肝炎及腸道門診

急診的電話鈴再次劃破寂靜的黑夜，電話那頭訴說著危重的病情：中年患者，男，潰瘍性結(jié)腸炎病史6年，因重度抑郁癥不規(guī)律治療，目前每天20多次的黏液膿血便，血紅蛋白34g/L（正常值120 g/L）、血清白蛋白22g/L，極度消瘦，不能自己下床活動，PS評分3分，病人已經(jīng)在急診留觀2天，一直不能收入院，估計是重度抑郁癥，沒人愿意接手這樣病情危重又有自殺傾向的燙手山芋，我急忙趕到急診，照顧病人的是80多歲的老母親，簡單了解病情，患者離異，公務員，但長期疾病折磨已經(jīng)多年不能上班，僅拿著單位最低的工資補助，精神極度疲乏，無欲無助的眼神，艱難的發(fā)出微弱的聲音，旁邊老母親欲言又止，我最怕這種場景，同情憐憫之心騰然而生，接了這燙手的山芋。病人在多家廣州三甲醫(yī)院治療，因為是重度潰瘍性結(jié)腸炎，每次治療都使用激素，因患者有重度抑郁癥，經(jīng)常自行停藥，導致病情遷延不愈，反復發(fā)作，這次入院堅決不用激素和拒絕腸鏡檢查。我們在使用口服美沙拉嗪和強化美沙拉嗪局部灌腸治療的基礎上，中間與患者的各種溝通和治理的艱辛不必細說，加用中醫(yī)辨證治療16天，大便由20多次的粘液膿血便變?yōu)?-6次的稀爛便，肉眼沒有膿血，血紅蛋白由34 g/L升至73 g/L，白蛋白由22 g/L升到36 g/L，患者抑郁狀態(tài)也好了很多，血沉CRP基本降到正常，露出了久違的笑容。這個病人潰瘍性結(jié)腸炎急性期用了大溫大補之藥，一個清熱中藥都沒用，潰瘍性結(jié)腸炎明顯好轉(zhuǎn)，抑郁癥也取得奇效，真是“溫陽藥物就像陽光普照，重度抑郁陰霾盡散”。此時此刻的青黛、白頭翁、黃芩、黃連、重樓、馬齒莧等清熱解毒之品絕不是此病人的良師益友，而如“猛虎野獸”，一旦用之就會犯虛虛實實之戒。中醫(yī)的魅力就在于辨證治療，有是證，便是方。患者出院自是千恩萬謝，訴這次治療是這么多次住院最好的一次云云。健康貼士：1、什么是潰瘍性結(jié)腸炎？潰瘍性結(jié)腸炎又稱非特異性潰瘍性結(jié)腸炎或特發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎，與克羅恩病共稱為炎癥性腸病。潰瘍性結(jié)腸炎是一種常見的原因尚不明確的慢性直腸和結(jié)腸炎癥性疾病，目前多認為與遺傳、環(huán)境因素、腸道菌群改變和腸道屏障缺陷引起的異常免疫激活有關。病變主要累及結(jié)腸粘膜和粘膜下層，以潰瘍和糜爛為主，范圍多自遠段結(jié)腸開始，逆行向近段發(fā)展，呈連續(xù)性分布，臨床主要表現(xiàn)為反復腹瀉、腹痛和粘液膿血便，病情多反復、遷延不愈且有癌變傾向，被世界衛(wèi)生組織列為現(xiàn)代難治病之一。2、中醫(yī)如何認識潰瘍性結(jié)腸炎？根據(jù)潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)，在祖國醫(yī)學中被歸于“久痢”、“腹痛”、“泄瀉”、“腸風”、“便血”等范疇。潰瘍性結(jié)腸炎的病因病機可歸納為：熱（濕熱）、虛（脾虛、腎虛）、氣（氣滯）、瘀（血瘀）。病理機制以脾氣虛弱、濕熱內(nèi)蘊、氣滯血瘀為主，后期可見脾腎兩虛，氣滯血瘀貫穿于整個病程中，故治療當以清熱祛濕、健脾活血（清化活血）為主。與一般潰瘍性結(jié)腸炎病人不同，文中這個病人神疲乏力、語聲低微、瀉下無度、舌淡胖齒痕、脈細弱無力、尺脈尤甚，一派虛象，所以用了大溫大補之方藥，一個清熱中藥都沒用，潰瘍性結(jié)腸炎明顯好轉(zhuǎn)，抑郁癥也取得奇效，真是“溫陽藥物就像陽光普照，重度抑郁陰霾盡散”。此時此刻的青黛、白頭翁、黃芩、黃連、重樓、馬齒莧等清熱解毒之品絕不是此病人的良師益友，而如“猛虎野獸”，一旦用之就會犯虛虛實實之戒。而中醫(yī)的魅力就在于辨證治療，一定要謹守病機，有是證，便是方，決不能刻舟求劍。3、我們治療潰瘍性結(jié)腸炎的“零激素”觀點：潰瘍性結(jié)腸炎是消化內(nèi)科的疑難病，需要詳細的問診、查體和輔助檢查（大便多次檢查、大便培養(yǎng)、抽血化驗、腸鏡、CT等檢查），需要鑒別感染性腸炎、缺血性腸炎、寄生蟲性腸炎，克羅恩病、NASID相關腸炎、抗生素相關腸炎、淋巴瘤、腸結(jié)核等疾病。西醫(yī)治療大部分效果良好，激素治療非常有效，但副作用大且停藥后容易復發(fā)。因此我們提出潰瘍性結(jié)腸炎的“零激素”理念，潰瘍性結(jié)腸炎的“零激素”理念，源于系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療的維持治療盡量停用激素，使用免疫抑制劑和羥氯喹維持治療。潰瘍性結(jié)腸炎的治療難度相對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡也是小巫見大巫，追求“零激素”維持治療更是容易達到?！傲慵に亍辈⒉皇钦f所有的潰瘍性結(jié)腸炎都不用激素，當潰瘍性結(jié)腸炎是全結(jié)腸的重度潰結(jié)時，及時使用激素是合適的，當用則用，當用而不用時可能增加病人的手術風險和死亡率。而是當病情緩解時，盡快減量激素和停用激素，用5-ASA制劑口服和局部用藥，加用中藥辨證治療達到維持治療的“零激素”用藥，能不用激素則盡量不用激素去治療。展望未來，中醫(yī)藥在潰瘍性結(jié)腸炎的治療過程中必將發(fā)揮重要作用，我們有很多中藥維持輕中度潰瘍性結(jié)腸炎緩解的經(jīng)驗，那些治療效果不好的潰瘍性結(jié)腸炎病人，可以嘗試中藥辨證治療。

很多病友在門診和住院時，詢問胃腸病需要注意什么飲食，什么食物能吃，什么食物不能吃。需要詳細分類討論。首先要辨證患者中醫(yī)癥證候，食物和蔬菜水果一般都有寒熱溫涼的性質(zhì)，用食物的偏性慢慢調(diào)理和糾正患者的陰陽失衡，比如，患者辨證是脾虛，就要多用健脾益氣的食物，像山藥，白扁豆，陳皮，蓮子，芡實，大棗，熟蓮藕等，少吃寒涼蔬菜水果:青瓜，芹菜，香蕉，梨，西瓜，山竹，楊桃等。如是濕熱，就要多用荷葉，薏苡仁，赤小豆，木棉花，茯苓，蒲公英等清濕熱食物，不吃榴蓮，芒果，龍眼，荔枝等濕熱水果。陽虛就要多吃羊肉，兔肉，狗肉，鴿子，韭菜等溫補食物，少吃寒涼食物。陰虛就要多吃玉竹，沙參，熟地黃等，少吃溫燥的食物，煎炸油膩食物。飲酒病人需要戒酒時，葛花，枸杞，西洋參泡水，吃肉食多的食物可以多吃山楂，習慣性便秘患者可多吃粗纖維食物，麥片，粉葛，多吃水果蔬菜，少吃肉和蛋白食物，可以試試決明子泡水，桃仁，杏仁煮粥。還有一個原則:患者自己是判斷是否合適哪種食物最準確的人，而不是醫(yī)生，自己吃某些食物出現(xiàn)不舒服的感覺就要盡量避免，自己吃那種食物舒服，就可以吃的。這些需要自己在日常生活中認真體會和觀察！

2009年12月，我國宣布取消入學、就業(yè)體檢中“乙肝五項”檢查，明確禁止將攜帶乙肝病毒（HBV）作為入學、就業(yè)的限制條件。這對于我國1.2億的乙肝病毒攜帶者及患者來說無疑是一個好消息，但取消乙肝檢查并不等于可以不關注乙肝，定期的檢查是必不可少的。 但是怎樣避免乙肝的傳染，怎樣控制自己的病情，要做哪些檢查和治療，日常生活中要注意些什么，等等，許多人并不清楚。 首先，我們來了解一下乙肝的傳播途徑。乙肝病毒的傳播方式主要有三種，即： 1、母嬰垂直傳播：我國現(xiàn)有HBsAg陽性者約1.2億人，其中85%通過母嬰傳播。垂直傳播是我國乙型肝炎蔓延和高發(fā)的主要原因。母嬰傳播主要是通過產(chǎn)道感染或?qū)m內(nèi)感染。 2、血液或血制品傳播：被HBV污染的血制品如白蛋白、血小板或血液輸給受血者，多數(shù)會發(fā)生輸血后肝炎，另外血液透析、腎透析時也會感染HBV。被HBV污染的醫(yī)療器械（如手術刀、牙鉆、內(nèi)窺鏡、腹腔鏡等）均可傳播HBV。 3、性傳播：性交及日常生活密切接觸（如同用一個牙刷、毛巾、茶杯和碗筷），均有受HBV感染的可能。HBV可通過破損粘膜進入密切接觸者的體內(nèi)。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，夫妻中有一方為乙肝患者，其配偶患乙肝者不到10%，絕大多數(shù)乙肝感染者的配偶不但沒有患乙肝，還產(chǎn)生了相應的抗體。這足以證明，只要人體的免疫功能正常，乙肝病毒在體內(nèi)是不會有立足之地的。由此可見，大家完全不必要對乙肝懷有恐懼心理，只要按要求注射乙肝疫苗，產(chǎn)生足夠量的抗體，就可以防止感染乙肝病毒。 接下來我們再談談乙肝病毒攜帶者及患者應該怎樣關注自己的身體狀況。社會上很多人認為“大三陽”病情嚴重，而“小三陽”較輕，其實這種認識是錯誤的。大小三陽之分，只是依據(jù)乙肝e抗原（HBeAg）是否為陽性劃分的，“大三陽”的人HBeAg是陽性，表明體內(nèi)病毒復制較為活躍，傳染性較強；“小三陽”的人HBeAg是陰性，正常情況下，病毒復制處于停止狀態(tài)或極少復制，病毒陰性，傳染性很小，但若是病毒變異的小三陽體內(nèi)病毒則為陽性，同樣具有一定的傳染性?？梢姡笮∪栔皇菂^(qū)別乙肝傳染性強弱的一個說法，并不表示病情的輕重。那么，病情的輕重要怎樣判斷呢？ 肝功能中的轉(zhuǎn)氨酶水平是判斷乙肝病情的最為重要的指標。正常人的谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）都<40U/L，其中ALT比AST對反映肝臟損害更具特異性。當ALT >40U/L時，則提示肝功能異常，肝臟存在炎癥。肝功能的正常與否也是區(qū)分乙肝病毒攜帶者和乙肝患者的指標。但影響轉(zhuǎn)氨酶的因素有很多，比如過勞、劇烈運動、感冒等等，要清楚的了解病情，就需要定期復查肝功能，如果只是偶爾不正常則無需擔心；若持續(xù)不正常則需要警惕慢性肝炎的發(fā)生了。對于乙肝病毒攜帶者來說，復查的時間一般以半年一次為佳，同時檢查B超、甲胎蛋白（AFP）等指標，每年檢查一次HBV DNA定量；針對年齡>40歲，同時有肝硬化、肝癌家族史的乙肝攜帶者，有必要定期復查肝纖維化掃描（Fibroscan）或肝穿刺以及CT檢查。乙肝患者則需要在醫(yī)生指導下服藥和定期復查了。 定期復查對于病情的了解和及時治療是極為重要的，這樣便于及時發(fā)現(xiàn)病變，控制病情進展，防止肝硬化及肝癌的發(fā)生。 中醫(yī)有 “上工者，不治已病治未病”之說，就是說好的醫(yī)生不是在于治療已經(jīng)出現(xiàn)的疾病，而是在疾病尚未發(fā)生之前就已預料到，并通過一定的措施防止其發(fā)病，也就是未病先防的道理。乙肝病毒攜帶者中只有約四分之一的人會發(fā)生肝炎，而另外四分之三的人經(jīng)過若干年病毒會自然轉(zhuǎn)陰，告別病毒攜帶。但在這漫長的若干年里，如果個人不注意養(yǎng)生的話是很容易引起發(fā)病的；同樣對患者來說，也會使病情加重。那么乙肝病毒攜帶者和患者要在日常生活中注意些什么呢？ 第一，要保證充足的睡眠和休息。在中醫(yī)理論中，“肝為否極之本”，“否”通“?！保瞧诘囊?思，也就是說，人過度勞累首先損傷的就是肝臟；子午流注中指出，肝在丑時當令，也就是凌晨1點到3點之間，這個時候一定要讓肝臟休息，此時若還未睡覺的話，就會耗傷肝氣。肝有貯藏血液和疏泄氣機的作用，肝臟受損，其功能就會受到影響，全身氣血運行障礙，人體就會生病。因此，保證足夠的睡眠和休息對于肝病患者來說尤為重要。我最近收治了一位五十多歲的男性患者，他去年因為乙肝肝炎，轉(zhuǎn)氨酶升高來住院，治愈出院后常常打麻將，一坐就是好幾個小時，有時甚至打到凌晨兩三點鐘。這一次來就診，肝功能再次異常不說，CT提示早期肝硬化、脾大，并伴有食管和胃底輕度靜脈曲張。短短一年的時間就由肝炎轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不?，可見充分的休息對于肝臟來說是多么重要。 第二，保持愉快的心情。情緒與疾病的發(fā)生有一定的關系，情志致病更是中醫(yī)病因的一種。五臟對應五種情志，肝對應的就是“怒”，可見生氣傷肝并非空穴來風。因此在日常生活中保持良好的心情、平和的心態(tài)對身體健康也很關鍵。 第三，飲食合理，忌飲酒。由于肝細胞大量破壞，機體需要充足的營養(yǎng)物質(zhì)用于合成新的肝細胞，因此，乙肝患者必須要攝入大量的維生素、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，以滿足機體代謝的需要。但對于病情較重的乙肝患者則要限制蛋白質(zhì)的攝入，防止發(fā)生肝性腦病。人體攝入的酒精，90%要在肝臟內(nèi)代謝，酒精可以使肝細胞的正常酶系統(tǒng)受到干擾破壞，所以直接損害肝細胞，使肝細胞壞死?；加屑毙曰蚵曰顒悠诟窝椎牟∪耍词股倭匡嬀?，也會使病情反復或發(fā)生變化。同時也要忌食辛辣之物，辛辣的食物容易滋生濕熱，不利于肝病的恢復。 乙型肝炎并非不治之癥，只要定期復查、就診，按時服藥，結(jié)合養(yǎng)生常識，就完全可以控制病情，有些甚至可以治愈。希望廣大乙肝病毒攜帶者及乙肝患者多關注自己的身體狀況及病情，遠離或擺脫病魔，也希望社會可以更加關注乙肝人群，真正消除乙肝歧視。