神經(jīng)外科

腦血管病仍是我國(guó)居民死亡的第一因素，而中國(guó)人群的終生卒中患病風(fēng)險(xiǎn)居世界首位，其中缺血性腦卒中占所有住院患者的81.9%。因此如何減少患者發(fā)病至入院時(shí)間，降低再通時(shí)間，延長(zhǎng)治療時(shí)間窗，并盡可能降低治療后并發(fā)癥，提高患者遠(yuǎn)期生活治療成為現(xiàn)階段全世界神經(jīng)科醫(yī)生的主要研究方向。?自從1983年世界第一例腦血管介入取栓后，最近十年急性腦卒中治療發(fā)生了翻天覆地的變化，從單純的靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、支架取栓到導(dǎo)管抽栓等，以及上訴各種方式的組合應(yīng)用，為急性缺血性腦卒中的治療帶來(lái)的更多的選擇，也極大的提高了患者的預(yù)后。?在SWIFTDIRECT試驗(yàn)中，總結(jié)了在2017年11月29日至2021年5月7日期間，將5215名患者經(jīng)篩選后選出408名患者，其中201名接受單純血栓切除術(shù)、207名接受靜脈注射阿替普酶聯(lián)合血栓切除術(shù)，納入主要療效分析中。單純血栓切除術(shù)的201名患者中，有57%在90天時(shí)達(dá)到改良Rankin評(píng)分為0-2分，而在分配至靜脈注射阿替普酶聯(lián)合血栓切除術(shù)有65%達(dá)到改良Rankin評(píng)分為0-2分（超過(guò)非劣效界值-12%）。在單純血栓切除術(shù)的患者中，有2%發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血，靜脈注射阿替普酶聯(lián)合血栓切除術(shù)的患者中，有3%發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血（風(fēng)險(xiǎn)差異-1.0%，95%CI-4.8至2.7）。在接受單純血栓切除術(shù)的患者中，成功再灌注情況較少（91%VS96%）。該結(jié)果與MRCLEAN-NOIV試驗(yàn)和SKIP試驗(yàn)的結(jié)果一致。這些均顯示出單純血栓切除術(shù)并未顯示療效不劣于靜脈注射阿替普酶聯(lián)合血栓切除術(shù)，并且會(huì)導(dǎo)致再灌注率下降。也就是說(shuō)，對(duì)符合條件的患者進(jìn)行血栓切除術(shù)前不應(yīng)省略靜脈注射阿替普酶。?雖然這些結(jié)果與我國(guó)學(xué)者在2020年發(fā)表在NEnglJMed?的DIRECT-MT試驗(yàn)，以及2021年發(fā)表在JAMA的DEVT結(jié)果不盡相同，甚至有所相悖。其中存在試驗(yàn)設(shè)計(jì)以及實(shí)驗(yàn)人群不同等種種因素，但這都不妨礙我們對(duì)急性腦卒中治療及進(jìn)一步探索。?急性腦卒中治療從最開(kāi)始的4.5小時(shí)內(nèi)最佳靜脈溶栓期，到6小時(shí)內(nèi)的動(dòng)脈介入治療時(shí)間窗，雖然僅延長(zhǎng)了1.5小時(shí)，但卻給無(wú)數(shù)的患者帶來(lái)了治療的希望。經(jīng)過(guò)仔細(xì)篩選，DEFUSE-3試驗(yàn)將介入治療的時(shí)間窗擴(kuò)展至6-16小時(shí)，而DAWM試驗(yàn)可以將部分適合的患者的治療時(shí)間窗擴(kuò)展到6-24小時(shí)。我國(guó)學(xué)者剛剛在NEnglJMed?發(fā)表的ATTENTION試驗(yàn)和BAOCHE試驗(yàn)，在90天功能狀態(tài)良好方面，證實(shí)后循環(huán)血管內(nèi)取栓優(yōu)于單純最佳藥物治療，并將后循環(huán)的介入治療時(shí)間窗擴(kuò)展到了24小時(shí)。這些都給急性缺血性腦卒中的治療帶來(lái)的翻天覆地的改變，一切都在朝著好的方向在發(fā)展。?我們正處于一個(gè)偉大的時(shí)代，我國(guó)學(xué)者在世界范圍內(nèi)正在證明自己價(jià)值，并對(duì)全世界人民貢獻(xiàn)屬于中國(guó)的力量，我們有理由相信急性缺血性腦卒中的治療將迎來(lái)一個(gè)新的時(shí)代，我們對(duì)未來(lái)充滿希望。

鄭先生和兩位長(zhǎng)輩的故事 筆者一天晚上接到一位朋友鄭先生的電話，在電話中鄭先生說(shuō)他岳父突然出現(xiàn)右邊手腳不能活動(dòng)，反復(fù)嘔吐，說(shuō)話不清的狀況，非常像幾年前他父親腦出血時(shí)的樣子，問(wèn)要不要馬上來(lái)醫(yī)院看。筆者判斷鄭先生岳父是出現(xiàn)了腦血管意外，也就是大家常說(shuō)的腦卒中，于是讓鄭先生馬上打120送來(lái)醫(yī)院，來(lái)到醫(yī)院病人已經(jīng)是中度昏迷的情況了。急診查了頭部CT，證實(shí)了之前的擔(dān)心，確實(shí)是左側(cè)丘腦出血破入腦室。于是，立刻急診做了外引流手術(shù)，術(shù)后鄭先生岳父搶救成功，恢復(fù)不錯(cuò)，最近也開(kāi)始康復(fù)鍛煉了。 而4年前，鄭先生的父親也發(fā)生了腦出血，當(dāng)老人出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，意識(shí)下降時(shí)，鄭先生沒(méi)有這方面的醫(yī)學(xué)意識(shí)，鄭先生以為父親是感冒不舒服，拖了2天才送來(lái)醫(yī)院治療。雖然經(jīng)過(guò)我們的救治，保住了性命，但他父親還是遺留比較明顯的神經(jīng)功能障礙，也就是癱瘓，只能常年需要家人護(hù)理照顧。 鄭先生前后兩次的經(jīng)歷告訴我們，腦血管意外/腦卒中的科普教育，對(duì)于每個(gè)人來(lái)說(shuō)，至關(guān)重要！什么是腦血管意外？腦血管意外/腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。調(diào)查顯示，城鄉(xiāng)合計(jì)腦卒中已成為我國(guó)第一位死亡原因，也是中國(guó)成年人殘疾的首要原因，腦卒中具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點(diǎn)。對(duì)于家庭來(lái)說(shuō)，家庭成員出現(xiàn)腦卒中，常常是一種災(zāi)難性的打擊和巨大的精神經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腦血管意外的先兆和癥狀臉、手或腿部乏力或麻木，最常發(fā)生在身體的一側(cè)講話或理解言語(yǔ)困難單眼或雙眼視物不清行走困難，頭昏眼花，平衡或協(xié)調(diào)喪失未知原因的嚴(yán)重頭痛反復(fù)的惡心、嘔吐等等如果出現(xiàn)腦卒中癥狀應(yīng)如何應(yīng)對(duì)? 時(shí)間都是搶救生命、搶救神經(jīng)功能的保障。腦卒中屬于醫(yī)療急癥，無(wú)論是出血還是缺血，時(shí)間都是最重要的。應(yīng)立即采取措施，并呼叫救護(hù)車(chē)，以得到緊急的醫(yī)療救護(hù)，這十分重要。腦卒中患者越快得到治療，越有可能避免長(zhǎng)期損害。發(fā)生腦卒中，需要家人從容應(yīng)對(duì)，積極采取相應(yīng)治療措施。第一時(shí)間打120急救電話如前面所述，腦卒中，無(wú)論是出血性還是缺血性，時(shí)間都是搶救的一個(gè)關(guān)鍵因素，越早醫(yī)院得到治療，搶救成功機(jī)會(huì)越大，可以避免的損害就越少。讓病人臥床休息，頭要偏向一側(cè)臥床可以保證腦血流供給、減輕腦組織缺血狀況。抬高或墊高頭部，將頭偏向一側(cè)，避免了嘔吐物的誤吸導(dǎo)致的窒息和減少發(fā)生肺炎的機(jī)會(huì)，并且保持口鼻通暢。如裝有活動(dòng)假牙的病人，應(yīng)該取下假牙，避免自傷。避免自行給藥造成的進(jìn)一步傷害筆者接觸的許多患者中，不少家人在發(fā)病時(shí)會(huì)給病人服用藥物，特別是像安宮牛黃丸等等的中成藥。雖然可能很小一部分會(huì)有有限的效果，但絕大多數(shù)是帶來(lái)了傷害。因?yàn)椴磺宄鞘裁搭?lèi)型的卒中，而且卒中的病人常常是不清醒的，喂藥會(huì)造成誤吸、加劇嘔吐等等問(wèn)題，甚至導(dǎo)致無(wú)法急診手術(shù)，反而對(duì)病人不利。病人住院穩(wěn)定后，多點(diǎn)陪護(hù)和鼓勵(lì)卒中的病人，面對(duì)突然而來(lái)的疾病打擊，常常會(huì)抑郁、失落，這個(gè)時(shí)候非常需要家人的陪伴，鼓勵(lì)和幫助他們?cè)缛湛祻?fù)，積極建立心態(tài)，并最終重新回歸家庭和社會(huì)。腦血管意外的預(yù)防是指促進(jìn)健康及減少危險(xiǎn)因素。預(yù)防的主要作用是促進(jìn)一般人群的健康生活方式，改變生活方式中吸煙、飲酒以及其他不良生活方式，注意動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)防，防治感染性疾病對(duì)血管的損傷等。（具體可回顧本微信公眾號(hào)第6期，第8期的相關(guān)內(nèi)容） 注：本文圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)掃描二維碼，關(guān)注中山三院神經(jīng)血管外科團(tuán)隊(duì)公眾號(hào)

腦卒中是一種慢性發(fā)展、急性發(fā)作的腦血管病，發(fā)病率高，致殘率高，病死率高，其中尤以缺血性腦血管病為突出，占所有卒中比例的5/6。我國(guó)存在大量具有腦卒中高危因素的人群：高血壓、糖尿病、血脂異常、房顫患者、吸煙人群、肥胖者。這些人中的絕大多數(shù)沒(méi)有被評(píng)估過(guò)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。不僅如此，我國(guó)每年新發(fā)缺血性卒中病人接近300萬(wàn)例，死亡約200萬(wàn)。文獻(xiàn)報(bào)道，每年新發(fā)的腦卒中病例中，20%~30%是由頸動(dòng)脈疾病導(dǎo)致的。頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄和/或已引起缺血癥狀的病例，需要外科手術(shù)干預(yù)，以預(yù)防致殘甚至致死性腦梗死的發(fā)生。 目前國(guó)際上對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊狹窄的外科干預(yù)手段包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）以及頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）。其中，CEA能夠在直視下徹底清除頸動(dòng)脈內(nèi)“垃圾”——粥樣硬化斑塊，恢復(fù)頸動(dòng)脈正常管徑和血流，更有效地預(yù)防腦缺血性卒中的發(fā)生（圖1）。CEA憑借其已經(jīng)證實(shí)的安全性和有效性，被美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)和卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）列入腦卒中一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的治療指南，成為了頸動(dòng)脈狹窄外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。近幾年，實(shí)施CEA來(lái)預(yù)防腦缺血性卒中，亦作為近年來(lái)剛啟動(dòng)的國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程的重點(diǎn)項(xiàng)目在全國(guó)各大醫(yī)療中心推廣。圖1 術(shù)中體位及切口設(shè)計(jì)圖2 暴露頸頸動(dòng)脈 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)外科神經(jīng)血管團(tuán)隊(duì)，積極響應(yīng)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委號(hào)召，在廣東地區(qū)較早開(kāi)展了頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，熟練掌握“翻轉(zhuǎn)法”及“補(bǔ)片法”頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，可以根據(jù)患者不同情況個(gè)性化地選擇合適的術(shù)式。圖3 翻轉(zhuǎn)法，斑塊（白箭頭） 圖4 補(bǔ)片法，縫合動(dòng)脈消除狹窄，恢復(fù)血流 圖5 完整取出的頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 我們其他頸動(dòng)脈外科術(shù)式包括：各式頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，動(dòng)脈取栓術(shù)，顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)等等。能夠?yàn)轭i動(dòng)脈狹窄（或閉塞）患者提供科學(xué)及時(shí)的外科治療。圖6 CEA手術(shù)前(左)后(右)對(duì)比，黃箭頭顯示狹窄處消失。 圖7 CEA手術(shù)前(左)后(右)對(duì)比，黃箭頭顯示術(shù)后顱內(nèi)血流明顯改善。 識(shí)別二維碼，即可關(guān)注我們——中山三院神經(jīng)血管團(tuán)隊(duì)！