住院患者病情評(píng)估制度
第 一節(jié)：住院患者病情評(píng)估制度 住院患者病情評(píng)估制度 為了保障患者的醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2011 年版）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》的有關(guān)要求，制定本制度。 一、所有住院患者，入院后均由有執(zhí)業(yè)資格的接診醫(yī)師、護(hù)士對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，醫(yī)師在入院記錄中記錄，護(hù)士在患者入院評(píng)估表中記錄。 二、病情評(píng)估是指通過詢問病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果等途徑，根據(jù)疾病的診療規(guī)范，對(duì)患者的心理、生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況、支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。 三、患者評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括但不限于：住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者、高齡患者的病情評(píng)估 四、患者病情評(píng)估規(guī)范： 1、患者病情等級(jí)根據(jù)病歷分型分為“A、B、C、D”四個(gè)等級(jí)。醫(yī)師要在患者入院 24 小時(shí)內(nèi)在“入院記錄”中初步 診斷下面寫明“病例分型”。 2、病例分型標(biāo)準(zhǔn)： A 型：一般病例——凡病種單純，病情穩(wěn)定（包括診斷明確， 病情穩(wěn)定的腫瘤患者）、無(wú)其他合并癥的一般住院病例。 B 型：普通急癥病例——凡急需緊急處理，但病種單純、病情較穩(wěn)定、無(wú)其他合并癥的病例。 C 型：復(fù)雜疑難病重病例——凡病種或病情復(fù)雜，或具有合并癥；病情較重，診斷治療有很大難度，預(yù)后較差的病例。 D 型：病危病例——凡病情復(fù)雜危重，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)等重要器官功能衰竭病變之一者，住院期間隨時(shí)有生命危險(xiǎn)的病例。 五、患者病情評(píng)估的程序： 1、病例分型由值班或經(jīng)治醫(yī)師在接診患者時(shí)及時(shí)全面地了解分析病情后，作出分型判斷，24 小時(shí)內(nèi)記錄在“入院記錄”中。 2、住院患者再評(píng)估：如患者在入院時(shí)已潛伏疑難或危重的病理改變而當(dāng)時(shí)未能正確判斷，入院 3 天內(nèi)由主治醫(yī)師及以上職稱的人員按病例分型標(biāo)準(zhǔn)修改入院時(shí)不適當(dāng)?shù)姆中?，但不得隨意將一般病例定為疑難病例病重病例、不得隨意將疑難病重病例定為一般病例、也不得因患者病情在住院后有 了新的發(fā)展或因診治失誤致使病情惡化而改變?nèi)朐簳r(shí)的病例分型。病例分型需修正時(shí)，相應(yīng)的病程記錄（上級(jí)醫(yī)師查房）中應(yīng)體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師的修正意見和理由，并應(yīng)有醫(yī)師簽名。住院超過 30 天的患者應(yīng)再次進(jìn)行病情評(píng)估（病歷分型）。 六、出院應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行最后評(píng)估。如住院期間患者病情發(fā)生變化，則根據(jù)病情重新進(jìn)行評(píng)估。 七、手術(shù)前病情評(píng)估： 手術(shù)前一天由主管醫(yī)師根據(jù)患者病 情及輔助檢查結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果記錄在術(shù)前小結(jié)中。 八、麻醉前病情評(píng)估： 1、麻醉前病情評(píng)估主要是對(duì)患者合并癥及其對(duì)麻醉診療活動(dòng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估； 2、麻醉前病情評(píng)估是以患者詳細(xì)病史、系統(tǒng)查體和相關(guān)輔助檢查資料為基礎(chǔ)，以擬行手術(shù)、麻醉治療操作、使用設(shè)備和自身技術(shù)水平為依據(jù)，對(duì)患者診療過程中病情演變、相關(guān)并發(fā)癥等誘發(fā)患者生理功能改變且可能造成生理功能損害的風(fēng)險(xiǎn)及后果進(jìn)行預(yù)測(cè)，所有預(yù)測(cè)結(jié)果及其防范措施應(yīng)當(dāng)記錄于病歷并有效地向患者或親屬（法定代理人）說明。 3、麻醉前評(píng)估的重點(diǎn)：循環(huán)功能(含血容量與血紅蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通暢與否)，凝血功能和肝腎功能。 第二節(jié)： 一、住院患者病情評(píng)估制度、操作規(guī)范與程序 住院患者病情評(píng)估制度、操作規(guī)范及程序 一、患者在住院期間由主管醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。 二、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。 三、患者病情評(píng)估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間≥30 天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。 四、應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成對(duì)患者的評(píng)估。 五、執(zhí)行患者病情評(píng)估人員的職責(zé) 1、主管醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。（對(duì)于低年資的醫(yī)師應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師審核并簽字） 2、隨時(shí)掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時(shí)的對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。 3、在對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。 4、評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無(wú)法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，并取得 其知情簽字。 六、醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估 1、醫(yī)師主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。 2、按照相關(guān)制度，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在入院 24 小時(shí)內(nèi)填寫病情說明書。 3、手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。 4、患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評(píng)估。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估。 5、住院時(shí)間≥30 天的患者、15 天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者長(zhǎng)期住院、再次入院的原 因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估。 6、患者入院經(jīng)正確評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。 7、對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估，完成出院記錄，評(píng)估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、 康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問題等。 七、教育監(jiān)督考核機(jī)制 1、本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評(píng)優(yōu)選先、職稱晉升和獎(jiǎng)金掛鉤。 2、醫(yī)教科、質(zhì)管辦等職能部門對(duì)患者病情評(píng)估工作開展情況進(jìn)行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并限期整改。 3、對(duì)于在執(zhí)行患者病情評(píng)估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關(guān)職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。 第三節(jié)：住院患者病情評(píng)估制度、操作規(guī)范及程序 住院患者病情評(píng)估制度 一、患者在住院期間由主管醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。 二、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。 三、患者病情評(píng)估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間≥30 天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。 四、應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成對(duì)患者的評(píng)估。 五、執(zhí)行患者病情評(píng)估人員的職責(zé) 1、主管醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。（對(duì)于低年資的醫(yī)師應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師審核并簽字） 2、隨時(shí)掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時(shí)的對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。 3、在對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。 4、評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無(wú)法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，并取得其知情簽字。 5、積極參加患者病情評(píng)估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評(píng)估知識(shí)和技能，定期參與考核，持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量 六、醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估 1、醫(yī)師主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。 2、按照相關(guān)制度，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在入院 24 小時(shí)內(nèi)填寫病情說明書。 3、手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估制度》進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。 4、患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評(píng)估。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估。 5、住院時(shí)間≥30 天的患者、15 天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者長(zhǎng)期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估。 6、患者入院經(jīng)正確評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。 7、對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估，完成出院記錄，評(píng)估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問題等。 七、護(hù)理對(duì)患者的病情評(píng)估 （一）初次評(píng)估： 1．責(zé)任護(hù)士在患者入院后 2 小時(shí)內(nèi)完成初次評(píng)估并記錄，主要內(nèi)容包括：①生理狀態(tài)；②心理狀態(tài)；③費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；④營(yíng)養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動(dòng)耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。 2．鼓勵(lì)患者/家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及幫助、 （二）再次評(píng)估 1．護(hù)士至少每班對(duì)危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評(píng)估、記錄，主要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定期測(cè)量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營(yíng)養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動(dòng)耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。 2．在下列情況下，需對(duì)患者及時(shí)評(píng)估及記錄；評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。 ①判斷患者對(duì)藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜/麻醉前后。 八、教育監(jiān)督考核機(jī)制 1、本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評(píng)優(yōu)選先、職稱晉升和獎(jiǎng)金掛鉤。 2、醫(yī)教科、質(zhì)管辦等職能部門對(duì)患者病情評(píng)估工作開展情況進(jìn)行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并限期整改。 3、對(duì)于在執(zhí)行患者病情評(píng)估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關(guān)職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。
