腎移植科

春日羊城，煙雨濛濛，木棉花開(kāi)，暖意濃濃。2019年3月9日，由中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院和中山大學(xué)器官移植研究所主辦，安斯泰來(lái)制藥有限公司和《器官移植》雜志學(xué)術(shù)支持的第8期嶺南讀書(shū)會(huì)——腎移植學(xué)術(shù)沙龍?jiān)趶V州順利舉行。會(huì)議由中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院孫啟全教授和四川大學(xué)華西醫(yī)院林濤教授共同擔(dān)任會(huì)議主席。會(huì)議特邀中南大學(xué)免疫學(xué)系鄒義洲教授、華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院宮念樵教授、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院苗蕓教授、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院戎瑞明教授、浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院王仁定教授擔(dān)任會(huì)議講者。

美國(guó)波士頓Tufts醫(yī)療中心的Andrew S. Levey博士等3名作者撰文，對(duì)美國(guó)活體腎移植面臨的一些重要問(wèn)題進(jìn)行了闡述。該文發(fā)表在《美國(guó)腎病雜志》7月23日在線(xiàn)版上(American Journal of Kidney Diseases. 2011,58(3):343-348.)。 目前腎移植供者極其稀缺，25年前，Levey博士等人曾呼吁更廣泛接受非親屬的活體腎移植供者，此后，3名作者中有2人向非親屬患者提供了腎臟。作者認(rèn)為，如今活體器官移植的最大挑戰(zhàn)在于改善供腎供應(yīng)并確保其安全性。多數(shù)活體腎供者是出于愛(ài)心而捐出腎臟，捐腎決定是由供者、供者的醫(yī)生及移植中心的專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)共同作出的。因此，對(duì)供者和受者充分告知獲益與風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于其做出決定十分必要。對(duì)活體腎供者的需求與供腎的潛在障礙 等待腎移植名單上的患者人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)尸體腎供應(yīng)量，全美患者等待腎移植的平均時(shí)間超過(guò)3年。由于腎臟衰竭和相對(duì)早期的慢性腎病的患病率均持續(xù)增加，腎臟供不應(yīng)求的現(xiàn)狀很難被打破。 發(fā)生腎臟衰竭的患者特點(diǎn)正在改變，老年、少數(shù)族裔、低收入者與合并糖尿病、高血壓或肥胖者的比例逐年增加?；铙w腎供者的特點(diǎn)也在改變中，越來(lái)越多的老年人、超重者或少數(shù)族裔加入到供者隊(duì)伍中。然而，從全國(guó)水平來(lái)看，等待腎移植者與供者的特點(diǎn)有著很大差異，除了年齡之外，性別和種族差異可能反映了供腎的潛在障礙，尤其是社會(huì)經(jīng)濟(jì)與文化方面的障礙。例如，在教育程度低、收入低、醫(yī)保覆蓋不足、對(duì)醫(yī)生信任度低的人群中，活體腎供者較少?；铙w腎捐贈(zèng)的安全性 捐腎的短期后果已經(jīng)比較明確：90 d內(nèi)死亡率為0.031%，這一比例在過(guò)去15年內(nèi)保持不變。2項(xiàng)大型研究中，供者需要局麻或全麻下手術(shù)或放射學(xué)干預(yù)的并發(fā)癥發(fā)生率＜3%，這一風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于人們對(duì)其他擇期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的可接受標(biāo)準(zhǔn)。捐獻(xiàn)腎臟后，供者的腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)比術(shù)前降低30%，尿白蛋白排泄輕度下降，提示剩余腎臟的腎小球高濾和白蛋白濾過(guò)增加。這些指標(biāo)并不伴隨并發(fā)癥或慢性腎病癥狀。 捐腎的長(zhǎng)期后果尚不明確，供者的生存率似乎優(yōu)于年齡匹配且無(wú)捐腎禁忌證的對(duì)照人群。因外傷而接受腎切除的年輕成人的長(zhǎng)期預(yù)后非常良好，這兩項(xiàng)數(shù)據(jù)具有一致性。不過(guò)，腎臟供者通常需要接受?chē)?yán)格的醫(yī)學(xué)檢查，這可能影響對(duì)比結(jié)果。供者的血壓似乎高于對(duì)照者，發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)輕度升高。一項(xiàng)研究納入了255例平均在12.2年前捐腎的供者，發(fā)現(xiàn)其平均GFR為72 ml/(min·1.73 m2)，平均白蛋白-肌酐比值(ACR)為4.7 mg/g。年齡越大、捐腎后時(shí)間越長(zhǎng)，GFR值越低、白蛋白水平越高。 近期一些腎臟供者發(fā)生腎衰竭的報(bào)告引起了廣泛關(guān)注。發(fā)生腎衰竭的年齡為25~70歲，發(fā)生時(shí)間為捐腎后2~32年，黑人、男性和年輕人的比例明顯增高。但這些人群本身就具有較高的腎病風(fēng)險(xiǎn)，而且迄今尚無(wú)針對(duì)供者相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的明確證據(jù)，因此捐腎與腎衰竭是否相關(guān)尚有爭(zhēng)議?？陀^(guān)地講，我們應(yīng)當(dāng)意識(shí)到捐腎的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)還有一些不確定性，對(duì)于高危人群尤其如此。這些不確定性的確會(huì)影響部分潛在腎臟供者的判斷和決策。評(píng)估風(fēng)險(xiǎn) 之所以對(duì)潛在腎臟供者進(jìn)行評(píng)估，是為了既尊重其捐腎意愿，又保護(hù)其免遭風(fēng)險(xiǎn)。理論上，移植團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)向供者詳細(xì)介紹捐腎的短期和長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)，以及在風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高時(shí)會(huì)拒絕對(duì)其行腎臟切除術(shù)，而供者亦有自主決策權(quán)。然而，目前并無(wú)公認(rèn)的風(fēng)險(xiǎn)閾值，年齡、性別、種族與風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)也尚無(wú)完全清楚，各移植中心采用的標(biāo)準(zhǔn)差異很大。作者認(rèn)為，對(duì)于大多數(shù)潛在供者而言，短期和長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于供者可接受的風(fēng)險(xiǎn)閾值，但對(duì)于其余的前在供者而言，提供更詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)信息的確攸關(guān)其判斷和決策，長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)的不確定性對(duì)年輕人和少數(shù)族裔供者的影響尤大。 作者鼓勵(lì)其同行和美國(guó)健康與人類(lèi)服務(wù)部(DHHS)下屬單位承擔(dān)起責(zé)任，呼吁同行在腎移植流程中各司其職，并系統(tǒng)評(píng)估供腎的安全性以支持其做出正確決策，為腎移植提供可靠的供腎來(lái)源，最終挽救更多需要接受腎移植者的生命。文章來(lái)源：愛(ài)唯醫(yī)學(xué)網(wǎng)了解更多資訊，請(qǐng)關(guān)注我科微信公眾平臺(tái)。在微信搜索“zssysyz”，或掃一掃下方二維碼

在中國(guó)，慢性腎臟病的總患病率約為9.3%，其中的1%就可能會(huì)發(fā)展為尿毒癥。腎移植是目前尿毒癥的首選治療方式，而供體短缺是全世界都面臨的難題，無(wú)奈之下，活體腎移植成為提供供體的一個(gè)重要渠道。 近來(lái)研究及臨床發(fā)現(xiàn)，親屬供腎中夫妻之間器官移植的成功率很高，幾乎不產(chǎn)生免疫排斥現(xiàn)象或很輕微。今年情人節(jié)前夕，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院腎移植科就完成了這樣一例移植手術(shù)，47歲的妻子把左腎捐獻(xiàn)給患有尿毒癥的49歲丈夫，夫妻雙方已于日前順利出院。 夫妻多年，術(shù)后排斥反應(yīng)小 去年11月，身體一向不錯(cuò)的49歲劉先生發(fā)現(xiàn)近期自己雙腳水腫，而且體重也由以前的180斤迅速降到了120斤，待到去醫(yī)院檢查，結(jié)果被確診患上尿毒癥。這種病需要靠長(zhǎng)期的透析來(lái)維持生命，劉先生在治療過(guò)程中身心備受折磨，比如患者要嚴(yán)格控制飲水，劉先生的幾個(gè)病友就因?yàn)椴荒芎煤每厮鴮?dǎo)致急性心衰發(fā)作離開(kāi)人世。最后，劉先生妻子，47歲的陳女士提出要捐出自己的一個(gè)腎給丈夫。 手術(shù)前，腎臟器官供體和受體均要進(jìn)行配型和身體各項(xiàng)指標(biāo)的檢查，結(jié)果，劉先生夫妻雙方血型同為A型，雙方配型也適合手術(shù)。術(shù)后，劉先生腎功能已經(jīng)下降到正常范圍，可無(wú)須透析治療。主刀的中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院腎移植科主任孫啟全教授表示，腎移植手術(shù)后的排斥反應(yīng)是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵點(diǎn)，而一起生活多年的劉先生夫婦，術(shù)后排斥反應(yīng)很小，目前看丈夫身體恢復(fù)不錯(cuò)。 移植效果僅次于同卵孿生間供腎 據(jù)介紹，中國(guó)已經(jīng)成為僅次于美國(guó)的第二器官移植大國(guó)。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，中國(guó)每年約有150萬(wàn)人需要器官移植，但僅1萬(wàn)人能夠接受移植手術(shù)，器官供求矛盾十分突出。十年前，國(guó)內(nèi)專(zhuān)家借鑒日本、臺(tái)灣和香港的新傾向，先后提出了解決器官來(lái)源的兩個(gè)策略——家庭內(nèi)自救和多家庭互救，也就是活體器官移植。 孫啟全表示，在目前器官?lài)?yán)重短缺的情況下，親屬供腎是不得已為之的選擇，但也是國(guó)內(nèi)外腎移植的重要來(lái)源?！懊绹?guó)的供腎將近一半來(lái)源于親屬，日本幾乎全部都是親屬移植。親屬供腎因?yàn)榕湫秃茫毖獣r(shí)間短，供腎質(zhì)量好，移植效果優(yōu)于尸體來(lái)源的供腎，夫妻之間因?yàn)殚L(zhǎng)期共同生活，移植的效果甚至優(yōu)于兄弟姐妹來(lái)源的供腎，被稱(chēng)為‘情感腎’”。孫啟全說(shuō)道。當(dāng)然同卵孿生間供腎的效果還是最好，完全不需要抗排斥藥，但這種情況是可遇不可求。 現(xiàn)在有研究表明，夫妻之間器官移植，幾乎不產(chǎn)生免疫排斥現(xiàn)象或是很輕微的，這是因?yàn)榉蚱拗g長(zhǎng)期親密接觸，會(huì)不斷的交換少量的抗原，于是產(chǎn)生了免疫耐受。尤其是當(dāng)妻子懷孕的時(shí)候，先生的抗原會(huì)通過(guò)胎盤(pán)，進(jìn)入子宮。所以夫妻之間器官移植較少產(chǎn)生排斥。所以說(shuō)老百姓講的“夫妻相”有一定醫(yī)學(xué)道理。 需要提醒的是，活體移植有可能會(huì)影響到供體的健康，因此需要對(duì)供者身體狀況進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估，把影響控制在可接受的范圍。另外因?yàn)榛铙w供腎的血管很短，手術(shù)難度大，因?yàn)榻ㄗh病友一定要選擇技術(shù)條件強(qiáng)的醫(yī)院手術(shù)。在此，我們還是要提倡呼吁“公民逝世后的器官捐獻(xiàn)”，為解決器官移植的長(zhǎng)遠(yuǎn)問(wèn)題出一份力。 ■溫馨提示 “情感腎”捐獻(xiàn)有條件 根據(jù)原衛(wèi)生部《人體器官移植條例》規(guī)定，器官移植首先符合一定條件的倫理原則，如捐獻(xiàn)人體器官應(yīng)在自愿無(wú)償?shù)幕A(chǔ)上，同時(shí)活體器官的接受人限于活體器官捐獻(xiàn)人的配偶、直系血親或者三代以?xún)?nèi)旁系血親，必須要求夫妻結(jié)婚要3年以上等。術(shù)前還要經(jīng)過(guò)審查，還要經(jīng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)。 其次，還要看是否符合醫(yī)學(xué)條件，如對(duì)捐獻(xiàn)人的身體評(píng)估，還要看組織配型，如夫妻間的血型是否相同等，只有符合上述兩個(gè)條件才能進(jìn)行器官移植。