天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

一、卵巢早衰的臨床表現（一）月經失調與晚期自然絕經一樣，卵巢早衰患者僅10％～20％在月經正常來潮間突然出現閉經，大多數患者表現為月經稀發(fā)、經期縮短、經量減少而逐漸閉經。約20％左右的患者可表現為月經周期縮短，少數患者月經周期及經期完全紊亂。月經紊亂是發(fā)現卵巢早衰的第一線索。（二）不孕或不育部分患者可因不孕或不育就診而發(fā)現卵巢早衰。若卵巢早衰發(fā)生在有性生活之前或計劃生育前，可表現為原發(fā)性不孕，卵巢早衰發(fā)病較晚者，可表現為繼發(fā)性不孕，患者可因卵泡或黃體發(fā)育不良而出現反復自然流產，少數患者在一次或數次人工流產后閉經就診而發(fā)現卵巢早衰。（三）圍絕經期癥候群在絕經前后，患者可出現潮熱、自汗、失眠、抑郁、緊張、心悸、頭痛、乏力、液體潴留、背痛、易激動、注意力不集中、發(fā)作性頭暈、皮膚感覺異常等，Kupperman評分有助于判斷圍絕經期癥候群癥狀的輕重。（四）絕經后表現若絕經時間較長，患者將出現性欲降低，性交困難或性交痛，尿急、尿頻、排尿困難、夜尿或壓力性尿失禁等萎縮性陰道炎和萎縮性尿道炎癥狀。婦科檢查見外陰萎縮，陰道萎縮、粘膜蒼白、變薄、點狀充血出血等老年萎縮性陰道炎改變。（五）伴發(fā)的自身免疫性疾病表現常見的有橋本甲狀腺炎、Addison病、Crohn病、胰島素依賴性糖尿病、慢性活動性肝炎、腎小球腎炎、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎等疾病的表現。（六）激素水平變化 F'SH和LH持續(xù)在40IU／L以上，E2常低于100pmol~／L，P低于2nmol／L，Elias等測定首次就診的卵巢早衰患者的血雄激素水平后發(fā)現，POF’患者的血睪丸酮和硫酸脫氫表雄酮水平與同年齡婦女近似，雄烯二酮水平低于正常同齡婦女。若伴有甲狀腺或腎上腺的自身免疫性疾病并引起其功能低下，則皮質醇、T3、FT3、T4、FT4水平低下，ACTlH及TSH水平升高。（七） B超檢查經陰道或直腸B超檢查可發(fā)現子宮縮小，內膜變薄，卵巢測定值縮小，約．40％的患者卵巢內可有卵泡存在，但直徑在lOmm以下。子宮和卵巢大小與絕經后的年限有關。林守清等測定絕經后子宮萎縮和卵巢縮小的變化后發(fā)現，絕經后即出現卵巢體積縮小，絕經后1年的右卵巢體積僅絕經前的62％，絕經后2年為絕經前的46％，絕經后5年為絕經前的48％，10年后僅為絕經前的38％。子宮體積縮小相對較慢，絕經后2年僅縮小7％，5年縮小28％，10年縮小33％，絕經后的子宮內膜逐漸變薄，很少超過5mm。（八）腹腔鏡檢查卵巢體積縮小，很難見到發(fā)育中卵泡和排卵孔，無黃體形成，子宮體積縮小。梁占光對300余例月經紊亂婦女進行腹腔鏡檢查后發(fā)現，卵巢體積小于2cm×1．5cm×1cm時或少見發(fā)育卵泡者，血FSH已經開始升高，卵巢功能將在2年內衰竭。二、卵巢早衰對健康的長期影響（一）骨質疏松雌激素和孕激素均可抑制骨吸收，防止骨丟失，預防骨質疏松。卵巢功能衰退后，血雌、孕激素水平降低，骨丟失加快，患者易發(fā)生骨質疏松甚至骨折。臨床上出現骨質疏松表現與骨峰值密切相關，過去的橫斷面研究顯示，婦女的骨峰值年齡在30歲左右，近年來的縱向研究發(fā)現，婦女骨峰值年齡約20歲左右，通過軀體大小的校正后，骨峰值無性別差異，20歲以后，兩性大多數部位骨的年丟失率為O．5％一l％，絕經前后的5～10年，骨丟失加快，每年約1．8％～3．5％，絕經10年后骨丟失速度有所下降。無論任何年齡，絕經后的骨丟失率都基本相似，卵巢早衰患者由于絕經年齡早，絕經時的骨峰值較高，出現骨質疏松癥狀與絕經年齡的間隔時間相對較長，但過早絕經，骨丟失的提前加速，使卵巢早衰婦女的各部位骨密度較同齡婦女低，各年齡段的骨質疏松癥和骨折發(fā)生率較同齡婦女高。姚吉龍等發(fā)現卵巢早衰患者的空腹尿鈣與肌酐比值、尿羥脯氨酸與肌酐比值和血清堿性磷酸酶的水平均高于正常對照的同齡婦女，說明卵巢早衰患者的骨吸收增強，Anasti等通過測定卵巢早衰婦女股骨頸的骨密度后發(fā)現，2／3的患者股骨頸的骨密度較同齡婦女低于 1個標準差，病程超過半年的患者，近半數股骨頸骨密度低于同齡婦女1個標準差。（二）心血管疾病研究表明，自血管形成之日起，血管的粥樣硬化性變化就已經開始，不良的生活習慣、不良的遺傳背景、不良的生活經歷等均影響著心血管疾病的發(fā)生發(fā)展，近60年的研究已經發(fā)現，血清雌激素水平的差異是引起絕經前婦女的心血管疾病發(fā)生率低于同齡男性的主要因素，補充雌激素可降低絕經后婦女各年齡段的心血管疾病發(fā)生率。進一步的研究發(fā)現，雌激素可改善血脂、血脂蛋白和載脂蛋白組成，抗氧化作用以保護血管內皮細胞，促進NO和PGl的生成，抑制內皮素、血管內皮細胞生長因子及血栓素等的產生，改善胰島素抵抗狀況等，其綜合效應是對心血管系統起保護作用。韓字研等發(fā)現卵巢早衰患者血總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白和載脂蛋白B100等高于同齡婦女，高密度脂蛋白和載脂蛋白AI水平低于同齡婦女，補充雌、孕激素后，除甘油三酯繼續(xù)升高外，前述變化均發(fā)生逆向改變。因此，卵巢早衰患者若不補充雌激素，其心血管疾病的發(fā)生率高于同齡婦女。（三）近年來的研究提示雌激素可能具有延緩Alzheimer-病發(fā)生，改善皮膚彈性及關節(jié)功能等作用，因此卵巢早衰患者可能會較早出現．Alzhei-mer病。目前對于卵巢早衰是否會直接導致短壽目前上還處于一個辨證的階段。但是一旦是確診為卵巢早衰要積極治療。三、處理：1． HRT：患POF者除閉經外，只有少數人出現類似更年期癥狀，故常不被重視，也不接受治療，但長期處于低雌激素狀態(tài)下，年輕婦女會發(fā)生子宮萎縮，陰道分泌物減少，性交痛，甚至長期缺鈣以致骨質疏松。所以應及時補充雌激素。對于有可能恢復卵巢功能且期望生育者也可加用促排卵藥物。2． 免疫治療查獲明有抗體因素存在者可行免疫治療。注射免疫疫苗已經成為一種較可靠的治療手段。3． 手術治療：對于因卵巢血管因素導致卵巢營養(yǎng)缺失而發(fā)生的POF者應早診斷，早治療，在卵巢功能喪失怠盡前盡早行血管搭橋手術，如將卵巢動脈與腸系膜下動脈或腎動脈等吻合，恢復卵巢血管供應，使卵巢再現生機。對于已處于POF晚期或由于各種原因導致卵巢缺如者，目前卵巢移植已成為很成功的一種治療手段，借助她人的一小部分卵巢即可來完成女性生理功能。

女性性冷淡 女性性冷淡是指性欲缺乏，通俗地講即對性生活無興趣，也有說是性欲減退。性冷淡與性快感缺乏是兩個不同的概念，兩者可以同時出現，亦可不同時出現，因此，性冷淡又分兩種類型：有性感缺乏、性冷淡綜合癥和無性感缺乏、性冷淡綜合癥。 有人調查受過良好教育而身體健康的夫婦中，16％的男性和35％的女性患有性冷淡癥。在未育夫婦中，性冷淡占2％，但是真正毫無性欲的人幾乎不見。性冷淡與性快感缺乏是兩個不同的概念，不能混為一談，兩者可以同時出現，亦可不同時出現，因此，有二種類型：有性感缺乏——性冷淡綜合征和無性感缺乏——性冷淡綜合征。 性冷淡出現在性生活開始的叫原發(fā)性性冷淡，而出現在經過一段性生活時期之后的叫繼發(fā)性性冷淡。廣泛性的性冷淡是指在對任何異性和在任何條件下都一樣發(fā)生，而選擇性的性冷淡則是指對特定的異性和特定的條件下產生。性冷淡又稱性欲抑制。是指性幻想和對性活動的欲望持續(xù)或反復的不足或完全缺乏。是男女共患性疾病，中醫(yī)稱為“陰冷”及“女子陰萎”等。 容易導致性冷淡的常見因素：往昔甚至童年時曾有過性創(chuàng)傷史（強堅、亂侖、性搔擾等）；青春發(fā)育期身體形態(tài)的某些異常害怕被人知曉并產生自卑感；戀愛或婚姻失敗后自以為被欺騙，甚至形成對男性的報復心理；擔心懷孕、刮宮、性病等可能帶來的痛苦，從而避免性接觸；性交痛或不適使之害怕性生活；女方僅將性生活作為妻子的義務，而非象吃飯一樣是自身應有的生理與心理的需求；若再加上性知識缺乏而造成性生活技巧不足、方式單調，甚至性高潮障礙，性生活便無樂趣可言；對配偶期望過高，婚后發(fā)現現實中的丈夫與婚前自己理想中的配偶相差甚遠，卻又不愿面對現實，適應現實；丈夫缺乏性吸引力或存在性功能障礙；夫妻關系緊張或惡劣，妻子將拒絕性交作為一種報復或誘逼手段；部分急重病、慢性病及其治療藥物的副作用，可以降低性興趣，或因憂慮性生活可能加重疾病、損害身體而抑制性欲；工作緊張、勞累、嗜酒或因某事造成的思想壓力太大而導致性欲淡漠；生孩子后體態(tài)發(fā)生變化，自以為失去對異性的吸引力，或將對丈夫的注意力過多轉移到孩子身上，或因家務繁瑣而失卻往日的性愛熱情；某些女性存在自身陰部不潔感，怕污損配偶；由于自小受傳統道德教育的影響，認為“女人不能主動提出性要求，否則就是淫蕩”，“夫妻生活中應是男方主動性交，女方被動配合”，“性交是一種無恥行為”等等，即使有性欲亦不敢明確表達出來，而長期壓抑性欲就可能演變成性冷淡。其實，這些觀點是錯誤的，既然性欲同食欲一樣，那滿足兩者就應該一視同仁，即餓了就吃，想怎么吃就怎么吃。 女性發(fā)生性冷淡的原因很多，也很復雜，而且更不容易絕對弄清楚。但在臨床上，有許多的因素，常常與女性性冷淡有一定的關系，當發(fā)生性冷淡的時候，不妨自己分析一下，有沒有上述異?；蛘哒T因，如果有，應該盡快走出陰影，改善自己的窘境，享受人間性福。 首先需要查明原因。如果是激素水平降低，雄激素和雌激素交替使用，可望恢復性欲；如果是因生孩子后性高潮障礙(性冷感)，就需要鍛煉性肌，不僅能控制產后的應力性尿失禁，還可提高性興奮能力，從而恢復性高潮反應。 阿諾德·凱格爾在南加州大學治療女性尿失禁時，發(fā)現加強恥尾肌的鍛煉，即集中精力收縮尿道、直腸和陰道括約肌來鍛煉性肌，可治療性冷淡。恥尾肌也是促進性愛的肌肉。性肌的強度和彈性對保證女人分娩時順產和***時增強性反應以及泌尿系統功能至關重要。 性冷淡和陰道痙攣的女性，是性肌虛弱而引起的。如果孕產婦性肌很虛弱，分娩中當胎兒頭部通過骨盆時，就有可能造成永久性產傷。婦女在懷孕后，由于分娩和其他原因致使性肌受傷，可造成部分陰道壁對***刺激反應遲鈍。 鍛煉性肌的方法很簡單，在排尿、平臥硬板床，甚至看電視、織毛衣時，屏氣收縮尿道、直腸和陰道括約肌100—200次，然后放松，即可使性肌逐漸強壯起來。

妊娠劇吐的評估和補液原則 關于妊娠劇吐的處理原則 妊娠劇吐首先是要吃，禁食者，各種問題都來了。婦產科很少有醫(yī)生能夠諳熟靜脈營養(yǎng)，禁食+靜脈會捅出更大的簍子。關于妊娠劇吐到底是何種原因引起的當前尚無定論。止吐藥物國外已安全使用多年見后文的英文文獻，但我接觸到的除VB6外，很多人不敢使用其他止吐藥物。 妊娠劇吐的補液，首先是快速補足糖分，以此解決因能量不足引起的白蛋白分解、脂肪動員產生的酮癥酸中毒及緩解肝臟負擔。一直補足到尿酮體陰性（此時尿糖可達++~+++）。這是最最基礎的。曲阜市人民醫(yī)院婦產科李存利 其次是補足總液體和補足鉀。通過病程、體重下降情況和皮膚等外在表現判斷患者失水和脫水情況，補足總液體量每日>3000ml，注意糖鹽的配搭。關于補鉀，評估已經丟失量+預計繼續(xù)流失量，劇者一天4~5g都不為多，以動態(tài)血鉀為指標，只要液體足量維持尿量確保無腎衰，并有血鉀監(jiān)測，完全可以無視“見尿補鉀”這一傳統說法。長時間劇吐的患者，因為有機體代償，其全身實際丟失的水和電解質以及由此而來的需要量，遠超過我們從血清指標估算的缺乏量。 再次是其他電解質、酸堿平衡和維生素。注意生理鹽水雖然是等張溶液但并非等滲溶液（高氯），建議多使用平衡鹽溶液。酸中毒的起源是脂肪動員酮體生成，只要糖補足了，自然就會糾正，碳酸氫鈉很少需要用，否則會反反復復酸中毒?！皩幩岫饓A”，要去除基礎病因。VB6是妊娠劇吐最基礎的止吐藥物。VC、VB1等水溶維生素的補充。 其他的各種伎倆和輔助用藥，成分，品種，類型，劑量，用的多和少，根據每個人的習慣愛怎么用就怎么用，只要膽子夠大敢保證安全。不用也可以，我建議不要用，首先益處并非顯著，其次相當于增加了變異因素，不利于對病情的判斷，第三安全性不明確，第四我不會用。但有一條：在糖分、水和電解質沒有補足的情況下，首先使用脂肪乳和氨基酸，只會加重肝臟負擔，加重酸中毒，使病情越發(fā)嚴重，是必須嚴格禁止的。 妊娠劇吐的實驗室檢查也很簡單，qd的：尿常規(guī)（重點是酮體），電解質包括K、Na、Ca。評估不止一次但無需qd的：肝腎功能。評估1次的：甲狀腺功能。血氣分析一般不需要。 妊娠劇吐的評估和治療的幾個要點：補充量=已經丟失量+繼續(xù)丟失量。能量代謝（葡萄糖），水分代謝（脫水缺水），電解質代謝（K首當其中），循環(huán)灌注（肝損害，腎損害），酸堿平衡（酮癥），HCG的類TSH作用并發(fā)甲亢狀態(tài)，持續(xù)劇吐的應激狀態(tài)。 舉兩個例子：女35歲，第二胎，孕70天，劇吐20天加重7天，體重下降10kg，外院住院補液使用氨基酸脂肪乳治療7天，病情加重，并發(fā)肝功能損害（ALT/AST：300/200U/L）、甲狀腺功能紊亂（甲亢狀態(tài)）及賁門粘膜撕裂，夜間急診轉來。我看了一下外院處理情況：（1）禁食，（2）補液情況qd，GS500ml+1g/Cl，平衡鹽500ml+1gKCl，脂肪乳+氨基酸（3）易善復口服護肝。入院K+2.8mmol/L，酮體++++。夜班接診后我開了這樣處方：GNS500ml+1gKCl，快速滴完。GS500ml+VB6+Vc快速滴完，復方氯化鈉500ml+1gKCl，維持。因無床位，我在給下班的治療方向寫道：（1）禁止禁食，少量多餐根據個人喜好，（2）補足糖分和總液體量，（3）補足K，每日>3g。后來收到另外一個組，每日給GS1000ml，平衡鹽500ml，NS500ml，KCl2g，維生素，一周后無好轉，加用氨基酸，仍無好轉。一周后因低氯低鉀性堿中毒將液體補足3000ml，KCl4g，3天后好轉。 第二個例子：23歲，初孕65天，劇吐2周加重3天幾無進食，體重下降6kg，7天前外院曾用氨基酸及少量補液1次，因依從性問題未繼續(xù)。夜間急診尿酮體++++，K3.2mmol/L，肝功能正常，無床位急診補液1000ml后第二天白日入院。入院后我開的醫(yī)囑如下：（1）少量多餐，包括電解質和維生素，（2）補液qd：GS1000ml，GNS1000ml，平衡鹽1000ml，KCl4g，VC/VB6/VB1。第二天可進食，酮體-，尿糖2+，K正常。第3天進食增加，K減為3g，第4天液體減為2000ml，K減為2g，第5天1000ml液體后出院。沒有用過氨基酸和脂肪乳。 也曾經看到過因入院前丟失量過多，入院后持續(xù)劇吐，K每日3g補7天還是2.8-3mmol/L的病例。這是補充量<已經丟失量+繼續(xù)丟失量的表現。 這兩個例子的對比為的是說明掌握補液原則的重要性。至于妊娠劇吐的確切機制現在還沒有弄清楚，補好液體很多人的劇吐也會好轉，為什么會這樣我也不知道。 以上涉及危險分層、病生和器官、代謝、分子觀念。 因涉及到率的觀念，下面的一點知識是我從NEJM文章里摘出來的幾個要點。我推薦看原文。翻譯的東西會變味。這些不僅僅是幾個數字，更是我們認識疾病、把握事態(tài)、交代病情、指導治療的理論依據和方向建議。 50%孕婦早孕期有嘔吐反應，還有25%孕婦只有惡心反應。 早孕反應出現在停經4周，高峰期在孕9周。超過孕13周仍未完全好轉的占40%，超過孕20周仍未完全好轉的占9%。 35%的早孕反應需要臨床干預。 早孕反應的保護因素：小胎盤，包括高齡、多產和吸煙孕婦的妊娠。