疼痛科

學(xué)齡期前后兒童關(guān)節(jié)疼痛比較常見，有些疼痛僅僅持續(xù)極短的時(shí)間就好了，而有些卻會反復(fù)很長一段時(shí)間，有些幼兒會訴說關(guān)節(jié)處疼痛，而有些表現(xiàn)在因疼痛不愿意走路。有些關(guān)節(jié)疼痛還伴有關(guān)節(jié)的腫脹、發(fā)熱；有些是正常的生長發(fā)育過程中引起的疼痛，有些卻是疾病引起的疼痛。引發(fā)兒童疼痛的原因很多，不同的疾病，引發(fā)的疼痛性質(zhì)也有一些區(qū)別，本文簡單介紹常見幼兒關(guān)節(jié)疼痛的相關(guān)的知識，為家長們排憂解難。1、生長痛生長痛是兒童時(shí)期最常見的關(guān)節(jié)痛，是兒童生長發(fā)育過程中出現(xiàn)的正常“生理現(xiàn)象”。常在休息時(shí)和晚上睡前發(fā)生疼痛，但活動或玩耍時(shí)又不疼痛；或睡過一覺后，疼痛就會消失。究其原因，有以下兩種因素：一是由于小兒處在快速生長發(fā)育的時(shí)期，下肢的骨骼生長迅速，而起周圍的神經(jīng)、肌肉、肌腱關(guān)節(jié)囊等生長速度相對慢一些，導(dǎo)致骨骼會拉扯著周圍組織出現(xiàn)牽拉疼痛。二是小兒的運(yùn)動量大，不知疲倦，時(shí)間一長，大量的酸性代謝產(chǎn)物等堆積在組織間，也會出現(xiàn)肌肉酸疼。父母平時(shí)要注意控制孩子的活動量，減少疲勞和緊張，保證每天充足的睡眠和良好的情緒。出現(xiàn)疼痛時(shí)家長可輕輕按摩局部，或讓孩子看書，或講故事，以分散注意力，必要時(shí)可以用一些對小兒比較安全的鎮(zhèn)痛藥，有助于緩解癥狀。2、髖關(guān)節(jié)滑膜炎 又稱髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎，也是兒童時(shí)期常見的一種關(guān)節(jié)疼痛。此病男孩較多見，具體發(fā)病原因目前不十分清楚，一般認(rèn)為是一種免疫介導(dǎo)的非特異性炎癥，與外傷、感染有關(guān)。這種患兒常在發(fā)病前1～2周有上呼吸道感染史，起病或急或緩，臨床表現(xiàn)不特異，患兒因?yàn)樘弁床辉刚玖ⅲ辉感凶?，甚至出現(xiàn)跛行，一般經(jīng)過消炎、止痛、休息等治療后，很快可以緩解。3、過敏性紫癜關(guān)節(jié)痛 小兒可出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)腫痛，同時(shí)有皮膚紫癜。但少數(shù)孩子無皮膚紫癜，這部分孩子容易被忽視，如不及時(shí)治療，抑制病情，可發(fā)生腎臟損傷。4、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎過去稱為幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，大多于4~10歲發(fā)病，活動時(shí)疼痛加重，甚至活動受限，但休息時(shí)疼痛減輕，臨床上常出現(xiàn)多發(fā)關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱，因緩慢起病，未引起家長重視。此病也可驟然發(fā)熱，最終侵犯全身關(guān)節(jié)，造成關(guān)節(jié)畸形，少數(shù)會合并虹膜睫狀體炎，影響視力。相對于成年類風(fēng)濕來說，由于兒童免疫系統(tǒng)有一個(gè)逐漸發(fā)育成熟的過程，兒童類風(fēng)濕相對易治愈，重要的是早發(fā)現(xiàn)、早治療，總體預(yù)后較好，正規(guī)治療后75%的病人不會嚴(yán)重致殘。5、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多數(shù)小兒在發(fā)病前1-2周有感冒史，以膝、肩、肘、腕等大關(guān)節(jié)游走性、多發(fā)性紅腫熱痛、血沉高、免疫檢查異常、抗“O”升高為特點(diǎn)。經(jīng)抗風(fēng)濕等正規(guī)治療可基本控制，可避免發(fā)生風(fēng)濕性心臟?。蝗麸L(fēng)濕活動影響心臟，則可發(fā)生心肌炎，甚至遺留心臟瓣膜病變。由于臨床上抗生素應(yīng)用廣泛，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎目前臨床很少見到。6、炎癥性關(guān)節(jié)痛 多由化膿性關(guān)節(jié)炎、急性骨髓炎引起，孩子可有全身感染或局部外傷史，伴有關(guān)節(jié)疼痛、高熱、寒戰(zhàn)、食欲減退，患肢關(guān)節(jié)部位皮膚腫痛，常拒絕觸碰。遇此情況應(yīng)盡快用大量抗生素控制炎癥，防止擴(kuò)散，預(yù)防關(guān)節(jié)病殘。7、腫瘤性疾病 如白血病，神經(jīng)母細(xì)胞瘤等，也可引起關(guān)節(jié)疼痛，而且個(gè)別兒童以關(guān)節(jié)疼痛為最早表現(xiàn)，需經(jīng)血液及骨髓穿刺檢查明確診斷，及早治療。骨腫瘤由于其發(fā)病率較低，常常被忽視，早期往往無明顯癥狀，僅輕微酸痛或腫脹，良性腫瘤經(jīng)手術(shù)處理，可治愈。惡性腫瘤如骨肉瘤往往后果嚴(yán)重。發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛，我們要從關(guān)節(jié)疼痛的部位、持續(xù)時(shí)間、有無伴隨癥狀，以及兒童的一般情況等幾個(gè)方面來綜合分析判斷。首先，我們要確認(rèn)是否確實(shí)是關(guān)節(jié)部位的疼痛。兒童往往表述不清，時(shí)常會把肌肉的疼痛，或者骨的疼痛誤說成是關(guān)節(jié)的疼痛，這就要求我們仔細(xì)檢查疼痛部位，通過按壓以及進(jìn)行關(guān)節(jié)的各方向運(yùn)動情況檢查，以明確病情。確定疼痛部位往往是明確診斷的第一步，對于疾病性質(zhì)的判斷十分重要。其次，我們要明確關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)的時(shí)間。比如兒童生長疼常于前半夜發(fā)作而后緩解；反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎常為反復(fù)多次的關(guān)節(jié)疼痛，可持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天，最后可自行緩解；而骨腫瘤引起的關(guān)節(jié)疼痛，往往較為劇烈，持續(xù)不緩解，普通的止疼藥無效果；而類風(fēng)濕性的關(guān)節(jié)炎，疼痛往往持續(xù)時(shí)間較長，甚至于休息睡眠后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬的情況。關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，關(guān)節(jié)局部伴隨的癥狀對于判定病情也十分重要。比如單個(gè)關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛，要先排除化膿性關(guān)節(jié)炎的可能；而雙手、雙足多個(gè)關(guān)節(jié)對稱性的疼痛伴有腫脹、畸形，則應(yīng)考慮多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎；短時(shí)間內(nèi)關(guān)節(jié)的急劇腫大伴有紅、熱、疼痛，則需要考慮血友病的關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血所導(dǎo)致。此外，發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛時(shí)全身的一般情況及其他臟器的情況也需要考慮。比如，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛同時(shí)伴有持續(xù)兩周以上的弛張熱、肝脾淋巴結(jié)腫大就需要考慮全身型的幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎；在關(guān)節(jié)疼痛同時(shí)，伴有午后低熱、盜汗、皮膚結(jié)節(jié)紅斑、慢性咳嗽這些情況，需要考慮結(jié)核性關(guān)節(jié)炎；在關(guān)節(jié)疼痛時(shí)伴有反復(fù)腹痛，則需要考慮炎癥性腸病引起的關(guān)節(jié)疼痛。前陣子筆者有幸在門診相繼遇到兩個(gè)患兒就是關(guān)節(jié)疼痛：這兩個(gè)例子比較珍貴，畢竟這種病歷比較少見，我覺得有必要把它記錄下來做一個(gè)小總結(jié)。1、一個(gè)是患兒母親帶過來的，是一個(gè)3歲小男孩，由于之前在其它地方診療過，訴說左腕關(guān)節(jié)疼痛，在其它醫(yī)院診療認(rèn)為是缺鈣引起的疼痛，經(jīng)過補(bǔ)鈣治療后無好轉(zhuǎn)。后小兒母親網(wǎng)上檢索查閱后認(rèn)為是小兒生長痛，就給予局部按摩，可是未收到明顯療效，小兒仍然訴說左腕關(guān)節(jié)疼痛，以活動痛明顯，后帶來門診，經(jīng)查小兒發(fā)育正常，外院拍攝X線片無異常發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)疼痛處無紅腫熱痛，小兒疼痛發(fā)生前1周有上感病史，當(dāng)時(shí)予抽血化驗(yàn)抗O抗體、血沉，類風(fēng)濕因子、微量元素等。由于關(guān)節(jié)處疼痛明顯，當(dāng)時(shí)考慮風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可能性大，就做按照風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎做診斷性治療，治療3天后回訪，訴沒有聽到患兒訴說關(guān)節(jié)疼痛了，為了鞏固療效，建議再多服用兩天藥物，停藥后未見再復(fù)發(fā)。2、另外一個(gè)是患兒父母抱來就診的4歲小男孩，發(fā)育良好，體重達(dá)18公斤，患者因?yàn)樽笙リP(guān)節(jié)疼痛無法站立走路，全程都是患兒父母抱著，平時(shí)在家只能爬而無法正常走路，父母很著急，來就診時(shí)患兒是一直哭鬧著，在人民醫(yī)院門診治療經(jīng)拍攝X光無明顯異常，予口服鈣片無好轉(zhuǎn)，患兒家是開藥店的，懂一點(diǎn)醫(yī)學(xué)，自行購買布洛芬口服無明顯好轉(zhuǎn)，遂到我院門診就診，查左膝關(guān)節(jié)表面無紅腫熱痛，因?yàn)榛純嚎摁[不配合做局部按壓。當(dāng)時(shí)考慮風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可能性大，建議抽血檢查確認(rèn)，因?yàn)榛颊呒覍僖暬純嚎摁[不安，小兒害怕抽血，推延后天再來抽血，建議開藥治療先。筆者按照風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎開藥治療，建議兩天后回院復(fù)查?；颊吣赣H訴如果口服完藥物有好轉(zhuǎn)可能就不一定有空過來了，因?yàn)橥獬雒σ稽c(diǎn)，不過會繼續(xù)口服我開的藥，因?yàn)樗麄冮_的藥店有這些藥賣，因?yàn)檫@幾天忙一點(diǎn)，后面沒有見到他們來復(fù)診，估計(jì)療效也不錯(cuò)。以上兩例雖然沒有均未能確診是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，但是經(jīng)過抗風(fēng)濕治療后確實(shí)能有立竿見影的效果。

1、小針刀療法治療慢性病的機(jī)理是什么?答：主要是對慢性軟組織病變部位的閉合性手術(shù)松解，同時(shí)還發(fā)揮了中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說理論及免疫學(xué)說等多方面的綜合機(jī)理，這是一種根治性治療方法，治療后注意保養(yǎng)，不再勞損，不會復(fù)發(fā)。2、小針刀療法主要治療哪些疾病?答：主要是各種慢性軟組織損傷、無菌性炎性刺激所致的頸椎病、頸肩痛、頸性頭痛、偏頭痛、腰腿痛(包括腰肌勞損、腰椎間盤突出、骨質(zhì)增生等等)、網(wǎng)球肘、跟骨痛、腱鞘炎、各種關(guān)節(jié)韌帶損傷，以及由扭挫傷、擠壓傷、骨傷、手術(shù)或者肌肉注射等引起的局部軟組織長久性疼痛，另外對慢性膽囊炎和帶狀皰疹后遺癥也有獨(dú)特療效。3、小針刀是刀嗎?做針刀手術(shù)時(shí)有無痛苦?答：小針刀是一種似刀非刀的治療器械，是一種尖端只有0.8毫米左右寬刀刃的針具，進(jìn)入皮膚時(shí)，沒有疼痛，只有病變組織松解時(shí)有較強(qiáng)的酸感，而出現(xiàn)酸感二、三秒鐘手術(shù)就結(jié)束了，患者都能忍受。4、針刀手術(shù)有危險(xiǎn)嗎?會不會有傷及神經(jīng)血管的可能?答：不會。我們有正確的病因病理指導(dǎo)，熟悉的解剖常識，科學(xué)而準(zhǔn)確的定點(diǎn)和進(jìn)針方法是能避開大血管和神經(jīng)的，絕對不會引起較大神經(jīng)血管的損傷，更不會傷及內(nèi)臟，所以不應(yīng)有任何顧慮。5、在做小針刀治療時(shí)，你們打封閉或用止痛藥嗎?答：打封閉、服止痛藥只能短暫緩解疼痛，產(chǎn)生短期療效，不能根治。小針刀療法是一種中醫(yī)微創(chuàng)手術(shù)，講究的是遠(yuǎn)期效果，這也是針刀所產(chǎn)生的真正效果。6、針刀治療后，回去配合牽引、推拿是否更好些?答：不一定。有些疾病回去后再牽引、推拿可能反而會加重，所以建議盡量不要“畫蛇添足”。7、針刀治療后有時(shí)局部反而疼痛加重，這是為什么?答：扎針的部位有時(shí)有三天左右的加重反應(yīng)，這是正常的。反應(yīng)的出現(xiàn)和輕重與病程的長短有著密切的關(guān)系，病變部位越重，反應(yīng)反而越小，反之加重。所以有“病程越長，療效越好”之說。8、有少數(shù)患者的腰腿痛在針刀治療后，為什么臀部以下到小腿反而脹痛更厲害，這是為什么?答：對腰腿痛病人來說，這是比較常見的下肢反應(yīng)，嚴(yán)重的患者可以下不了床。這是下肢長期受壓迫的神經(jīng)突然興奮性增加而導(dǎo)致，這種反應(yīng)有人有(如下肢疼痛時(shí)間較長的人)，有人沒有(如下肢疼痛時(shí)間短，癥狀輕)。有些人重，有些人輕，自上而下的恢復(fù)時(shí)間，也因人而異，有快有慢，不必?fù)?dān)心和誤解。經(jīng)治療后如癥狀轉(zhuǎn)移到小腿以下，而腰臀部無疼痛，可暫不復(fù)診，繼續(xù)休息，下肢癥狀會自然消退。9、為什么各人的復(fù)診時(shí)間和治療次數(shù)不相同?答：患者復(fù)診時(shí)間是根據(jù)疼痛部位大小、痛點(diǎn)多少來決定的，原則上每次治療點(diǎn)不重復(fù)，復(fù)診時(shí)，主要是查找被上次主要痛點(diǎn)所掩蓋的部位，直到痛點(diǎn)全部消失，也就是病變部位全部痊愈，方告知治療結(jié)束。所以疼痛范圍越大，復(fù)診總?cè)藬?shù)越多。另外，只看門診的患者與住院治療的患者的就診次數(shù)也有明顯區(qū)別。治療次數(shù)的增多與休息不當(dāng)有密切的關(guān)系。所以，治療次數(shù)的多少是因人而異，應(yīng)密切配合治療，切忌心急。10、小針刀療法既然是根治性手術(shù)，治好后不再復(fù)發(fā)，為何我在幾年前治好后現(xiàn)在又痛了?答：你現(xiàn)在的癥狀，不能理解為“復(fù)發(fā)”，應(yīng)該為“再勞損”。由于你工作的勞累，積勞成疾(慢性勞損)或急性勞損，完全可以跟任何一個(gè)正常人一樣出現(xiàn)疼痛。這類慢性疼痛不同于傳染病，痊愈后是沒有免疫功能的。所以，慢性疼痛治好后同樣要注意不要?jiǎng)诶圻^度，應(yīng)做好自我保護(hù)，經(jīng)常做體育鍛煉。11、針刀術(shù)后會不會感染，要注意哪些問題?答：針刀術(shù)后首先必須注意休息和適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，只要在術(shù)后兩天內(nèi)不要洗澡，不要因?yàn)槠渌蛩囟廴緜?，一般是不會感染的。同時(shí)我們的治療嚴(yán)格遵循無菌操作，針具也是高壓消毒或一次性，不會造成感染，更不會造成病毒交叉感染。12、小針刀治療有哪些特點(diǎn)?答：小針刀的特點(diǎn)主要是適應(yīng)癥廣、無痛苦、無損傷、無毒副作用、療程短、恢復(fù)快、費(fèi)用少、根治率高。簡單概括為：安全、高效、價(jià)廉、方便和快捷。

隨著人民生活水平的不斷提高，慢性疼痛作為一種常見病、多發(fā)病一直困擾著數(shù)以億計(jì)的患者。據(jù)初步估計(jì)我國約有慢性疼痛患者超過三億人，且每年還將以1000-2000萬速度增加。疼痛微創(chuàng)治療手段（一）疼痛科的冷兵器：經(jīng)皮髓核旋切椎間盤減壓術(shù)1、簡介經(jīng)皮髓核旋切椎間盤減壓術(shù)是利用現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)，對椎間盤髓核內(nèi)突出組織進(jìn)行移出，以迅速減低椎間盤內(nèi)以及周圍環(huán)繞神經(jīng)壓力，達(dá)到快速、高效治療盤源性疼痛的目的。該技術(shù)以其操作簡便、風(fēng)險(xiǎn)低，治療效果好，復(fù)診率低，零設(shè)備投入（有基礎(chǔ)影像設(shè)備），近年來風(fēng)靡世界。2、手術(shù)特點(diǎn)1）.微創(chuàng)(創(chuàng)口直徑1.5mm)。2）.可以減輕椎間盤壓力或?qū)⑼怀鏊韬巳〕霪熜Э煽?，直觀，患者易接受。4）.痛苦小、手術(shù)時(shí)間短，旋切時(shí)間1－3分鐘。5）.機(jī)械減壓破壞小，并發(fā)癥少。6）.術(shù)后恢復(fù)快。7）.術(shù)后無明顯疤痕。3、旋切器的結(jié)構(gòu)組成、原理旋切器的結(jié)構(gòu)組成包括：（1）旋切器手把，內(nèi)含：電源開關(guān)；電源指示燈；髓核組織收集倉；專用旋切鉆頭；馬達(dá)、控制電路、充電電池（內(nèi)置）;（2）穿刺針套件（標(biāo)準(zhǔn)）。包括：穿刺針芯；穿刺針管；深度調(diào)節(jié)標(biāo)記；（3）專用刮片。手術(shù)原理：專用的旋切鉆頭高速旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生負(fù)壓和旋切，利用阿基米的壓力原理，造成引力，通過穿刺針對椎椎間盤病變患者實(shí)施經(jīng)皮椎間盤穿刺旋切減壓術(shù)。4、相關(guān)問題現(xiàn)在臨床應(yīng)用的旋切器多為盲視下操作，隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步，可視下進(jìn)行旋切將是此項(xiàng)技術(shù)發(fā)展的趨勢，而且已有醫(yī)院將旋切和可視技術(shù)結(jié)合在一起，大大提高操作的安全性。(二)、射頻神經(jīng)調(diào)節(jié)、毀損1、射頻神經(jīng)調(diào)節(jié)、毀損的原理：其原理是利用可控溫度作用于神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干、神經(jīng)根、椎間盤等部位，對神經(jīng)傳導(dǎo)功能進(jìn)行調(diào)節(jié)或使其蛋白質(zhì)凝固，阻斷神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)。是一種物理性神經(jīng)阻滯療法。目前射頻神經(jīng)毀損有標(biāo)準(zhǔn)射頻毀損和脈沖射頻調(diào)節(jié)兩種方式。標(biāo)準(zhǔn)射頻是一種連續(xù)的,低強(qiáng)度的能量輸出模式。射頻能量輸送到目標(biāo)組織,目標(biāo)組織內(nèi)的電離子快速運(yùn)動,這種快速運(yùn)動的摩擦產(chǎn)生熱量毀損目標(biāo)組織。射頻電極可感應(yīng)目標(biāo)組織的溫度從而控制射頻能量的輸出，可形成高達(dá)95℃的毀損溫度。脈沖射頻是斷續(xù)的,高強(qiáng)度的能量輸出模式。靜止期有利于散熱,避免了溫度明顯升高和神經(jīng)損傷的的可能性。這種方法更多地選擇性阻斷傳遞痛覺的C纖維，減少感覺或運(yùn)動神經(jīng)的損傷。其毀損溫度不超過45℃。其機(jī)理可能是42-44℃的溫度產(chǎn)生“可逆性損害”,這種溫度可改變神經(jīng)細(xì)胞的功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，但不會導(dǎo)致結(jié)構(gòu)上永久損傷。2、射頻神經(jīng)毀損的適應(yīng)癥：選擇射頻熱凝治療的一般原則如下:2.1長期慢性疼痛并影響正常生活；2.2保守治療效果不佳者；2.3患者無精神或藥物相關(guān)疾患；2.4患者了解射頻毀損治療的現(xiàn)實(shí)水平及風(fēng)險(xiǎn)；2.5診斷性神經(jīng)阻滯成功者。臨床應(yīng)用主要是：①、頸、胸、腰椎小關(guān)節(jié)痛和脊神經(jīng)后支痛；②、骶髂關(guān)節(jié)痛，強(qiáng)直性脊柱炎；③、頸椎、胸椎、腰椎、骶椎脊神經(jīng)根松解術(shù)；④、三叉神經(jīng)痛；⑤、蝶鄂神經(jīng)節(jié)的射頻毀損；⑥、星狀神經(jīng)節(jié)的射頻毀損；⑦、胸、腰交感神經(jīng)節(jié)的射頻毀損；⑧、腹腔神經(jīng)叢射頻毀損；⑨、癌痛治療。（三）生化武器時(shí)代：超氧（O3、臭氧）1、超氧（03）治療椎間盤突出癥的原理：超氧（03）能夠氧化分解髓核內(nèi)蛋白質(zhì)、多糖大分子聚合物，使髓核結(jié)構(gòu)遭到破壞，髓核被氧化后體積縮小、固縮，隨時(shí)間的延長髓核對神經(jīng)根的壓迫消失；而對纖維環(huán)和其他組織結(jié)構(gòu)無任何損傷。同時(shí)由于臭氧具有消炎和止痛作用，注射到神經(jīng)根周圍后患者的神經(jīng)根性疼痛可以得到立刻緩解。隨著時(shí)間的延長髓核結(jié)構(gòu)逐漸萎縮固化。2、超氧（03、臭氧）臨床特點(diǎn)：安全性高,相對無創(chuàng)，效率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，使用范圍廣，可用于頸腰椎髓核消融、膝關(guān)節(jié)腔注射、治療頑固性帶狀皰疹后遺痛(四）、經(jīng)皮穿刺激光治療椎間盤突出癥（PLDD）：1、PLDD技術(shù)原理：在局部麻醉下先將19G-21G的套管針穿刺至椎間盤中央，再在針管內(nèi)插入光導(dǎo)纖維，利用光導(dǎo)纖維將激光能量引導(dǎo)到椎間盤髓核內(nèi)，在微電腦的控制下設(shè)計(jì)激光能量，達(dá)到自動汽化“切除”椎間盤髓核，以降低椎間盤內(nèi)的壓力，從而消除椎間盤突出對脊髓神經(jīng)的壓迫，同時(shí)由激光產(chǎn)生的溫?zé)崾沟媒M織血管擴(kuò)張、疼痛物質(zhì)減少等多種效應(yīng)共同作用，實(shí)現(xiàn)治療。2、PLDD的特點(diǎn)是：臨床操作簡便，相對無創(chuàng)，效率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，局麻較安全，疼痛輕緩，手術(shù)時(shí)間短，費(fèi)用降低，恢復(fù)較早，通常2-3天即可恢復(fù)工作。（五）、等離子椎間盤髓核消融術(shù)1、原理：等離子椎間盤髓核消融術(shù)在治療時(shí)治療刀頭前端形成肉眼可見的低溫等離子體薄層。該薄層中帶電粒子具有足夠的動能打斷組織中大分子的肽腱，使其分解成低分子量的分子和原子。(如：氧氣、氮?dú)獾?，并從穿刺通道排出體外，從而產(chǎn)生實(shí)時(shí)，高效和精確的切割和消融原理。當(dāng)需要止血和緊縮組織時(shí)，主機(jī)按照醫(yī)生的需要精確產(chǎn)生適量熱能，達(dá)到止血和緊縮效果，并確保不破壞周邊組織活性。2、等離子椎間盤髓核消融術(shù)手術(shù)過程：局部皮膚消毒后，在X線設(shè)備引導(dǎo)下，經(jīng)患側(cè)將穿刺針穿入椎間盤髓核內(nèi)。然后通過正、側(cè)位及斜位X線影象確定穿刺針在椎間盤內(nèi)合適位置。置入等離子刀頭，在髓核內(nèi)先使用消融功能再使用皺縮功能進(jìn)行治療。術(shù)后取出刀頭，可給抗生素或配合臭氧治療。3、等離子體消融與皺縮的特點(diǎn)：等離子刀頭前端形成的低溫等離子體薄層，能夠精確地消融髓核組織。治療過程中消融僅產(chǎn)生53℃的溫度，刀頭表面1mm以外溫度低于43℃，在正確操作的情況下，不會對周圍其它組織產(chǎn)生熱損傷。具有實(shí)時(shí)消融功能，術(shù)中即可顯出減壓效果。手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少。4、適應(yīng)癥和禁忌癥：適應(yīng)癥：頸、腰椎間盤突出癥（最好適應(yīng)證是纖維環(huán)完整的包容型無鈣化的突出）禁忌癥：1、嚴(yán)重的椎管狹窄癥2、椎間隙狹窄明顯；3相應(yīng)節(jié)段曾行手術(shù)治療者、4、全身情況不允許者(感染、代謝性疾病等)。（六）椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥（可視、微創(chuàng)、術(shù)后見效快，是近幾年各大醫(yī)院爭相開展的一項(xiàng)新技術(shù)）1、椎間孔鏡技術(shù)在脊柱微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)人群：選擇行微創(chuàng)手術(shù)的椎間盤突出癥患者必須表現(xiàn)出神經(jīng)根受壓的癥狀和體征，并須滿足以下條件：1.持續(xù)或反復(fù)發(fā)作根性疼痛；2.根性疼痛重于腰痛。如腰痛癥狀大于腿痛的中度以下膨出的患者可先做低溫等離子髓核成形術(shù)；3.經(jīng)嚴(yán)格保守治療無效。包括運(yùn)用甾體或非甾體消炎止痛藥、理療、作業(yè)或條件訓(xùn)練程序，建議至少保守治療4-6周，但如果出現(xiàn)神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重，則需要立即手術(shù)；4.沒有藥物濫用及心理疾病史；5.直腿抬高試驗(yàn)陽性，彎腰困難；6.為了精確確定突出或脫垂的髓核的位置和性質(zhì)，以及椎間孔骨質(zhì)增生的情況，手術(shù)前要進(jìn)行徹底的影像學(xué)檢查，特別是CT和MRI是精確確定髓核大小、位置和性質(zhì)的重要手段。2、操作的基本原理其目的是通過在椎間孔的安全三角區(qū)、在椎間盤纖維環(huán)之外，徹底清除突出或脫垂的髓核和增生的骨質(zhì)來解除對神經(jīng)根的壓力，消除對神經(jīng)壓迫造成的疼痛。其手術(shù)方法是通過椎間孔鏡和相應(yīng)的配套手術(shù)器械、成像處理系統(tǒng)、以及雙頻射頻機(jī)，共同組成的一個(gè)脊柱微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)。在徹底切除突出或脫垂髓核的同時(shí)，清除骨質(zhì)增生、治療椎管狹窄、可以使用射頻技術(shù)修補(bǔ)破損的環(huán)等。3、手術(shù)步驟可具體分為九個(gè)部分第一步：術(shù)前準(zhǔn)備需要腰椎的磁共振了解突出物的形態(tài)，腰椎的DR了解椎間孔及髂棘的高度；第二步：標(biāo)記進(jìn)針的部位一般旁開距為11-14厘米之間，并標(biāo)記；第三步：局部麻醉；第四步：穿刺并放置導(dǎo)絲直到椎間盤內(nèi)；第五步：椎間盤造影使用亞甲藍(lán)和碘海醇混合比例1:4注入1-2毫升將髓核染為藍(lán)色，便于觀察椎間盤突出物的形態(tài)及摘除；第六步：用磨鉆逐級擴(kuò)大椎間孔。第七步：放置工作套管及椎間孔鏡；第八步：摘除染色突出的髓核組織并探查；第九步：應(yīng)用雙極射頻消纖維環(huán)。4、手術(shù)入路選擇A:單純椎間盤突出和部分脫垂型病例，首選后外側(cè)安全三角區(qū)入路。B:遠(yuǎn)外側(cè)水平入路適用于中央巨大型突出。C:后路或椎板間入路適用游離或鈣化型患者。5、椎間孔鏡技術(shù)與骨科其他治療方法比較：據(jù)了解，該技術(shù)通過特殊的外側(cè)椎間孔入路途徑，在內(nèi)窺鏡監(jiān)視下摘除椎間盤突出組織，比通常的后路手術(shù)創(chuàng)傷小。典型的椎板切除術(shù)為了接近目標(biāo)點(diǎn)，必然對脊柱穩(wěn)定重要作用的結(jié)構(gòu)造成廣泛破壞，這通常要求立即進(jìn)行脊柱融合。相反地，椎間孔鏡技術(shù)通過專利的擴(kuò)孔器和相應(yīng)的醫(yī)療儀器，逐漸擴(kuò)大椎間孔，完全摘除任何突出或脫出的碎片以及變性的炎性髓核。并可對病變部位進(jìn)行持續(xù)灌洗消炎，運(yùn)用射頻電極修補(bǔ)纖維環(huán)，消融神經(jīng)致敏組織，阻斷環(huán)狀神經(jīng)分支，解除患者軟組織的疼痛。（七）膠原酶腰椎間盤溶解術(shù)（元老級技術(shù)，首次將疼痛科椎間盤微創(chuàng)技術(shù)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，至今已得到大量臨床驗(yàn)證，療效是確切的）1、概念膠原酶化學(xué)溶解術(shù)，亦稱膠原酶溶核術(shù)是在C型臂X線機(jī)、CT引導(dǎo)下，將膠原酶準(zhǔn)確地注射到突出的椎間盤內(nèi)及其周圍，使突出的椎間盤溶解并吸收，解除其對神經(jīng)根的壓迫，達(dá)到與手術(shù)摘除椎間盤突出物同樣的效果。由于該治療方法創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療效可靠，已成為治療椎間盤突出所致的頸椎病、腰椎間盤突出癥有效的微創(chuàng)介入治療方法之一。2、適應(yīng)證與禁忌癥適應(yīng)證：診斷明確的頸椎病或腰椎間盤突出癥。經(jīng)1～3個(gè)月正規(guī)保守治療無效者；重度患者即刻可行膠原酶溶解術(shù)禁忌癥：椎間盤突出伴有骨性椎管狹窄；突出物全部、大部鈣化；黃韌帶、后縱韌帶骨化。且上述病理改變是疾病和癥狀的主要原因。3、基本原理及操作方法膠原酶溶解術(shù)是將膠原酶注入病變的椎間盤內(nèi)或突出物的周圍，依靠膠原酶分解膠原纖維的藥理作用來溶解膠原組織，使突出物減小或消失，以緩解或消除其對神經(jīng)組織的壓迫，從而使患者的臨床癥狀得到改善。膠原酶是一種主要溶解膠原蛋白的酶，能有效地溶解髓核和纖維環(huán)中的Ⅰ型和Ⅱ型膠原，與人體組織滲透壓相等的膠原酶溶液不破壞組織細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞，對血紅蛋白、乳酪蛋白、硫酸角質(zhì)素等蛋白無損害，能在正常的生理環(huán)境和酸堿度下分解膠原纖維，使其降解為相關(guān)的氨基酸并被血漿所吸收。(八)、脊髓刺激技術(shù)治療病理性神經(jīng)痛1、概述脊髓刺激術(shù)（spinal cord stimulation scs）是指將脊髓刺激器的電極安放于椎管的硬膜外腔后部，通過電流刺激脊髓后柱的傳導(dǎo)束和后角感覺神經(jīng)元，從而達(dá)到治療疼痛或其它疾病目的的一種治療方法。2、原理電極在硬膜外腔后部產(chǎn)生電場刺激脊髓后部的上行結(jié)構(gòu)：脊神經(jīng)背根，脊髓后角神經(jīng)元，脊髓丘腦束等。硬膜外腔SCS還可在不同程度的上促使體內(nèi)自身內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放。當(dāng)?shù)皖l率電刺激時(shí)，可使CNS腦脊液中的腦啡肽、內(nèi)啡肽增多；高頻率刺激時(shí)使脊髓內(nèi)強(qiáng)啡肽含量增多，釋放增加，從而發(fā)揮內(nèi)源性鎮(zhèn)痛效應(yīng)。許多學(xué)者認(rèn)為（115）：SCS作用的主要理論依據(jù)是符合閘門（Gate Control Theory of Pain）學(xué)說：即脊髓存在有控制疼痛信號進(jìn)入大腦的入口，低電流刺激脊髓后活化疼痛抑制神經(jīng)纖維，因而關(guān)閉了疼痛信息的傳遞，進(jìn)而緩解和阻斷疼痛感覺。3、適應(yīng)證慢性頑固性（難治性）疼痛：SCS很少用于急性疼痛，其中以脊柱手術(shù)后疼痛癥候群(failed back surgery sydrom FBSS)為主，約占全部病例的70％。（1）、脊柱手術(shù)后疼痛癥候群FBSS（2）、神經(jīng)叢和外周神經(jīng)病變（3）、脊髓損傷（4）、復(fù)雜性局部痛綜合征（CRPS）（九）神經(jīng)阻滯技術(shù)在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導(dǎo)，使所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱神經(jīng)阻滯。神經(jīng)阻滯只需注射一處，即可獲得較大的麻醉區(qū)域。但有引起嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，故操作時(shí)必須熟悉局部解剖，了解穿刺針?biāo)?jīng)過的組織，以及附近的血管、臟器和體腔等。常用神經(jīng)阻滯有助間、眶下、坐骨、指(趾)神經(jīng)干阻滯，頸叢、臂神經(jīng)叢阻滯，以及診療用的星狀神經(jīng)節(jié)和腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯等。由于現(xiàn)在B超的應(yīng)用，B超引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯可以達(dá)到可視、精確的特點(diǎn)，大大減少穿刺并發(fā)癥。配合消炎鎮(zhèn)痛液，對于疼痛科多種常見病可以進(jìn)行有效的治療。（十）銀質(zhì)針療法1、原理：銀質(zhì)針多由85%白銀及摻雜少許銅、鉻合金熔煉而成，銀質(zhì)針比較粗，直徑大約1.0-1.1mm，以頸部肌肉僵硬、痙攣為主的病癥通過銀質(zhì)針治療，可取得良好的療效。銀質(zhì)針療法主要針對病程較長的慢性軟組織疼痛，經(jīng)其他治療方法效果不佳且伴有局部軟組織僵硬勞損的病癥，通過銀質(zhì)針的透熱治療，可以很好地改善局部循環(huán)、松解肌肉、解除神經(jīng)壓迫，達(dá)到長期治愈的效果。2、銀質(zhì)針特點(diǎn)特點(diǎn)一：肌筋膜在骨骼上的附著點(diǎn)（區(qū)），而非一般針刺的涉及穴位的概念。所以，銀質(zhì)針針刺要比普通針灸部位深在而且范圍大。特點(diǎn)二：質(zhì)地較軟。以白銀為主體原料的銀質(zhì)針質(zhì)地較柔軟，此特點(diǎn)決定該針可以沿著骨膜的骨凹面彎曲推進(jìn)而不折斷，有利于較遠(yuǎn)距離的針刺，以擴(kuò)大治療面，且容易準(zhǔn)確地刺到發(fā)痛部位。特點(diǎn)三：針體較粗。直徑為1.0-1.1mm，不會因?yàn)榧∪獾倪^度收縮而引起斷針或滯針。普通不銹鋼制成的毫針，因其直徑細(xì)而質(zhì)地硬，倘若向深層組織進(jìn)針，一旦由于強(qiáng)烈的肌肉收縮反應(yīng)，極易發(fā)生斷針或滯針，造成意外。特點(diǎn)四：創(chuàng)傷非常小，無需住院，治療后馬上可以回家，并且不影響正常生活，一般治療1-2次即可康復(fù)。（十一）小針刀療法（疼痛科的小李飛刀）簡介針刀療法具體的說是在中國古代九針的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科用手術(shù)刀而發(fā)展形成的，是與軟組織松解手術(shù)有機(jī)結(jié)合的產(chǎn)物。針刀療法已有幾十年的歷史、近幾年有進(jìn)一步發(fā)展的趨勢，在小針刀療法創(chuàng)始人朱漢章教授的啟發(fā)下相繼出現(xiàn)了藥針刀療法、水針刀療法等，逐漸形成的一個(gè)來源于中西醫(yī)又不同于中西醫(yī)的新的針刀醫(yī)學(xué)理論體系。優(yōu)點(diǎn)：治療過程操作簡單，不受任何環(huán)境和條件的限制。治療時(shí)切口小，不用縫合，對人體組織的損傷也小，且不易引起感染，無不良反應(yīng)，病人也無明顯痛苦和恐懼感，術(shù)后無需休息，治療時(shí)間短，療程短，患者易于接受。適應(yīng)證：1．頸椎?。侯i肌勞損、頸椎間盤脫出癥、頸椎骨質(zhì)增生、頸椎綜合征。2．腰椎病：慢性腰肌勞損、第三腰椎橫突綜合癥、腰椎間盤脫出癥、腰椎骨質(zhì)增生、腰椎綜合征、疲勞性骨膜炎及脊柱相關(guān)疾病等。3.骨關(guān)節(jié)病：肱骨外上踝炎(網(wǎng)球肘)、屈指肌腱狹窄性腱鞘炎(彈響指)、足跟痛(足跟骨刺)、軟組織損傷、骨骺炎、增生性關(guān)節(jié)炎。4.軟組織損傷：慢性軟組織損傷、陳舊性軟組織損傷急性發(fā)作以及部分急性軟組織損傷。5.外傷性滑囊炎、腱鞘炎、肌肉筋膜炎。6.神經(jīng)痛：周圍神經(jīng)卡壓征、骨—纖維管卡壓綜合征。7.部分內(nèi)科、骨外科、肛腸外科及整形美容外科疾患（十二）中樞靶控輸注系統(tǒng)植入術(shù)1、簡介通過微創(chuàng)手術(shù)，可將一個(gè)可儲藥、可在體外調(diào)節(jié)流速的智能金屬鎮(zhèn)痛泵植入病人身體內(nèi)，通過一根細(xì)小柔軟的椎管內(nèi)/鞘內(nèi)導(dǎo)管，按照病人疼痛的程度編制給藥程序，直接將鎮(zhèn)痛藥物如嗎啡等送入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液中，即疼痛的靶心，達(dá)到減輕疼痛的目的。2、適應(yīng)證交感神經(jīng)功能失調(diào)和周圍血管性病變引起的頑固性疼痛。范圍較大的腰背痛和周圍神經(jīng)疼痛。殘肢痛、幻肢痛和脊髓損傷后疼痛復(fù)雜局部綜合征疼痛。帶狀皰疹后神經(jīng)痛。局部或全身轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤的疼痛圖片來自葛洲壩中心醫(yī)院錢超（十三）體外沖擊波治療1、原理沖擊波是一種能量和動量的傳遞過程，分為機(jī)械波和電磁波，它是通過沖擊波能量突然釋放產(chǎn)生的波，作用于局部組織而達(dá)到治療效應(yīng)。目前，西歐各國已用于10種骨科疾病的體外沖擊波療法（Extracorporeal Shock Wave Therapy，ESWT），ESWT已成為治療特定運(yùn)動系統(tǒng)疾病的新療法。近年來，國內(nèi)也在陸續(xù)開展此療法。2、適應(yīng)證應(yīng)用沖擊波的原理針對人體機(jī)體肌肉\骨骼\內(nèi)臟等組織病變進(jìn)行病理性逆轉(zhuǎn)的一種療法.在醫(yī)學(xué)方面主要應(yīng)用有:全身系統(tǒng)中的腫瘤及癌細(xì)胞沖擊療法;骨骼系統(tǒng)的肩周炎、網(wǎng)球肘、髕腱炎、跟痛癥等;泌尿系統(tǒng)的體外沖擊波碎石治療等等.3、體外沖擊波的優(yōu)點(diǎn)在于:（1）損傷輕微,可替代某些外科手術(shù)療法；（2）一般采用簡單麻醉或不必麻醉；（3）治療時(shí)間短，風(fēng)險(xiǎn)小，可在門診進(jìn)行治療；（4）無需特殊術(shù)后處理，且術(shù)后恢復(fù)較快；（5）治療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于開放式手術(shù)。（十四）經(jīng)皮椎體成形術(shù)1、概述：經(jīng)皮椎體成形術(shù)((Percutaneous vertebroplasty，PVP)是1984年由法國人Deramond和Galibert發(fā)明的一種在影像監(jiān)視下，經(jīng)皮穿刺向病變椎體內(nèi)注入骨水泥（主要成分聚甲基丙烯酸甲脂，Polymethylmethacrylate，PMMA)的一種脊柱微創(chuàng)手術(shù)。最初用于頸椎侵襲性血管瘤，其后被應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥椎體壓縮性骨折(Osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)、椎體原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤、椎體侵襲性血管瘤。2、原理：目前普遍認(rèn)為注入骨水泥后使椎體的顯微骨折得到固定，從而恢復(fù)了脊柱正常的力線，增加了脊柱的穩(wěn)定性，有利于緩解疼痛，而且骨水泥聚合產(chǎn)生的高熱及其本身的化學(xué)特性亦可破壞椎體的感覺神經(jīng)末梢。3、適應(yīng)證骨質(zhì)疏松癥椎體壓縮性骨折(Osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)、椎體原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤、椎體侵襲性血管瘤。