天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

一、卵巢早衰的臨床表現(xiàn)（一）月經(jīng)失調(diào)與晚期自然絕經(jīng)一樣，卵巢早衰患者僅10％～20％在月經(jīng)正常來(lái)潮間突然出現(xiàn)閉經(jīng)，大多數(shù)患者表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、經(jīng)期縮短、經(jīng)量減少而逐漸閉經(jīng)。約20％左右的患者可表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短，少數(shù)患者月經(jīng)周期及經(jīng)期完全紊亂。月經(jīng)紊亂是發(fā)現(xiàn)卵巢早衰的第一線索。（二）不孕或不育部分患者可因不孕或不育就診而發(fā)現(xiàn)卵巢早衰。若卵巢早衰發(fā)生在有性生活之前或計(jì)劃生育前，可表現(xiàn)為原發(fā)性不孕，卵巢早衰發(fā)病較晚者，可表現(xiàn)為繼發(fā)性不孕，患者可因卵泡或黃體發(fā)育不良而出現(xiàn)反復(fù)自然流產(chǎn)，少數(shù)患者在一次或數(shù)次人工流產(chǎn)后閉經(jīng)就診而發(fā)現(xiàn)卵巢早衰。（三）圍絕經(jīng)期癥候群在絕經(jīng)前后，患者可出現(xiàn)潮熱、自汗、失眠、抑郁、緊張、心悸、頭痛、乏力、液體潴留、背痛、易激動(dòng)、注意力不集中、發(fā)作性頭暈、皮膚感覺(jué)異常等，Kupperman評(píng)分有助于判斷圍絕經(jīng)期癥候群癥狀的輕重。（四）絕經(jīng)后表現(xiàn)若絕經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)，患者將出現(xiàn)性欲降低，性交困難或性交痛，尿急、尿頻、排尿困難、夜尿或壓力性尿失禁等萎縮性陰道炎和萎縮性尿道炎癥狀。婦科檢查見(jiàn)外陰萎縮，陰道萎縮、粘膜蒼白、變薄、點(diǎn)狀充血出血等老年萎縮性陰道炎改變。（五）伴發(fā)的自身免疫性疾病表現(xiàn)常見(jiàn)的有橋本甲狀腺炎、Addison病、Crohn病、胰島素依賴性糖尿病、慢性活動(dòng)性肝炎、腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的表現(xiàn)。（六）激素水平變化 F'SH和LH持續(xù)在40IU／L以上，E2常低于100pmol~／L，P低于2nmol／L，Elias等測(cè)定首次就診的卵巢早衰患者的血雄激素水平后發(fā)現(xiàn)，POF’患者的血睪丸酮和硫酸脫氫表雄酮水平與同年齡婦女近似，雄烯二酮水平低于正常同齡婦女。若伴有甲狀腺或腎上腺的自身免疫性疾病并引起其功能低下，則皮質(zhì)醇、T3、FT3、T4、FT4水平低下，ACTlH及TSH水平升高。（七） B超檢查經(jīng)陰道或直腸B超檢查可發(fā)現(xiàn)子宮縮小，內(nèi)膜變薄，卵巢測(cè)定值縮小，約．40％的患者卵巢內(nèi)可有卵泡存在，但直徑在lOmm以下。子宮和卵巢大小與絕經(jīng)后的年限有關(guān)。林守清等測(cè)定絕經(jīng)后子宮萎縮和卵巢縮小的變化后發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后即出現(xiàn)卵巢體積縮小，絕經(jīng)后1年的右卵巢體積僅絕經(jīng)前的62％，絕經(jīng)后2年為絕經(jīng)前的46％，絕經(jīng)后5年為絕經(jīng)前的48％，10年后僅為絕經(jīng)前的38％。子宮體積縮小相對(duì)較慢，絕經(jīng)后2年僅縮小7％，5年縮小28％，10年縮小33％，絕經(jīng)后的子宮內(nèi)膜逐漸變薄，很少超過(guò)5mm。（八）腹腔鏡檢查卵巢體積縮小，很難見(jiàn)到發(fā)育中卵泡和排卵孔，無(wú)黃體形成，子宮體積縮小。梁占光對(duì)300余例月經(jīng)紊亂婦女進(jìn)行腹腔鏡檢查后發(fā)現(xiàn)，卵巢體積小于2cm×1．5cm×1cm時(shí)或少見(jiàn)發(fā)育卵泡者，血FSH已經(jīng)開(kāi)始升高，卵巢功能將在2年內(nèi)衰竭。二、卵巢早衰對(duì)健康的長(zhǎng)期影響（一）骨質(zhì)疏松雌激素和孕激素均可抑制骨吸收，防止骨丟失，預(yù)防骨質(zhì)疏松。卵巢功能衰退后，血雌、孕激素水平降低，骨丟失加快，患者易發(fā)生骨質(zhì)疏松甚至骨折。臨床上出現(xiàn)骨質(zhì)疏松表現(xiàn)與骨峰值密切相關(guān)，過(guò)去的橫斷面研究顯示，婦女的骨峰值年齡在30歲左右，近年來(lái)的縱向研究發(fā)現(xiàn)，婦女骨峰值年齡約20歲左右，通過(guò)軀體大小的校正后，骨峰值無(wú)性別差異，20歲以后，兩性大多數(shù)部位骨的年丟失率為O．5％一l％，絕經(jīng)前后的5～10年，骨丟失加快，每年約1．8％～3．5％，絕經(jīng)10年后骨丟失速度有所下降。無(wú)論任何年齡，絕經(jīng)后的骨丟失率都基本相似，卵巢早衰患者由于絕經(jīng)年齡早，絕經(jīng)時(shí)的骨峰值較高，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥狀與絕經(jīng)年齡的間隔時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但過(guò)早絕經(jīng)，骨丟失的提前加速，使卵巢早衰婦女的各部位骨密度較同齡婦女低，各年齡段的骨質(zhì)疏松癥和骨折發(fā)生率較同齡婦女高。姚吉龍等發(fā)現(xiàn)卵巢早衰患者的空腹尿鈣與肌酐比值、尿羥脯氨酸與肌酐比值和血清堿性磷酸酶的水平均高于正常對(duì)照的同齡婦女，說(shuō)明卵巢早衰患者的骨吸收增強(qiáng)，Anasti等通過(guò)測(cè)定卵巢早衰婦女股骨頸的骨密度后發(fā)現(xiàn)，2／3的患者股骨頸的骨密度較同齡婦女低于 1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，病程超過(guò)半年的患者，近半數(shù)股骨頸骨密度低于同齡婦女1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。（二）心血管疾病研究表明，自血管形成之日起，血管的粥樣硬化性變化就已經(jīng)開(kāi)始，不良的生活習(xí)慣、不良的遺傳背景、不良的生活經(jīng)歷等均影響著心血管疾病的發(fā)生發(fā)展，近60年的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，血清雌激素水平的差異是引起絕經(jīng)前婦女的心血管疾病發(fā)生率低于同齡男性的主要因素，補(bǔ)充雌激素可降低絕經(jīng)后婦女各年齡段的心血管疾病發(fā)生率。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，雌激素可改善血脂、血脂蛋白和載脂蛋白組成，抗氧化作用以保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)NO和PGl的生成，抑制內(nèi)皮素、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子及血栓素等的產(chǎn)生，改善胰島素抵抗?fàn)顩r等，其綜合效應(yīng)是對(duì)心血管系統(tǒng)起保護(hù)作用。韓字研等發(fā)現(xiàn)卵巢早衰患者血總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白和載脂蛋白B100等高于同齡婦女，高密度脂蛋白和載脂蛋白AI水平低于同齡婦女，補(bǔ)充雌、孕激素后，除甘油三酯繼續(xù)升高外，前述變化均發(fā)生逆向改變。因此，卵巢早衰患者若不補(bǔ)充雌激素，其心血管疾病的發(fā)生率高于同齡婦女。（三）近年來(lái)的研究提示雌激素可能具有延緩Alzheimer-病發(fā)生，改善皮膚彈性及關(guān)節(jié)功能等作用，因此卵巢早衰患者可能會(huì)較早出現(xiàn)．Alzhei-mer病。目前對(duì)于卵巢早衰是否會(huì)直接導(dǎo)致短壽目前上還處于一個(gè)辨證的階段。但是一旦是確診為卵巢早衰要積極治療。三、處理：1． HRT：患POF者除閉經(jīng)外，只有少數(shù)人出現(xiàn)類似更年期癥狀，故常不被重視，也不接受治療，但長(zhǎng)期處于低雌激素狀態(tài)下，年輕婦女會(huì)發(fā)生子宮萎縮，陰道分泌物減少，性交痛，甚至長(zhǎng)期缺鈣以致骨質(zhì)疏松。所以應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充雌激素。對(duì)于有可能恢復(fù)卵巢功能且期望生育者也可加用促排卵藥物。2． 免疫治療查獲明有抗體因素存在者可行免疫治療。注射免疫疫苗已經(jīng)成為一種較可靠的治療手段。3． 手術(shù)治療：對(duì)于因卵巢血管因素導(dǎo)致卵巢營(yíng)養(yǎng)缺失而發(fā)生的POF者應(yīng)早診斷，早治療，在卵巢功能喪失怠盡前盡早行血管搭橋手術(shù)，如將卵巢動(dòng)脈與腸系膜下動(dòng)脈或腎動(dòng)脈等吻合，恢復(fù)卵巢血管供應(yīng)，使卵巢再現(xiàn)生機(jī)。對(duì)于已處于POF晚期或由于各種原因?qū)е侣殉踩比缯?，目前卵巢移植已成為很成功的一種治療手段，借助她人的一小部分卵巢即可來(lái)完成女性生理功能。

女性性冷淡 女性性冷淡是指性欲缺乏，通俗地講即對(duì)性生活無(wú)興趣，也有說(shuō)是性欲減退。性冷淡與性快感缺乏是兩個(gè)不同的概念，兩者可以同時(shí)出現(xiàn)，亦可不同時(shí)出現(xiàn)，因此，性冷淡又分兩種類型：有性感缺乏、性冷淡綜合癥和無(wú)性感缺乏、性冷淡綜合癥。 有人調(diào)查受過(guò)良好教育而身體健康的夫婦中，16％的男性和35％的女性患有性冷淡癥。在未育夫婦中，性冷淡占2％，但是真正毫無(wú)性欲的人幾乎不見(jiàn)。性冷淡與性快感缺乏是兩個(gè)不同的概念，不能混為一談，兩者可以同時(shí)出現(xiàn)，亦可不同時(shí)出現(xiàn)，因此，有二種類型：有性感缺乏——性冷淡綜合征和無(wú)性感缺乏——性冷淡綜合征。 性冷淡出現(xiàn)在性生活開(kāi)始的叫原發(fā)性性冷淡，而出現(xiàn)在經(jīng)過(guò)一段性生活時(shí)期之后的叫繼發(fā)性性冷淡。廣泛性的性冷淡是指在對(duì)任何異性和在任何條件下都一樣發(fā)生，而選擇性的性冷淡則是指對(duì)特定的異性和特定的條件下產(chǎn)生。性冷淡又稱性欲抑制。是指性幻想和對(duì)性活動(dòng)的欲望持續(xù)或反復(fù)的不足或完全缺乏。是男女共患性疾病，中醫(yī)稱為“陰冷”及“女子陰萎”等。 容易導(dǎo)致性冷淡的常見(jiàn)因素：往昔甚至童年時(shí)曾有過(guò)性創(chuàng)傷史（強(qiáng)堅(jiān)、亂侖、性搔擾等）；青春發(fā)育期身體形態(tài)的某些異常害怕被人知曉并產(chǎn)生自卑感；戀愛(ài)或婚姻失敗后自以為被欺騙，甚至形成對(duì)男性的報(bào)復(fù)心理；擔(dān)心懷孕、刮宮、性病等可能帶來(lái)的痛苦，從而避免性接觸；性交痛或不適使之害怕性生活；女方僅將性生活作為妻子的義務(wù)，而非象吃飯一樣是自身應(yīng)有的生理與心理的需求；若再加上性知識(shí)缺乏而造成性生活技巧不足、方式單調(diào)，甚至性高潮障礙，性生活便無(wú)樂(lè)趣可言；對(duì)配偶期望過(guò)高，婚后發(fā)現(xiàn)現(xiàn)實(shí)中的丈夫與婚前自己理想中的配偶相差甚遠(yuǎn)，卻又不愿面對(duì)現(xiàn)實(shí)，適應(yīng)現(xiàn)實(shí)；丈夫缺乏性吸引力或存在性功能障礙；夫妻關(guān)系緊張或惡劣，妻子將拒絕性交作為一種報(bào)復(fù)或誘逼手段；部分急重病、慢性病及其治療藥物的副作用，可以降低性興趣，或因憂慮性生活可能加重疾病、損害身體而抑制性欲；工作緊張、勞累、嗜酒或因某事造成的思想壓力太大而導(dǎo)致性欲淡漠；生孩子后體態(tài)發(fā)生變化，自以為失去對(duì)異性的吸引力，或?qū)?duì)丈夫的注意力過(guò)多轉(zhuǎn)移到孩子身上，或因家務(wù)繁瑣而失卻往日的性愛(ài)熱情；某些女性存在自身陰部不潔感，怕污損配偶；由于自小受傳統(tǒng)道德教育的影響，認(rèn)為“女人不能主動(dòng)提出性要求，否則就是淫蕩”，“夫妻生活中應(yīng)是男方主動(dòng)性交，女方被動(dòng)配合”，“性交是一種無(wú)恥行為”等等，即使有性欲亦不敢明確表達(dá)出來(lái)，而長(zhǎng)期壓抑性欲就可能演變成性冷淡。其實(shí)，這些觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，既然性欲同食欲一樣，那滿足兩者就應(yīng)該一視同仁，即餓了就吃，想怎么吃就怎么吃。 女性發(fā)生性冷淡的原因很多，也很復(fù)雜，而且更不容易絕對(duì)弄清楚。但在臨床上，有許多的因素，常常與女性性冷淡有一定的關(guān)系，當(dāng)發(fā)生性冷淡的時(shí)候，不妨自己分析一下，有沒(méi)有上述異常或者誘因，如果有，應(yīng)該盡快走出陰影，改善自己的窘境，享受人間性福。 首先需要查明原因。如果是激素水平降低，雄激素和雌激素交替使用，可望恢復(fù)性欲；如果是因生孩子后性高潮障礙(性冷感)，就需要鍛煉性肌，不僅能控制產(chǎn)后的應(yīng)力性尿失禁，還可提高性興奮能力，從而恢復(fù)性高潮反應(yīng)。 阿諾德·凱格爾在南加州大學(xué)治療女性尿失禁時(shí)，發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)恥尾肌的鍛煉，即集中精力收縮尿道、直腸和陰道括約肌來(lái)鍛煉性肌，可治療性冷淡。恥尾肌也是促進(jìn)性愛(ài)的肌肉。性肌的強(qiáng)度和彈性對(duì)保證女人分娩時(shí)順產(chǎn)和***時(shí)增強(qiáng)性反應(yīng)以及泌尿系統(tǒng)功能至關(guān)重要。 性冷淡和陰道痙攣的女性，是性肌虛弱而引起的。如果孕產(chǎn)婦性肌很虛弱，分娩中當(dāng)胎兒頭部通過(guò)骨盆時(shí)，就有可能造成永久性產(chǎn)傷。婦女在懷孕后，由于分娩和其他原因致使性肌受傷，可造成部分陰道壁對(duì)***刺激反應(yīng)遲鈍。 鍛煉性肌的方法很簡(jiǎn)單，在排尿、平臥硬板床，甚至看電視、織毛衣時(shí)，屏氣收縮尿道、直腸和陰道括約肌100—200次，然后放松，即可使性肌逐漸強(qiáng)壯起來(lái)。

妊娠劇吐的評(píng)估和補(bǔ)液原則 關(guān)于妊娠劇吐的處理原則 妊娠劇吐首先是要吃，禁食者，各種問(wèn)題都來(lái)了。婦產(chǎn)科很少有醫(yī)生能夠諳熟靜脈營(yíng)養(yǎng)，禁食+靜脈會(huì)捅出更大的簍子。關(guān)于妊娠劇吐到底是何種原因引起的當(dāng)前尚無(wú)定論。止吐藥物國(guó)外已安全使用多年見(jiàn)后文的英文文獻(xiàn)，但我接觸到的除VB6外，很多人不敢使用其他止吐藥物。 妊娠劇吐的補(bǔ)液，首先是快速補(bǔ)足糖分，以此解決因能量不足引起的白蛋白分解、脂肪動(dòng)員產(chǎn)生的酮癥酸中毒及緩解肝臟負(fù)擔(dān)。一直補(bǔ)足到尿酮體陰性（此時(shí)尿糖可達(dá)++~+++）。這是最最基礎(chǔ)的。曲阜市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科李存利 其次是補(bǔ)足總液體和補(bǔ)足鉀。通過(guò)病程、體重下降情況和皮膚等外在表現(xiàn)判斷患者失水和脫水情況，補(bǔ)足總液體量每日>3000ml，注意糖鹽的配搭。關(guān)于補(bǔ)鉀，評(píng)估已經(jīng)丟失量+預(yù)計(jì)繼續(xù)流失量，劇者一天4~5g都不為多，以動(dòng)態(tài)血鉀為指標(biāo)，只要液體足量維持尿量確保無(wú)腎衰，并有血鉀監(jiān)測(cè)，完全可以無(wú)視“見(jiàn)尿補(bǔ)鉀”這一傳統(tǒng)說(shuō)法。長(zhǎng)時(shí)間劇吐的患者，因?yàn)橛袡C(jī)體代償，其全身實(shí)際丟失的水和電解質(zhì)以及由此而來(lái)的需要量，遠(yuǎn)超過(guò)我們從血清指標(biāo)估算的缺乏量。 再次是其他電解質(zhì)、酸堿平衡和維生素。注意生理鹽水雖然是等張溶液但并非等滲溶液（高氯），建議多使用平衡鹽溶液。酸中毒的起源是脂肪動(dòng)員酮體生成，只要糖補(bǔ)足了，自然就會(huì)糾正，碳酸氫鈉很少需要用，否則會(huì)反反復(fù)復(fù)酸中毒?！皩幩岫饓A”，要去除基礎(chǔ)病因。VB6是妊娠劇吐最基礎(chǔ)的止吐藥物。VC、VB1等水溶維生素的補(bǔ)充。 其他的各種伎倆和輔助用藥，成分，品種，類型，劑量，用的多和少，根據(jù)每個(gè)人的習(xí)慣愛(ài)怎么用就怎么用，只要膽子夠大敢保證安全。不用也可以，我建議不要用，首先益處并非顯著，其次相當(dāng)于增加了變異因素，不利于對(duì)病情的判斷，第三安全性不明確，第四我不會(huì)用。但有一條：在糖分、水和電解質(zhì)沒(méi)有補(bǔ)足的情況下，首先使用脂肪乳和氨基酸，只會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)，加重酸中毒，使病情越發(fā)嚴(yán)重，是必須嚴(yán)格禁止的。 妊娠劇吐的實(shí)驗(yàn)室檢查也很簡(jiǎn)單，qd的：尿常規(guī)（重點(diǎn)是酮體），電解質(zhì)包括K、Na、Ca。評(píng)估不止一次但無(wú)需qd的：肝腎功能。評(píng)估1次的：甲狀腺功能。血?dú)夥治鲆话悴恍枰? 妊娠劇吐的評(píng)估和治療的幾個(gè)要點(diǎn)：補(bǔ)充量=已經(jīng)丟失量+繼續(xù)丟失量。能量代謝（葡萄糖），水分代謝（脫水缺水），電解質(zhì)代謝（K首當(dāng)其中），循環(huán)灌注（肝損害，腎損害），酸堿平衡（酮癥），HCG的類TSH作用并發(fā)甲亢狀態(tài)，持續(xù)劇吐的應(yīng)激狀態(tài)。 舉兩個(gè)例子：女35歲，第二胎，孕70天，劇吐20天加重7天，體重下降10kg，外院住院補(bǔ)液使用氨基酸脂肪乳治療7天，病情加重，并發(fā)肝功能損害（ALT/AST：300/200U/L）、甲狀腺功能紊亂（甲亢狀態(tài)）及賁門粘膜撕裂，夜間急診轉(zhuǎn)來(lái)。我看了一下外院處理情況：（1）禁食，（2）補(bǔ)液情況qd，GS500ml+1g/Cl，平衡鹽500ml+1gKCl，脂肪乳+氨基酸（3）易善復(fù)口服護(hù)肝。入院K+2.8mmol/L，酮體++++。夜班接診后我開(kāi)了這樣處方：GNS500ml+1gKCl，快速滴完。GS500ml+VB6+Vc快速滴完，復(fù)方氯化鈉500ml+1gKCl，維持。因無(wú)床位，我在給下班的治療方向?qū)懙溃海?）禁止禁食，少量多餐根據(jù)個(gè)人喜好，（2）補(bǔ)足糖分和總液體量，（3）補(bǔ)足K，每日>3g。后來(lái)收到另外一個(gè)組，每日給GS1000ml，平衡鹽500ml，NS500ml，KCl2g，維生素，一周后無(wú)好轉(zhuǎn)，加用氨基酸，仍無(wú)好轉(zhuǎn)。一周后因低氯低鉀性堿中毒將液體補(bǔ)足3000ml，KCl4g，3天后好轉(zhuǎn)。 第二個(gè)例子：23歲，初孕65天，劇吐2周加重3天幾無(wú)進(jìn)食，體重下降6kg，7天前外院曾用氨基酸及少量補(bǔ)液1次，因依從性問(wèn)題未繼續(xù)。夜間急診尿酮體++++，K3.2mmol/L，肝功能正常，無(wú)床位急診補(bǔ)液1000ml后第二天白日入院。入院后我開(kāi)的醫(yī)囑如下：（1）少量多餐，包括電解質(zhì)和維生素，（2）補(bǔ)液qd：GS1000ml，GNS1000ml，平衡鹽1000ml，KCl4g，VC/VB6/VB1。第二天可進(jìn)食，酮體-，尿糖2+，K正常。第3天進(jìn)食增加，K減為3g，第4天液體減為2000ml，K減為2g，第5天1000ml液體后出院。沒(méi)有用過(guò)氨基酸和脂肪乳。 也曾經(jīng)看到過(guò)因入院前丟失量過(guò)多，入院后持續(xù)劇吐，K每日3g補(bǔ)7天還是2.8-3mmol/L的病例。這是補(bǔ)充量<已經(jīng)丟失量+繼續(xù)丟失量的表現(xiàn)。 這兩個(gè)例子的對(duì)比為的是說(shuō)明掌握補(bǔ)液原則的重要性。至于妊娠劇吐的確切機(jī)制現(xiàn)在還沒(méi)有弄清楚，補(bǔ)好液體很多人的劇吐也會(huì)好轉(zhuǎn)，為什么會(huì)這樣我也不知道。 以上涉及危險(xiǎn)分層、病生和器官、代謝、分子觀念。 因涉及到率的觀念，下面的一點(diǎn)知識(shí)是我從NEJM文章里摘出來(lái)的幾個(gè)要點(diǎn)。我推薦看原文。翻譯的東西會(huì)變味。這些不僅僅是幾個(gè)數(shù)字，更是我們認(rèn)識(shí)疾病、把握事態(tài)、交代病情、指導(dǎo)治療的理論依據(jù)和方向建議。 50%孕婦早孕期有嘔吐反應(yīng)，還有25%孕婦只有惡心反應(yīng)。 早孕反應(yīng)出現(xiàn)在停經(jīng)4周，高峰期在孕9周。超過(guò)孕13周仍未完全好轉(zhuǎn)的占40%，超過(guò)孕20周仍未完全好轉(zhuǎn)的占9%。 35%的早孕反應(yīng)需要臨床干預(yù)。 早孕反應(yīng)的保護(hù)因素：小胎盤，包括高齡、多產(chǎn)和吸煙孕婦的妊娠。