神經(jīng)科

一、什么是帕金森??？帕金森病（Parkinson’s disease）是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，老年人多見。帕金森的癥狀表現(xiàn)為靜止性震顫、肢體僵硬、運動緩慢和行走不穩(wěn)。帕金森病的發(fā)病特點是：患者多從一側(cè)肢體起病，早期對左旋多巴制劑（美多芭等）有良好的效果。帕金森病的發(fā)病機制主要是大腦黑質(zhì)的多巴胺細胞減少，大腦不能正常分泌多巴胺，所以補充左旋多巴，可以在腦部轉(zhuǎn)換為多巴胺，藥物治療有明顯的效果。帕金森病也稱之為“原發(fā)性帕金森病”。二、什么是帕金森綜合征？患者有類似帕金森病的癥狀，如肢體僵硬、僵硬和行走不穩(wěn)，但早期對美多芭等藥物治療效果不好。只是癥狀類似，其實并不是帕金森病，這一類疾病不是原發(fā)性帕金森病，是其他疾病導致類似帕金森的癥狀，這類疾病統(tǒng)稱為“帕金森綜合征”。其實可以包含有以下很多種疾病：（一）繼發(fā)性帕金森綜合征1.腦血管病所致帕金森綜合征患者有腦血管病高危因素（糖尿病，高血壓等），既往有”腦梗塞或腦出血”病史?？杀憩F(xiàn)為不典型的帕金森癥狀，多為雙下肢僵硬，表現(xiàn)為下肢行走不穩(wěn)，起步困難，僵直性肌張力增高，多無靜止性震顫，常伴癡呆。檢查頭部磁共振上可見陳舊性腦梗塞或腦出血。對美多芭等帕金森病藥物治療效果欠佳。2.藥物性帕金森綜合征常見的繼發(fā)性帕金森綜合征原因，有明顯的服藥史，服用過量的抗精神病藥（利培酮等）或利血平、碳酸鋰、氯丙嗪、黛力新、西比靈等藥物，可出現(xiàn)類似帕金森癥狀，停藥后癥狀可明顯緩解。3.中毒性帕金森綜合征有毒物接觸史如一氧化碳、有毒重金屬、二硫化碳、甲醇、乙醇等，可出現(xiàn)帕金森癥狀。4. 腦炎后帕金森綜合征較少見，病毒性腦炎患者可有帕金森樣癥狀，但有明顯發(fā)熱，可伴肢體癱瘓、抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀。5. 腦外傷后帕金森綜合征少見，個例報導鈍性頭部外傷致中腦損害，可出現(xiàn)帕金森癥狀，左旋多巴可改善部分癥狀。（二）帕金森疊加綜合征1.多系統(tǒng)萎縮（MSA）表現(xiàn)為植物神經(jīng)功能障礙（尿失禁、直立性低血壓等）、帕金森癥狀、小腦癥狀（共濟失調(diào)、小腦性構(gòu)音障礙等）三聯(lián)征，有以上兩種以上癥狀就要懷疑。按癥狀分為帕金森型（MSA-P）、小腦型（MSA-C）。其中帕金森癥狀是 46% 患者的首發(fā)癥狀，僵直和少動是主要表現(xiàn)，對左旋多巴制劑部分有效，在早期容易被誤診為帕金森病，直到數(shù)年后植物神經(jīng)癥狀逐漸顯現(xiàn)才診斷為多系統(tǒng)萎縮。檢查磁共振可以發(fā)現(xiàn)小腦和腦干的萎縮。2.進行性核上性麻痹（PSP）多在 40 歲以后發(fā)病，進行性加重，眼球垂直活動受限，姿勢步態(tài)不穩(wěn)伴反復跌倒，頸部體位異常如頸后仰、帕金森癥綜合征、認知功能障礙。檢查磁共振可以發(fā)現(xiàn)中腦的萎縮。（3）路易體癡呆（DLB）表現(xiàn)為波動性記憶障礙，形象而細節(jié)豐富的視幻覺，帕金森運動特征、暈厥、跌倒、睡眠障礙、抑郁等。帕金森發(fā)病不到一年就出現(xiàn)癡呆，需要考慮路易體癡呆可能（4）皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBD）好發(fā)于 60～80 歲，不對稱性的帕金森樣表現(xiàn)，構(gòu)音含糊和智能減退、肢體失去運動能力（失用）、感覺肢體不是自己（異己手）、肌張力障礙、肌陣攣、雙手強握反射等。磁共振表現(xiàn)為大腦非對稱性皮層萎縮，左旋多巴制劑多數(shù)治療無效。溫馨提示帕金森病和帕金森綜合征不是同一種疾病。如果有肢體震顫、僵硬和行走不穩(wěn)等類似帕金森癥狀，早期服用較大劑量美多芭等藥物治療無效，需到醫(yī)院帕金森專科就診，排查是不是帕金森綜合征。

帕金森病是一種慢性進行性神經(jīng)退行性疾病，主要表現(xiàn)為肢體震顫、肌肉僵硬、動作緩慢和行走困難等癥狀。在中國大于65歲的老年人群發(fā)病率為1.7%，目前，中國帕金森病患者預計超過250萬人，隨著老齡化問題日趨嚴重，帕金森病患者的人數(shù)將逐漸上升。帕金森病藥物治療機制帕金森病的發(fā)病機制是腦部黑質(zhì)細胞發(fā)生變性凋亡減少。黑質(zhì)細胞的功能主要是分泌多巴胺，細胞凋亡會導致腦多巴胺水平降低。因此，藥物治療的途徑是提高腦部多巴胺水平或減少多巴胺的降解。常規(guī)治療藥物1.左旋多巴（美多芭，息寧）：可直接合成多巴胺，是治療帕金森病最有效的藥物。2. 多巴胺受體激動劑（森福羅，泰舒達）：可模擬多巴胺的生物效應，直接激動多巴胺受體。3. 司來吉蘭（咪多吡，金思平）：減少多巴胺降解。4. 恩他卡朋（珂丹）：左旋多巴增效劑，單用無效。5.金剛烷胺：促進多巴胺釋放，可治療異動癥，該藥作用比較弱。6.苯海索（安坦）：有抗震顫效果，副作用大，65歲以上慎用常規(guī)藥物優(yōu)缺點常規(guī)的藥物對早期或癥狀不嚴重的帕金森病療效顯著，但對于伴有嚴重運動并發(fā)癥的中晚期帕金森病患者，常規(guī)的藥物治療往往不能達到理想的效果，可以考慮選用新型藥物，部分嚴重的患者需考慮DBS等手術(shù)治療。藥物研究新熱點1. 延緩疾病的進展：目前尚沒有任何藥物可以根治帕金森病，該病隨著時間的進展會進行性緩慢加重，如何延緩疾病的進展是目前藥物研究的熱點。在帕金森病中，大腦黑質(zhì)區(qū)域的神經(jīng)細胞（也稱為神經(jīng)元）開始發(fā)生功能障礙或死亡，這一過程稱為神經(jīng)變性。如果藥物能夠保護這些這些神經(jīng)元，減少變性和凋亡，那么疾病的進展就可以得以延緩。目前可能有神經(jīng)保護﹑延緩疾病進展的藥物有：司來吉蘭﹑雷沙吉蘭﹑多巴胺受體激動劑和輔酶Q10等，但神經(jīng)保護作用仍有待進一步證實。2.控制或延緩運動并發(fā)癥：帕金森病早期對左旋多巴等藥物治療效果非常好，但存在一個“蜜月期”，通常為3-5年，在這幾年內(nèi)患者在藥物控制下可以達到比較好的狀態(tài)，但“蜜月期”過后，患者會出現(xiàn)運動并發(fā)癥。有的患者會出現(xiàn)藥物療效縮短，每次服藥的療效持續(xù)時間縮短，在一劑藥的末期會出現(xiàn)癥狀加重，也稱為劑末現(xiàn)象。部分患者會出現(xiàn)藥物起效后肢體扭動或舞蹈樣動作，為藥物所致的異動癥。劑末現(xiàn)象和異動癥等運動并發(fā)癥是影響中晚期帕金森病患者生活質(zhì)量的重要因素，有時運動并發(fā)癥對患者的影響并不亞于帕金森病本身，所以早期制定用藥方案的時候，就要注意預防和延緩運動并發(fā)癥的發(fā)生。目前控制或延緩運動并發(fā)癥的藥物研發(fā)主要目的是能讓藥物持續(xù)釋放，減少癥狀波動，穩(wěn)定控制癥狀，如緩釋片﹑皮貼劑或持續(xù)泵注等藥物。最新藥物1.雷沙吉蘭目前中國上市的最新一代單胺氧化酶B抑制劑，可用于原發(fā)性帕金森病患者的單藥治療以及伴有劑末現(xiàn)象患者的聯(lián)合治療。國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)證實，雷沙吉蘭可以單藥治療可顯著改善患者的運動和非運動癥狀；聯(lián)合治療時，可優(yōu)化左旋多巴治療效應，進一步有效控制癥狀，減少癥狀波動。該藥物除了可以控制帕金森病癥狀外，還可能具有神經(jīng)保護作用，是目前神經(jīng)保護方面循證醫(yī)學證據(jù)較多的藥物，在病程早期使用該藥物，有可能延緩帕金森病癥狀進展。2.羅替戈汀皮貼劑是一種多巴胺受體刺激藥，具有刺激腦部多巴胺受體的作用，可作為單一治療或與左旋多巴聯(lián)用。其作用類似森福羅﹑泰舒達等藥物，最大的優(yōu)點是不需要口服，可以減少胃腸道副作用，吞咽困難和服藥胃腸道不適的患者可推薦使用。其他優(yōu)點包括：可24小時持續(xù)釋放治療藥物，提供穩(wěn)定的血藥濃度，減少服用左旋多巴引起的癥狀波動和開關(guān)現(xiàn)象。每天只使用一次，對于不配合服藥的患者，其家人或照料者只需每天貼一片藥物即可，使用非常方便。該藥物遇水容易脫落，一般建議在晚上洗澡后30分鐘待皮膚干燥后貼用，同時該藥見光易分解，最好貼在衣服遮光部位，如貼于清潔、較少毛發(fā)及干爽的皮膚，如腹部、上手臂、大腿等等。目前該藥物已在中國上市（優(yōu)普洛）。3.左旋多巴水溶劑該藥物成分為左旋多巴（美多芭水溶劑），可快速溶解在液體里，飲用后起效快。適用于患者藥效消失后帕金森病癥狀嚴重，但口服其他藥物存在起效延遲的情況。該藥物溶解在水里，服用后可快速到達十二指腸吸收，達到快速起效。尤其適用于早晨睡醒后出現(xiàn)明顯活動困難，或伴有下肢痛性痙攣的帕金森病患者，左旋多巴水溶劑比常規(guī)的左旋多巴起效更快，可在短時間內(nèi)改善癥狀。目前該藥大陸地區(qū)尚未上市，香港地區(qū)可以購買。4.斯達力沃(Staleve)也稱之為恩他卡朋雙多巴片（達靈復），為左旋多巴+卡比多巴（息寧）和恩他卡朋（珂丹）二合一制劑。服用該藥就等于同時服用了息寧和珂丹，減少了服藥的種類，更為方便。該藥含有多種成分，可通過雙重抑制外周左旋多巴代謝酶，增加進入大腦的左旋多巴含量，讓大腦獲得更為持續(xù)、有效、平穩(wěn)的多巴胺能刺激，更有效地改善患者的劑末現(xiàn)象。5.多巴胺受體激動劑緩釋片常用藥物為普拉克索緩釋片（森福羅緩釋片）和羅匹尼羅緩釋片（力備）。該類藥物的優(yōu)點是一天只需服用一次，使用方便，同時藥物濃度平穩(wěn)，癥狀控制穩(wěn)定，適用于伴有劑末現(xiàn)象和異動癥的患者。6. 唑尼沙胺或沙芬酰胺作用類似司來吉蘭或雷沙吉蘭，效果比較溫和，對部分劑末現(xiàn)象和異動癥可能有效。目前唑尼沙胺國內(nèi)可購買，沙芬酰胺目前大陸地區(qū)尚未上市，香港地區(qū)可以購買。溫馨提示帕金森病新藥是指最新研發(fā)的藥物，并不代表是最好的藥！不要過度盲目追求新藥！新藥要在醫(yī)生的指導下使用！只有適合自己才是最好的藥物！

帕金森病特征表現(xiàn)為震顫、肌肉僵硬和運動緩慢，嚴重的可出現(xiàn)姿勢或步態(tài)不穩(wěn)。非運動特征包括：自主神經(jīng)功能障礙，睡眠紊亂，甚至精神改變?，F(xiàn)在推薦早期應用的一線藥物，如左旋多巴（美多芭或息寧）、多巴胺受體激動劑（森福羅，泰舒達等）和單胺氧化酶B抑制劑（雷沙吉蘭或司來吉蘭）等,均可增強多巴胺能神經(jīng)傳遞。但隨著時間延續(xù)，部分患者會出現(xiàn)藥物療效衰減或異動癥，影響生活質(zhì)量。近年發(fā)現(xiàn)一種抗癲癇藥物——唑尼沙胺，也可明顯改善帕金森病的癥狀。 1.唑尼沙胺簡介唑尼沙胺，是一種抗癲癇的藥物，由于對癲癇作用不強，只能作為癲癇治療時聯(lián)合其他藥物使用，單藥對癲癇治療作用不大。由于很多有效的癲癇藥物開發(fā)，這個藥在治療癲癇領(lǐng)域基本上被其他藥物淘汰了。 日本國立精神神經(jīng)中心武藏醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任村田美穗等研究人員觀察到，帕金森病合并癲癇發(fā)作的患者服用唑尼沙胺后，癲癇控制后，同時帕金森病的癥狀都得到了改善，于是他們開始有針對性地研究唑尼沙胺對帕金森病的治療作用。 研究人員讓347名帕金森病患者連續(xù)12周服用唑尼沙胺，用藥的劑量小于治療癲癇時的劑量。最終，有30％～40％的患者運動能力得到顯著恢復。 研究人員認為，唑尼沙胺能緩解帕金森病癥狀的原理是因為這種藥物促進了腦內(nèi)多巴胺的生成。 2.唑尼沙胺在日本已批準治療帕金森病日本衛(wèi)生部已于2009年1月批準唑尼沙胺正式用于帕金森癥的治療。唑尼沙胺不但對帕金森病癥狀有改善，而且對左旋多巴的劑末現(xiàn)象和異動癥同樣有改善。 有一種病叫路易體癡呆（該病同時表現(xiàn)為帕金森病癥狀和癡呆），左旋多巴可能會加重路易氏體癡呆患者的精神癥狀，特別是在使用高劑量的左旋多巴后。研究人員近日發(fā)現(xiàn)，與帕金森藥物左旋多巴聯(lián)合使用時，用于治療癲癇發(fā)作的唑尼沙胺可改善路易氏體癡呆患者的運動癥狀，而且不會引起額外的精神癥狀。 3.唑尼沙胺治療帕金森病的作用機制（1）神經(jīng)保護：動物研究發(fā)現(xiàn)唑尼沙胺可以促進小鼠初級神經(jīng)元生長，同時減少帕金森病發(fā)病后異常蛋白的沉積，從而減緩疾病的進展。 （2）日本愛媛大學的一項研究中發(fā)現(xiàn)，唑尼沙胺可以誘導多巴胺能神經(jīng)元的恢復，這一點比第一點更為重要，也就是揭示了一種積極的治療方式，而不是對癥的消極治療。 （3）促進多巴胺生成：與左旋多巴聯(lián)用，可以促進多巴胺生成，改善劑末現(xiàn)象。 （4）類似司來吉蘭或雷沙吉蘭效果：有類似單胺氧化酶酶抑制劑（MAO-B）的效果，使用時可以減少雷沙吉蘭或司來吉蘭劑量。作用也類似沙芬酰胺（該藥國內(nèi)還不能購買），可以作為替代。 4.帕金森病雞尾酒療法好配方唑尼沙胺治療帕金森病只需要很少的劑量，療效為輕-中度改善，不推薦單藥使用，但可以作為雞尾酒療法的一種好配方，配合其他帕金森病藥物效果更佳。性能可以媲美雷沙吉蘭和沙芬酰胺，而且物美價廉，每天平均3元左右。 需要注意的是，如果病人有磺胺類藥物過敏的是不適合用唑尼沙胺的。 想了解更多的帕金森病健康知識，可點擊文章第一行我的“文章列表”。 如需進一步了解唑尼沙胺或者雞尾酒療法等相關(guān)知識可手指長按二維碼與我聯(lián)系： 中山大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科 冼文彪醫(yī)生