開展的單位還不是很多，今年南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院做了將近10例左右。這種手術(shù)方式在前列腺增生的治療上優(yōu)勢明顯，可以解決常規(guī)手術(shù)不能解決的問題，避免術(shù)后并發(fā)癥，尤其是用于治療小前列腺增生，已經(jīng)被寫進了泌尿外科指南。其次，它不破壞前列腺的整體結(jié)構(gòu)，也不破壞尿道的結(jié)構(gòu)，不涉及電、激光等熱刺激，因此術(shù)中也不會損傷到前列腺兩側(cè)有關(guān)性沖動的神經(jīng)。同時，它還有更微創(chuàng)、手術(shù)時間更短、高齡患者也可以耐受手術(shù)等一系列的優(yōu)勢，尤其適合有性功能需求和年老體弱的患者?！厩傲邢僭錾委熑阶撸骸繉τ谇傲邢僭錾鶕?jù)病情輕重程度有不同的治療方法，包括長期觀察、藥物治療以及手術(shù)改善癥狀。一、臨床觀察階段：早期不影響生活的良性前列腺增生，我們可以進行臨床觀察。這種觀察并不等于什么事都不做，而是定期對疾病進行檢測，對尿流率、前列腺大小、前列腺的腫瘤指標(biāo)等定期進行檢測，如果沒有明顯的變化，可以繼續(xù)進行臨床觀察而不需要干預(yù)。二、藥物治療階段：目前治療前列腺增生有兩大類藥物，部分病人在藥物治療下，癥狀可以得到比較滿意的控制。在短期之內(nèi)，甚至是在相當(dāng)長的一段時間之內(nèi)可以維持藥物治療。三、外科手術(shù)干預(yù)階段：部分病人雖然經(jīng)過規(guī)律的藥物治療，但癥狀仍然進一步發(fā)展，甚至到了嚴重的影響生活質(zhì)量的程度，這時候就需要手術(shù)了。醫(yī)生可以根據(jù)患者的情況，選擇最合適的手術(shù)方式。

適應(yīng)癥：1、 結(jié)石直徑小于1cm，以0.6cm以下為宜；2、 結(jié)石表面光滑；3、 結(jié)石以下尿路無梗阻；4、 結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周；5、 特殊成分結(jié)石，對于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法；6、 經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石以及體外碎石術(shù)后的輔助治療。排石方法：包括一般方法、中醫(yī)中藥、溶石療法和中西醫(yī)結(jié)合等方法，建議排石治療1~2月。1、 每日飲水2000~3000ml，晝夜均勻。2、 雙氯芬酸鈉（如英太青膠囊）：雙氯芬酸鈉能夠減輕輸尿管水腫，減少疼痛發(fā)作風(fēng)險，促進結(jié)石排出。3、 坦索羅辛（如哈樂膠囊）：坦索羅辛是一種高選擇性α-腎上腺素能受體阻滯劑，可使輸尿管下段平滑肌松弛，促進輸尿管結(jié)石排出。4、 中醫(yī)中藥（如排石顆粒）：治療以清熱利濕，通淋排石為主，佐以理氣活血、軟堅散結(jié)。5、 溶石療法（如友來特）：推薦應(yīng)用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。(1)尿酸結(jié)石：口服別嘌呤醇，根據(jù)血、尿的尿酸值調(diào)整藥量；口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，以堿化尿液維持尿液pH值在6.5~6.8。(2)胱氨酸結(jié)石：口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，以堿化尿液維持尿液pH值在7.0以上。6、 適度運動：根據(jù)結(jié)石部位的不同選擇體位排石。本文系祝帥醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

方法：選擇囊腫和皮膚距離最近點為穿刺點，避開血管、胸膜及肝脾腸等臟器。常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉成功后，在B超引導(dǎo)下穿刺，進入囊腫深度約為囊腫直徑的2／3，拔出針芯，先抽取5--10 ml囊液做蛋白定性試驗以與尿液鑒別，確定囊液之后盡量抽盡囊液，記錄囊液總量，如囊腔疑有感染時，用0．5％甲硝唑沖洗至沖洗液清亮，然后注入1％聚桂醇，注入量一般為囊液量的1／5—1／10，注入后保留10分鐘，而后盡量將其抽出，拔出穿刺針，用碘伏消毒皮膚后覆蓋創(chuàng)口貼。療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：囊腫消失無復(fù)發(fā)；顯效：囊腫直徑較治療前縮小1／2；有效：囊腫直徑較治療前縮小不到1／2；無效：囊腫大小無變化。結(jié)果所有患者均1次穿刺成功，注入硬化劑治療后隨訪6個月，全部患者臨床癥狀消失，最終療效治愈率96％，顯效率達99.5%。討論超聲引導(dǎo)監(jiān)測下完成囊腫穿刺、抽液、注射硬化劑等，不僅堿少了外科手術(shù)帶來的痛苦與風(fēng)險，而且達到與外科手術(shù)相媲美的治療效果。單純囊腫穿刺抽液療效并不肯定，而抽液后向囊腔內(nèi)注入硬化劑治療效果好，囊腫不易復(fù)發(fā)。聚桂醇作為一種可引起組織損傷和腫脹的刺激物，通過炎癥和機化作用破壞囊壁具有分泌功能的上皮細胞，可有效閉塞、硬化囊腔，導(dǎo)致囊腫消失。聚桂醇還具有局部麻醉、鎮(zhèn)痛效果，無明顯局部疼痛不適，耐受性良好。