髕骨軟骨退變分級對保留髕骨型全膝關節(jié)置換術療效的影響
【摘要】 目的探討髕骨軟骨退變分級對保留髕骨型全膝關節(jié)置換術療效的影響。方法 選擇132例骨關節(jié)炎患者為研究對象，按照Outerbridge分級分為I級、II級、III級、IV級。比較I級、II級、III級、IV級四組患者間膝前痛情況及KSS評分、髕骨評分情況。結(jié)果 I、II、III、IV級四組患者之間膝前痛程度均較輕，四組患者間膝前痛情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。髕骨軟骨退變I、II、III、IV級四組患者之間KSS功能評分均較術前明顯改善，且四組患者間KSS功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。髕骨軟骨退變I、II、III、IV級四組患者之間髕骨功能評分均較術前明顯改善，且四組患者間髕骨功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 不同髕骨軟骨退變分級對保留髕骨型TKA患者膝前痛的發(fā)生無明顯影響；不同退變分級對保留髕骨型TKA的療效無明顯影響。【關鍵詞】骨關節(jié)炎；髕骨軟骨退變分級；全膝關節(jié)置換；療效Effect ofpatellacartilage degeneration classification on total knee replacementwithretaining patellar model[Abstract] ObjectiveTo study influence of patella cartilage degeneration classification ontotal knee replacement with retaining patellar model.Methods 132 cases ofosteoarthritis patients were selected as the research object, and they were dividedinto class I, class II, class III, class IV according to the Outerbridgeclassification. Anterior knee pain level and KSS score, patella score of patientsbetween the four groups I, II, III and IV level were compared.ResultsAnterior knee pain of patients in I, II, III,IV level between the four groups were lighter than before, and differences of anteriorknee pain condition of patients in four groups with were of no statisticalsignificance (P > 0.05). KSS functional score in patella cartilagedegeneration I, II, III, IV level of patients between four groups wereobviously improved compared with preoperative, and KSS function scorecomparison differences between patients of four groups had no statistical significance(P > 0.05). Patellar function score in patella cartilage degeneration I, II,III, IV level of patients between four groups were obviously improved comparedwith preoperative, and patellar function score comparison differences betweenpatients of four groups had no statistical significance (P > 0.05).ConclusionDifferent patella cartilage degenerationclassification type has no obvious effect on anterior knee pain of retainingpatellar TKA patients; Different degeneration classification has no obviouseffect on curative effect of TKA patients with retaining patellar.[Key words]Osteoarthritis; Patella cartilage degenerationclassification;Total kneearthroplasty; Curative effect目前臨床對膝關節(jié)退變性骨關節(jié)炎的治療以全膝關節(jié)置換（Total knee arthroplasty,TKA）為主[1]，但術中是否有必要進行髕骨的置換仍然存在爭議[2-6]。有研究認為TKA術中置換髕骨可降低膝前痛及復發(fā)的發(fā)生[7-8]；但也有學者認為術中髕骨置換可導致術后髕骨壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率增加[9-10]。有學者建議根據(jù)不同髕骨軟骨退變分級來決定TKA術中是否進行髕骨置換，如建議退變IV級的患者術中可置換髕骨以降低膝前痛的發(fā)生并提高臨床療效[11]。本研究對我院132例接受TKA的骨關節(jié)炎患者采取Outerbridge分級，并對不同分級患者術后進行為期1年的隨訪，以觀察髕骨軟骨退變分級對保留髕骨的TKA患者膝前痛發(fā)生情況及臨床療效的影響。1資料與方法1.1一般資料選擇2008.1-2013.12期間我院骨科收治的接受TKA的132例患者為研究對象，患者均符合膝關節(jié)退變性骨關節(jié)炎的診斷標準[4]。患者年齡在52-83歲，平均年齡為65.72±5.22歲。132例患者中，57例男性，75例女性，對132例患者進行為期1年的隨訪。本研究獲所有患者知情同意并獲我院倫理委員會批準。1.2 納入排除標準1.2.1 納入標準滿18周歲者；單側(cè)手術；手術由同一資深醫(yī)生施行；無相關禁忌癥；依從性佳，能完成隨訪者；采用骨水泥固定假體[4]；患者知情同意。1.2.2 排除標準存在膝內(nèi)翻或外翻畸形；下腰痛；依從性差；伴有精神類疾病。1.3 治療方法全身麻醉，膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，止血帶下手術。依次顯露、截骨、韌帶平衡、放置假體、骨水泥固定；切除髕骨周圍骨贅，恢復髕骨正常的解剖形態(tài)，行髕骨周圍電灼術。術畢行“雞尾酒”關節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛[6]。縫合傷口，以敷料、棉墊覆蓋，加壓包扎[4]。1.4 膝前痛情況評判采用視覺模擬評分[4]。無痛：0-2分；輕度痛：3-5分；中度痛：6-8分；重度痛：>8分[4]。1.5 髕骨軟骨退變分級采用Outerbridge標準[4]：I級，軟骨連續(xù)性好，但軟骨表面出現(xiàn)腫脹和軟化；II級，軟骨表面出現(xiàn)裂隙及纖維化，受累區(qū)域直徑<1.3>1.3 cm；IV級，軟骨下骨裸露，無法與骨關節(jié)區(qū)分[4]。1.6 統(tǒng)計指標①隨訪統(tǒng)計患者術前、末次隨訪時膝前痛情況、膝關節(jié)功能評分、髕骨評分。②膝關節(jié)功能評估采用膝關節(jié)功能評分(KSS)和髕骨評分[4]。1.7 統(tǒng)計學處理使用SPSS 19軟件，多組間計量資料執(zhí)行方差分析、分類資料進行χ2檢驗、等級資料執(zhí)行秩和檢驗；P<0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。2 結(jié)果2.1不同退變分級患者年齡、性別構(gòu)成等情況對比132例TKA患者髕骨軟骨退變分級情況見表1。132例患者術中均未出現(xiàn)并發(fā)癥，切口均為一期愈合。髕骨軟骨退變I級、II級、III級、IV級患者年齡、性別等資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。表1 不同退變分級患者的一般資料比較(n，`x±s)注：組間比較，P>0.052.2髕骨軟骨退變I、II、III、IV級患者隨訪時膝前痛情況分析32例患者中有5例隨訪時發(fā)生膝前痛，隨訪發(fā)現(xiàn)，髕骨軟骨退變I、II、III、IV級四組患者之間膝前痛程度均較輕，四組患者間膝前痛情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。表2不同退變分級患者隨訪時膝前痛情況比較(n，例)2.3髕骨軟骨退變I、II、III、IV級患者術前、隨訪時膝前痛情況分析I、II、III、IV級四組患者術前KSS功能評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P>0.05），但術后末次隨訪結(jié)果顯示，髕骨軟骨退變I、II、III、IV級四組患者之間KSS功能評分均較術前明顯改善，且四組患者間KSS功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。表3不同退變分級患者KSS功能評分的比較(`x±s，分)2.4 髕骨軟骨退變I、II、III、IV級患者術前、隨訪時髕骨功能評分分析I級、II級、III級、IV級四組患者術前髕骨功能評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P>0.05），但術后末次隨訪結(jié)果顯示，髕骨軟骨退變I、II、III、IV級四組患者之間髕骨功能評分均較術前明顯改善，且四組患者間髕骨功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。表4不同退變分級患者髕骨功能評分的比較(`x±s，分)3 討論有研究認為髕骨軟骨退變分級對TKA術中保留髕骨患者的術后膝前痛存在一定的影響，因此建議達到髕骨軟骨退變IV級的患者術中可置換髕骨[9]。但本研究發(fā)現(xiàn)，TKA術中保留髕骨的退變IV級患者術后膝前痛的發(fā)生率（3.1%，1/32）并未明顯增加，且程度較輕，無重度膝前痛發(fā)生。這和近期部分學者的觀點一致[6,10-12]，即髕骨軟骨退變IV級患者TKA術中未進行髕骨置換仍然可保持較低的膝前痛發(fā)生率，不同髕骨軟骨退變分級對TKA患者術后膝前痛的發(fā)生無明顯影響。原因可能為本研究中所使用的假體較之前的研究有所不同，本研究組術中使用髕骨友好型旋轉(zhuǎn)活動平臺假體，與非友好型假體不同，該類型假體可保持髕股關節(jié)的較好匹配，使患者髕股關節(jié)能較為自如的運動，進而減少髕股關節(jié)間的接觸應力。這也為國外文獻證實，Stindel等[10]認為TKA術中選擇合適的假體，可減少膝前痛的發(fā)生及程度。不同髕骨軟骨退變分級對TKA術中保留髕骨患者的臨床療效是否存在影響仍然存在一定的爭議。Marcheggiani等[8]認為不同退變分級對TKA術中保留髕骨患者的臨床療效影響較大，因此建議退變IV級的患者術中宜置換髕骨，以獲取更理想的治療效果。但更多研究，如Stindel等[10]報道不同退變分級對保留髕骨的TKA患者的治療效果并不產(chǎn)生明顯影響。Watanabe等[12]也發(fā)現(xiàn)，對不同退變分級的TKA患者術中采取適宜的假體，患者之間的療效無顯著差異，均可獲得滿意效果。本研究顯示，對132例患者進行為期1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，I級、II級、III級、IV級四組患者間隨訪時KSS功能評分、髕骨評分均較治療前明顯改善，療效滿意，且四組間比較無顯著差異。這和之前的一些文獻[6,10-12]報道結(jié)果相一致。提示不同髕骨軟骨退變分級對TKA術中保留髕骨患者的療效無明顯影響，TKA患者術中無需置換髕骨，仍可獲得較為理想的效果。本研究相較以往研究存在一定的創(chuàng)新之處，但仍然具有一定的不足：隨訪時間僅為1年，因此不能獲知I級、II級、III級、IV級四組患者長期的情況及臨床療效；病例數(shù)較少；不是隨機的病例對照研究。因此相關研究結(jié)果仍然需要更為深入的大樣本研究進行驗證。綜上所述，不同髕骨軟骨退變分級對保留髕骨型TKA患者膝前痛的發(fā)生無明顯影響，而不同分級患者均可獲得較為滿意的療效，不同退變分級對保留髕骨型TKA的療效無明顯影響。參考文獻[1] Matsumoto,T.,Muratsu,H.,Kubo,S.et al.Intra-operative joint gap kinematics in unicompartmental kneearthroplasty[J].Clin Biomech (Bristol,Avon),2013,28(1):29-33.[2] Fornalski,S.,McGarry,M.H.,Bui,C.N.H.et al.Biomechanical effects of joint line elevation in total knee arthroplasty[J].Clin Biomech (Bristol, Avon),2012,27(8):824-829.[3] Nowakowski,A.M.,Majewski,M.,Müller-Gerbl,M.et al.Measurement of knee joint gaps without bone resection: "physiologic" extension and flexion gaps in total knee arthroplasty areasymmetric and unequal and anterior and posterior cruciate ligament resectionsproduce different gap changes[J].J Orthop Res,2012,30(4):522-527.[4]查國春,孫俊英,田家祥等.髕骨軟骨退變分級對保留髕骨型全膝關節(jié)置換術療效的影響[J].中華骨科雜志,2013,33(3):226-233.[5]Turcot,K.,Armand,S.,Lübbeke,A.et al.Does knee alignment influence gait in patients with severe kneeosteoarthritis?[J]. Clin Biomech (Bristol,Avon),2013,28(1):34-39.[6]李鋒,張克,劉巖等.保留髕骨膝關節(jié)置換的癥狀及影像學評價[J].中國組織工程研究與臨床康復,2011,15(26):4773-4776.[7]衛(wèi)小春,王小虎,張志強等.髕骨軟骨破壞程度對保留髕骨的全膝關節(jié)置換術療效的影響[J].中華骨科雜志,2011,31(2):126-130.[8]MarcheggianiMuccioli,G.M.,Grassi,A.,Setti,S.et al.Conservative treatment of spontaneous osteonecrosis of the knee inthe early stage: Pulsed electromagnetic fields therapy[J].Eur J Radiol,2013,82(3):530-537.[9]Rout,R.,McDonnell,S.,Hulley,P.et al.The pattern of cartilage damage in antero-medial osteoarthritis of theknee and its relationship to the anterior cruciate ligament[J]. J Orthop Res,2013,31(6):908-913.[10]Stindel E;Briard JL;Merloz P.Bonemorphing:3D morphological data for total knee arthroplasty[J].Computer AidedSurgery,2002,7:156-168.[11]Memtsoudis,S.G.,Pumberger,M.,Ma,Y. etal.Epidemiology and risk factors for perioperative mortality after total hipand knee arthroplasty[J]. J Orthop Res,2012,30(11):1811-1821.[12]Watanabe,T.,Ishizuki,M.,Muneta,T. etal.Matched comparison of kinematics in knees with mild and severe varusdeformity using fixed- and mobile-bearing total knee arthroplasty[J]. ClinBiomech (Bristol, Avon),2012,27(9):924-928.
任志劍 房縣人民醫(yī)院 骨科
