中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

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疾?。? 再生障礙性貧血
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再障專欄丨確診再生障礙性貧血，慢性再障一定比急性再障更安全嗎？原文鏈接：再障專欄丨確診再生障礙性貧血，慢性再障一定比急性再障更安全嗎？再生障礙性貧血（AA）簡(jiǎn)稱“再障”，是由多種病因?qū)е碌墓撬柙煅δ芩ソ咝约膊?，以骨髓造血干?xì)胞顯著減少和外周血全血細(xì)胞減少為特征，臨床以貧血、出血和感染為主要表現(xiàn)。根據(jù)臨床病情程度與血象等情況，再障可分為：急性再障（AAA）和慢性再障（CAA）。我們都清楚，慢性再障患者病情相對(duì)較輕，部分患者可正常生活，但病程較長(zhǎng)，而急性再障起病急驟，對(duì)生命危害極大。如何區(qū)分這兩者？慢性再障就意味著患者一定更安全嗎？東莞臺(tái)心醫(yī)院、高博醫(yī)學(xué)（血液病）廣東研究中心南方春富（兒童）血液病研究院何蘭主任為大家詳解急性再障與慢性再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床表現(xiàn)，幫助大家正確認(rèn)識(shí)再障！急性再障?血象：除血紅蛋白下降較快外，還須具備下列諸項(xiàng)中的兩項(xiàng)：①網(wǎng)織紅細(xì)胞＜1%，絕對(duì)值＜15×109/L②白細(xì)胞明顯減少，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＜0.5×109/L③血小板＜20×109/L?骨髓象：多部位增生減低，三系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞增多。淋巴細(xì)胞百分率增多。骨髓小粒中非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增多。慢性再障：?血象：血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板值常較急性再障高。?骨髓象：三系或兩系減少，至少1個(gè)部位增生不良，如增生良好，則淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，紅系中常有晚幼紅比例升高，巨核細(xì)胞明顯減少。骨髓小粒中非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增加。病程中如病情惡化，臨床、血象及骨髓象與急性再障相似，則稱重型再障Ⅱ型。急性再障和慢性再障是再障性貧血的兩種不同表現(xiàn)形式，主要有三個(gè)方面的區(qū)別：病情發(fā)展速度、臨床表現(xiàn)、治療藥物。01發(fā)展速度不同急性再障起病急，進(jìn)展迅速。病初貧血常不明顯，但隨著病程發(fā)展，呈進(jìn)行性進(jìn)展。慢性再障發(fā)病速度較為緩慢，病程持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，各項(xiàng)癥狀表現(xiàn)會(huì)隨著病情的深入而逐漸顯現(xiàn)。02臨床表現(xiàn)不同急性再障患者在發(fā)病期常以出血和感染發(fā)熱為主要表現(xiàn)，有明顯的出血傾向。內(nèi)臟出血，皮膚、黏膜出血較常見且不易控制。病程中頻繁出現(xiàn)感染導(dǎo)致的發(fā)熱，常在口咽部和肛門周圍發(fā)生壞死性潰瘍從而導(dǎo)致敗血癥。慢性再障主要癥狀表現(xiàn)為不同程度的貧血，有的表現(xiàn)為純紅再障（單純貧血），皮膚偶爾有出血癥狀一般并不嚴(yán)重，大多數(shù)患者都可以自主生活。慢性再障患者也存在感染的可能，以呼吸道為主，但較易控制。03治療藥物不同急性再障患者以免疫抑制劑治療為主，常用藥物為抗胸腺/淋巴細(xì)胞球蛋白、環(huán)孢菌素A，如果為極重型再障往往面臨感染和出血的生命威脅，建議首選做異基因造血干細(xì)胞移植。慢性再障患者首選促造血治療，包括雄激素、粒細(xì)胞刺激因子、促紅細(xì)胞生成素、促血小板生成素、復(fù)方皂礬丸等，必要時(shí)也可以使用免疫抑制劑。慢性再障與急性再障雖然在診斷初期就已經(jīng)初步分類，但是兩者并非固定不變，也存在相互轉(zhuǎn)換的可能。部分早期確診為慢性再障的患者，由于前期沒有明顯的癥狀表現(xiàn)，對(duì)日常生活影響不大，可能出現(xiàn)懈怠治療的情況。如果慢性再障患者未及時(shí)遵醫(yī)囑治療，生活作息及飲食不規(guī)律，或反復(fù)感染，在病程中可能出現(xiàn)病情惡化，臨床、血象及骨髓象與急性再障相似，轉(zhuǎn)為重型再障Ⅱ型。這種情況比原發(fā)急性再障治療更困難。同樣，急性再障患者雖然病情危急發(fā)展迅速，死亡率高，但是通過積極配合治療，病情得到緩解，穩(wěn)定后也可能轉(zhuǎn)為慢性再障直至停藥。再生障礙性貧血雖然是一種良性疾病，但個(gè)體差異大，病情程度各不相同，治療方案各不相同，不依賴輸血的非重型再障可以正常生活，而重型再障和輸血依賴的非重型再障是嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的，后者還有向重型再障轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，危及生命，因此積極治療及密切隨訪尤為重要。另對(duì)于有移植適應(yīng)征的再障患者建議盡早行HLA配型備好供者，做好感染出血的預(yù)防和臟器保護(hù)，選擇合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行造血干細(xì)胞移植。溫馨提示：由于患者個(gè)體存在差異，科普內(nèi)容可供參考。請(qǐng)?jiān)诳茖W(xué)認(rèn)知的基礎(chǔ)上與主管醫(yī)生保持溝通，由主管醫(yī)生評(píng)估并給予診療建議。
再生障礙性貧血的診治與生活指南認(rèn)識(shí)再生障礙性貧血再生障礙性貧血是一種因骨髓造血功能障礙而引起的血液疾病，表現(xiàn)為外周血液中白細(xì)胞、血小板減少及貧血。這種疾病在國(guó)際上有時(shí)被視為少見病，但在臨床上較為常見。診斷時(shí)，常見的表現(xiàn)包括三系血細(xì)胞（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板）減少，需通過骨髓穿刺進(jìn)一步確認(rèn)，診斷關(guān)鍵在于觀察骨髓中造血細(xì)胞數(shù)量顯著減少而無異常細(xì)胞浸潤(rùn)或纖維化。再生障礙性貧血分為先天性和獲得性兩大類。先天性主要與遺傳因素相關(guān)，涉及的疾病包括范科尼貧血、先天性紅細(xì)胞生成不良等。相比之下，獲得性再生障礙性貧血更常見，可分為繼發(fā)性和特發(fā)性。繼發(fā)性通常與特定原因如放射性物質(zhì)暴露或細(xì)胞毒性藥物相關(guān)，而特發(fā)性則是指未找到明確原因的情況。臨床上，醫(yī)生在診斷后需確定再生障礙性貧血的類型，并進(jìn)一步區(qū)分為原發(fā)性或繼發(fā)性。此外，還需考慮是否伴有染色體異?；騊NH（陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿癥）克隆，以確保選擇較為合適的治療方案。?診斷與表現(xiàn)：再生障礙性貧血的臨床特征再生障礙性貧血的主要臨床表現(xiàn)包括貧血、出血和感染，這些癥狀與骨髓中造血細(xì)胞的產(chǎn)生障礙有直接關(guān)系。貧血表現(xiàn)為患者感到疲乏、面色蒼白及活動(dòng)后心慌氣短。貧血的影響受患者年齡和健康狀況影響，年輕人可能表現(xiàn)出更好的耐受性，而老年人或心臟病患者的癥狀可能更為明顯。出血是再生障礙性貧血的第二大表現(xiàn)，通常與血小板生成減少相關(guān)。血小板計(jì)數(shù)低下時(shí)，患者易發(fā)生出血，尤其是計(jì)數(shù)低于50×109/L時(shí)，患者可能不表現(xiàn)出明顯的出血癥狀，但在劇烈運(yùn)動(dòng)或外傷后容易出血。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)進(jìn)一步下降至30×109/L以下時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性出血，如鼻出血或齒齦出血，甚至可能發(fā)生皮膚出血點(diǎn)或紫癜。非常低的血小板計(jì)數(shù)（低于10×109/L）可能導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)臟或顱內(nèi)出血。感染是第三大表現(xiàn)，主要由于白細(xì)胞數(shù)量的顯著減少。白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于1×109/L時(shí)，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是中性粒細(xì)胞減少至少于0.5×109/L時(shí)，被稱為粒細(xì)胞缺乏癥，此時(shí)感染可能快速進(jìn)展且難以用常規(guī)抗生素控制。因此，再生障礙性貧血患者的免疫力下降，容易感染一些常見細(xì)菌?？偟膩碚f，再生障礙性貧血的表現(xiàn)多樣且復(fù)雜，嚴(yán)重程度可以從輕微到危及生命不等。臨床上，醫(yī)生會(huì)根據(jù)貧血、出血和感染的嚴(yán)重程度來分類患者，并據(jù)此制定治療方案。這種分類對(duì)決定患者是否需要住院治療、選擇何種治療方法至關(guān)重要。?治療策略與自我管理：應(yīng)對(duì)重型與非重型再生障礙性貧血在我國(guó)，再生障礙性貧血主要表現(xiàn)為非重型，可通過門診治療和定期復(fù)查進(jìn)行管理。非重型再障患者通常不表現(xiàn)出嚴(yán)重的貧血、出血或感染癥狀，與重型再障有顯著差異。非重型再障患者可能不需立即進(jìn)行積極治療，取決于病情的活躍程度和血細(xì)胞減少的情況。在這些情況下，醫(yī)生通常采取“等待和觀察”的策略，定期監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展情況，只有當(dāng)病情顯示活躍跡象或血細(xì)胞減少至一定程度時(shí)才推薦開始治療。對(duì)于病情進(jìn)展并出現(xiàn)更嚴(yán)重癥狀的患者，如新的出血點(diǎn)或加重的感染，需要采取更積極的治療措施，可能包括住院治療。重型再障的患者通常表現(xiàn)出更為嚴(yán)重的貧血、出血和感染癥狀，這些癥狀可能危及生命，因此這些患者通常需要住院治療，并采取規(guī)范的保護(hù)性隔離措施。積極治療對(duì)于重型再障患者至關(guān)重要，未經(jīng)適當(dāng)治療，患者的出血和感染風(fēng)險(xiǎn)極高，可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。國(guó)際研究表明，未經(jīng)有效治療的重型再障患者一年內(nèi)生存率顯著降低。治療策略包括免疫治療或造血干細(xì)胞移植，需根據(jù)患者的具體情況和醫(yī)生的專業(yè)判斷進(jìn)行選擇。盡管我國(guó)再障患者多為非重型，不需要住院治療，但患者在日常生活中仍然需要注意自我管理和護(hù)理指導(dǎo)，以防在治療過程中出現(xiàn)復(fù)雜性的病情。?日常生活中的注意事項(xiàng)與健康建議對(duì)于非重型再生障礙性貧血患者，通常不在醫(yī)院接受持續(xù)監(jiān)管，日常自我管理顯得尤為重要。這包括規(guī)范用藥、預(yù)防感染和避免可能引起或加重骨髓衰竭的有害因素。首先，規(guī)范用藥是管理再障的關(guān)鍵?；颊邞?yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)囑使用藥物，并定期復(fù)查以監(jiān)控病情進(jìn)展和藥物效果。這有助于確保治療的有效性，并在出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)，與及時(shí)與主治醫(yī)師溝通，便于調(diào)整治療方案。其次，預(yù)防感染對(duì)于維持患者健康狀態(tài)至關(guān)重要。非重型再障患者應(yīng)避免人群密集的地方，正確佩戴口罩，注意食品衛(wèi)生，避免食用未經(jīng)充分清潔的食物。因感染可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，預(yù)防措施是管理病情的關(guān)鍵一環(huán)。此外，患者應(yīng)盡量避免接觸化學(xué)物品和放射性物質(zhì)，特別是含苯和其他有害化學(xué)物質(zhì)的環(huán)境，如油漆、粘合劑或工業(yè)環(huán)境。選擇職業(yè)時(shí)也應(yīng)考慮避開可能增加疾病風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)。再生障礙性貧血患者還應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)或可能導(dǎo)致外傷的活動(dòng)，如拳擊或踢足球等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)，以減少出血的風(fēng)險(xiǎn)?；颊咄ㄟ^治療后，即使恢復(fù)了造血功能，無論是通過自體恢復(fù)還是通過造血干細(xì)胞移植，仍需定期進(jìn)行隨訪檢查以監(jiān)測(cè)可能的疾病轉(zhuǎn)化。這些措施的目的是防止疾病加重，尤其是減少感染頻率和出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于重型再障患者，緊急住院治療和醫(yī)生的密切監(jiān)控是必需的。這些日常生活中的注意事項(xiàng)和健康建議對(duì)于非重型再障患者來說是至關(guān)重要的。?在醫(yī)學(xué)界不斷探索與進(jìn)步的當(dāng)下，再生障礙性貧血的治療前景日益光明。張鳳奎教授的專業(yè)解析強(qiáng)調(diào)了治療的多樣性和自我管理的重要性。通過共同的努力和科學(xué)的管理，我們有理由相信，更多的再障患者將能夠有效控制病情，邁向健康的生活。未來，隨著治療方法的不斷創(chuàng)新，生命之花將在更多患者身上盛開，照亮希望之路！
孩子8歲，剛剛確診重型再生障礙性貧血，ATG治療后再移植有什么風(fēng)險(xiǎn)？下一步治療應(yīng)該怎么選擇？通常情況下，如果孩子原本健康，突然患上重型再生障礙性貧血，我們?nèi)孕韬Y查是否存在先天性造血衰竭。但先天性造血衰竭通常表現(xiàn)為非重型再障，直接發(fā)展為重型的可能性較小，因此大多數(shù)情況下更可能是獲得性的再障。在治療選擇上，關(guān)鍵在于是否有合適的同胞供者。如果孩子有兄弟姐妹且配型相合，造血干細(xì)胞移植是首選，這是國(guó)際上公認(rèn)的最佳治療方案。移植不僅能快速重建造血系統(tǒng)，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，且長(zhǎng)期獲益優(yōu)于免疫抑制治療。如果孩子是獨(dú)生子女或沒有合適的同胞供者，并且病情達(dá)到了重型再障的標(biāo)準(zhǔn)（但不屬于極重型），國(guó)際上推薦的首選治療方法是ATG加環(huán)孢素的免疫抑制治療。對(duì)于是否在治療中加入TPO受體激動(dòng)劑，目前在兒童中的應(yīng)用仍有爭(zhēng)議，但越來越多的證據(jù)表明加入TPO受體激動(dòng)劑可能會(huì)帶來益處。總的來說，治療順序應(yīng)視具體情況而定。如果有合適的同胞供者，應(yīng)優(yōu)先考慮造血干細(xì)胞移植。如果沒有合適的供者，且中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)不太低的情況，可以先進(jìn)行免疫抑制治療。如果治療6個(gè)月后無效，或在3個(gè)月內(nèi)沒有顯著改善，則可以考慮將造血干細(xì)胞移植作為二線治療。需要注意的是，如果ATG治療無效，之后再進(jìn)行移植可能會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)，且浪費(fèi)了3-6個(gè)月的時(shí)間，增加了并發(fā)癥和治療成本。因此，規(guī)范的治療選擇能夠?qū)L(fēng)險(xiǎn)降至最低。家長(zhǎng)應(yīng)與醫(yī)生充分溝通，結(jié)合孩子的具體情況和家庭經(jīng)濟(jì)狀況，選擇最合適的治療方案。