醫(yī)學(xué)影像科

對肺癌高危人群進行CT篩查，每檢查4個人就會發(fā)現(xiàn)1例肺部結(jié)節(jié)，但其中90%的患者并沒有患癌。 1.發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)不用恐慌：對肺癌高危人群*進行CT篩查，每檢查4個人就會發(fā)現(xiàn)1例肺部結(jié)節(jié)，但其中90%的患者并沒有患癌。 2.發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)以后應(yīng)該做的事情：就診。 3.忽視或者盲目手術(shù)均不可取。 4.低劑量CT篩查十分必要：對于高危人群，CT篩查較胸部X光片可降低肺癌死亡率20% *高危人群：此處定義的高危患者為：55-74歲，至少30包·年的吸煙量 本文主要參考美國NLST研究，對研究人群之外的結(jié)論外推應(yīng)當(dāng)慎重。 Part I 體檢發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)是否是惡性？ 我們看看關(guān)于肺癌篩查領(lǐng)域迄今樣本最大的研究——NLST研究的相關(guān)數(shù)據(jù)。 *NLST，即「美國國家肺癌篩查研究」（National Lung Screening Trial） ，研究針對肺癌高?；颊?，進行3年低劑量CT和胸部X光篩查。 研究共納入53454人，其中CT篩查組26722人，篩查中陽性發(fā)現(xiàn)（結(jié)節(jié)直徑≥4mm或懷疑肺癌）的比例為24.2%，意即每4個人就有1人會有陽性發(fā)現(xiàn)?！敲丛谶@24.2%的人群中，有多少是肺癌呢？ 509名患者通過手術(shù)確診為肺癌，109名通過非手術(shù)性的創(chuàng)傷性檢查（比如穿刺活檢）確診，另還有31名患者通過非創(chuàng)傷性的檢查（比如CT、PET/CT）確診?？傆?49名患者最終確診為肺癌，占所有CT檢查有結(jié)節(jié)患者數(shù)目的10%左右。 如果把所有3年檢查的次數(shù)均加起來，共有17702次檢查時可發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)節(jié)，確診肺癌的比例就更加低了。 Part II 發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)以后怎么辦？ 上一段中我們知道，在高危人群*中，CT下的發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)有10%可能是惡性的。 有人會覺得這個幾率仍然很高，非常擔(dān)心，咱把它切了不就拉倒了么？ 高危人群這個限制很重要，對于非高危人群，研究結(jié)論外推應(yīng)謹慎。 我們當(dāng)然愿意為了治療肺癌付出一些代價，比如手術(shù)創(chuàng)傷、化療副反應(yīng)、經(jīng)濟負擔(dān)等，但假若是為了良性疾病呢？——更何況，這個「疾病」可能沒有給你帶來任何不適。 我們來看看進一步檢查的代價——并發(fā)癥（如傷口感染、肺炎、膿胸、血胸等）。 先看手術(shù)：在通過手術(shù)檢查的673例患者，發(fā)生并發(fā)癥的幾率為28.4%，嚴重并發(fā)癥的幾率為14.4%。手術(shù)后60天內(nèi)共有7名患者死亡，死亡率為1%。 再看手術(shù)以外的創(chuàng)傷性檢查（穿刺取檢或氣管鏡）：共有402名患者進行了手術(shù)以外的創(chuàng)傷性檢查，發(fā)生并發(fā)癥的幾率為8.0%，其中9名患者在操作后60天內(nèi)死亡。 這些術(shù)后并發(fā)癥、甚至圍術(shù)期死亡的幾率，意味著這些操作、檢查并不是我們想當(dāng)然的那樣輕松自在，實際上，NLST研究中，就有2名手術(shù)患者、4名接受支氣管鏡檢查的患者病理并不是肺癌——卻死于檢查后并發(fā)癥。這樣的結(jié)果，你是否又可以接受？并發(fā)癥如影隨形，跟誤差一樣，是無法完全避免的。 或許你認為你的主刀醫(yī)生技藝更加高超——但其實這事不太好說，萬一相反呢？而且，患者本身情況也是術(shù)后并發(fā)癥的影響因素。如何解決這個矛盾？答案也很簡單：提高術(shù)前診斷的準確率——降低無效創(chuàng)傷嘛。 如果所有CT下有結(jié)節(jié)的患者都去面臨1%的檢查死亡率，我們當(dāng)然不能接受，因為那樣會導(dǎo)致過多的本不必要的創(chuàng)傷（first, do not harm）。但醫(yī)生結(jié)合臨床癥狀、疾病史、CT上的特征，是可以對結(jié)節(jié)的良惡性做出傾向判斷的。 良性可能性大的，我們繼續(xù)觀察；惡性可能性大的，我們就取個病理（手術(shù)或穿刺）；模棱兩可的，定期再復(fù)查一下看看變化。 在NLST的研究人群中，通過醫(yī)生們的判斷，共有673名患者接受了手術(shù)，最終有509名患者確診為肺癌，術(shù)后病理為惡性的比例為76%；氣管鏡和穿刺患者402名，共有109名患者確診肺癌，陽性率為27%。 剩下的將近5400名患者，雖然CT上發(fā)現(xiàn)有結(jié)節(jié)，但通過非手術(shù)的方式即可給出診斷，從某種意義上來說，醫(yī)生的存在使得超過80%的患者可以免除不必要的創(chuàng)傷性檢查。所以， 發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)以后怎么辦？答案其實很簡單：咨詢您的經(jīng)治醫(yī)生。 *如何判斷結(jié)節(jié)良惡性不屬于本文討論范疇，個人認為也不屬于科普內(nèi)容。 Part III CT篩查廣告時間 既然引用了NLST的研究結(jié)果，說說這個研究好了。 研究在美國33個中心共納入肺癌高危人群* 53 454人，隨機分配至CT篩查組和胸片篩查組，每組均篩查3年。 結(jié)論：陽性發(fā)現(xiàn)率：CT組24.2%，胸片組6.9%（意即：CT能比胸片發(fā)現(xiàn)更多的結(jié)節(jié)）。與X光篩查相比，CT篩查組的肺癌相關(guān)死亡率降低20%。CT篩查組的晚期肺癌人數(shù)更少。 另外，根據(jù)納入15萬人的PLCO研究結(jié)果，X光篩查并不能降低肺癌的死亡率。 *肺癌高危人群：55-74歲，至少30包·年的吸煙量；如果已戒煙，戒煙時間不超過15年。 吸煙量的計算：平均每天吸煙量（包）×吸煙時間（年）=吸煙量（包·年） Part IV 篩查是否能發(fā)現(xiàn)所有腫瘤？ 很遺憾的是，并不能。通過陽性篩查，CT組發(fā)現(xiàn)了649例肺癌，然而還有44例在陰性的篩查結(jié)果之后仍然發(fā)展成為了肺癌，此外367名最終診斷為肺癌的患者錯過了篩查，或者為篩查期過了以后發(fā)展為肺癌。 篩查時間及推薦不屬于本文討論范圍。 Part Final 醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)建議你手術(shù)時可能是因為你的結(jié)節(jié)為惡性的幾率可能高達76%（NLST的33家中心整體數(shù)據(jù)），而建議你觀察的時候是因為判斷你的結(jié)節(jié)良性可能性高，不需要去冒那1%術(shù)后死亡率的風(fēng)險。

很多患者在影像學(xué)檢查前不知道放射科相關(guān)要求，也沒有做相關(guān)準備，結(jié)果在檢查前，面對影像科提出的“脫掉”的要求一臉茫然，手忙腳亂地摘項鏈、拿手表，造成了一系列不必要的麻煩和誤會。 1.X線 X線圖像是X線束穿透某一部位內(nèi)不同密度組織后的投影總和。我們平時帶的項鏈、女士文胸、衣服上的紐扣、飾品與人體肺組織、軟組織有密度差異，均可在平片上顯示，影響圖像質(zhì)量或造成誤診。 女性患者在胸部X線檢查之前，最好不穿文胸，穿寬松的不帶飾品、紐扣的衣服，摘掉項鏈。 在四肢X線檢查前，最好能不貼膏藥，在骨科醫(yī)生允許的情況下摘掉支具。 在腹部立臥位檢查前，不用有金屬扣的腰帶或在檢查時抽掉或?qū)⒀澴油吕? 2.CT CT圖像與X線類似，它用灰度反映器官和組織對X線的吸收。金屬密度高，在CT掃描時會產(chǎn)生放射狀偽影。 頭顱CT掃描時應(yīng)摘掉頭上金屬發(fā)夾、耳環(huán)，盡可能摘除假牙。胸部、腹部CT掃描時，應(yīng)拿出口袋內(nèi)的手機。 3.MRI 磁共振系統(tǒng)主要由磁體、梯度系統(tǒng)、射頻系統(tǒng)、計算機和電源系統(tǒng)組成。當(dāng)鐵磁性金屬物品進入高速運轉(zhuǎn)的MRI高磁場時，會出現(xiàn)出現(xiàn)“導(dǎo)彈效應(yīng)”或拋射傷害，鐵磁性金屬物品會牢牢的吸附在MRI外面。此外，金屬物質(zhì)進入成像層面時，局部磁場均勻性被破壞，會呈現(xiàn)大面積的信號丟失、圖像變形，偽影邊緣還會出現(xiàn)弧形高信號。 在MRI檢查前，患者需要取下一切含鐵磁性金屬物品，如金屬手表、發(fā)夾、眼鏡、項鏈、假牙、皮帶扣、鑰匙、硬幣、助聽器、手機、磁卡；不允許患者家屬推輪椅及帶氧氣瓶等進入掃描間。

在孕4周之前用藥或者照X光，不會出現(xiàn)人們所擔(dān)心的生出畸形寶寶的結(jié)果。 問：單位組織體檢照了X 光，感冒也吃過一些感冒藥，最近發(fā)現(xiàn)意外懷孕了，寶寶還能要嗎？ 答：國外大量的臨床證據(jù)表明，孕早期（注意：這里特指孕4 周之前，也就是從末次月經(jīng)第一天開始往后數(shù)28天的時間內(nèi)）用藥或者接受了X光照射，對肚子里寶寶的影響只有兩個結(jié)果：第一種結(jié)果是寶寶接受了全部不利影響，自然流產(chǎn)；第二種結(jié)果是寶寶沒有受到不利影響，自然正常生長下去。 這就是目前國際上公認的孕早期“全或無”的理論。也就是說，在孕4周之前用藥或者照X光，不會出現(xiàn)人們所擔(dān)心的生出畸形寶寶的結(jié)果。 因為在早孕階段（即孕4周之前），精子和卵子才剛剛結(jié)合，正忙著在子宮安營扎寨呢。這個時候，受精卵只是進行了簡單的細胞分裂，實現(xiàn)了相同細胞數(shù)量上的增加，但還沒分化出不同的細胞，也沒分化出組織和器官，既然還沒分化出器官，也就談不上形成器官上的畸形，所以根本不會生出人們所擔(dān)心的畸形寶寶。另外，胚胎在細胞分裂過程中，有一個自我糾錯功能，如果細胞分裂順利，胎兒就會健康成長下去，如果細胞分裂不順利，寶寶就會被自然淘汰掉。 很多人，包括一些醫(yī)務(wù)人員，都不一定懂得這個道理，一聽說懷孕早期吃了藥或者照了X 光，就建議把胚胎打掉，由此產(chǎn)生了很多人間悲劇。很多孕媽媽為了保險起見，聽從醫(yī)生的建議把胎兒打掉，其實打掉的卻是健康的胎兒。有些人打掉胎兒后身體還能恢復(fù)，可以再懷上寶寶，但有的人運氣很不好，很可能就再也懷不上了。 還是要強調(diào)一下，這里說的情況是在孕4周前，意外懷孕的狀況下吃過藥或者照了X 光，如果胚胎沒有被自然流產(chǎn)流掉的話，可以考慮按照“全或無”的理論來保留寶寶。但對于計劃懷孕以及備孕中的夫妻，為了避免因吃藥或者照X 光導(dǎo)致自然流產(chǎn)的情況發(fā)生，應(yīng)該在每次吃藥前或者照X 光前先檢測是否懷孕，確認沒懷孕再吃藥或照X 光。另外，為保險起見，照過X 光后的3個月內(nèi)應(yīng)該避免懷孕，包括男女雙方。