兒科

廣州市第一人民醫(yī)院兒科 喻寧芬 濕疹是過(guò)敏性濕疹的簡(jiǎn)稱，又稱特應(yīng)性皮炎、異位性皮炎，是最常見(jiàn)的過(guò)敏性疾病之一。先解釋一下超敏反應(yīng)與過(guò)敏兩個(gè)概念。超敏反應(yīng)是指機(jī)體受到生理劑量的過(guò)敏原刺激后，出現(xiàn)的異于常人的生理功能紊亂或組織細(xì)胞損傷的反應(yīng)，可由免疫和非免疫機(jī)制介導(dǎo)；由免疫機(jī)制介導(dǎo)的超敏反應(yīng)即稱為過(guò)敏。過(guò)敏性疾病是一組由于機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)環(huán)境中無(wú)害物質(zhì)產(chǎn)生的超敏反應(yīng)性疾病,是一種全身性疾病，可累及皮膚、消化道、呼吸道、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)，包括的疾病有食物過(guò)敏、過(guò)敏性濕疹（特應(yīng)性皮炎）、過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性哮喘和嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)等。過(guò)敏性疾病有逐年上升的趨勢(shì)，已成為2l世紀(jì)常見(jiàn)疾病之一，影響了全球約25％的人群，不僅影響患兒的生活質(zhì)量、身心健康甚至危及生命，并給社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。先舉個(gè)例子吧。幾天前，明明媽媽帶著6個(gè)月的兒子明明來(lái)找我看濕疹，她說(shuō)明明已反復(fù)顏面皮疹伴瘙癢2月余，盡管最近濕疹有所減輕，但她一直擔(dān)心明明是否會(huì)像她一樣發(fā)展為鼻炎，甚至哮喘呢？因?yàn)樗约河讜r(shí)反復(fù)濕疹，后來(lái)濕疹緩解了，但反復(fù)發(fā)作皮膚風(fēng)團(tuán)、鼻炎、支氣管炎，大約在8歲時(shí)診斷為慢性蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎、哮喘，這是我們臨床工作中很常見(jiàn)的例子。為什么明明媽媽會(huì)擔(dān)心明明可能發(fā)展為鼻炎或哮喘呢？下面我就來(lái)給大家談?wù)勥^(guò)敏性疾病的主要影響因素、高危險(xiǎn)因素/過(guò)敏性疾病警示征象以及過(guò)敏性疾病自然進(jìn)程。 一.影響過(guò)敏性疾病發(fā)生的主要因素 過(guò)敏性疾病的發(fā)生是遺傳基因和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。 1.遺傳因素：過(guò)敏性疾病有很強(qiáng)的遺傳特征,是由多種遺傳基因共同作用引起發(fā)病的，具有明顯的家族聚集傾向。有關(guān)家系調(diào)查研究結(jié)果顯示，69%特應(yīng)性皮炎患兒父母中有一方或雙方都患有特應(yīng)性皮炎。20 世紀(jì)初，Cooke 進(jìn)行了2 兩個(gè)大規(guī)模過(guò)敏體質(zhì)遺傳學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)有過(guò)敏體質(zhì)的個(gè)體，其家庭成員也發(fā)生過(guò)敏體質(zhì)的發(fā)生率分別為48.4% 和58.4%；而無(wú)過(guò)敏體質(zhì)個(gè)體，其家庭成員出現(xiàn)過(guò)敏體質(zhì)的發(fā)生率僅為7%。有關(guān)哮喘發(fā)病率研究發(fā)現(xiàn)，一般人群哮喘發(fā)病率為4~5%；如一級(jí)親屬患有哮喘其子代哮喘發(fā)病率為為20~25%,危險(xiǎn)度增加4~5倍；單卵雙生同患哮喘幾率為20％；雙卵雙生同患哮喘幾率僅為5％。這些均提示過(guò)敏性疾病的發(fā)病與遺傳因素有明顯的關(guān)系。 2.環(huán)境因素：環(huán)境因素在過(guò)敏性疾病的發(fā)生中起著非常重要的作用，引起過(guò)敏性疾病發(fā)生的環(huán)境因素復(fù)雜多樣，包括空氣污染、室內(nèi)過(guò)敏原的增多、食物的改變和母乳的缺乏等。①膳食中含有的食物防腐劑、微量殺蟲(chóng)劑、食物添加劑等；②室內(nèi)外過(guò)敏原暴露（塵螨、蟑螂、動(dòng)物皮屑、霉菌、樹(shù)木和雜草花粉等）、大氣污染（汽車尾氣、殺蟲(chóng)劑、吸煙暴露）等；有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)常玩毛絨玩具、鋪地毯家庭，兒童患過(guò)敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加；由于毛絨玩具、地毯表面為塵螨的生長(zhǎng)繁殖提供了場(chǎng)所，塵螨的皮屑、卵、尸體、分泌物和排泄物等均具有抗原性，且不易清除。③生活方式改變、過(guò)度的室內(nèi)裝修，使孩子室內(nèi)活動(dòng)時(shí)間增多、暴露于變應(yīng)原和致敏的時(shí)間更多、更充分；過(guò)度清潔，減少了嬰幼兒時(shí)期微生物暴露，從而減少了對(duì)免疫系統(tǒng)發(fā)育的刺激；④嬰兒期母乳喂養(yǎng)減少和膳食中富含抗氧化成分的維生素類食物減少。研究發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)嬰兒濕疹的發(fā)病率較牛奶喂養(yǎng)的嬰兒低，人工喂養(yǎng)或者過(guò)早（小于4個(gè)月）添加輔食容易造成嬰兒食物過(guò)敏?？寡趸煞值木S生素類食物減少、脂肪類食物攝入增加與哮喘的發(fā)生有關(guān)。有過(guò)敏性體質(zhì)的兒童反復(fù)暴露在過(guò)敏原增多的環(huán)境中，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體過(guò)敏性疾病的發(fā)生；反之，控制環(huán)境中的過(guò)敏原可減少或避免過(guò)敏性疾病發(fā)生。 二．兒童過(guò)敏癥狀的早期識(shí)別 因?yàn)檫^(guò)敏性疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，且無(wú)特異性癥狀，尤其是食物過(guò)敏，可同時(shí)具有多器官系統(tǒng)過(guò)敏癥狀，容易導(dǎo)致誤診或漏診。如何判斷兒童是過(guò)敏性疾病的高危兒呢？當(dāng)主要家族成員患有過(guò)敏性疾病時(shí)，該兒童應(yīng)被認(rèn)為是過(guò)敏性疾病的高危兒，應(yīng)按過(guò)敏性疾病高危兒進(jìn)行管理。如患兒具有以下警示征象并排除其他疾病后，應(yīng)高度懷疑過(guò)敏的可能。 兒童過(guò)敏性疾病警示征象 1.消化道過(guò)敏：如患兒反復(fù)出現(xiàn)痙攣性腹痛、腹瀉、便血、嘔吐、肛周發(fā)紅、便秘、拒食等，可同時(shí)伴有生長(zhǎng)發(fā)育障礙。 2.特應(yīng)性皮炎（過(guò)敏性濕疹）：患兒已確診為特異性皮炎，如經(jīng)規(guī)范治療，皮疹仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，且于進(jìn)食后2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)紅斑、風(fēng)團(tuán)或口周、眼周、陰莖等部位腫脹等速發(fā)型皮膚表現(xiàn)；或于進(jìn)食6~48小時(shí)后原好發(fā)部位出現(xiàn)紅斑、滲出、結(jié)痂、苔蘚樣變等，伴瘙癢等表現(xiàn)時(shí)，需警惕食物過(guò)敏可能。 3.過(guò)敏性鼻結(jié)膜炎：經(jīng)常或每年固定時(shí)間出現(xiàn)的陣發(fā)噴嚏、鼻癢、鼻塞、鼻涕；眼癢、流淚、眼紅和灼熱感等；患兒可有特殊表現(xiàn)：如變應(yīng)性敬禮(用手指或手掌向上方揉擦鼻子)、變應(yīng)性皺褶(由于變應(yīng)性敬禮所致鼻梁處水平皺紋)、變應(yīng)性暗影(因下眼瞼腫脹導(dǎo)致靜脈回流障礙而出現(xiàn)的下瞼暗影)。 4.過(guò)敏性哮喘：反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽、胸悶、氣促，持續(xù)至3歲以后；抗哮喘藥物治療有效，停藥后復(fù)發(fā)；無(wú)上呼吸道感染時(shí)也可出現(xiàn)間歇性夜間咳嗽。 三．過(guò)敏進(jìn)程 過(guò)敏進(jìn)程（特應(yīng)性進(jìn)程）：是指嬰兒或兒童早期出現(xiàn)的某種過(guò)敏性疾病，常預(yù)示未來(lái)其他過(guò)敏性疾病的發(fā)生，稱為過(guò)敏性疾病的自然進(jìn)程，即特應(yīng)性進(jìn)程。 過(guò)敏性疾病有其自身發(fā)生、發(fā)展規(guī)律和典型的年齡特征，隨年齡增長(zhǎng)，過(guò)敏癥狀可以緩解也可能被其他系統(tǒng)過(guò)敏癥狀代替。過(guò)敏性疾病多以過(guò)敏性濕疹和食物過(guò)敏為首發(fā)癥狀，逐漸發(fā)展為過(guò)敏性鼻炎和哮喘。從過(guò)敏原種類來(lái)看，食物過(guò)敏通常發(fā)生較早，在嬰兒早期就可以出現(xiàn)，以牛奶、雞蛋白過(guò)敏最為常見(jiàn)；后其可逐漸發(fā)生對(duì)塵螨、霉菌等室內(nèi)吸入性過(guò)敏原的過(guò)敏。研究發(fā)現(xiàn)，嬰兒期有雞蛋過(guò)敏者，至兒童期甚至更早出現(xiàn)哮喘和過(guò)敏性鼻炎，其概率值是5.0。早期食物過(guò)敏、特應(yīng)性皮炎是隨后哮喘、過(guò)敏性鼻炎等過(guò)敏性疾病的重要預(yù)測(cè)因子。 現(xiàn)回到明明媽媽的問(wèn)題，明明現(xiàn)6個(gè)月，濕疹逐漸緩解了，并不可以得出明明不在會(huì)發(fā)生過(guò)敏的結(jié)論。因?yàn)楦鶕?jù)明明的病史、癥狀，目前診斷為過(guò)敏性濕疹，并告知明明媽媽，按過(guò)敏進(jìn)程及過(guò)敏性疾病的發(fā)病規(guī)律，再加其母患慢性蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性哮喘，可知明明隨著年齡的增長(zhǎng)，其患過(guò)敏性鼻炎和哮喘的風(fēng)險(xiǎn)都非常高，建議明明檢測(cè)過(guò)敏原，并進(jìn)行回避和適當(dāng)干預(yù)。因此，嬰兒早期過(guò)敏性濕疹?？梢暈楹⒆舆^(guò)敏體質(zhì)的一個(gè)信號(hào)，隨著年齡增長(zhǎng)，即使過(guò)敏性濕疹緩解了，同樣預(yù)示其生命后期可能患其它過(guò)敏性疾病，應(yīng)將患過(guò)敏性濕疹等過(guò)敏性疾病史的患兒按過(guò)敏高危兒進(jìn)行管理，以減少或控制其生命后期可能發(fā)生過(guò)敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。 參考文獻(xiàn) 1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)．兒童過(guò)敏性疾病診斷及治療專家共識(shí)[J]．中華兒科雜志，2019，57(3)：164-171．DOI： 10．3760／cma.j.issn．0578-1310.2019.03.002 2.Carlsten C, Dinich-Ward H, Ferguson A, et al. 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這也是一個(gè)我們臨床工作中經(jīng)常遇到的問(wèn)題。家長(zhǎng)常問(wèn)：為什么別人家的孩子感冒不治或服點(diǎn)感冒藥就好了，而我的孩子感冒時(shí)看了醫(yī)師不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反而會(huì)引起支氣管炎甚至肺炎呢？我告訴大家，這是由個(gè)人體質(zhì)決定的，這類兒童通常氣道敏感性較高，幼時(shí)常有濕疹、鼻塞或張口呼吸等情況，而且患“支氣管炎”甚至“肺炎”時(shí)常常伴有喘息，我們對(duì)這部分感冒超過(guò)10天不好，而且易發(fā)展成支氣管炎甚至肺炎的孩子，須高度懷疑患有支氣管哮喘的可能，建議?？凭驮\，并評(píng)估患兒呼吸系統(tǒng)問(wèn)題（喘息、咳嗽或呼吸氣短）在多大程度上干擾了他或她的日常生活：如睡眠、玩?；蛏蠈W(xué)，適時(shí)啟動(dòng)抗哮喘治療。

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