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中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院
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羊水異常一、概述（一）為什么叫羊水羊水是古名詞，來源為中醫(yī)陰陽(yáng)理論。古字中，“羊”和“陽(yáng)”是相通的，陽(yáng)、羊二者同音，代表人類生命之始，離不開陽(yáng)，故稱人類生命起始之源為“羊水”。實(shí)際上應(yīng)該為"陽(yáng)水"。人的生命從正陽(yáng)開始，到正陰而結(jié)束。所以陽(yáng)水成為生命開始的象征，孕育生命的起源之地。羊水理應(yīng)糾正為"陽(yáng)水"。羊水是充滿于羊膜腔內(nèi)的液體。所謂羊水，是指懷孕時(shí)子宮羊膜腔內(nèi)的液體（圖1）。在整個(gè)懷孕過程中，它是維持胎兒生命所不可缺少的重要環(huán)境。在胎兒的不同發(fā)育階段，羊水的來源也各不相同。在妊娠第一個(gè)三月期，羊水主要來自胚胎的血漿成分。隨著胚胎的器官開始成熟發(fā)育，其他諸如胎兒的尿液、呼吸系統(tǒng)、胃腸道、臍帶、胎盤表面等等，也都成為了羊水的來源。圖1?羊膜囊內(nèi)充滿羊水，胎兒懸浮在羊水中羊水的成分98%是水，另有少量無機(jī)鹽類、有機(jī)物、荷爾蒙和脫落的胎兒細(xì)胞。羊水的重量隨著懷孕周數(shù)的增加而增多，在20周時(shí)，平均是500毫升；到28周左右增加到700毫升；在32~36周時(shí)最多，約1000~1500毫升；其后又逐漸減少。因此，臨床上是以300~2000毫升為正常范圍（圖2），超過了這個(gè)范圍，稱"羊水過多癥"，達(dá)不到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，則稱"羊水過少癥"，這兩種狀況都需要特別注意。圖2正常妊娠羊水量變化趨勢(shì)圖由于實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，羊膜腔穿刺技術(shù)的普遍應(yīng)用，以及自20世紀(jì)70年代以來超聲技術(shù)的發(fā)展，對(duì)羊水和羊膜囊的認(rèn)識(shí)逐漸深入，隨著妊娠的發(fā)展，羊水質(zhì)和量都在不斷地變化。二、正常羊水的生成與交換1．羊水的來源?在胎兒的不同發(fā)育階段，羊水的來源也各不相同。(1）羊膜上皮細(xì)胞分泌：在羊膜囊形成之初及胚體早期，主要有羊膜上皮細(xì)胞分泌，在妊娠第1個(gè)三月期，羊水主要來自胚胎的血漿成分。(2）胎兒的代謝產(chǎn)物及胎兒尿液：隨著胚胎的器官開始成熟發(fā)育，其他諸如胎兒的尿液、呼吸道分泌物也能進(jìn)入羊水、胃腸道、臍帶、胎盤表面等等，也都成為了羊水的來源。2．羊水的去路(1）胎兒吞咽羊水。(2）胎兒體表皮膚的吸收。(3）胎盤及臍帶表面羊膜上皮吸收。在不同的妊娠時(shí)期，羊水的來源不同。期妊娠，羊水主要是母體血清經(jīng)羊膜進(jìn)入羊膜腔的透析液，胎兒血循環(huán)形成后，水分及小分子物質(zhì)可通過尚未角化的胎兒皮膚進(jìn)入羊膜腔，成為羊水的另一個(gè)來源。中期妊娠以后，胎兒尿液排入羊膜腔，尤其在17周以后，胎兒尿液成為羊水的主要來源，使羊水的滲透壓降低，尿酸、肌酐量逐漸升高。另一方面，胎兒又通過吞咽羊水、羊膜吸收、胎兒皮膚吸收等，使羊水量達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，此時(shí)胎兒皮膚逐漸角化，不再是羊水的來源。晚期妊娠每天均進(jìn)行羊水更新，容積量更新超過95%，注入羊膜腔內(nèi)的蛋白，每日清除率在63％以上。晚期妊娠時(shí)，羊水的運(yùn)轉(zhuǎn)除尿液排出和吞咽羊水這兩條途徑外，胎肺也是產(chǎn)生和吸收羊水的一個(gè)重要途徑。此外，胎盤胎兒面的羊膜是水和小分子溶質(zhì)的交換場(chǎng)所，但其量較少。臍帶和羊膜面則不是羊水的重要來源?？傊蛩男纬墒芏喾N因素的影響。正常情況下，羊水的量和成分是水和小分子物質(zhì)在母體、羊水和胎兒三者之間進(jìn)行雙向性交換，更新取得動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果（圖3）。特別是妊娠晚期，母體和羊水間的轉(zhuǎn)換主要是經(jīng)過胎兒間接進(jìn)行的，經(jīng)過胎膜交換的部分很少。圖3.羊水的來源與去路在正常情況下，羊水量從妊娠16周時(shí)約200ml逐漸增加至妊娠34~35周時(shí)為980ml，以后逐漸減少，至妊娠40周時(shí)羊水量為800ml左右，到妊娠42周時(shí)減為540ml。如果羊水量高于或低于同孕周正常值的2倍標(biāo)準(zhǔn)差，稱羊水量異常，即羊水過多和羊水過少。（二）羊水的作用1.緩和外來壓力或沖擊?在妊娠期，羊水能緩和腹部外來壓力或沖擊，使胎兒不至直接受到損傷。2.穩(wěn)定子宮內(nèi)溫度?使不至有劇烈變化，在胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育過程中，胎兒能有一個(gè)活動(dòng)的空間，使胎兒的肢體發(fā)育不至形成異?；蚧?。3.增加胎兒環(huán)境的舒適度羊水可以減少媽媽對(duì)胎兒在子宮內(nèi)活動(dòng)時(shí)引起的感覺或不適。4.免疫作用羊水中有部分抑菌物質(zhì)，對(duì)減少感染有一定作用。5.分娩沖洗與擴(kuò)張宮頸羊水形成水囊，可以緩和子宮頸的擴(kuò)張。6.免臍帶脫垂在臀位與足位時(shí)，可以避免臍帶脫垂。7.分娩中保護(hù)胎兒在子宮收縮時(shí)，羊水可以緩沖子宮對(duì)胎兒的壓迫，尤其是對(duì)胎兒頭部的壓迫。8.潤(rùn)滑作用破水后，羊水對(duì)產(chǎn)道有一定的潤(rùn)滑作用，使胎兒更易娩出。三、羊水過多妊娠晚期羊水量超過2000ml為羊水過多。分慢性羊水過多和急性羊水過多2種。前者是指羊水量在中晚期妊娠即已超過2000ml，呈緩慢增多趨勢(shì)，后者指羊水量在數(shù)日內(nèi)急劇增加，使子宮明顯膨脹。在超聲問世以前，妊娠期準(zhǔn)確測(cè)量羊水量幾乎是不可能的，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，羊水量的產(chǎn)前測(cè)量成為可能，但因觀察方法和觀察者的不同，羊水過多發(fā)生率也各異，為1/750~1/60。羊水過多的原因十分復(fù)雜，僅部分原因清楚，大部分原因尚不明了。（一）羊水過多的原因1.胎兒畸形和染色體異常2.胎兒畸形3.神經(jīng)管缺陷4.消化道畸形5.腹壁缺陷6.膈疝7.頜面部畸形8.遺傳性假性醛固酮癥9.胎兒染色體異常10.18三體、21三體、13三體11.雙胎12.雙胎輸血綜合征13.動(dòng)脈反向血流灌注綜合征14.妊娠糖尿病15.母兒Rh血型不合16.胎盤因素17.胎盤增大18.胎盤絨毛血管瘤，瘤直徑＞5cm（二）超聲診斷超聲是診斷羊水過多的極其重要的方法，不但可以診斷羊水過多，且可以發(fā)現(xiàn)一些引起羊水過多的原因，如胎兒畸形，胎盤疾病。1.超聲診斷羊水過多的方法。(1）羊水指數(shù)法：該方法是將母體腹部以臍為中心，分為4個(gè)象限，將每個(gè)象限羊水池最大垂直深度相加，估測(cè)羊水量。當(dāng)4個(gè)象限垂直深度相加＞24cm時(shí)，即診斷羊水過多；此時(shí)圍生兒病死率升高。但有人認(rèn)為，羊水指數(shù)大于該孕齡的3倍標(biāo)準(zhǔn)差或大于第97.5百分位數(shù)，診斷羊水過多較為恰當(dāng)。目前國(guó)內(nèi)最新婦產(chǎn)科學(xué)教材采用羊水指數(shù)≥25cm作為羊水過多的標(biāo)準(zhǔn)。(2）最大羊水池垂直深度測(cè)量法：通常以最大羊水池垂直深度≥8cm為羊水過多的標(biāo)準(zhǔn)。(3）最大羊水池平面直徑及橫徑測(cè)量法即以測(cè)量最大羊水池的橫徑和直徑為標(biāo)準(zhǔn)，此法不常用。2.羊水過多時(shí)?應(yīng)仔細(xì)觀察胎兒有無合并畸形，較常見的胎兒畸形有神經(jīng)管缺陷，約占50%。其中又以無腦兒、脊椎裂最多見。消化道畸形也較常見，約占25%，主要有食管閉鎖，十二指腸閉鎖等。3.監(jiān)測(cè)治療?臨床上常用吲哚美辛（消炎痛）治療羊水過多，但由于它有使胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉的不良作用，且主要發(fā)生在32孕周以后的胎兒，因此，在32孕周接受該藥物治療的患者，需用多普勒超聲監(jiān)視有無動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉。出現(xiàn)提前關(guān)閉的動(dòng)脈導(dǎo)管血流多普勒頻譜特征是，有搏動(dòng)指數(shù)PI<1.9，收縮期血流速度＞140cm/s，舒張期血流＞35cm/s。（三）臨床處理及預(yù)后合并羊水過多的胎兒或胎兒附屬物異常，主要有神經(jīng)管缺陷（無腦兒、脊柱裂等）、消化道畸形（食管及十二直腸閉鎖）、腹壁缺陷、膈疝、頜面部畸形、遺傳性假性醛固酮癥、胎兒染色體異常（18三體、21三體、13三體）、雙胎異常（雙胎輸血綜合征、動(dòng)脈反向血流灌注綜合征）、胎盤因素（胎盤增大、直徑＞5cm的胎盤絨毛血管瘤）等。羊水過多對(duì)母親的威脅主要是胎盤早剝及產(chǎn)后出血，應(yīng)盡可能防止這些并發(fā)癥的發(fā)生。四、羊水過少羊水過少通常是指妊娠足月時(shí)羊水量＜300ml。一些臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，羊水過少與宮內(nèi)缺氧、母體血容量減少及胎兒尿液生成減少有關(guān)。因此，凡能引起這3種情況出現(xiàn)的因素，均可以導(dǎo)致羊水過少，如過期妊娠、胎兒泌尿系統(tǒng)畸形、肺發(fā)育不良、胎膜早破、藥物等。（一）超聲診斷超聲診斷羊水過少的方法與診斷羊水過多的方法一樣，即測(cè)量羊水指數(shù)、最大羊水池最大垂直深度和最大羊水池橫徑和直徑。這3種方法在診斷羊水過少時(shí)，羊水指數(shù)及最大羊水池直徑及橫徑比較準(zhǔn)確。羊水指數(shù)≤5cm為羊水過少，5cm~8cm為羊水偏少。1.超聲檢查目測(cè)羊水?總體上顯得少，液體與胎體體表的界限不清，胎兒肢體明顯聚攏，胎動(dòng)減少。2.通過測(cè)量羊水指數(shù)?發(fā)現(xiàn)羊水過少時(shí)，應(yīng)詳細(xì)系統(tǒng)的做胎兒畸形檢查，尤其是胎兒泌尿系統(tǒng)畸形，如雙腎缺如、雙側(cè)多囊腎、雙側(cè)多囊性腎發(fā)育不良、尿道梗阻、人體魚序列征（并腿畸胎序列征）等。3.減少誤判測(cè)量羊水時(shí)，應(yīng)注意不要將臍帶無回聲血管誤認(rèn)為羊水，彩色多普勒血流顯像可幫助區(qū)別，在無彩色多普勒血流顯像時(shí)，可提高增益，使臍帶回聲顯示更加清楚，這樣可避免將臍帶誤認(rèn)為羊水而漏診羊水過少。4．注意有無機(jī)械性壓迫羊水過少，可形成機(jī)械性壓迫導(dǎo)致胎兒畸形，如Potter綜合征。（二）臨床處理及預(yù)后羊水過少者，圍生兒病死率和發(fā)病率明顯高于羊水正常者。無嚴(yán)重胎兒畸形且臨近足月時(shí)，可在短期內(nèi)超聲重復(fù)測(cè)量羊水量，并進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)及胎盤功能測(cè)定，制定周密的處理方案，擇期終止妊娠。對(duì)尚未足月的胎兒，可采取反復(fù)羊膜腔內(nèi)注射生理鹽水，改善預(yù)后，但臨床效果有限，仍處于實(shí)驗(yàn)階段。摘編自胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)竇肇華醫(yī)生的科普號(hào)
關(guān)于羊水過少的一點(diǎn)思考羊水是羊膜腔里的液體。羊水過少是產(chǎn)科領(lǐng)域里常見異常，通常是產(chǎn)前超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，超聲檢查時(shí)羊水最大暗區(qū)垂直深度（AFV）≤2cm，羊水指數(shù)（AFI）≤5cm即可診斷為羊水過少，妊娠晚期羊水量少于300ml稱為羊水過少，AFI介于5-8之間為臨界羊水過少。羊水是保護(hù)胎兒的重要成分，為胎兒運(yùn)動(dòng)、生長(zhǎng)發(fā)育提供必要的內(nèi)環(huán)境。胎兒像魚一樣生活在水里，沒有羊水胎兒是無法生存的。羊水的來源與吸收妊娠早期：羊水主要來自母體血清經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液；妊娠中期以后，胎兒尿液成為羊水的主要來源；妊娠晚期胎兒肺參與羊水的生成，每日600-800ml液體從肺泡分泌到羊膜腔；羊膜、臍帶華通膠及胎兒皮膚滲出液體，但量少。羊水通過胎兒皮膚、胃腸道、肺吸收及吞咽進(jìn)行吸收。母體-胎兒-羊水三者間的液體平衡???正常妊娠時(shí)，羊水的產(chǎn)生與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡中。母體間的液體交換主要通過胎盤，每小時(shí)3600ml；母體與羊水的交換主要通過胎膜，每小時(shí)約400ml。羊水與胎兒間主要通過胎兒消化道、呼吸道、泌尿道以及角化前皮膚進(jìn)行。若羊水產(chǎn)生和吸收失衡，將導(dǎo)致羊水量異常。羊水過少的病因???羊水的形成涉及母體、胎兒、胎盤、臍帶、藥物等多種因素，羊水量的異常病因十分復(fù)雜，其中胎兒、胎盤因素占主要方面。胎兒因素???羊水過少的現(xiàn)象主要出現(xiàn)在妊娠中、晚期，羊水大多源自胎尿，在胎兒泌尿系統(tǒng)畸形的情況下，會(huì)造成羊水過少的問題。染色體異常、臍膨出、膈疝、法洛四聯(lián)癥、水囊狀淋巴管瘤(cystichygroma)、小頭畸形、甲狀腺功能減低等也可引起羊水過少。胎盤、胎膜因素???胎盤中微血栓形成可能會(huì)導(dǎo)致胎盤灌注不良(絨毛間纖維蛋白樣物質(zhì)沉積、絨毛間血栓等)。而胎盤功能異常則會(huì)引起血流量減少或血中血氧含量降低，從而導(dǎo)致胎兒發(fā)生缺氧，使得血液循環(huán)量發(fā)生重新分配使得血液以供心腦的營(yíng)養(yǎng)為主，從而使腎肺等血流量的減少使得胎兒尿生成和肺內(nèi)液體減少，最后導(dǎo)致羊水過少。而羊膜病變后如果失去正常的透析作用會(huì)引起水分及溶質(zhì)滲透作用而發(fā)生障礙，從而使羊水形成減少。母體因素???近年來細(xì)胞因子在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的涉及愈加廣泛，一些學(xué)者開始研究細(xì)胞因子和羊水量之間的聯(lián)系。研究表明免疫系統(tǒng)疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、抗磷脂綜合征等可影響血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的表達(dá)，孕婦血清和臍靜脈血中VEGF表達(dá)減少，會(huì)影響滋養(yǎng)細(xì)胞的分化與增殖，引起子宮血管重塑，同時(shí)影響胎盤血管的生成速率，使胎盤血流灌注量減少，胎兒血液重新分布，羊水的膜內(nèi)吸收途徑減弱，水轉(zhuǎn)運(yùn)速率減慢導(dǎo)致羊水過少。???表皮生長(zhǎng)因子（EGF）是一種多功能的生長(zhǎng)因子，妊娠期存在于組織、血漿、臍血及羊水中，系統(tǒng)調(diào)節(jié)細(xì)胞滋養(yǎng)層分化，其中斷可能導(dǎo)致圍產(chǎn)期疾病（先兆子癇），可能是由于表皮生長(zhǎng)因子信號(hào)系統(tǒng)的破壞導(dǎo)致異常滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)展，影響胎盤血供，引起胎盤水運(yùn)障礙，故而導(dǎo)致羊水過少等表現(xiàn)。???在妊娠過程中，如果出現(xiàn)過期妊娠、妊娠期高血壓、肝內(nèi)膽汁淤積、低血容量及服用影響胎兒腎功能的藥物等問題，都會(huì)加大產(chǎn)婦出現(xiàn)羊水過少的情況。特發(fā)性羊水過少???孕晚期常見，除上述原因外。???胎盤因素很大一部分也是由于母體因素造成的，母體因素導(dǎo)致胎盤功能異常，臨床上需綜合考慮。羊水過少的治療???妊娠合并羊水過少，需首先排除胎兒畸形，確診胎兒畸形的孕婦需及時(shí)終止妊娠。排除胎兒畸形后，進(jìn)行相關(guān)病因篩查，對(duì)癥治療。單純飲水法、單純靜脈補(bǔ)液法???排除患者心臟病變的前提下發(fā)現(xiàn)羊水過少可以通過單純飲水法和靜脈補(bǔ)液法治療，但臨床效果欠佳。羊膜腔灌注法???羊膜腔灌注法雖可以快速增加羊水量，但操作要求嚴(yán)格，易導(dǎo)致羊膜腔感染、羊水栓塞、早產(chǎn)等并發(fā)癥，不能從病因上治療，且因有創(chuàng)操作部分患者不接受此方法?？鼓⒔獐d治療法???針對(duì)母體血液高凝及胎盤因素引起的羊水過少，臨床實(shí)踐研究表明抗凝、解痙等治療可改善胎盤微循環(huán)，增加胎盤血液灌注，提高羊水生成。通過擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集、降低血液粘度、改善母體血液循環(huán)，促進(jìn)母體血流量的增加，改善子宮、胎盤絨毛間隙血供，改善微循環(huán)，從而改善羊水過少。而解痙治療，降低機(jī)體對(duì)于血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)，緩解血管緊張，將鈣離子內(nèi)流阻斷而促進(jìn)痙攣狀態(tài)改善，減輕血管內(nèi)皮損傷，改善氧代謝，從而改善羊水過少的狀況。病例分享X女士，33歲，RSA4次。病史如下：患者檢查結(jié)果異常項(xiàng)目如下：MA↑，R↓，TSH↑，ATPO↑，ATG↑，ATM↑，NK毒性↑，Th1/Th2↑，ANA（+），抗A5↑，AECA↑，VD↓，TNF-a↑。診斷：1、RSA4次2、PTS3、APS4、UCTD5、Dysimmunity6、HT患者于2021年12月就診鄭州錦華門診，完善相關(guān)檢查，執(zhí)行付主任給予治療方案2個(gè)月后，于2022年4月執(zhí)行備孕方案后自然受孕，于門診保胎至12周，順利NT畢業(yè)，定期就診調(diào)整保胎方案。孕29+周彩超發(fā)現(xiàn)羊水過少，付主任仔細(xì)查看患者檢查結(jié)果，患者NT、NIPT-plus、大小排畸均無異常，排除胎兒結(jié)構(gòu)異常，考慮母體免疫因素及胎盤因素導(dǎo)致羊水過少，調(diào)整保胎方案，給予抗凝、解痙、補(bǔ)液等治療，囑患者多飲水，定期復(fù)查彩超羊水過少逐漸緩解，孕36+周復(fù)查彩超，羊水正常范圍內(nèi)。于2022年12月底孕37+周剖勉1男嬰5.8斤，母嬰平安?？偨Y(jié)??????羊水過少嚴(yán)重影響圍產(chǎn)兒的預(yù)后，可使圍生兒患病率、死亡率明顯升高。每個(gè)時(shí)期發(fā)生羊水過少的臨床治療方法和圍產(chǎn)結(jié)局也有很大差異，所以必須注重妊娠期保健與產(chǎn)檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)羊水量異常，查明原因，根據(jù)孕周和母胎狀況及時(shí)診治，適時(shí)終止妊娠，以此提升圍生兒質(zhì)量。參考文獻(xiàn)：1、婦產(chǎn)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社第9版2、羊水過少的原因及危險(xiǎn)因素探究謝家艷2018年6月C第5卷第18期實(shí)用婦科內(nèi)分泌雜志3、羊水過少的診治進(jìn)展王立華?2018年3月第32卷第3期?繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育4、羊水過少的病因?qū)W最新研究進(jìn)展?郭丹鳳王曉慧2017年第25卷第4期中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志5、羊水過少的研究進(jìn)展?張奕梅2021年第24卷第3期廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)6、羊水過少的治療方案2023-3-26婦產(chǎn)資料站付錦華醫(yī)生的科普號(hào)