感染內(nèi)科

近年引進(jìn)的超敏抗原檢查，提高了靈敏性，從而有利于對臨床病情的分析，但卻增加了患者更多的困惑。下面跟帖的兩位先生，都是服恩替卡韋治療，病毒轉(zhuǎn)陰、肝功正常，但表面抗原卻增高了，這是怎么回事？我曾經(jīng)在這一欄目貼出過類似博文，似乎遠(yuǎn)未說清楚，所以想再較詳細(xì)的解釋一遍。用戶5882828564先生的跟帖：32歲。患“大三陽”肝炎，服恩替卡韋抗病毒治療至今10個多月。我一般是在同一市三甲醫(yī)院每3個月左右復(fù)查一次。前兩次查HBV DNA從抗病毒前的7次方iu/ml降到檢測值下線(參考值<< span="">5.0+02iu/ml)，肝功、血常規(guī)、腎功、B超、AFP都已經(jīng)正常。表面抗原前幾次逐漸降低，但這次檢查反而增高了，也與其他檢查結(jié)果不一致。3個月前查表面抗原1499.73iu/ml，這次是2038.10(參考值都是<< span="">0,05 iu/ml)。這里醫(yī)生說是我吃藥時間延遲或吃到假藥引起的（我和醫(yī)生說這兩個月間有3次吃藥時間晚了4小時左右吃的）。還在他們醫(yī)院開了一個月恩替給我，讓我不要吃其它地方買的藥，一個月后再來檢查看看。他這些說法令我有些糾結(jié)！問題：表面抗原升高了，是吃藥時間延遲或吃到假藥引起的，還是另有原因？(2015-04-03)hi之乎者也先生的跟帖：兩年半前開始服恩替卡韋?，F(xiàn)在轉(zhuǎn)為“小三陽”，病毒量低于檢測下線，肝功正常，B超也未見肝纖維化。每3、4個月就檢查一次，每次檢查都是上述結(jié)果，但是乙肝表面抗原滴度越來越高，從最初發(fā)病200，發(fā)展到現(xiàn)在5000多，單位不記得了，但可以保證都是同樣的抗原單位。請問：這個表面抗原滴度提高有什么意義？聽有的醫(yī)生說，表面抗原滴度代表肝內(nèi)乙肝病毒的數(shù)量，那不是代表我肝內(nèi)病毒越來越多？會不會對肝臟越來越不利？博主說：超敏表面抗原在“大三陽”病毒水平很高的感染者可高達(dá)十多萬、一般也有幾萬iu/ml，反映肝細(xì)胞內(nèi)的病毒水平；“小三陽”病毒中等水平(如5、6次方iu/ml)的感染者一般也有幾千iu/ml，反映肝細(xì)胞內(nèi)的病毒水平、也反映病變的程度。因為只是‘反映’、而不是‘表達(dá)’，當(dāng)然不能很準(zhǔn)確；但當(dāng)前還無法檢測肝細(xì)胞內(nèi)的病毒水平，大致了解可能的病毒情況，還是有意義的。超敏檢查非常靈敏、卻并不準(zhǔn)確。增高或降低幾百、甚至幾千單位可以是允許的誤差，超過半次方(0.5 log)相當(dāng)于原來的三分之一，才有意義。核苷類藥只是清除復(fù)制中的病毒，對肝內(nèi)病毒影響很小，而且都不直接作用于抗原，即使一線藥物恩替卡韋和替諾福韋改變也很緩慢，所以只要每年檢查1次就可以。但在治療期間別的指標(biāo)都有好轉(zhuǎn)，表面抗原反而增高，肯定無此可能。肝炎患者在派羅欣治療中每3個月降低1/3(相當(dāng)于0.5次方)，才算是有效的數(shù)據(jù)之一；治療有效的患者，表面抗原低于1000iu/ml，復(fù)發(fā)的顯著較少。國際通用的是亞倍試劑<0.05 iu/ml才是陰性，因為數(shù)值太高，必須由儀器稀釋，驗單報告>250 iu/ml，不做到頭，等于定性結(jié)果。最近引進(jìn)的羅氏試劑，<1.0 iu/ml是陰性，結(jié)果相差2個0，結(jié)果的數(shù)據(jù)當(dāng)然會大很多，而且無法折算。有些國產(chǎn)試劑報告的數(shù)據(jù)也很大，不標(biāo)明出處、與通用的超敏試劑魚目混珠，也未經(jīng)國內(nèi)測試統(tǒng)一。本文系駱抗先醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

乙肝病毒已在國內(nèi)流行半個世紀(jì)，抗病毒治療開始于上世紀(jì)90年代初的普通干擾素、90年代末的拉米夫定。前30年只有中醫(yī)藥和降酶藥，病毒持續(xù)存在，累積了大數(shù)量的慢性活動性肝病，感染群體的年時漸老，當(dāng)前肝硬化和肝癌多發(fā)。我們失之于前，必須慎之于后，然而，現(xiàn)況仍很嚴(yán)峻。高危篩檢和盡早根治是務(wù)實的措施。【用戶5523275682先生的跟帖】2016-02-10我今年34歲,已婚有子。爸肺癌，媽食道癌。我十多年前發(fā)現(xiàn)乙肝“小三陽”，最近5年體檢ALT都異常，有脂肪肝，未抗病毒治療。15年6月ALT 65、AST44、GGT 73 U/L,HBV DNA3次方(iu/ml)，HBsAg 16 378 iu/ml。肝穿G1S1，肝硬度5.3 kPa。8月ALT 74、AST 43、GGT:55U/L,HBV DNA<< span="">500(iu/ml)。16年1月ALT 168U/L，HBV DBA2x3次方(iu/ml)。我適合抗病毒治療嗎？【博主點評】病毒定量國產(chǎn)試劑低于檢測限～3次方iu/ml；長期ALT偏高，可由脂肪肝引起。但最后一次ALT168U/L，超出脂肪肝的一般水平，只查到1次，須復(fù)查。確定轉(zhuǎn)氨酶增高，只要病毒陽性，就可診斷肝炎。肝穿刺G1S1輕度肝炎，抗病毒治療在兩可之間，用干擾素稍嫌不足，一線核苷類藥藥效很強，也會有效。最重要的考慮是父母都有惡性腫瘤，應(yīng)該降低抗病毒治療的門檻。任何惡性腫瘤，都有遺傳風(fēng)險；當(dāng)然，肝癌的風(fēng)險更高。肝病越重，肝癌的發(fā)生率越高：發(fā)生肝癌的患者中，肝硬化占80%，失代償性肝硬化最高；肝炎占20%，多有纖維化。核苷類藥治療慢性乙型肝炎絕大多數(shù)有效，只可能降低、并不能完全避免肝癌發(fā)生。如果干擾素治療有效，由于免疫水平提高，絕少發(fā)生肝癌。但是“小三陽”肝炎由變異病毒引起，復(fù)發(fā)率非常高，除非HBsAg很低，有望爭取抗原/抗體轉(zhuǎn)換，但HBsAg 16 378 iu/ml，難以抱此奢望。替諾福韋藥效最強，可能肝癌發(fā)病率較低。乙肝疫苗預(yù)防HBV感染是肝癌最初的一級預(yù)防；對感染病例及早規(guī)范治療，抑制病毒活躍復(fù)制和阻止重度慢性肝病進(jìn)展，應(yīng)該是肝癌的二級預(yù)防。【李紅女士跟帖摘要】2016-04-18我母親，61歲。有乙肝病史。1997年因膽結(jié)石做了膽囊手術(shù)；2009年膽總管結(jié)石，又做了一次手術(shù)。2010年肝硬化，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生用了阿德福韋酯，一直到現(xiàn)在。吃抗病毒藥期間，每次檢查肝功能、HBVDNA，都是在正常范圍。這個月去檢查，B超顯示肝臟有個41x31mm的結(jié)節(jié)，進(jìn)而做增強CT，呈“快進(jìn)快出”，結(jié)果就是肝癌！這么辦？【博主點評】兩次膽系去石，可能是微創(chuàng)手術(shù)，視野很小，沒有觀察肝臟。次年臨床表現(xiàn)肝硬化，然后用阿德福韋治療，此藥藥效較弱、老人有腎損風(fēng)險。最近B超發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)，CT增強檢查呈“快進(jìn)快出”，這是肝癌的典型表現(xiàn)，癌體大41x31mm，已經(jīng)不是≤20mm、在原位的“小肝癌”，雖然影像查不出擴散，但有研究表明：在顯微鏡下手術(shù)切下少數(shù)患者的癌旁組織，可能看到微小的衛(wèi)星癌灶，附近的門靜脈小分支可能看到擴散的癌細(xì)胞團(tuán)，難以保證根治。過去2次膽系微創(chuàng)，老人可能經(jīng)不起手術(shù)，建議先做介入栓塞加局部化療，無痛苦，癌腫會縮小，再做射頻消融。極大多數(shù)效果較好。診斷清楚，盡快做介入治療?？共《舅幜⒓磽Q用國產(chǎn)恩替卡韋。她的跟帖只有139字，我的分析未必準(zhǔn)確。通過這一案例，我主要想介紹肝癌高危人群的篩檢問題。歷來認(rèn)為肝癌是兇險的疾病，然而，篩檢能檢出小肝癌，小肝癌可以根治。發(fā)生肝癌在6個月內(nèi)不會大于2公分，所以只須每6個月檢查。不到2公分的小肝癌B超可能漏診，約有五分之一的肝癌患者甲胎蛋白陰性，所以篩檢必須聯(lián)合兩者。B超聯(lián)合甲胎蛋白每6個月在高危人群中的篩檢，使城市大醫(yī)院就診的肝癌病例有結(jié)構(gòu)性改變，當(dāng)前發(fā)現(xiàn)的一般都是小肝癌，這些病例才有可能爭取根除性治療。自然史研究表明極大多數(shù)小肝癌較高分化(癌細(xì)胞分化越高，惡性程度越低)，尚未侵襲肝內(nèi)小門靜脈，也沒有衛(wèi)星病灶。手術(shù)切除和射頻消融并列為根治性治療。如果李紅女士的母親在發(fā)現(xiàn)肝硬化時開始，堅持每6個月定期檢查B超和甲胎蛋白，不會超過2公分的小肝癌，只要做射頻消融就能根治。本文系駱抗先醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

好像乙肝媽媽有不同的QQ群，用戶5883296230女士跟帖所反映的是準(zhǔn)媽媽的一些問題。我在博文以及回復(fù)中已經(jīng)說過不少，其實她們也很關(guān)注，已經(jīng)懂得很多，她們是訪問我《博客》最熱情的群體之一。今天正好是母親節(jié)，把歷來所說的再整理補充?！居脩?883296230女士跟帖摘要】2016-05-02我是“大三陽”媽媽，按您的指導(dǎo)在28周開始服替比夫定，服藥前檢測病毒8次方，目前孕39周也就是馬上臨產(chǎn)了，真的謝謝您讓我相信我也能生下健康的寶寶，我在的醫(yī)院建議我剖腹產(chǎn)而且不能喂母乳，一直那么說，現(xiàn)在在婆婆家里壓力好大，還好老公一直看您的博文，我和他都堅信您說的方案，一直走下去?，F(xiàn)在有幾點擔(dān)憂，也是乙肝媽媽群里很多面對的問題：1、分娩停藥后母乳，假如生完第一個月內(nèi)查出肝功能不正常是繼續(xù)母乳觀察（兩周檢測次肝功能），還是先停母乳等正常了再喂，因為您給的是連續(xù)三個月不正常需要后續(xù)繼續(xù)服用恩替抗病毒，剛開始輕微肝功能不正常該怎么辦?肝功能值在什么數(shù)據(jù)下需要停母乳喂養(yǎng)呢？還是剛開始不正常可以不用管他？2、有什么辦法可以降低分娩后肝炎發(fā)生的概率呢？3、感覺很容易被寶寶咬破乳頭的，乳頭破了后還可以繼續(xù)喂養(yǎng)嗎？4、目前醫(yī)院好像給寶寶打的是100單位免疫球蛋白5毫克的乙肝疫苗。大三陽媽媽的寶寶是不是打10毫克的乙肝疫苗母乳更安全？我已按題依次回復(fù)，【博主評說】肝炎婦女備孕前藥物選擇肝炎初發(fā)只想用降酶藥是不明智的。降酶后只是暫時緩和了病情，一般都須在備孕前停藥，停藥后大都會反彈。肝炎發(fā)病后抗病毒治療無可替代。長效干擾素是年輕姑娘的專利，從等待治療時機到能夠備孕須預(yù)期2年，可能無效時間枉自蹉跎。急于生育只能用核苷類藥，最安全的是替諾福韋，大多數(shù)服藥3個月轉(zhuǎn)氨酶穩(wěn)定正常可以備孕，到妊娠末期早已病毒轉(zhuǎn)陰，孕婦健康，阻斷了宮內(nèi)傳染，新生兒只需注射常規(guī)疫苗，自然分娩，可以母乳喂養(yǎng)。預(yù)期明年國產(chǎn)藥上市，藥費不超過國產(chǎn)恩替卡韋。近2年檢查青年患者超過千人，尚未發(fā)現(xiàn)腎功能異常，長期服藥也絕不耐藥。正在服用恩替卡韋的患者，換用替諾福韋后3個月才可以備孕。受孕困難，須用婦產(chǎn)科激素調(diào)理的可以同時用替諾福韋。需試管受孕的也可服替諾福韋。孕婦乙肝攜帶者阻斷母嬰傳染最近我們檢查“大三陽”、病毒≥6次方copies/ml、不知道預(yù)防服藥的20多位產(chǎn)婦，24小時內(nèi)的新生兒有3名血液檢出乙肝病毒，宮內(nèi)和圍產(chǎn)期新生兒感染率>10%?！按笕枴?、病毒≥6次方copies/ml的孕婦攜帶者，從28周開始服拉米夫定/替比夫定到分娩停藥，經(jīng)檢查的幾位病毒都能降低2次方copies/ml。我門診十多年來指導(dǎo)孕婦攜帶者無數(shù)，至今未發(fā)現(xiàn)新生兒感染。不要用替諾福韋，只要超過12周，理由見后面。誤區(qū)1：妊娠末期孕婦注射乙肝免疫球蛋白預(yù)防傳染，這一方法曾刊登在國產(chǎn)的英文雜志，也曾在國內(nèi)廣泛應(yīng)用。請想一想：血液中還沒有病毒的新生兒，體重3公斤多一些，1針球蛋白(就是表面抗體)注射后即刻預(yù)防有效；孕婦60～70公斤，血液是體重的7%，病毒有幾百萬(6次方)～幾億(8次方)copies/ml，100單位的球蛋白會有用嗎？誤區(qū)2：剖腹產(chǎn)比自然順產(chǎn)能降低母嬰傳播率，然而，新生兒都是從母血中抱出來的。不見紅的微量血清都有傳染性，剖腹產(chǎn)與自然順產(chǎn)會有差別嗎？分娩后肝炎乙肝病毒慢性攜帶的幾十年中約25%會發(fā)生慢性肝炎。妊娠并不明顯增加肝臟負(fù)擔(dān)，在此期間發(fā)病的也在25%的范圍內(nèi)，分娩后6個月內(nèi)發(fā)病的超過40%。為何？父精母卵，胎兒的一半遺傳基因來自父親，相當(dāng)于子宮內(nèi)的異體移植。從小動物就是雌雄雜交，千萬世代的進(jìn)化，避免了移植排斥。怎么可能？妊娠期自然抑制免疫，雌性激素轉(zhuǎn)換為黃體酮，保護(hù)胎兒不會流產(chǎn)。用藥效過強的替諾福韋、或服藥時間過長，停藥后反彈的可能性較大，會提高分娩后肝炎的發(fā)生率。關(guān)于母乳的爭議請參考早年的博文《“大三陽”的母親能哺乳嗎？06年12月》、《“大三陽”的媽媽，你還不放心喂奶嗎？08年3月》。胎兒從真空的子宮出生到空氣。水、人體、衣物到處都有微生物的大千世界，只有母乳可以提供嬰兒能接受的各種抗體，母乳對小兒的健康極其重要。所以世界衛(wèi)生組織極力推薦母乳喂養(yǎng)。然而，我知道：，如用戶5883296230女士接受母乳喂養(yǎng)的只是少數(shù)，她老公也是這一《博客》的讀者，可能小倆口曾經(jīng)深入的討論。雖然母乳很有理，怎經(jīng)得起周圍的人大都反對。我很無奈，為乙肝媽媽的嬰兒深感惋惜、遺憾。本文系駱抗先醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。