血管外科

老王(女)，您哪兒不舒服呢？老王滿臉痛苦地告訴我：“哎呀，腿疼走不了路半年有余”老王，之前看過醫(yī)生嗎？老王懊悔的講：“木有！廣告倒是看了不少，按腰椎間盤突出治療的,無效!”（根據(jù)廣告自行診斷、自行治療，老王真牛?。?。老王，您抽煙嗎？老王理直氣壯地告訴我：“抽煙44年了”（52歲老太太，8歲開始抽煙；透露一下：內(nèi)蒙人）。老王，媽媽不會(huì)因?yàn)槌闊熥崮銌?？老王答曰：“不?huì)啊，小時(shí)候媽媽還親自為我卷煙呢”（中國好媽媽?。?。老王，您有“三高”嗎？老王驕傲的告訴我：“我不僅有‘三高’，我還是有‘身價(jià)’的人呢（原來心臟放過兩個(gè)支架）”。老王，您病的不輕，得治！老王苦苦哀求道“劉醫(yī)生求求你，救救我”。老王，您血管堵了，請看下文！1、正常情況下，下肢動(dòng)脈（小肚子里的髂動(dòng)脈、大腿的股動(dòng)脈、膝蓋的腘動(dòng)脈、小腿的膝下動(dòng)脈、腳的足背及脛后動(dòng)脈）可為下肢提供豐富的營養(yǎng)成分和氧氣，以維持下肢的功能（行走、奔跑、跳躍等），當(dāng)動(dòng)脈血液供應(yīng)不足時(shí)，會(huì)導(dǎo)致下肢功能障礙（上述活動(dòng)受限）。2、下肢動(dòng)脈堵塞90%以上由“下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥”引起，該病是老年性動(dòng)脈硬化的局部表現(xiàn)，合并“三高”及長期吸煙者發(fā)病年齡更早、進(jìn)展更快（老年性動(dòng)脈硬化可發(fā)生在全身各大動(dòng)脈，如發(fā)生在心臟的冠狀動(dòng)脈就叫“冠心病”，發(fā)生在下肢動(dòng)脈就叫做“下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥”）。3、“下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥”早期的表現(xiàn)為下肢發(fā)涼、走路乏力、小腿抽筋等（原理：活動(dòng)后血液需求量增大、而狹窄動(dòng)脈難以提供足夠的血液—供需矛盾體）。面對這樣的矛盾體，機(jī)體不甘示弱、會(huì)做出適應(yīng)性改變，逐漸形成側(cè)支循環(huán)（主干窄了，側(cè)枝出來，所以肢體不會(huì)很快壞死）。4、病情繼續(xù)進(jìn)展，則表現(xiàn)為該病最具特點(diǎn)的癥狀“間歇性跛行”。具體而言，表現(xiàn)為患者行走“一段距離”后出現(xiàn)下肢疼痛（疼痛多局限在小腿，由血供不足、酸性代謝產(chǎn)物堆積所致），站立休息一會(huì)則疼痛緩解，可繼續(xù)行走，行走大約同樣的距離，上述癥狀再現(xiàn)，如此反復(fù)。5、再嚴(yán)重了會(huì)如何呢？病情繼續(xù)進(jìn)展則會(huì)在“靜止?fàn)顟B(tài)下”會(huì)出現(xiàn)下肢疼痛（疼痛多由足趾開始，向肢體近端發(fā)展），即所謂的“靜息痛”。病情到此階段，患者生活質(zhì)量往往大打折扣，多數(shù)患者疼痛難忍、徹夜難眠。此時(shí)，患者的病情多為中晚期，治療相對棘手，效果可想而知。6、該病最嚴(yán)重后果是什么呢？致殘！繼靜息痛之后，會(huì)出現(xiàn)足趾的破潰、壞疽，嚴(yán)重可導(dǎo)致截肢。還會(huì)要命！此類患者往往死于心、腦血管疾病。為啥呢，因?yàn)閯?dòng)脈硬化是全身疾病，下肢動(dòng)脈血管都堵成這樣了，心臟、大腦的血管也好不哪里去。所以，此類病人常規(guī)篩查心、腦血管，防患于未然。7、確實(shí)腿疼走不了路，真是血管堵了嗎？患者可以自行觸摸自己的足背動(dòng)脈（如上圖！），如果未觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，則應(yīng)該高度懷疑血管堵塞。此時(shí)，應(yīng)到醫(yī)院開具下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查進(jìn)一步核實(shí)（超聲檢查無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)）。如果足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，而確實(shí)有腿疼癥狀，則應(yīng)該去骨科就診排除引起腿疼的另一常見原因---腰椎問題。8、如果超聲報(bào)告確實(shí)存在動(dòng)脈斑塊形成且管腔狹窄，醫(yī)生往往會(huì)開處下肢動(dòng)脈CTA（強(qiáng)化CT的血管成像）這一檢查。我們知道，彩超是大夫依賴性很強(qiáng)的一項(xiàng)檢查，即不同醫(yī)生結(jié)果可能不同，甚至截然相反。CTA準(zhǔn)確、不太依賴醫(yī)生的技術(shù)（就像去不同的照相館照相，誰照結(jié)果都是你?。?。9、血管堵了，該怎么辦呢？最基本治療就是加強(qiáng)鍛煉，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，這樣部分患者可以避免手術(shù)，再輔助擴(kuò)血管、促側(cè)枝的藥物效果更顯著。其次，務(wù)必要避免損傷，哪怕是像針灸一樣微小的創(chuàng)傷也要避免，因?yàn)橄轮揪途植咳毖?、抵抗力及修?fù)能力差，一旦有破口，則難以愈合、最終走向截肢（修剪指甲也要避免損傷）。10、最后的“絕招”就是手術(shù)，目前主要有兩種手術(shù)方法即開刀手術(shù)（搭橋繞過堵塞血管）和支架（支架撐開堵塞血管）。多數(shù)患者經(jīng)過手術(shù)治療后疼痛緩解了、靜息痛消失了、潰瘍漸漸愈合了。但是這樣就一勞永逸了嗎？NO！，自己天然的血管都會(huì)堵，人工血管及支架就不會(huì)堵了嗎（本身土壤存在問題，還想讓花兒盛開？）。因此，嚴(yán)格控制“三高”、嚴(yán)格戒煙是改善“體內(nèi)土壤環(huán)境”的重要維護(hù)措施。本文由劉新農(nóng)醫(yī)生原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載請注明作者，謝謝合作。本文為醫(yī)學(xué)科普文章，由于個(gè)體差異，該文不作為疾病的最終診斷和治療依據(jù)。

（1）隨著電子血壓計(jì)的普及，相信多數(shù)人都會(huì)使用血壓計(jì)。但是，即使血壓計(jì)是準(zhǔn)確的、操作也是規(guī)范的，測出的血壓不一定是準(zhǔn)確的，為什么呢？（2）看看張先生的遭遇就會(huì)豁然開朗了。張先生，前幾天突然暈倒、不能活動(dòng)、不能說話（腦出血），原來都是“高血壓”惹的禍。（3）可是其家屬一直堅(jiān)信，張先生的血壓是正常的，每天早晚各測量一次而且都做了記錄，基本都在115/75 mmHg左右。結(jié)果真的是這樣嗎？（4）原來啊，他一直測的都是“左側(cè)”胳膊的血壓，而恰恰巧合的是左側(cè)胳膊的動(dòng)脈管腔（鎖骨下動(dòng)脈）是重度狹窄的，這樣測出血壓必然是低的。（5）接診醫(yī)生為其測量的“右側(cè)”胳膊血壓是180/110mmHg，屬于極高危的高血壓患者。如果張先生，偶然測量一次右側(cè)，可能也就避免了“腦出血”。（6）“鎖骨下動(dòng)脈狹窄”是全身動(dòng)脈粥樣硬化的局部表現(xiàn)，其中“三高”及“吸煙”人群更容易發(fā)生動(dòng)脈硬化，所以發(fā)生“鎖骨下動(dòng)脈狹窄”的概率也就增高。到底有沒有這種情況呢？（7）建議，無論高血壓患者、還是正常人群，在體檢時(shí)最好能夠測量雙上肢血壓。以盡早發(fā)現(xiàn)“正常血壓假象”、接受正規(guī)治療，以減少腦出血等意外發(fā)生。（8）此外，很簡單的一個(gè)方法就是觸摸雙上肢脈搏。如果一側(cè)脈搏較弱甚至摸不到，多半是鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞。這種情況，建議以脈搏正常側(cè)的血壓為準(zhǔn)。（9）最后，自己不會(huì)觸摸自己的脈搏，那么到底有沒有“鎖骨下動(dòng)脈狹窄”呢？其實(shí)還有一個(gè)絕招“彩色多普勒超聲”，它可以客觀地描述鎖骨下動(dòng)脈通暢情況。本文由血管外科劉新農(nóng)醫(yī)生原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載請注明作者，謝謝合作！

張先生，一年前開始出現(xiàn)這樣一種現(xiàn)象：走大約兩站路（約1000米）的距離，腿就開始出現(xiàn)乏力、疼痛。起初他沒怎么在意，近一個(gè)月以來其病情逐漸加重，現(xiàn)在連一站路都走不了，大約走300米腿就開始疼痛。他就被迫停下來休息幾分鐘，然后才可以繼續(xù)走，再走大約300米的距離，又得停下來休息，如此反復(fù)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。張先生開始以為是勞累過度，休息幾天就可以了，結(jié)果無濟(jì)于事。后來聽鄰居說可能是腰椎不好，吃了幾天治療腰椎的藥物，還是不行。張先生到底得了什么病呢？相信專業(yè)的血管外科醫(yī)生一聽張先生（老年男性）的描述，基本可以猜到是什么病了，那就是“下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥”。老年群體中，該病發(fā)病率高達(dá)10%以上。上面張先生的癥狀是該病最為典型的表現(xiàn)（即：間歇性跛行），還有一部分患者會(huì)出現(xiàn)病變側(cè)的肢體持續(xù)疼痛，多局限在足趾，夜間疼痛更明顯，此時(shí)已經(jīng)處于病程中晚期（即：靜息痛）。此外，還有更為晚期的表現(xiàn)就是出現(xiàn)腳部的潰瘍、往往伴有明顯的疼痛，這已經(jīng)到了該病最嚴(yán)重的階段，如不及時(shí)治療部分患者最終導(dǎo)致截肢（下肢潰瘍）。那么到底什么是“下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥呢”？通俗的講，就是腿上的動(dòng)脈血管堵了（圖2），導(dǎo)致腿上血液供應(yīng)不足，這樣腿的走路功能就受到影響，甚至其存活都難以自保。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥”是怎么來的呢？簡單講就是血管老化（專業(yè)術(shù)語是“動(dòng)脈粥樣硬化”）的結(jié)果，目前比較明確的是合并“三高”及吸煙的人群血管老化速度更快、病情也更重。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥自然結(jié)局如何呢？約70%-80%的患者會(huì)逐漸形成側(cè)枝血管，病情逐漸好轉(zhuǎn)（圖3）；約20%-30%的病情會(huì)繼續(xù)惡化；約1%-2%最終導(dǎo)致截肢，后兩種情況多需積極治療。那么怎么治療呢，這個(gè)病能徹底根治嗎？首先需要明確的是，這個(gè)病即“下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥”是不能根治的，因?yàn)樗侨韯?dòng)脈粥樣硬化的局部表現(xiàn)，是人體血管老化的自然過程。那么就仍其發(fā)展、最終截肢嗎？不是的。我們治療最重要的目的就是能讓患者走路，避免其截肢、改善生活質(zhì)量。此病治療方法有哪些呢？上面已經(jīng)提過，“三高”及吸煙的人更容易得病，所以控制這些“危險(xiǎn)因素”是第一位的，雖不能逆轉(zhuǎn)但可延緩病情進(jìn)展。在此基礎(chǔ)上必須結(jié)合“運(yùn)動(dòng)療法”，有患者會(huì)疑，腿疼走不了路還怎么運(yùn)動(dòng)，這也是此病的一個(gè)特點(diǎn)，運(yùn)動(dòng)鍛煉是治療該病最為主要的治療方法之一，因?yàn)樗梢栽黾又鞲膳赃叺膫?cè)枝血管形成。只要血液能通過側(cè)枝血管，來供應(yīng)下肢依然可以改善病情。如果在運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，再結(jié)合一些擴(kuò)血管的、促進(jìn)側(cè)枝形成的藥物病情改善會(huì)更加。那么有沒有更加立竿見影的治療方法呢？當(dāng)然有，那就是手術(shù)了。既然是血管堵了，通過手術(shù)的方法可以做一個(gè)血管搭橋（繞過堵塞的血管）或者通過介入的方法放一個(gè)支架（把堵塞的血管撐開），達(dá)到過血的目的就可以了。到什么程度需要做手術(shù)呢？目前指南推薦走路不到500米就出現(xiàn)腿疼就達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)了。什么樣的病人必須做手術(shù)呢，一般認(rèn)為走路200米以下就出現(xiàn)腿疼者、出現(xiàn)靜息痛者、出現(xiàn)足部潰瘍者必須手術(shù)。走路在200到500米之間才出現(xiàn)腿疼的患者，可以選擇運(yùn)動(dòng)、藥物等保守治療，也可選擇手術(shù)，具體依患者生活需求而定。不管搭橋手術(shù)還是放支架，做完手術(shù)就一勞永逸了嗎？不是的！這也是很多患者的一個(gè)誤區(qū)。試想自己天然的血管都會(huì)堵塞，搭個(gè)橋放個(gè)支架，就不會(huì)再堵了嗎？答案很明確，依然有部分患者會(huì)出現(xiàn)橋血管或者支架再堵，因?yàn)轶w內(nèi)的土囊環(huán)境不好，怎能保證不堵。往往是危險(xiǎn)因素控制不佳，運(yùn)動(dòng)鍛煉缺乏的人更容易再堵。到底搭橋手術(shù)好，還是放支架好呢，具體需結(jié)合患者病變特點(diǎn)、病人意愿、病人費(fèi)用及醫(yī)生技術(shù)等方面來決定。那么有什么方法預(yù)防橋血管或者支架再堵嗎，當(dāng)然有，那就是嚴(yán)格控制上述危險(xiǎn)因素、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、結(jié)合藥物，把橋血管或支架再堵的可能降至最低。怎么知道我的橋血管或者支架堵了呢？很明顯，病人的癥狀是第一信號(hào)。如果再次出現(xiàn)走路腿疼，就可以初步給我們提示，血管很可能又出現(xiàn)了問題。其次就是術(shù)后定期到門診隨訪，讓醫(yī)生協(xié)助觀察血管通暢情況。本文由血管外科劉新農(nóng)醫(yī)生原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載請注明作者，謝謝合作！本文為醫(yī)學(xué)專業(yè)科普文章，由于個(gè)體差異，該文不作為疾病的最終診斷及治療依據(jù)。