產(chǎn)前診斷科

胎兒超聲檢查按照診斷級(jí)別，分為Ⅰ級(jí)，Ⅱ級(jí)，Ⅲ級(jí)，級(jí)別越高觀察的內(nèi)容越多，對(duì)胎兒各個(gè)解剖結(jié)構(gòu)的觀察要求越高。孕20-24周的大排畸超聲是胎兒最重要的一次超聲檢查，所以醫(yī)院安排的是Ⅲ級(jí)超聲。二維，三維，四維是超聲觀察的手段。一般醫(yī)院超聲機(jī)器都有這些功能。因檢查需要而選擇不同的觀察手段。而二維是平面即為斷層解剖水平去觀察，三維即為3D立體觀察，有必要的時(shí)候超聲醫(yī)生會(huì)選擇三維成像來觀察，比如二維情況下提示唇腭裂，多指等。四維是在三維的基礎(chǔ)上加了一個(gè)時(shí)間緯度，即像動(dòng)態(tài)視頻。超聲檢查的目標(biāo)是臨床診斷，二維解剖學(xué)掃描和診斷是最主要的手段，三維四維是輔助檢查手段，有必要才應(yīng)用。打個(gè)簡單比喻，Ⅲ級(jí)超聲是醫(yī)學(xué)專業(yè)證件照和三維四維是藝術(shù)照。專業(yè)照不可少，藝術(shù)照根據(jù)媽媽們心情可以選擇拍一拍留做紀(jì)念。 上面兩張三維圖，下面兩張二維圖 二維超聲掃描圖 左圖為超聲三維成像圖

地中海貧血是以慢性進(jìn)行性溶血為特點(diǎn)的一組疾病,其中α地中海貧血根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度可分為靜止型、輕型、中間型和重型。中間型α地中海貧血即HbH病,是由于4個(gè)α基因只剩一個(gè)有功能的α基因所引起，其臨床癥狀輕重程度取決于其基因型的不同。根據(jù)臨床表現(xiàn)不同一般分為偏輕型HbH病及偏重型HbH病，在兩廣地區(qū)偏輕型HbH病主要包括以下幾種基因型：--SEA/-α3.7α，--SEA/-α4.2α，--SEA/αWSα；偏重型HbH病常見的有--SEA/αCSα，--SEA/αQSα. 偏輕型HbH病患者出生時(shí)，貧血較輕或無貧血，隨著年齡增長逐漸加重，成年后通常表現(xiàn)為輕度至中度貧血，平均血紅蛋白水平維持在8g-10g左右，伴有脾腫大，偶有黃疸。當(dāng)合并妊娠、感染或服用氧化性藥物時(shí)貧血可加重，如血紅蛋白水平低于6g需要輸血。偏輕型HbH病患者通常不影響日常生活，生長發(fā)育正常，骨骼及面容改變不明顯。少數(shù)患者有脾功能亢進(jìn)，脾切除后臨床癥狀明顯改善。 而偏重型HbH病的個(gè)體差異則較大，與偏輕型HbH病患者相比，大部分患者發(fā)病年齡早，貧血程度重，肝脾腫大明顯，易合并感染而加重病情，多數(shù)需要不定期輸血來維持生長發(fā)育。如果不接受輸血治療，年紀(jì)較大的患兒可出現(xiàn)特殊的地中海面容，骨質(zhì)疏松，肝脾大，甚至心衰，生長發(fā)育受到影響，生活質(zhì)量較差。

目錄1、什么是唐氏綜合征2、什么孕周做唐氏篩查3、篩查試驗(yàn)檢測(cè)原理4、唐氏篩查結(jié)果的解讀5、唐氏篩查結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)怎么辦a)絨毛穿刺術(shù)/羊水穿刺術(shù)b)無創(chuàng)DNA唐氏篩查，又簡稱為唐篩，注意此“唐”篩非彼“糖”篩，“糖”篩是指OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)），是為了篩查妊娠期糖尿病孕婦。而“唐”篩目的是為了將所有患唐氏綜合征風(fēng)險(xiǎn)高的高危人群篩選出來，對(duì)這些高危人群進(jìn)行進(jìn)一步的診斷性檢查。 1、什么是唐氏綜合征 染色體是遺傳物質(zhì)的載體，我們?nèi)祟愑?3對(duì)染色體，一共46條，屬于2倍體生物，在受精卵形成的時(shí)候，每一對(duì)染色體一條來自父親，一條來自母親，如果父親或者母親多給了一條，一共47條，就形成非整倍體，唐氏綜合征即21三體綜合征，最常見的異常染色體核型是21號(hào)染色體多了一條，見下圖。 唐氏兒表現(xiàn)為嚴(yán)重的智力低下，特殊面容：眼距寬、眼裂小、鼻梁低平、耳位低等，生長發(fā)育落后，可伴發(fā)嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)畸形，例如先天性心臟病、消化道畸形，并且發(fā)生先天性甲狀腺功能減低、白血病風(fēng)險(xiǎn)增加。唐氏兒如沒伴發(fā)嚴(yán)重畸形，可存活到成年，但勞動(dòng)能力及生活自理能力低下，且沒有辦法根治，成為家庭和社會(huì)的巨大負(fù)擔(dān)。這就是為什么每個(gè)懷孕的媽媽都要做唐氏篩查。 2、什么孕周做唐氏篩查 目前國內(nèi)大部分醫(yī)院都是采用以下方案進(jìn)行。 早期唐氏篩查（簡稱“早唐”） 在懷孕第10～13+6周時(shí)開展，首先通過超聲測(cè)量胎兒的頸項(xiàng)透明層厚度（早孕期NT 超聲），然后結(jié)合母體血清中PAPP-A（妊娠相關(guān)蛋白）和人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）等生化指標(biāo)，以及母親的年齡來估算風(fēng)險(xiǎn)。 中期唐氏篩查（簡稱“中唐”） 在孕第14～20+6周時(shí)接受抽血，檢測(cè)母親血清中的甲胎蛋白（AFP）、人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、游離雌三醇（E3），再結(jié)合母親的年齡來估算風(fēng)險(xiǎn)。 3、篩查試驗(yàn)檢測(cè)原理 敏感性（Sensitivity），檢出率（Detect Rate DR）,即真陽性率（True Positive Rate TPR）=a/(a+b) 特異性（Specificity），即真陰性率（True Negative Rate TNR）=d/(c+d) 假陽性率（False Positive Rate，F(xiàn)PR）=假陽性人數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)陰性人數(shù)。 假陽性率=c/(c+d),即誤診率或第Ⅰ類錯(cuò)誤。 假陰性率（False Negative Rate FNR）=假陰性人數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)陽性人數(shù)。 假陰性率= b/(a+b)，即漏診率或第Ⅱ類錯(cuò)誤。 陽性預(yù)測(cè)值（Positive Predictive Value PPV）=a/(a+c) 陰性預(yù)測(cè)值（Negative Predictive Value NPV）=d/(b+d) 注意??！ 唐氏篩查的假陽性率為5%（cut off值），而假陽性率設(shè)定為5%的情況下，下圖是不同篩查方法唐氏綜合征的檢出率。 a：假陽性率為5% HCG =人絨毛膜促性腺激素；free β-HCG=游離β人絨毛膜促性腺激素；inh=抑制素A； MSAFP=母血甲胎蛋白；NT=頸項(xiàng)透明層；PAPP-A=妊娠相關(guān)血漿蛋白-A；uE3=游離雌三醇 摘自《威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)》，第24版，數(shù)據(jù)來源Malone (2005) 總結(jié)一下血清學(xué)唐氏篩查的優(yōu)缺點(diǎn)： 優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格便宜，更多家庭愿意接受，政府經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，目前仍然是大部分城市選擇的全面篩查方法；檢測(cè)時(shí)間短，出結(jié)果快等。 缺點(diǎn)：檢出率70-80%左右，存在漏診的風(fēng)險(xiǎn)；唐氏篩查的假陽性率為5%，陽性預(yù)測(cè)值偏低，可能會(huì)有許多胎兒正常的孕婦需要接受介入性產(chǎn)前診斷。 4、唐氏篩查結(jié)果的解讀 5、唐氏篩查結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)怎么辦？ 注意??！ 唐氏篩查只是一個(gè)篩查試驗(yàn)，不是確診的檢查方法，千萬不要只根據(jù)唐氏篩查結(jié)果提示高風(fēng)險(xiǎn)就認(rèn)定寶寶有問題而引產(chǎn)，并且通常胎兒染正常的可能性要高于胎兒異常的可能性，也就是說其實(shí)寶寶是有很大機(jī)會(huì)翻盤的，一定要進(jìn)一步行產(chǎn)前診斷明確胎兒是否存在染色體的問題。 如果去產(chǎn)前診斷中心咨詢醫(yī)生，醫(yī)生一般會(huì)建議孕媽選擇無創(chuàng)DNA或者絨毛穿刺術(shù)/羊水穿刺術(shù)查胎兒染色體，那這兩種檢查一種無創(chuàng)，一種有創(chuàng)，應(yīng)該如何進(jìn)行選擇呢？ 絨毛穿刺術(shù)/羊水穿刺術(shù) 胎盤絨毛組織和胎兒都是由受精卵的內(nèi)細(xì)胞團(tuán)發(fā)育而成，所以理論上取絨毛組織行染色體檢查能代表胎兒的染色體（嵌合體的情況罕見，不再此處討論）。而羊水中有胎兒皮膚、消化道、泌尿道等的脫落細(xì)胞，所以行羊水染色體檢查能代表胎兒的染色體。絨毛穿刺術(shù)和羊水穿刺術(shù)是診斷唐氏兒或者其它染色體異常的金標(biāo)準(zhǔn)。 絨毛穿刺術(shù)/羊水穿刺術(shù)優(yōu)點(diǎn)： ①　診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，故準(zhǔn)確性高； ②　可發(fā)現(xiàn)其它染色體異常； ③　同時(shí)可以進(jìn)行基因芯片檢查，發(fā)現(xiàn)染色體微缺失和微重復(fù)綜合征。 絨毛穿刺術(shù)/羊水穿刺術(shù)缺點(diǎn)： ①　為有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷，有導(dǎo)致流產(chǎn)、宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，羊水穿刺術(shù)導(dǎo)致流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)（約為2-3/1000）； ②　檢查費(fèi)用較高； ③　檢測(cè)周期相對(duì)較長，一般快速的QF-PCR（用于檢測(cè)染色體非整倍體）約5天左右出結(jié)果，基因芯片檢測(cè)需要2-3周左右，染色體核型分析檢測(cè)時(shí)間約為1個(gè)月 ④ 基因芯片檢查可能發(fā)現(xiàn)一些臨床意義不明確的結(jié)果，造成孕婦及家屬焦慮。 無創(chuàng)DNA 無創(chuàng)DNA又稱為無創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)NIPT（Noninvasive Prenatal Testing），檢測(cè)的原理是利用孕婦的外周血里邊有胎盤游離的DNA（cell-free DNA）,剛剛上面已經(jīng)提及胎盤組織的染色體能代表胎兒染色體，抽取孕婦的外周血，利用高通量測(cè)序的方法，計(jì)算機(jī)進(jìn)行生物信息學(xué)分析，篩查胎兒是否為非整倍體。 無創(chuàng)DNA的優(yōu)點(diǎn)： ①　安全，無創(chuàng) ②　針對(duì)唐氏兒21三體綜合征，檢出率高達(dá)99%，陽性預(yù)測(cè)值達(dá)到90%左右，假陽性率和假陰性率都非常低 ③　可同時(shí)篩查其它染色體異常，包括部分染色體微缺失和微重復(fù) 無創(chuàng)DNA的缺點(diǎn)： ①　費(fèi)用高 ②　雖然檢出率很高，但是仍然屬于篩查試驗(yàn)，檢測(cè)結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)的話，需要進(jìn)一步行有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷確診 ③ 對(duì)其它染色體異常的檢出存在局限性