房縣人民醫(yī)院

【摘要】 目的探討髕骨軟骨退變分級對保留髕骨型全膝關節(jié)置換術療效的影響。方法 選擇132例骨關節(jié)炎患者為研究對象，按照Outerbridge分級分為I級、II級、III級、IV級。比較I級、II級、III級、IV級四組患者間膝前痛情況及KSS評分、髕骨評分情況。結果 I、II、III、IV級四組患者之間膝前痛程度均較輕，四組患者間膝前痛情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。髕骨軟骨退變I、II、III、IV級四組患者之間KSS功能評分均較術前明顯改善，且四組患者間KSS功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。髕骨軟骨退變I、II、III、IV級四組患者之間髕骨功能評分均較術前明顯改善，且四組患者間髕骨功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 不同髕骨軟骨退變分級對保留髕骨型TKA患者膝前痛的發(fā)生無明顯影響；不同退變分級對保留髕骨型TKA的療效無明顯影響?！娟P鍵詞】骨關節(jié)炎；髕骨軟骨退變分級；全膝關節(jié)置換；療效Effect ofpatellacartilage degeneration classification on total knee replacementwithretaining patellar model[Abstract] ObjectiveTo study influence of patella cartilage degeneration classification ontotal knee replacement with retaining patellar model.Methods 132 cases ofosteoarthritis patients were selected as the research object, and they were dividedinto class I, class II, class III, class IV according to the Outerbridgeclassification. Anterior knee pain level and KSS score, patella score of patientsbetween the four groups I, II, III and IV level were compared.ResultsAnterior knee pain of patients in I, II, III,IV level between the four groups were lighter than before, and differences of anteriorknee pain condition of patients in four groups with were of no statisticalsignificance (P > 0.05). KSS functional score in patella cartilagedegeneration I, II, III, IV level of patients between four groups wereobviously improved compared with preoperative, and KSS function scorecomparison differences between patients of four groups had no statistical significance(P > 0.05). Patellar function score in patella cartilage degeneration I, II,III, IV level of patients between four groups were obviously improved comparedwith preoperative, and patellar function score comparison differences betweenpatients of four groups had no statistical significance (P > 0.05).ConclusionDifferent patella cartilage degenerationclassification type has no obvious effect on anterior knee pain of retainingpatellar TKA patients; Different degeneration classification has no obviouseffect on curative effect of TKA patients with retaining patellar.[Key words]Osteoarthritis; Patella cartilage degenerationclassification;Total kneearthroplasty; Curative effect目前臨床對膝關節(jié)退變性骨關節(jié)炎的治療以全膝關節(jié)置換（Total knee arthroplasty,TKA）為主[1]，但術中是否有必要進行髕骨的置換仍然存在爭議[2-6]。有研究認為TKA術中置換髕骨可降低膝前痛及復發(fā)的發(fā)生[7-8]；但也有學者認為術中髕骨置換可導致術后髕骨壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率增加[9-10]。有學者建議根據(jù)不同髕骨軟骨退變分級來決定TKA術中是否進行髕骨置換，如建議退變IV級的患者術中可置換髕骨以降低膝前痛的發(fā)生并提高臨床療效[11]。本研究對我院132例接受TKA的骨關節(jié)炎患者采取Outerbridge分級，并對不同分級患者術后進行為期1年的隨訪，以觀察髕骨軟骨退變分級對保留髕骨的TKA患者膝前痛發(fā)生情況及臨床療效的影響。1資料與方法1.1一般資料選擇2008.1-2013.12期間我院骨科收治的接受TKA的132例患者為研究對象，患者均符合膝關節(jié)退變性骨關節(jié)炎的診斷標準[4]。患者年齡在52-83歲，平均年齡為65.72±5.22歲。132例患者中，57例男性，75例女性，對132例患者進行為期1年的隨訪。本研究獲所有患者知情同意并獲我院倫理委員會批準。1.2 納入排除標準1.2.1 納入標準滿18周歲者；單側手術；手術由同一資深醫(yī)生施行；無相關禁忌癥；依從性佳，能完成隨訪者；采用骨水泥固定假體[4]；患者知情同意。1.2.2 排除標準存在膝內(nèi)翻或外翻畸形；下腰痛；依從性差；伴有精神類疾病。1.3 治療方法全身麻醉，膝前正中切口，髕旁內(nèi)側入路，止血帶下手術。依次顯露、截骨、韌帶平衡、放置假體、骨水泥固定；切除髕骨周圍骨贅，恢復髕骨正常的解剖形態(tài)，行髕骨周圍電灼術。術畢行“雞尾酒”關節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛[6]?？p合傷口，以敷料、棉墊覆蓋，加壓包扎[4]。1.4 膝前痛情況評判采用視覺模擬評分[4]。無痛：0-2分；輕度痛：3-5分；中度痛：6-8分；重度痛：>8分[4]。1.5 髕骨軟骨退變分級采用Outerbridge標準[4]：I級，軟骨連續(xù)性好，但軟骨表面出現(xiàn)腫脹和軟化；II級，軟骨表面出現(xiàn)裂隙及纖維化，受累區(qū)域直徑<1.3>1.3 cm；IV級，軟骨下骨裸露，無法與骨關節(jié)區(qū)分[4]。1.6 統(tǒng)計指標①隨訪統(tǒng)計患者術前、末次隨訪時膝前痛情況、膝關節(jié)功能評分、髕骨評分。②膝關節(jié)功能評估采用膝關節(jié)功能評分(KSS)和髕骨評分[4]。1.7 統(tǒng)計學處理使用SPSS 19軟件，多組間計量資料執(zhí)行方差分析、分類資料進行χ2檢驗、等級資料執(zhí)行秩和檢驗；P<0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。2 結果2.1不同退變分級患者年齡、性別構成等情況對比132例TKA患者髕骨軟骨退變分級情況見表1。132例患者術中均未出現(xiàn)并發(fā)癥，切口均為一期愈合。髕骨軟骨退變I級、II級、III級、IV級患者年齡、性別等資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。表1 不同退變分級患者的一般資料比較(n，`x±s)注：組間比較，P>0.052.2髕骨軟骨退變I、II、III、IV級患者隨訪時膝前痛情況分析32例患者中有5例隨訪時發(fā)生膝前痛，隨訪發(fā)現(xiàn)，髕骨軟骨退變I、II、III、IV級四組患者之間膝前痛程度均較輕，四組患者間膝前痛情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。表2不同退變分級患者隨訪時膝前痛情況比較(n，例)2.3髕骨軟骨退變I、II、III、IV級患者術前、隨訪時膝前痛情況分析I、II、III、IV級四組患者術前KSS功能評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P>0.05），但術后末次隨訪結果顯示，髕骨軟骨退變I、II、III、IV級四組患者之間KSS功能評分均較術前明顯改善，且四組患者間KSS功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。表3不同退變分級患者KSS功能評分的比較(`x±s，分)2.4 髕骨軟骨退變I、II、III、IV級患者術前、隨訪時髕骨功能評分分析I級、II級、III級、IV級四組患者術前髕骨功能評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P>0.05），但術后末次隨訪結果顯示，髕骨軟骨退變I、II、III、IV級四組患者之間髕骨功能評分均較術前明顯改善，且四組患者間髕骨功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。表4不同退變分級患者髕骨功能評分的比較(`x±s，分)3 討論有研究認為髕骨軟骨退變分級對TKA術中保留髕骨患者的術后膝前痛存在一定的影響，因此建議達到髕骨軟骨退變IV級的患者術中可置換髕骨[9]。但本研究發(fā)現(xiàn)，TKA術中保留髕骨的退變IV級患者術后膝前痛的發(fā)生率（3.1%，1/32）并未明顯增加，且程度較輕，無重度膝前痛發(fā)生。這和近期部分學者的觀點一致[6,10-12]，即髕骨軟骨退變IV級患者TKA術中未進行髕骨置換仍然可保持較低的膝前痛發(fā)生率，不同髕骨軟骨退變分級對TKA患者術后膝前痛的發(fā)生無明顯影響。原因可能為本研究中所使用的假體較之前的研究有所不同，本研究組術中使用髕骨友好型旋轉活動平臺假體，與非友好型假體不同，該類型假體可保持髕股關節(jié)的較好匹配，使患者髕股關節(jié)能較為自如的運動，進而減少髕股關節(jié)間的接觸應力。這也為國外文獻證實，Stindel等[10]認為TKA術中選擇合適的假體，可減少膝前痛的發(fā)生及程度。不同髕骨軟骨退變分級對TKA術中保留髕骨患者的臨床療效是否存在影響仍然存在一定的爭議。Marcheggiani等[8]認為不同退變分級對TKA術中保留髕骨患者的臨床療效影響較大，因此建議退變IV級的患者術中宜置換髕骨，以獲取更理想的治療效果。但更多研究，如Stindel等[10]報道不同退變分級對保留髕骨的TKA患者的治療效果并不產(chǎn)生明顯影響。Watanabe等[12]也發(fā)現(xiàn)，對不同退變分級的TKA患者術中采取適宜的假體，患者之間的療效無顯著差異，均可獲得滿意效果。本研究顯示，對132例患者進行為期1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，I級、II級、III級、IV級四組患者間隨訪時KSS功能評分、髕骨評分均較治療前明顯改善，療效滿意，且四組間比較無顯著差異。這和之前的一些文獻[6,10-12]報道結果相一致。提示不同髕骨軟骨退變分級對TKA術中保留髕骨患者的療效無明顯影響，TKA患者術中無需置換髕骨，仍可獲得較為理想的效果。本研究相較以往研究存在一定的創(chuàng)新之處，但仍然具有一定的不足：隨訪時間僅為1年，因此不能獲知I級、II級、III級、IV級四組患者長期的情況及臨床療效；病例數(shù)較少；不是隨機的病例對照研究。因此相關研究結果仍然需要更為深入的大樣本研究進行驗證。綜上所述，不同髕骨軟骨退變分級對保留髕骨型TKA患者膝前痛的發(fā)生無明顯影響，而不同分級患者均可獲得較為滿意的療效，不同退變分級對保留髕骨型TKA的療效無明顯影響。參考文獻[1] Matsumoto,T.,Muratsu,H.,Kubo,S.et al.Intra-operative joint gap kinematics in unicompartmental kneearthroplasty[J].Clin Biomech (Bristol,Avon),2013,28(1):29-33.[2] Fornalski,S.,McGarry,M.H.,Bui,C.N.H.et al.Biomechanical effects of joint line elevation in total knee arthroplasty[J].Clin Biomech (Bristol, Avon),2012,27(8):824-829.[3] Nowakowski,A.M.,Majewski,M.,Müller-Gerbl,M.et al.Measurement of knee joint gaps without bone resection: "physiologic" extension and flexion gaps in total knee arthroplasty areasymmetric and unequal and anterior and posterior cruciate ligament resectionsproduce different gap changes[J].J Orthop Res,2012,30(4):522-527.[4]查國春,孫俊英,田家祥等.髕骨軟骨退變分級對保留髕骨型全膝關節(jié)置換術療效的影響[J].中華骨科雜志,2013,33(3):226-233.[5]Turcot,K.,Armand,S.,Lübbeke,A.et al.Does knee alignment influence gait in patients with severe kneeosteoarthritis?[J]. Clin Biomech (Bristol,Avon),2013,28(1):34-39.[6]李鋒,張克,劉巖等.保留髕骨膝關節(jié)置換的癥狀及影像學評價[J].中國組織工程研究與臨床康復,2011,15(26):4773-4776.[7]衛(wèi)小春,王小虎,張志強等.髕骨軟骨破壞程度對保留髕骨的全膝關節(jié)置換術療效的影響[J].中華骨科雜志,2011,31(2):126-130.[8]MarcheggianiMuccioli,G.M.,Grassi,A.,Setti,S.et al.Conservative treatment of spontaneous osteonecrosis of the knee inthe early stage: Pulsed electromagnetic fields therapy[J].Eur J Radiol,2013,82(3):530-537.[9]Rout,R.,McDonnell,S.,Hulley,P.et al.The pattern of cartilage damage in antero-medial osteoarthritis of theknee and its relationship to the anterior cruciate ligament[J]. J Orthop Res,2013,31(6):908-913.[10]Stindel E;Briard JL;Merloz P.Bonemorphing:3D morphological data for total knee arthroplasty[J].Computer AidedSurgery,2002,7:156-168.[11]Memtsoudis,S.G.,Pumberger,M.,Ma,Y. etal.Epidemiology and risk factors for perioperative mortality after total hipand knee arthroplasty[J]. J Orthop Res,2012,30(11):1811-1821.[12]Watanabe,T.,Ishizuki,M.,Muneta,T. etal.Matched comparison of kinematics in knees with mild and severe varusdeformity using fixed- and mobile-bearing total knee arthroplasty[J]. ClinBiomech (Bristol, Avon),2012,27(9):924-928.

摘要;探討脛骨外支架長期固定導致脛前動脈損傷關鍵詞;外支架長期固定損傷脛前動脈患者，男，65歲，右脛骨中段橫形骨折外支架固定術后二十七月，針道滲血一月，院外X線示：骨折線消失，骨折端對位對線良好，外固定支架近端向外后側移位，院外取出外支架時針道呈噴射狀出血，傷口加壓包扎術后第四天，右小腿后側腫痛入住我科，疼痛呈進行性加重，形成包塊，膝關節(jié)呈屈曲狀，小腿足背外側感覺麻木。查體：右小腿中上段后側明顯腫脹，可觸及6×8cm搏動性包塊、質軟、皮溫高于健側，足趾血供良好。X線片示：骨折端骨性愈合，脛骨近端針道后側有軟組織高密度影。彩超示：脛后動脈上段有7×9cm無回聲區(qū)，其內(nèi)有渦狀血流，頻譜見雙相血流倍號，提示：右脛前動脈假性動脈瘤。行血腫探查+脛前動脈瘺切除術+健側小隱靜脈移植術+脛前靜脈修補術，術中見脛骨前肌與拇長伸肌間隙有160mm凝血塊，外支架上段近端螺釘針道與右脛前動脈，血腫腔相通，拇長伸肌，趾長伸肌，脛骨前肌炎性水腫，粘連，脛前動脈破裂口直徑有0.8cm，毗鄰脛前靜脈破裂口有0.4cm，清除凝血塊，探查腓深神經(jīng)包膜完整，脛前動脈切除術+健側小隱靜脈移植術+脛伸靜脈修補術，比目魚肌深面放置負壓引流，術后傷口達I/甲級愈合，感覺及功能良好，病檢提示：陳舊性血管壁破裂出血。討論：本例為脛骨外支架長期固定，金屬異物電解反應形成針道感染，局部炎性反應，血管彈性降低，螺釘松動向后移位，反復磨擦刺破脛后動脈血管壁，血液外溢于比目魚肌下，局部形成假性動脈瘤，血腫壓迫腓深神經(jīng)至足背外側，足趾感覺麻木，破裂口較小，脛后動脈代償及側支循環(huán)形成未造成肢體血供降低，但搏動性包塊，連續(xù)性震顫，彩超說明假性動脈瘤（TFA）存在。形成假性動脈瘤大部分原因為槍彈傷、刺傷等，很少有外支架固定物損傷的報道，對假性動脈瘤的診斷，CTA、MRA、DSA基層醫(yī)院設備不齊全，彩超檢查尤為重要[1]，，治療上應根據(jù)發(fā)生部位對遠端造成血供影響選擇不同的方式，保守治療，血管結扎術、血管修復術、斷端吻合術、血管移植術、介入治療[2]。參考文獻郭學利等，17例四肢創(chuàng)傷性TFA的外科治療，中華創(chuàng)傷雜志，2006.12:891—892.劉英信等，創(chuàng)傷性假性動脈瘤外科治療經(jīng)驗與教訓，中華創(chuàng)傷雜志2002，12，118-1199

【摘要】目的研究應用吻合小隱靜脈的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣改進法修復小腿下1／3及足踝部軟組織缺損患者19例，重建皮瓣感覺功能的臨床效果。方法 2002年9月～2008年5月，對小腿下1／3及足踝部軟組織缺損19例，。均應用吻合小隱靜脈腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣改進法修復，切取皮瓣范圍6cm×4cm～16cm×12cm。結果術后19例皮瓣全部成活；隨訪8～32個月,平均24個月,皮瓣質地優(yōu)良,外觀及皮瓣感覺功能良好，結論吻合小隱靜脈的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣改進法質地良好，神經(jīng)重建后可恢復部分感覺，血供豐富,靜脈血回流通暢，切取簡便，成活率高，，是修復小腿下1／3及足踝部軟組織缺損較為理想的皮瓣。關鍵詞：小隱靜脈腓腸神經(jīng),皮瓣改進法,軟組織缺損【Abstract】ObjectiveTo report the results of reversed sural neurovascularfascio cutaneous island flap in clinical application.Methods From March 2002 toMay 2008，19patients with soft tissuedefects around the heel，malleolus，achilles tendon and the low 1/3 part of anterior tibialwere reconstructed by use of reversed sural neurovascular fascio -cutaneousisland flap，including 20 cases oftraumatic defects，8 cases of chronic ulcer and 4cases of scar tissue.Thesizes of the flaps used ranged from 16cm×12cm to 6cm×4cm.Results The flaps totally survivedin 30 patients，the distal part necrosed andsecondary free-skin graft were further conducted in 2 cases.All soft tissuedefects were repaired and their accompanied bone and tendon exposurehealed.Their appearance and function were satisfactory after an average of ayear follow-up (ranged from 5 to 2 years).Conclusion This kind of flap had reliable bloodsupply and convenient in design and dissesction and had the character ofavoidance of the major arteries.It was satisfactory in repairing the softtissue defects around the heel，malleolus，achilles tendon and the low 1/3 part of anteriortibial.【Keywords】sural nerve；flaps；soft tissuedefect；小腿中下段及足踝部軟組織少，組織伸縮性差，外傷后易造成軟組織缺損，骨骼、肌腱、神經(jīng)外露，脛前及足踝部特有的解剖結構在創(chuàng)傷后易出現(xiàn)脂肪液化、感染及皮膚壞死，骨外露，處理不當會致骨壞死及慢性骨髓炎，此處的軟組織缺損修復一直是困擾骨科醫(yī)師的難題。1992年Masquelet［1］報道了皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的解剖和臨床應用，為治療此處的組織缺損提供了一種全新的選擇。這類皮瓣質地良好，神經(jīng)重建后可恢復部分感覺，靜脈血回流通暢，切取簡便，成活率高，不損傷主要血管等諸多優(yōu)點。我們自2002年9月～2008年5月應用吻合小隱靜脈的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣改進法修復小腿下1／3及足踝部軟組織缺損19例，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下；1臨床資料1.1一般資料本組19例，男12例，女7例。年齡18～65歲，平均42歲。車禍傷10例，擠壓傷3例，燒傷3例，慢性潰瘍1例，瘢痕松解術后2例。均為小腿下1／3及足踝部軟組織缺損。其中8例伴有不同程度的骨及肌腱外露，4例伴有感染。皮瓣均逆行切取，范圍6cm×4cm～16cm×12cm。1.2手術方法先行清創(chuàng)術、抗感染等處理，直至創(chuàng)面完全清潔后再行手術。術前依據(jù)受區(qū)缺損面積及蒂部所需長度沿腓腸神經(jīng)行程任意設計皮瓣，皮瓣蒂長度等于皮瓣旋轉點至軟組織缺損近端的距離。創(chuàng)面設計好供區(qū)皮瓣：以腘窩中點至外踝、跟腱中點連線作為皮瓣的軸心線，旋轉點在外踝上5.0～7.5cm，上界位于腘窩橫紋下約4.0～9.0cm，寬度不超過小腿內(nèi)外側中線，在中軸線兩側依創(chuàng)面區(qū)缺損面積大小設計劃出供區(qū)皮瓣，測量從營養(yǎng)血管穿出點至缺損部位最遠端的距離并依次確定血管蒂的長度。術中避免使用止血帶，使用結扎或電凝止血，先行創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、清除失活組織及瘀痕組織，修剪創(chuàng)面皮膚邊緣使之規(guī)則，分別探測到受區(qū)靜脈及神經(jīng)分支以備用，在皮瓣近端切開皮膚，同時設計一小C形皮瓣，動脈穿支應在C形皮瓣內(nèi)，切開皮下至深筋膜，深筋膜與皮膚固定數(shù)針，切開皮瓣蒂部皮膚緊貼皮下游離，確定腓腸神經(jīng)小隱靜與營養(yǎng)血管包含于蒂內(nèi)，，在神經(jīng)及營養(yǎng)血管兩側保留約3cm左右皮下組織，以確保小隱靜脈神經(jīng)及淺靜脈及伴行血管的完整性，切斷近端皮神經(jīng)，結扎切斷伴行血管及淺靜脈，于筋膜下掀起皮瓣至踝上5.0～7.5cm處。，皮瓣旋轉后，將旋轉點至創(chuàng)面皮膚切開，將C形皮蒂與切口皮緣縫合，采用明道將皮瓣翻轉轉移至受區(qū)。對于受區(qū)軟組織缺損面積較大者，設計皮瓣先滿足軟組織缺損處有關節(jié)、骨或跟腱等暴露者，剩余軟組織缺損較少者，取同側大腿中厚皮片修復，打包固定，同時以此中厚皮片修復供區(qū)缺損。在顯微鏡下將皮瓣內(nèi)的小隱靜脈與受區(qū)皮下靜脈作端端吻合，神經(jīng)端端吻合1.3結果術后19例皮瓣全部成活，軟組織缺損均修復，伴隨骨、肌腱外露均覆蓋，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。小隱靜脈與脛后靜脈端側吻合10例，與足底內(nèi)側靜脈端側吻合6例，與內(nèi)踝前靜脈吻合3例，腓腸神經(jīng)與脛后神經(jīng)端側縫合11例，與足底內(nèi)側神經(jīng)縫合5例，與足背內(nèi)側皮神經(jīng)神經(jīng)縫合3例。術后19例皮瓣經(jīng)8個月～32月平均24月隨訪，均有一定程度的感覺恢復。外觀良好，術后20周進行感覺功能評定，按英國醫(yī)學研究會（BMRC）提出的標準進行感覺功能評定S211例，S2+ 5例，S3例；供體神經(jīng)功能無明顯影響；其中16例皮瓣質量良好，踝關節(jié)功能良好，3例功能鍛煉不配合及過早下床行走后皮瓣彈性較差，踝關節(jié)功能受限。2討論2.1應用解剖腓腸神經(jīng)由腓腸內(nèi)側皮神經(jīng)和腓淺神經(jīng)交通支在外踝上15cm處匯合而成。皮神經(jīng)有多源而恒定的血液來源，動脈呈階段性分布，相互之間有廣泛的吻合，其近側部由知名動脈發(fā)出伴行動脈，外徑粗，蒂長與神經(jīng)干伴行較長距離，腓腸神經(jīng)的營養(yǎng)動脈來自腓動脈的肌皮支，平均有3支，腓腸內(nèi)側皮神經(jīng)和腓神經(jīng)交通支則由發(fā)自動脈肌皮支、脛后動脈肌皮支、脛動脈的皮支和腓腸內(nèi)外側動脈等5支動脈發(fā)出的動脈供血，但其管徑較腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管為細。Masquelet認為［1］：盡管這些小動脈本身的供血范圍有限，僅營養(yǎng)神經(jīng)的一段，但許多穿支小動脈通過分支的相互吻合，形成縱向的交織血管網(wǎng)，顯著地擴大了供血范圍和距離，對長段皮神經(jīng)及皮膚進行營養(yǎng)。故皮瓣共有4套供血系統(tǒng)：（1）腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管；（2）小隱靜脈營養(yǎng)血管；（3）腓動脈穿支；（4）踝關節(jié)周圍血管網(wǎng)。因此應盡可能保護好這些供血系統(tǒng)。鐘世鎮(zhèn)等［2］則認為：在腓腸神經(jīng)走行中，有兩條縱行的血管網(wǎng)伴行，一條是腓腸神經(jīng)旁的節(jié)段血管形成的鏈狀吻合，另一條是神經(jīng)內(nèi)的營養(yǎng)血管形成的吻合網(wǎng)。每一血管網(wǎng)都發(fā)出分支與相鄰的筋膜血管網(wǎng)形成吻合，這些豐富的血管吻合網(wǎng)，是腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的解剖學基礎。2.2皮瓣及C形皮蒂的設計皮瓣掀起后，其皮膚、皮下脂肪及深筋層還有一定的厚度，具有一定的伸縮性，因此，所取皮瓣面積應較缺損區(qū)大10%～15%［3］，才能很好修復創(chuàng)面。皮瓣蒂的長度，應等于或略長于從皮瓣旋轉點到軟組織缺損近端的距離。皮瓣旋轉點的選擇在皮瓣設計中十分重要。保證皮瓣旋轉點以遠有豐富的血管吻合，是皮瓣成活的關鍵。若旋轉點太靠近端，皮瓣的切取面積有限，軟組織缺損區(qū)遠端難以修復；若皮瓣旋轉點太靠遠端，則皮瓣可能因其蒂部血管吻合支不豐富而導致失敗。C形皮蒂內(nèi)豐富的血管吻合網(wǎng)動脈穿支，逆行轉移時，皮瓣旋轉點不宜低于外踝上5.0cm。2.3皮瓣切取中注意的問題（1）深筋膜層有效的保護是確保皮瓣成活的關鍵。皮瓣切取前，先找到腓腸神經(jīng)、營養(yǎng)血管及小隱靜脈，切取時皮瓣邊緣皮膚應與深筋膜縫合固定，以免皮膚與深筋膜脫套而影響皮瓣血供。AL-Qattan［4］在腓腸神經(jīng)兩側還帶上一層肌袖以便更好地保護位于深筋膜層的肌皮支。（2）皮瓣深筋膜蒂切取的旋轉點附近，深筋膜蒂的寬度對皮瓣的血供尤其重要。皮瓣蒂部應保持3.0cm左右寬的皮下組織，以保護腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管免受損傷，同時增加了皮下組織血管對皮瓣的血供并有利于靜脈回流。（3）皮瓣旋轉后蒂部處理逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣要求其蒂部有較大的旋轉度，常要達180°。若皮瓣旋轉點附近帶有較寬的皮蒂，則旋轉較困難，或旋轉時浪費蒂部長度太多，致使缺損區(qū)遠端難以修復。在與皮瓣相連部的深筋膜蒂上帶一小條C形皮蒂，即不影響蒂部旋轉，又能很好地覆蓋旋轉后的深筋膜，使深筋膜不至于修復不好或縫合后壓力過大影響血運。（4）脛前創(chuàng)面可經(jīng)皮下隧道轉移，踝部組織松動性小，且皮瓣的逆行轉位時，蒂部容易扭轉或折疊而影響血供，借助明道轉移可防止暗道通過時血管蒂受壓。C形皮蒂可以改善血管蒂皮膚張力2.4皮瓣靜脈回流逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣的靜脈回流，一直是人們關注的問題。影響皮瓣成活的關鍵因素是皮瓣靜脈回流充分與否，以下方法可以不同程度地改善皮瓣的靜脈回流，對皮瓣的成活具有積極意義：（1）將皮瓣近端的小隱靜脈與受區(qū)近側一條向心性回流靜脈吻合；（2）術后若皮瓣腫脹明顯，可在皮瓣遠端切開皮膚，對皮瓣進行臨時性放血；（3）皮瓣縫合時避免張力過大，針距可大些，皮瓣下放置引流片，以利于組織液滲出；（4）術后患肢抬高，利于靜脈、淋巴液回流；減輕皮瓣腫脹2.5小腿及足踝部嚴重創(chuàng)傷的修復對于嚴重的小腿下1／3及足踝部軟組織缺損或合并有多發(fā)性骨折，缺損范圍大，組織挫傷嚴重，可先行骨折固定以重建骨支架，部分創(chuàng)面清創(chuàng)植皮以縮小創(chuàng)面，Ⅱ期予皮瓣覆蓋骨、肌腱外露部及充填組織缺損。對合并有骨缺損，單純以皮瓣、肌皮瓣修復、術后功能重建欠滿意。用帶骨的復合組織瓣修復并取得了較好的療效［4］。2.6吻合小隱靜脈的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣改進法的優(yōu)缺點該皮瓣不犧牲小腿重要血管，靜脈血回流通暢，，尤適于主要血管有傷的情況，C形皮蒂可以保護血管吻合網(wǎng)動脈穿支，旋轉點可在一定范圍內(nèi)靈活調(diào)整，皮瓣切取范圍大、安全，皮瓣動、靜脈循環(huán)平衡，抗感染能力強。皮瓣在深筋膜下切取，位置表淺，操作簡單，而且在腓腸神經(jīng)與周圍皮神經(jīng)端側或端端吻合后，可以恢復足跟負重區(qū)的感覺功能，這對于站立行走尤為關鍵。有時切取較大皮瓣時蒂部需要適當加寬，有時稍顯臃腫，此外需要犧牲一條皮神經(jīng)，對足背外側感覺有一定影響。［1］ Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of thesensitive supergicial nerves anatomic study and clinical experience in theleg.Plast Reconstr Surg，1992，89：115-117.［2］鐘世鎮(zhèn)，徐永清，周長滿，等.皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣解剖基礎及命名［J］.中華顯微外科雜志，1999，22(1)：3739.［3］李軍，徐永清，徐小山，等.逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復足踝部軟組織缺損.中國修復重建外科雜志，2004，18(3)：190.［4］王劍利，付興茂，張祚勇，等.用皮瓣與帶血管髂骨組合移植修復足跟骨及軟組織缺損.中華顯微外科雜志，2001，24（2）：175-176