眼科

是不是所有上瞼下垂的寶寶都需要提拉呢？重度和極重度的寶寶，我們建議需進行早期干預(yù)；輕度和中度可不著急干預(yù)。重度的上瞼下垂可在寶寶3個月左右的時候開始進行提拉，每天上午、下午各1小時左右即可，為什么是3個月呢？主要是因為3個月前寶寶幾乎每天都是躺著的狀態(tài)，此時寶寶看外界物體基本是使用下方視野，此時寶寶瞳孔（眼球中間的反光點）多數(shù)是可以暴露出來的；另外3個月前寶寶皮膚太嫩加上家長護理不熟練容易造成皮膚損傷甚至結(jié)膜炎的發(fā)生，所以在3個月前我們不急于進行提拉。寶寶出生3個月后當你抱起寶寶時，寶寶可以自主抬頭，眼睛可以平視了，此時你可能覺得寶寶的上瞼下垂怎么變得更嚴重了呢？主要是因為角度的不同導(dǎo)致的，當寶寶平躺的時候，此時寶寶眼球下轉(zhuǎn)，在用下方視野看東西；當寶寶學(xué)會抬頭以后，是以平視的角度視物，所以會使上瞼下垂看起來更明顯。極重度的寶寶可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下更早一點進行提拉。輕度和中度的寶寶一般情況下瞳孔（眼球中間的反光點）是可以暴露的，則不著急進行干預(yù)。具體如何提拉呢？請看視頻

國家衛(wèi)健委公布的數(shù)據(jù)顯示，2021年我國近視人口高達7億人。近視度數(shù)在600度及以上即為高度近視，高度近視占近視的10%左右，在有些大城市已經(jīng)達到了接近20%。高度近視背后，是很多人還未意識到的風險——高度近視分為單純性高度近視和病理性高度近視，其中，病理性高度近視引起的并發(fā)癥是導(dǎo)致視力障礙和失明的首要病因。中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會眼視光學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會眼視光專業(yè)委員會等聯(lián)合發(fā)布的《高度近視防控專家共識（2023）》（以下簡稱《共識》）中提到，600度及以上即可算作高度近視?！豆沧R》提到，高度近視人群中，白內(nèi)障、青光眼、近視性黃斑變性、視網(wǎng)膜脫離、近視性視神經(jīng)病變等致盲性眼病發(fā)病率明顯高于視力正常人群，而視網(wǎng)膜脫離如果不得到及時治療，最終會導(dǎo)致失明。仍然不能忘卻的一件事，那是一個日落景色特別美麗的傍晚，院長出門診，快結(jié)束了，我正站在西直門的19樓欣賞日落的美景，小伙子小翁，戴著厚厚的眼鏡，進入診室，他表情淡漠，院長示意小伙子坐下，開始翻看他的病例資料。27歲，雙眼矯正視力1.0。眼軸右眼32mm，左眼31.mm，電腦驗光顯示，右眼2100度近視，左眼1950度近視。右眼曾經(jīng)多次眼底出血，因為視力急劇下降，他去看了多很多專家，所有人都告訴他現(xiàn)在只能對癥治療不能治愈。他的oct報告，右眼黃斑區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)了嚴重黃斑病變，視網(wǎng)膜外層CNV樣改變（CNV只是一種簡稱，全稱是脈絡(luò)膜新生血管性疾?。?，眼底照相更是典型病理性近視表現(xiàn)：大片狀弧形斑，色素上皮萎縮，豹紋狀眼底，視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜嚴重萎縮。他才27歲，多好的年紀。小伙子非常著急，很迷茫不知道以后要如何面對這雙隨時可能失明的眼睛（一只眼睛患有CNV，另一只眼發(fā)生CNV的風險大大提高）。假如時間可以倒流，在他小的時候家長足夠重視近視，如果當時有一個醫(yī)生能給他建議后鞏膜加固手術(shù)，也許他今天就不會如此焦慮的出現(xiàn)在門診中。他是專程找我們來做后鞏膜加固手術(shù)的，他的眼睛的條件這么差，考慮再三，院長還是沒有答應(yīng)他的手術(shù)要求，看得出他離開時非常的失望，其實我們內(nèi)心里充滿了遺憾和惋惜。顯然，已經(jīng)出現(xiàn)病理性近視并發(fā)癥的患者行后鞏膜加固已經(jīng)過于晚了。雖然目前出血得到暫時控制，但不是每次都會這樣幸運，盡管這一次視力恢復(fù)到了1.0，這是萬幸，如果再出血，那以后的視力都不能得到保證。臨床上高度近視分為兩種，一種是身材發(fā)育完成后（20歲左右），眼軸仍然繼續(xù)增長直至生命終結(jié)，并出現(xiàn)因眼軸過度增長而造成的進行性后極部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變者，稱為病理性高度近視。（highpathologicmyopia），又稱進行性高度近視眼，因為其發(fā)生眼底病變，矯正視力一般低于正常，因此被很多醫(yī)生當成弱視進行治療，這是不科學(xué)的?；颊咄ǔＲ暪δ苡蠛懿睢Ａ硪环N是指隨著身材發(fā)育完成后（20歲左右），眼軸程度基本不變的高度近視眼，不會出現(xiàn)顯著的網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變，我們稱為單純性高度近視（highsimplexmyopia），視功能預(yù)后較好。這兩種高度近視眼在兒童和青少年時期較難區(qū)分，需長時間的觀察，眼軸觀察，尤其在兒童和青少年眼一年齡段又是近視眼發(fā)展的最快時期，此時不加以干預(yù)將錯失治療的良機。所以判斷是否為病理性近視十分關(guān)鍵，一定要找對醫(yī)生。（一）致盲風險那些年我在眼底病組，我經(jīng)歷過的視網(wǎng)膜脫離患者有許多，曾經(jīng)有個患者讓我記憶深刻，術(shù)前術(shù)后我們聊了很多。手術(shù)完第二天我去查房，跟一位局麻術(shù)后患者小劉聊天，她說：“郭醫(yī)生，我覺得手術(shù)太可怕了，我現(xiàn)在仍然記得手術(shù)臺上的恐懼。（這是一臺治療視網(wǎng)膜脫落的外路手術(shù)視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)-----外墊壓，使眼球壁局部壓陷，促進眼球壁和脫離的視網(wǎng)膜貼合在一起。）雖然眼部打了局部麻藥，但手術(shù)過程中還是伴隨著明顯的疼痛感，我感覺到右眼眼睛里有地方“被剪斷”，斷裂的那一下我嚇死了，因恐懼開始大口喘氣，郭醫(yī)生你讓我放松，但我控制不了自己?！蔽倚χf，你配合的很好呢?！敖又?，我就感覺自己的眼球被提起來，再轉(zhuǎn)動一下，我看到的世界跟著歪了一個角度。其實我是一個膽子很大的人，我熱愛極限運動，經(jīng)歷過很多危險瞬間，但手術(shù)那幾秒里感受到的世界的偏轉(zhuǎn)讓我?guī)缀醣罎?，我想改全麻就好了。恐懼達到了巔峰。也許是由于害怕，我覺得這是我人生中最痛的一次，“以往遭受過的韌帶撕裂等傷口與之相比都算不上痛”。我安撫著小劉，其實她配合的的確算很好了，只是這一次對話，也讓我意識到了原來患者的心路歷程是如此驚心動魄。術(shù)前問病史的時候小劉說她從沒有想過視網(wǎng)膜脫落的事情會發(fā)生在自己身上。28歲，兩只眼睛度數(shù)均為600度左右。初中開始戴眼鏡，第一次配眼鏡時就已經(jīng)有200多度。隨著學(xué)習負擔的加重，近視每年漲一點，直到穩(wěn)定在600度。600度在她看來不是一個值得擔心的度數(shù)。她告訴我身邊有許多人都是近視，很多朋友甚至有800度、1000度，大家都不覺得有什么。平常有需要時，也會戴隱形眼鏡，早就習慣了與近視共生的生活。回想起視網(wǎng)膜脫落的原因，她覺得和自己前一周剛?cè)ヌ鴤阌嘘P(guān)。這個我也同意，但小劉說當時眼部沒有感到不適，回來后一周，要參加活動戴隱形眼睛時發(fā)現(xiàn)，閉上右眼，左眼看事物會扭曲變形，比如前門垂直的門框，在小劉眼里是彎彎曲曲的。小劉熱愛運動，尤其是滑雪和沖浪。但滑雪不免會摔倒，即使戴了頭盔，頭也可能重重地摔下去，沖浪更不用說，水拍在眼睛上，力氣不小。發(fā)現(xiàn)自己看東西變形后小劉擔心自己是不是要瞎了。馬上去了當?shù)蒯t(yī)院，醫(yī)生告訴她，視網(wǎng)膜脫落，并且已經(jīng)累及到視網(wǎng)膜最中心的區(qū)域——黃斑區(qū)，這是視力最敏感區(qū)，表明她的視網(wǎng)膜脫落程度比較嚴重。當時第一時間小劉就想：“我不能瞎了，我要去北京找最好的醫(yī)生治療。”過程雖然坎坷，但最終結(jié)果還是很好的，術(shù)后矯正視力可以到0.8.高度近視的人群中，像小劉這樣的患者有很多，有些就沒有她這么幸運了。曾經(jīng)有這樣一個真實的案例：小美（化名）今年17歲，她的母親就高度近視。小美從幼兒園就開始戴眼鏡，上小學(xué)時，眼睛度數(shù)就將近800度。她在小學(xué)四年級時被查出視網(wǎng)膜脫落。因為不斷的復(fù)發(fā)，她在兩年內(nèi)做了5次視網(wǎng)膜脫落手術(shù)。復(fù)脫的原因各種各樣：從醫(yī)院回家坐大巴的路上太過顛簸、不小心摔了一跤、上廁所時太過用力。最終，在上海的一家醫(yī)院里，她做了最后一次手術(shù)，手術(shù)的目的是不讓視網(wǎng)膜萎縮、引起眼球變形，但無法再使視力還原?，F(xiàn)在她的右眼1250度，左眼失明。其實打個噴嚏視網(wǎng)膜脫離的新聞已經(jīng)不是新聞了……小美現(xiàn)在已是一名大學(xué)生。如果不仔細看，看不太出她眼睛的異樣，但在拍照時很明顯，“好的右眼盯著鏡頭，失明的左眼就不知道看到哪里去了?！睘榇?，她幾乎不拍照。因為不能運動，小美很喜歡去操場散步，看別人運動。更多的病理性高度近視引起的視網(wǎng)膜病變是由于外力刺激導(dǎo)致的，比如打籃球被撞到，所以即使眼睛已經(jīng)做了修復(fù)手術(shù)，也應(yīng)該注意避免過多的運動。（二）難以察覺的病變高度近視引發(fā)視網(wǎng)膜產(chǎn)生病變的原理：視網(wǎng)膜就像照相機的底片一樣，視網(wǎng)膜將光學(xué)信號轉(zhuǎn)化為電信號，通過視神經(jīng)，視路傳達到大腦視覺中樞，人才能看到東西。高度近視后，眼軸（眼球前后徑）會變長，視網(wǎng)膜會被撐大從而變薄。變薄的過程中就可能會形成變性區(qū)。當變性區(qū)發(fā)展一段時間后，可能會出現(xiàn)裂孔，此時還可以通過激光治療，對眼睛基本不會產(chǎn)生影響?！暗芽兹绻麤]有被及時發(fā)現(xiàn)，在此過程中，眼球受到震蕩，比如做了跳傘、過山車這樣的劇烈運動，裂孔就可能會發(fā)展成視網(wǎng)膜脫離?！币暰W(wǎng)膜中看東西最為敏銳的區(qū)域叫做黃斑區(qū)，如果視網(wǎng)膜脫落累積到黃斑區(qū)，將會對視力產(chǎn)生非常嚴重的影響。因此，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫落并進行治療的時機非常重要。我的經(jīng)驗中，將近一半的年輕人能在視網(wǎng)膜脫落一到兩周內(nèi)到醫(yī)院就醫(yī)，這樣往往有機會通過手術(shù)恢復(fù)到較好的水平；也有很大一部分的年輕人會在一兩個月后才來就醫(yī)，這時對視力會有很大的受損，比如矯正后的視力無法達到最佳，或者出現(xiàn)視線扭曲、遮擋；但也有小部分人在大半年甚至一年多后才來檢查，“治療時間耽誤太久，可能就會導(dǎo)致失明?！币暰W(wǎng)膜脫落不能被及時發(fā)現(xiàn)與公眾對眼底健康知識的認識有關(guān)。從眼底出現(xiàn)薄弱的變性區(qū)，到發(fā)展為裂孔的過程中是不會有痛感的，也有一部分人的眼睛不會感受到任何異樣，要去醫(yī)院做專業(yè)的眼底檢查來發(fā)現(xiàn)，“但很多人日程生活中并沒有這樣的意識去做眼底檢查，很難在這個階段發(fā)現(xiàn)眼睛不正?！?。到了視網(wǎng)膜脫離階段，眼部就會有相應(yīng)的癥狀出現(xiàn)，比如視線扭曲、固定的黑影逐漸擴大，或者突然的視力下降。但很多人在出現(xiàn)癥狀后也不一定會馬上就醫(yī)。其實人的兩只眼睛有主視眼和非主視眼之分，如果非主視眼出現(xiàn)問題常常難以察覺，因為主視眼會填補上另一只眼的缺陷，讓人“看上去正?！?。小劉是在戴隱形眼鏡時，需要閉一只眼睛才發(fā)現(xiàn)自己右眼看事物會變形，小美在遮住一只眼睛測視力時才感覺到另一只眼睛不正常。我曾在門診中遇到一個患者，是個40多歲的患者。他在4個月前一只眼睛就出現(xiàn)了黑影。但他一直沒有注意。大半年后，這只眼睛看不見了。他才來就醫(yī)。當時，他的眼睛視力只有0.1。我對他的視網(wǎng)膜印象深刻，皺巴巴的，有的地方還團縮在一起。此時即使是我的老師（國內(nèi)外知名專家）給他做手術(shù)也很有難度?！比欢?，在了解手術(shù)的難度后，他卻選擇回老家，想要先用中醫(yī)治療。我覺得非常惋惜，“他的情況立即手術(shù)是最好的，拖下去可能真的就完全看不見了?！爆F(xiàn)在，我在小兒眼科出門診，也養(yǎng)成了給孩子們看一下眼底的習慣，對于高度近視的孩子，眼底必查，我也會親自檢查，我發(fā)現(xiàn)，有相當一部分孩子周邊視網(wǎng)膜出現(xiàn)變性區(qū)，有的甚至已經(jīng)出現(xiàn)裂孔了。此時，我會建議孩子們?nèi)ゼす庵委煟苊庖暰W(wǎng)膜脫離。我國的流行病學(xué)調(diào)查顯示，中小學(xué)生近視率逐年上升，兒童青少年近視率約53.6%?！案叨冉曉谒奈迨畾q以后，視網(wǎng)膜病變致盲的風險更高，現(xiàn)在高度近視的年輕人不斷增加，到他們四五十歲以后，視網(wǎng)膜病變致盲的人可能會越來越多?！辫b于視網(wǎng)膜脫落情況的復(fù)雜性，最好的辦法是高度近視的人半年或一年做一次眼底檢查?！?000度的近視眼底可能也很健康，有些人兩三百度也會有問題，只有檢查結(jié)果最能說明問題?！蔽蚁Ｍ藗儠駵y量體重和身高一樣也能定期做眼底檢查。畢竟高度近視的眼底病風險還是有很多的，以后我再給大家慢慢介紹高度近視的其它并發(fā)癥：青光眼，限制性內(nèi)斜視，黃斑病變等。