急診科

金正日猝死了，對于這個人，本人不能予以公開評價。朝鮮人民的生活已經(jīng)告訴了我們答案。發(fā)生在最高領(lǐng)導(dǎo)人身上的猝死事件已經(jīng)不少，2010年10月27日，60歲的阿根廷前總統(tǒng)基什內(nèi)爾因突發(fā)心臟病去世，據(jù)稱當(dāng)時基什內(nèi)爾正與阿根廷總統(tǒng)克里斯蒂娜在卡拉法特的住所休假。69歲的金正日據(jù)說在火車上發(fā)病猝死。我們國家的領(lǐng)導(dǎo)人，偉大的胡耀邦同志也屬于急性心肌梗死導(dǎo)致的猝死。猝死可預(yù)防嗎？這是一個難以解決的大問題。首先，冠心病的一級預(yù)防必須做好幾件事：控制好血糖、血壓、有指征時服用抗血小板藥物和他汀類調(diào)脂藥、活血化瘀類中成藥可能也有作用?？隙ㄓ幸娴氖荁受體阻滯劑，只要有適應(yīng)癥應(yīng)該最大劑量服用。發(fā)病時的狀態(tài)至為重要。不生氣、心平氣和，不勞累、勞逸結(jié)合，不飽餐、7分飽，不吸煙，少飲酒等都十分重要。處于緊張狀態(tài)的領(lǐng)導(dǎo)者們發(fā)生猝死的概率可能要比普通人高一下。預(yù)防是一輩子的事，幾人能知幾人知而能行？！

患者來信：去年 6 月，丈夫小偉剛過完 43 歲生日的時候，做了心臟支架手術(shù)。小偉是家里的獨子，上面四個姐姐，加上他的父母，都對他疼愛有加，一個支架手術(shù)，全家總動員，輪流到醫(yī)院陪護(hù)，變換著花樣做飯送到醫(yī)院。作為妻子，當(dāng)時我的感覺就是“靠邊站”了。好不容易熬到小偉出院回家，我以為可以盡妻子照料丈夫的責(zé)任，并且有屬于我們的時間好好和小偉說說話了，規(guī)劃一下以后的生活，主要是生活方式，我想，要丈夫健康地度過以后的時光，就必須讓他認(rèn)清以前生活方式中非常損害健康的那些東西，比如嗜煙嗜酒，喜歡吃油膩的東西，說服他、幫助他堅決戒除這些不良嗜好。但是，還沒容我和小偉單獨呆上24小時，七十多歲的婆婆就手提肩扛各種美食，住進(jìn)我家。婆婆說，我上班忙，就不用操心小偉的事了，她來照顧小偉，直到他徹底恢復(fù)健康。我嫁了這個獨生子，他的家人經(jīng)常介入我們的生活早就習(xí)以為常，在我孩子小，工作忙的那幾年確實解決了我的大問題，沒有家務(wù)拖累，我繼續(xù)讀書，升遷都很順利。從這點上說我感謝他的家人給我的幫助，和婆婆的關(guān)系也一直很融洽。但這一次，我們卻鬧得很不愉快。那天晚上十點多，我服侍小偉洗漱吃藥后剛想關(guān)門睡覺，婆婆說，“要不你和甜甜（我們的女兒）一塊睡，我在小偉旁邊搭個床，萬一他夜里有什么不好，我睡覺輕，你累了一天怕醒不了，這里又沒個醫(yī)生什么的?！蔽液懿磺樵?，婆婆又說：“快去吧，夜里睡不好明天怎么上班？”說著就徑自打開了折疊床，我也只好去女兒的房間就寢。這樣的情況持續(xù)了兩個月，直到小偉完全康復(fù)上班，婆婆才打道回府。丈夫的回避，讓性愛索然無味我終于可以和丈夫同床共枕了。這間臥室里熟悉的氣味，柔和的燈光，讓我的心情恬適，情欲漸生，我輕輕拉住小偉的手，和他一起靠在床頭上，伸手輕撫他有點凸起的小肚腩，我感到了小偉也激情蕩漾。就在漸入佳境的時候，小偉又慢慢的冷卻了，我正不知所以，小偉忽然說起了他的支架手術(shù)，又說他剛剛?cè)说街心昃陀辛诵呐K病，他的工作剛有了起色，恐怕以后身體也不容許他拚搏了，我們的女兒也剛剛上中學(xué)，在很多年里都要負(fù)擔(dān)她的學(xué)業(yè)和生活 …… 說了很多，讓人感覺他的悲觀簡直是深入骨髓，我的情緒也跑到了爪洼國，最后說著安慰他的話進(jìn)入了夢鄉(xiāng)。第二天，我坐在班車上回想前一個晚上的情景時，忽然意識到小偉是故意避免夫妻生活的。我能理解他這種心情，有了個支架在身體里，畢竟和從前有些不一樣，也許最多的不一樣是心理的，他需要一個適應(yīng)的過程。那段時間，小偉每天吃過晚飯看一會兒電視，早早的就一個人上床睡覺了，等我陪著女兒做完作業(yè)，他已經(jīng)是睡著了的樣子，我也只好關(guān)燈睡覺。三個多月了我們沒有性事，臥室里彌漫著丈夫的氣味，躺在他身邊，我身體里總抑制不住涌動著欲望，但是，目前的情況我怎么好要求小偉呢？萬一他有什么問題，我不就是罪魁禍?zhǔn)讍?？我能做的就是讓小偉吃好、睡好，并讓他心情好，既然他不想做夫妻之事，我也只有耐心等待?！笆弧遍L假女兒去了姑姑家住，休息的第四天下午，陽光柔和，我捧著一本小說坐在陽臺上，那里面有一段文字是很優(yōu)美又很煽情的性愛描寫，令我激情澎湃，我扔下書，跑進(jìn)房間，摟住小偉的脖子，熟悉的體味更讓我情不自禁，我嘴里說著，你全好了，可以過正常人的生活了，醫(yī)生說了，只要不過度就行，不由分說為小偉寬衣解帶。這一次，小偉沒有躲避，但是很節(jié)制，甚至有些不到位，他以前是性欲旺盛的，每次都給我美好的感覺，充分的滿足，我們的感情一直都很好，在我等待了四個多月后的這次性愛完全沒了曾經(jīng)的美好和滿足。當(dāng)我們都坐在沙發(fā)上的時候，小偉憂心忡忡地說：“以后，咱倆就不做那事了，我四十多歲不年輕了，明年你也40 了，沒幾年就該更年期了 …… ”我聽他一番話，就像嗓子眼里堵了棉花，覺得有好多話要說，又說不出來。怎么一個支架手術(shù)把一切生活秩序都顛覆了，把好好的夫妻變成搭幫過日子的伴兒？！ 40 歲就老了，不需要性愛了？那么我還有這方面的需要就是老不正經(jīng)了？！情緒低落了幾天后，我想，我必須自救和拯救我的婚姻。于是，我從網(wǎng)上，到處看關(guān)于心臟支架后的康復(fù)問題，健康正常生活的例證，下載打印拿給小偉看，還把我做過支架的同事帶到家里，讓他看人家手術(shù)后是怎么生活的。實際上做過這種手術(shù)后，生活質(zhì)量提高了，精神和身體都更健康了。在我的道理和溫情攻勢下，小偉對自己的身體有了些信心，我們開始兩周或更長的時間有一次性生活，當(dāng)然，小偉還是很有節(jié)制，總是克制自己，不讓自己太過激情勃發(fā)，雖然不盡如人意，還是聊勝于無。 都是心臟支架惹的禍12月下旬持續(xù)一周的大風(fēng)降溫天氣，小偉感冒發(fā)燒去醫(yī)院打吊針，這一次感冒沒好利落，又因為洗澡時停電浴霸也就涼了，又開始咳嗽流鼻涕，我婆婆又來我家?guī)兔ΑＤ翘煸跇窍屡鲆娻従于w姐，趙姐一臉壞笑著說：“我說怎么都半老徐娘了還這么水嫩的樣子，像個小妖精，鬧了半天是老公滋養(yǎng)的你?。　甭牭梦乙活^霧水。聊過之后才知道，原來是我婆婆跟她婆婆說：“我家媳婦水蛇腰大屁股，這種女人一天到晚想摽這男人干那種事，都是她弄得我兒子把身體毀了，做了心臟支架還不放過?！蔽移牌诺轿壹襾碜∠乱彩切钜舛鵀?，目的就是阻止我們同房。趙姐的話讓我又生婆婆的氣又難為情。做婆婆的摻合我們過日子也罷了，還要干涉我們的性生活，還說給別人聽，讓我怎么做人呢？婆婆走了我和小偉談，講道理，講我的想法，委屈，需要，小偉低著頭懦懦地說，他媽是為他好，到此，我徹底明白了小偉是怎么從一個性欲旺盛的人變成了禁欲者的。后來的日子，雖然還有性愛，卻是日漸稀少，小偉堅持不溫不火的狀態(tài)，勉強能把事情做完。半年的時光，我的丈夫判若兩人，他的荷爾蒙哪去了？ 44歲的男人，作了一個心臟支架就遠(yuǎn)離性愛了？這樣的性生活，我也漸漸地失去興趣。小偉并不覺得我們之間有什么問題，他的心思都在如何保養(yǎng)自己上面，完全不顧及我這個有七情六欲的正常健康的妻子的感受。我的內(nèi)心常常感到焦躁和無奈，卻找不到解決的辦法 ——被婆婆一說，在閨中女友前再也不敢談及一點和性有關(guān)的事，饒是這樣我還總是疑神疑鬼是不是都看我是當(dāng)代潘金蓮？原來可以釋放心結(jié)的渠道不復(fù)存在，曾經(jīng)那么滿足溫暖的家也面目全非了，哎 …… 都是心臟支架惹的禍。 丁醫(yī)生點評：支架置入是當(dāng)前治療冠心病的最重要最有效的措施之一。冠心病患者接受介入治療越來越普遍。就本文案例我想談?wù)劰谛牟。òㄖЪ苤萌耄┗颊叩男陨顔栴}。我們在討論此問題之前，先看看中年以后的男性在性生活方面會出現(xiàn)哪些生理性改變。男性在進(jìn)入中年以后，自發(fā)性勃起次數(shù)減少，勃起所需的刺激強度增加，勃起的硬度減弱，勃起的持續(xù)時間縮短，不應(yīng)期延長。這是無器質(zhì)疾病的正常男性的生理現(xiàn)象。對于有心血管疾病，接受過支架置入等有創(chuàng)治療的患者而言，在生理和心理兩方面產(chǎn)生對性生活和諧的不利影響。其一，心血管疾病與男性性功能減退有一定的相關(guān)性；其二，嚴(yán)重的心血管事件可能帶給心臟病患者負(fù)面的性心理影響。有調(diào)查表明，心肌梗死后有1/4之一的患者不再有性生活，同樣有1/4的患者性生活沒有變化，約有一半的患者性生活的次數(shù)和質(zhì)量下降。心絞痛對性生活的影響與心肌梗死類似。文中的男主人翁屬于冠心病患者中的大多次――性能力下降。治療心血管疾病的藥物也會對性生活產(chǎn)生影響。接受支架置入的患者一般需要使用β受體阻滯劑如倍他樂克等，可引起性欲的下降而導(dǎo)致勃起功能障礙，少數(shù)患者出現(xiàn)陽萎。心血管疾病常用的鈣拮抗劑和ACEI等雖無直接的致性功能障礙作用，但通過降低血壓，減少會陰部血液供應(yīng)可能引起因會陰局部供血不良引發(fā)勃起功能障礙。長期使用利尿劑的心血管病人因為低鉀（如噻嗪類利尿劑）引起全身無力、導(dǎo)致陰莖勃起不堅。另一類利尿劑如螺內(nèi)酯有抗雄性激素的作用，導(dǎo)致陽萎和男性的乳房發(fā)育。心血管疾病對患者的心理產(chǎn)生較為嚴(yán)重的負(fù)面影響。從普通人到病人，從健康到面臨可能隨時有生命危險，使心血管疾病的患者對待人生和生活的態(tài)度發(fā)生了改變，其價值取向也較以前為低。與生存的質(zhì)量相比較，生命的長短顯得更為重要；心臟病患者都知道“心臟安全”就是“生命安全”，如果“性愛”可能不安全，與“生命安全”比較，“性福”當(dāng)然可以完全不要。這是很多心血管患者的真實心理狀態(tài)――他們害怕性生活，害怕性生活可能帶給他滅頂之災(zāi)！接受支架置入后的小偉內(nèi)心的深處有這一份擔(dān)憂。介入治療如支架置入等可以開通狹窄的冠狀動脈，改善冠心病患者的心肌血供，減少心絞痛的發(fā)生，提高冠心病患者的生存質(zhì)量。介入治療（支架置入）本身不會影響患者的性生活，但支架置入的措施強化了患者心中“患心臟病”的意識，使他們提高了“性生活對心臟不利”的警惕，使他們主動要求性生活的激情下降。明白了小偉為何主動地減少性生活次數(shù)，其激情降低的原因后，我們再來看看如何幫助這對夫婦，使丈夫的擔(dān)心與妻子的“性?！蹦苓_(dá)到和諧的統(tǒng)一。丈夫內(nèi)心有擔(dān)憂，怕性生活影響心臟，妻子不理解丈夫，怪罪于置入丈夫心臟中的那枚支架。我們已經(jīng)知道支架沒有問題，問題在丈夫的擔(dān)憂。性生活會增加心臟病患者的危險嗎？評價性生活的危險不能不看看性生活的運動量。男性達(dá)到性高潮時其平均氧耗量在3.3METs，由于人體的差異，約在2-5.4METs之間。如果一個心血管疾病的患者在常規(guī)運動耐量試驗中，能夠耐受5-6METs的運動量，則表明該患者在性生活中發(fā)生心血管事件的危險是極低的，性生活安全。小偉要做的一件事是找心血管專科醫(yī)生測一下他的運動耐量，來評價他在性生活時是否安全。心臟病患者出現(xiàn)“性趣”下降是一種正常情況，但心臟病患者也完全可以有和諧滿意的性生活，這需要進(jìn)行性生活的康復(fù)訓(xùn)練。首先要保持一種樂觀的心態(tài)。支架置入后，狹窄的冠狀動脈已再通，不必再擔(dān)心“有病的心臟”，從“心臟的陰影”中解放出來。同時進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，體育鍛煉可以改善患者的運動耐量，改善心功能，也可以改善性功能。最后，也是最重要的一點，夫妻間的情感交流必不可少。妻子要理解丈夫的“隱憂”，并主動分擔(dān)，陪同就醫(yī)，解除其“隱憂；并且陪同運動，多鼓勵，幫助丈夫恢復(fù)體力。丈夫也要理解40歲女性在性生活方面的正常需要。古語有“三十如狼、四十如虎”的說法，雖不十分準(zhǔn)確，但這個年齡的女性的確有不少“性趣昂然”，渴望有美滿的性生活也是正常生理需要。夫妻間的多交流、多溝通、多關(guān)心，有助于性生活的和諧，有助于支架置入后的心臟病患者放下心中的“包袱”，在夫妻生活輕裝上陣，獲得滿意愉悅的性生活。小知識--關(guān)于MET關(guān)于MET，來自英語Metabolic Equivalent，又稱為代謝當(dāng)量。由于運動量大小與氧耗量呈平行關(guān)系，所以將氧耗量作為運動量的計量單位。以每分鐘每公斤體重耗氧量3.5毫升定義為1個代謝當(dāng)量（1MET），相當(dāng)于休息平靜呼吸時。代謝當(dāng)量(MET)常用來作為運動量的計量單位。3-4代謝當(dāng)量（即3－4METs）相當(dāng)于打高爾夫球的活動量，5-7METs相當(dāng)于打乒乓球時的運動量，>9METs相當(dāng)于較重的體力活動量。

因陳舊的診斷方法及臨床醫(yī)生診療水平所限，將非冠心病誤診為冠心病的病例時有所見，因不典型的胸悶不適的表現(xiàn)將冠心病誤診其他疾病的病例則少見?；颊邚埮?，71歲，因“反復(fù)胸悶、氣促伴心慌、乏力3年，加重2月”于2004年4月10日入院。1998年體檢心電圖發(fā)現(xiàn)偶發(fā)室性早搏(室早)，遂就診于某醫(yī)院心內(nèi)科，診斷為“冠心??？”。因患者無任何不適感覺，未予治療。2000年開始偶發(fā)心悸，心前區(qū)輕微憋悶感，未予診治。2001年8月10日早晨，突發(fā)氣促，胸悶、心慌、乏力、多尿、頭暈，就診于該院急診，發(fā)現(xiàn)血壓160/100mmHg，心電圖正常。遂按“高血壓”處理，癥狀很快消失。以后仍有類似癥狀出現(xiàn)，并有胸部悶熱感，可忍受。后反復(fù)測血壓正常。2002年3月7日晨，上述癥狀又發(fā)作，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科就診，診斷為“焦慮癥”。開始用黛安神，佳樂定、谷維素、丹參滴丸等治療。后又因心悸就診于心內(nèi)科，認(rèn)為沒有冠心病，屬于神經(jīng)官能癥，該科建議住中醫(yī)科，給予中藥治療，病情好轉(zhuǎn)。2002年5月11日晨，又一次因上述癥狀就診于急診，心電圖正常，建議繼續(xù)中藥治療，并轉(zhuǎn)診心理科。2002年8月17日，就診于心理科門診，開始接受建議服用“賽樂特”。服該藥2小時后，患者出現(xiàn)陣發(fā)性胸部灼熱、全身煩熱、心悸、氣促、頭面大汗出、口干舌燥、全身乏力，心率110bpm。心電圖示“竇性心動過速”，未見ST段及T波改變。心肌酶及其他生化檢查未見異常，因患者伴隨腹瀉，遂轉(zhuǎn)送到消化內(nèi)科，治療后康復(fù)，隨后一直在心理科門診服用上述藥物。2004年3月7日開始，睡醒后不適，癥狀同2001年，再次入心內(nèi)科。入院后行24小時動態(tài)心電圖(Holter)，超聲心動圖(UCG)均未見異常；運動平板試驗提示V5V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1mV，運動中無心絞痛發(fā)作。認(rèn)為冠心病的診斷依據(jù)不足，以焦慮癥進(jìn)行治療，3月8日開始服“百憂解”，服后病情逐漸加重。開始時胸悶心悸2～3天發(fā)作一次，后每日發(fā)作數(shù)次，連續(xù)治療43天，因治療無效轉(zhuǎn)入我院。既往情況：傳導(dǎo)性耳聾病史50余年，慢性胃炎病史3年，否認(rèn)其他病史。入院癥見：神清，精神差，情志抑郁，懶言、乏力，少許頭暈頭痛及胸悶，口干少飲，耳聾，無發(fā)熱，無心悸、氣促、汗出，納眠差，二便調(diào)。入院時BP:145/65mmHg，神清，精神疲倦，消瘦，心界不大，心率72次/分，律不齊，可聞及早搏，約2個/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，其他未見異常。入院心電圖：偶發(fā)室早，無ST-T改變。TCD：雙側(cè)頸動脈硬化并右頸總動脈內(nèi)鈣化斑形成。頸椎X片：頸椎退行性病變，C3/4、C4/5、C5/6椎間盤變性。UCG：左室心肌向心性肥厚、心尖部前側(cè)壁小范圍變薄，運動低平。Holter：頻發(fā)室早，偶發(fā)室上性早搏，短陣房性心動過速，未見明顯ST-T改變。血脂、血糖、血尿酸、心肌酶、肌鈣蛋白均正常。 入院診斷：“1.胸悶查因，冠心病？；2.高血壓病1級；3.慢性胃炎；4.老年性焦慮癥；5.傳導(dǎo)性耳聾”?；颊呷朐汉蠓磸?fù)發(fā)作胸悶不適，癥狀與入院前相似，24小時內(nèi)約發(fā)作4-6次，每次持續(xù)時間不等，以清晨睡醒后為甚，多次在發(fā)作時查心電圖及心肌酶無改變，服胸硝酸酯類及針刺合谷、內(nèi)關(guān)可緩解。為明確患者的焦慮癥診斷，對患者進(jìn)行了焦慮自評量表（SAS）測查，SAS評分為21分，排除焦慮癥。因患者胸悶不似典型心絞痛發(fā)作，臨床診斷未能排除冠心病，于2004年4年14日行冠狀動脈造影(CAG)檢查。結(jié)果顯示左冠脈前降支近端位于第一對角支開口處局限性70％狹窄；左主干、回旋支、右冠均無狹窄，血流通暢。遂在前降支直接置入支架一枚，支架釋放后無殘余狹窄。術(shù)后患者停用一切抗焦慮藥物，胸悶減輕。術(shù)后2周出院，已無胸悶發(fā)作。述評 焦慮癥和冠心病在老年女性中的發(fā)病率均呈快速增長趨勢。因焦慮癥多有心悸、心前區(qū)或左胸疼痛、胸悶、氣短、緊束感，伴心情緊張、出冷汗、面色蒼白等癥狀而就診綜合醫(yī)院的心內(nèi)科或急診科，因而將焦慮癥誤診為冠心病的病例較多。老年心肌缺血并不以勞累性心絞痛為特征，常因癥狀不典型漏診誤診。本例患者因癥狀不典型，發(fā)作時無缺血性ST-T改變，并且未行CAG檢查，故出現(xiàn)了冠心病的漏診。焦慮癥的診斷沒有進(jìn)行SAS檢查，心理科的醫(yī)生僅根據(jù)經(jīng)驗做出診斷，從而出現(xiàn)了誤診。從本例患者的診治經(jīng)過可知，對于老年患者，冠心病臨床癥狀不典型且實驗室檢查結(jié)果又不足以診斷冠心病的有條件的醫(yī)院，建議行冠脈造影檢查，以避免誤診和漏診，減少心臟事件的發(fā)生。