婦產(chǎn)科

2015-09-08 11:10作者：丁香醫(yī)生懷孕期間你會遭遇各種不適，有些轉(zhuǎn)瞬即逝，有些是持久性的，有些在懷孕最初幾周出現(xiàn)，有些則在近分娩時才出現(xiàn)，還有些癥狀早期出現(xiàn)，隨即消失，之后又再次出現(xiàn)。每個女性懷孕期間的感受都是不同的，所以不適每個孕婦都會經(jīng)歷本文中提及的所有孕期改變。如果你注意到身體發(fā)生了任何讓你擔心的變化，建議及時就醫(yī)。以下列出是懷孕早期比較常見的幾個正常反應(yīng)。疲乏疲乏經(jīng)常出現(xiàn)在懷孕的頭三個月，這可能是因為胎兒生長發(fā)育需要更多的能量，孕婦的循環(huán)系統(tǒng)等都在發(fā)生改變，而懷孕早期，身體還不太適應(yīng)這種改變所致。疲乏也可能是貧血的一種表現(xiàn)，特別是早孕反應(yīng)比較嚴重的孕婦，如果經(jīng)常出現(xiàn)疲乏無力，頭暈，甚至臉色蒼白等情況，一定以及去醫(yī)院檢查，早期發(fā)現(xiàn)貧血，在醫(yī)生的指導(dǎo)下補充鐵劑。如何應(yīng)對：貧血的孕婦應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下補充鐵劑和相關(guān)的維生素；盡可能保持規(guī)律的作息，充分休息；避免繁重的體力勞動和工作，注意勞逸結(jié)合；合理膳食，每天適量運動。頭痛頭痛可在孕期的任何時候發(fā)生。可能是由于緊張、激素變化或者頭面部血管充血等引起，但嚴重、持續(xù)、不緩解的頭痛可能是妊娠期高血壓疾病的表現(xiàn)。如何應(yīng)對：有些孕婦發(fā)現(xiàn)，冰敷前額和頸背部會緩解一部分癥狀。也可以與其他人交流，學(xué)習(xí)別人的經(jīng)驗；學(xué)習(xí)冥想、瑜伽等，這些活動中進行的呼吸調(diào)整也有助于緩解頭痛；注意坐姿，在睡覺的時候選擇合適的枕頭，放松背部、頸部和雙肩；孕期監(jiān)測血壓，出現(xiàn)持續(xù)、不緩解的嚴重頭痛，特別是出現(xiàn)視力變化時，一定要及時就醫(yī)。孕吐孕吐是最常見的反應(yīng)，往往發(fā)生在孕早期，與體內(nèi)激素變化、個人體質(zhì)有關(guān)。這是很正常的一種反應(yīng)。孕吐在早晨比較明顯，也叫晨吐，一般在懷孕第4個月的時候會緩解。如何應(yīng)對：孕吐在飽餐的時候比較容易發(fā)生，所以少吃多餐是比較合適的選擇；緩慢進食，細嚼慢咽，再覺得稍微有些饑餓的、能吃下去的時候可以補充一些高能量的小零食，例如香蕉、能量棒等；有些孕婦發(fā)現(xiàn)生姜、薄荷糖能緩解惡心的情況，但也有人無法忍受生姜的味道；可以喝一些清爽的果汁，如蘋果汁或葡萄汁，來補充能量；避免飯前或飯后聞一些比較難以忍受的氣味；少吃一些煎炸、油膩的食物稍涼一些的食物可能會比溫?zé)岬臅r候要舒服；不要太過在意自己的營養(yǎng)均衡，能吃下什么就可以多吃一點；嘔吐厲害可能會導(dǎo)致脫水、低鉀等電解質(zhì)紊亂，所以當頻繁發(fā)生嘔吐時，不能硬扛著，應(yīng)當及時去醫(yī)院處理。牙齦腫脹、出血懷孕期間體內(nèi)循環(huán)血液增加和激素的變化會使牙齦腫脹、疼痛，有些孕婦甚至?xí)霈F(xiàn)牙齦出血。如何應(yīng)對：在備孕的時候進行全面的口腔檢查，在懷孕前及時處理口腔的問題；孕期注意口腔衛(wèi)生，飯后及時清潔口腔，規(guī)律刷牙、每天使用牙線；發(fā)現(xiàn)牙齦出血及時去牙科就診，及時處理。鼻子不舒服孕期鼻子會充血，孕婦可能會感到鼻子不通氣。當空氣干燥的時候，更容易流鼻血。如何應(yīng)對：使用加濕器來增加空氣濕度；多補充液體；洗個熱水澡；除非是醫(yī)生推薦的情況，不要使用任何鼻子的噴劑或滴劑；如果頻繁發(fā)生鼻子出血，及時到醫(yī)院檢查，排除血小板減少或凝血功能障礙。乳房的變化乳房是受懷孕影響比較大的，尤其在懷孕的最初和最后幾個月，很多人還會覺得有輕微的乳房脹痛。為了給哺乳做準備，孕期乳房的體積會變大，乳暈、乳頭的顏色會加深，乳暈上會出現(xiàn)小結(jié)節(jié)，在孕晚期，可能乳頭會有淡黃色液體流出，這些都是正常的。如何應(yīng)對：選擇合適尺寸的文胸。保證文胸不會擠壓到乳房，也不會刺激乳頭?？梢赃x擇專門的孕婦文胸或者哺乳文胸；選擇棉質(zhì)或天然纖維材質(zhì)的文胸在孕晚期，乳頭如果有液體流出的話，可以在罩杯里填塞一塊棉質(zhì)的手帕或棉墊來吸收乳房溢出的液體，也可以選擇一次性的防溢乳墊。使用溫水和沐浴用品清洗乳房，可以適當使用潤膚霜或者專用的乳頭霜，避免造成乳房干燥。尿頻日益增大的子宮和胎兒壓迫膀胱，導(dǎo)致準媽媽們在孕期前三個月頻繁想要排尿。在孕中期時，子宮繼續(xù)增大，上升到腹腔，對直腸和膀胱的壓迫減輕，尿頻也會緩解。在懷孕7～9個月時，胎兒的頭入盆，可能導(dǎo)致這種現(xiàn)象卷土重來。如何應(yīng)對：不要穿緊身內(nèi)褲、長褲或連褲襪；不要擔心總是上廁所而少喝水；不要憋尿，因為憋尿可能引起尿路感染，如果你出現(xiàn)排尿時有燒灼感或刺痛感，且尿頻加重時，應(yīng)該及時去醫(yī)院檢查，及時治療。陰道流液孕期由于血供增加和激素改變，陰道分泌物增加。正常的陰道排液是白色或透明、非刺激性、無味，在內(nèi)褲上干燥之后看起來呈白色或淡黃色。如何應(yīng)對：選擇棉質(zhì)內(nèi)衣或天然纖維材質(zhì)的內(nèi)衣品牌；勤換內(nèi)褲，并及時清洗，在陽光下徹底晾干或烘干，不要在浴室陰干內(nèi)衣褲；每天用清水擦洗會陰部；不要隨意進行陰道沖洗；如果出現(xiàn)燒灼感、瘙癢、刺激感，或腫脹、惡臭、血性分泌物，或黃色、綠色分泌物，可能是陰道炎的癥狀，要及時就醫(yī)，防止陰道感染影響胎兒健康。

通過宮頸癌篩查得知自己得了宮頸癌前病變，怎么辦？隨著宮頸癌早期篩查的普及，廣大女性增強了早期篩查的保健意識，臨床上越來越多的宮頸早期病變被早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。那么相應(yīng)的治療方法經(jīng)常會告知患者，宮頸Leep手術(shù)及宮頸冷刀錐切術(shù)在目前婦科手術(shù)中所占比例越來越大，也是經(jīng)常被說及的話題。那么宮頸Leep刀及宮頸冷刀錐切術(shù)究竟有什么適應(yīng)癥，術(shù)后的注意事項是什么，術(shù)后如何隨診，是否會影響今后懷孕，能否順產(chǎn)，這一系列問題經(jīng)常擺在患者及醫(yī)生面前，需要明確回答。今天，我主要來和大家一起了解宮頸Leep刀。一、宮頸Leep的定義宮頸Leep刀稱宮頸環(huán)形電切刀（loop electrosurgical excision procedure Leep）最早是美國發(fā)明的，是通過環(huán)形或錐切電切刀頭傳導(dǎo)高頻交流電，利用高頻電流所特有的干燥脫水效應(yīng)，電弧切割效應(yīng)來對電極接觸的宮頸組織進行快速切開。二、宮頸Leep刀適應(yīng)癥1、持續(xù)CIN1或CIN1隨診不便的患者（現(xiàn)稱為宮頸低級別病變）2、宮頸CIN2、CIN3者（現(xiàn)統(tǒng)稱為宮頸高級別病變）有生育要求的年輕患者3、宮頸尖銳濕疣4、宮頸炎性病變，面積較大反復(fù)異常白帶5、有癥狀的宮頸外翻，無生育要求者6、可疑浸潤癌的術(shù)前錐切，便于選擇正確手術(shù)范圍7、陰道鏡不滿意伴HPV陽性，且圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期婦女的宮頸CIN1三、手術(shù)時間的選擇1、月經(jīng)干凈3-7天，期間禁止性生活2、絕經(jīng)期婦女，任何一時間四、術(shù)前準備1、術(shù)前查白帶常規(guī)，結(jié)果正常才能施行手術(shù)2、血常規(guī)、血凝四項、感染三項（乙肝、艾滋病、梅毒）3、心電圖4、體溫正常五、手術(shù)切除范圍有兩種模式1、子宮頸環(huán)形錐切主要針對于宮頸高級別病變，要求宮頸病變外0.1cm，完整整塊切除宮頸病變，包括移形帶及切除足夠高度的宮頸管組織，切除的范圍與傳統(tǒng)的冷刀錐切的標準相同。要求Leep：病灶外0.1-0.3cm，深度0.7cm宮頸管最深可達1.5-2.5cm2、宮頸移形帶環(huán)切術(shù)主要針對于宮頸低級別病變及宮頸尖銳濕疣等，主要強調(diào)切除宮頸病變所在的完整切除，宮頸管組織的高度不要求太深，主要考慮有生育要求的患者日后的妊娠問題。要求Leep：病灶外0.1cm，深度0.7cm宮頸管最深可達1.5cm六、術(shù)中注意事項1、切除深度根據(jù)不同病變要求不一樣切除范圍越大越深，創(chuàng)面亦越大，脫痂時易出血2、用高頻電刀環(huán)切時，要控制好電切刀的速度及角度，速度不能太快，太快出血多，太慢標本碳化影響病理上能否看清切緣標本3、出血時可用針形電極止血，止血時創(chuàng)面變黃即可，如變黑，可能會導(dǎo)致術(shù)后脫痂出血增多。4、如病灶面積大，可分多次進行切割，直到將整個病變組織全部切除5、必要時如針形電極止血效果不好，可以縫扎止血七、宮頸Leep刀的優(yōu)缺點1、手術(shù)時間短，出血少，大部分可選擇在門診施行2、大的宮頸Leep錐切術(shù)建議住院，可在靜脈麻醉下進行3、術(shù)后宮頸外觀恢復(fù)更加美觀，保留足夠的宮頸長度，不增加術(shù)后流產(chǎn)率及早產(chǎn)率4、因手術(shù)方式是使用電切的方式，標本的切緣形成碳化，有時會影響病理無法判斷切緣是否仍有病變累及，導(dǎo)致術(shù)后隨診需謹慎對待。5、如宮頸病變較大較深，完整切除病變的組織不如冷刀錐切時好掌握八、宮頸Leep刀術(shù)后注意事項1、術(shù)后因?qū)m頸創(chuàng)面會分泌一些水樣黃色分泌物，術(shù)后7-10天因?qū)m頸脫痂出血，持續(xù)時間大約為7-15天左右，可能會持續(xù)到下一個月經(jīng)周期，所以術(shù)后需注意避免重體力勞動2、術(shù)后禁止性生活2-3月3、有白帶異味或陰道流血量多需隨診，少數(shù)人在脫痂期間可出現(xiàn)陰道大出血，需特殊處理九、宮頸Leep刀術(shù)后多長時間妊娠宮頸創(chuàng)面愈合時間一般為3個月，所以理論上在Leep刀術(shù)后3個月就可以懷孕，但大多數(shù)建議需術(shù)后6-12個月選擇妊娠，最好在一年以后。十、宮頸Leep刀術(shù)后必須要做剖宮產(chǎn)嗎？大部分不需要。宮頸Leep刀術(shù)后的妊娠婦女可以選擇順產(chǎn)，但如果是術(shù)前宮頸病變深，宮頸Leep錐切范圍廣，錐切高度深的孕婦，產(chǎn)科醫(yī)生則要慎重對待，如宮口進展不順利，則建議放寬剖宮產(chǎn)指征，所以在臨產(chǎn)前患者及醫(yī)生要進行良好的溝通，尤其是要全面了解病情及當時宮頸錐切的范圍。十二、宮頸Leep刀的隨診接受宮頸錐切術(shù)的CIN患者保留子宮后，即使接受密切隨訪，其術(shù)后發(fā)生宮頸浸潤癌的風(fēng)險仍是健康人群的5倍。1、每3-6個月進行一次陰道鏡和細胞學(xué)檢查（HPV陽性者可聯(lián)合HPV檢測），隨訪期應(yīng)為5年2、定期隨訪20年。

如果你被告知你的宮頸出現(xiàn)了宮頸癌前期病變，那應(yīng)該怎么辦？一定要做手術(shù)嗎？或者我被判斷為宮頸癌前期病變，就一定是癌嗎？這些問題困擾著大家。前一段時間，一個年輕的早孕女性來到門診咨詢，她是半年前在門診發(fā)現(xiàn)HPV高危陽性，陰道鏡活檢病理提示宮頸低級別病變，半年前咨詢我，她有生育要求，應(yīng)該怎么辦?當時我建議她先完成生育要求?，F(xiàn)在她已孕70天出現(xiàn)陰道流血，婦科醫(yī)生給予保胎治療后仍有陰道流血，在B超確定胚胎發(fā)育良好的情況下，認為陰道流血和宮頸CIN1有關(guān)。所以不是所有的醫(yī)生及患者都全面了解宮頸CIN。宮頸上皮內(nèi)病變（cervical intraepithelial neoplasias，CIN）被稱為癌前病變，以往的觀念分為CIN1，CIN2，CIN3，同時認為CIN1為輕度不典型增生，CIN2為重度不典型增生，CIN3為重度不典型增生。現(xiàn)在病理專家已經(jīng)摒棄了這一命名，重新分類為：宮頸低級別上皮內(nèi)病變，宮頸高級別上皮內(nèi)病變。更正分類的理由為：1、宮頸CIN1大部分可以自然消退，不能用過去是老觀點認為是宮頸輕度不典型增生。其實和宮頸癌的發(fā)生關(guān)聯(lián)不大。2、宮頸CIN2、CIN3臨床轉(zhuǎn)歸及結(jié)局沒有多大的區(qū)別，約30%患者可自然進展為浸潤癌，有時病理上還很難區(qū)別CIN2和CIN3，且臨床上對CIN2、CIN3的處理是一樣的，所以把這兩個診斷統(tǒng)一歸類為宮頸高級別上皮內(nèi)病變。所以宮頸CIN1=宮頸低級別上皮內(nèi)病變宮頸CIN2、CIN3=宮頸高級別上皮內(nèi)病變宮頸病變的處理根據(jù)美國ASCCP詢證管理共識指南給出的證據(jù)，將女性分為不同群體，給予不同的臨床處理。普通人群特殊人群，包括青春期（＜21歲），妊娠期婦女，絕經(jīng)后婦女，免疫功能低下的婦女宮頸低級別上皮內(nèi)病變（CIN1）的處理1、普通女性CIN1的處理CIN1是否需要干預(yù)？用什么方法干預(yù)合適，有爭議。有很高的自然逆轉(zhuǎn)率，嚴格講并不認為是真正的癌前病變，是可以隨訪的我個人認為，處理CIN1要綜合考慮患者的年齡、生育要求，同時要結(jié)合患者的TCT及HPV結(jié)果及陰道鏡檢查宮頸病變的范圍而定。美國ASCCP2016年的指南為：1、普通女性診斷為宮頸CIN1，建議6個月后或12個月后聯(lián)合篩查TCT和HPV。①如果篩查TCT及HPV都陰性→進入以后常規(guī)篩查，一年查一次TCT及HPV。②6-12個月篩查→TCT提示異常≥ASCUS（宮頸不典型鱗狀細胞或低度病變或高度病變）或HPV陽性→建議再做陰道鏡（如陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變或陰道鏡檢查轉(zhuǎn)化區(qū)為2、3型，加做頸管搔刮術(shù)（ECC）→活檢提示CIN→建議行宮頸錐切術(shù)（Leep刀或冷刀錐切術(shù)）→活檢未發(fā)現(xiàn)CIN→繼續(xù)隨訪2、妊娠期女性CIN1的臨床處理①如TCT提示正?；駻SCUS（宮頸不典型鱗狀細胞）的CIN1建議觀察，首選產(chǎn)后6周復(fù)查②如TCT提示ASCUS-H（宮頸不典型鱗狀細胞-傾向高度病變），Hsil（高度鱗狀細胞病變）建議陰道鏡檢查，陰道鏡懷疑CIN2、3或浸潤癌時，首選宮頸活檢病理檢查3、絕經(jīng)期CIN1的臨床處理①如TCT為ASCUS以上，HPV高危陽性，陰道鏡檢查結(jié)果不理想，建議行宮頸Leep刀術(shù)。②如TCT為正?；駻SCUS以下，HPV陰性，建議密切隨訪，3-6個月復(fù)查TCT+HPV，如≥ASCUS或HPV陰性，建議進一步陰道鏡檢查。如TCT陰性，HPV陰性→進一步隨診4、宮頸Leep刀術(shù)后為什么還要聯(lián)合篩查HPV眾所周知，HPV持續(xù)陽性可導(dǎo)致宮頸癌前病變及宮頸癌，HPV感染是以整合形式在宮頸上皮表現(xiàn)的，除了可以感染宮頸的上皮組織，還可感染陰道、外陰的上皮組織，錐切術(shù)后宮頸上的HPV是逐漸被清除的，大多數(shù)患者在術(shù)后6個月內(nèi)HPV被清除，Leep術(shù)后3、6、9、12個月HPV持續(xù)存在的比例為44.6%、10.6%、2.1%和2.1%，隨訪至24個月，仍有1.1%患者呈持續(xù)陽性，如果術(shù)后HPV持續(xù)存在，表明宮頸上皮仍然暴露于致癌因素之下，增加了CIN復(fù)發(fā)的風(fēng)險。臨床上要引起足夠的重視。宮頸低級別病變不一定都需要手術(shù)治療，大部分可以密切隨訪和觀察，但持續(xù)CIN1則需引起重視。