上瞼下垂

治療前患者雙眼中重度上瞼下垂，雙眼上瞼下垂非常難做，同時(shí)做的時(shí)候，一眼高，另外一個(gè)眼就下來了！治療中術(shù)前測(cè)量左眼肌力稍差，術(shù)中給他調(diào)整的高一些治療后治療后7天今天拆線啦！患者家屬說過年親戚都不認(rèn)識(shí)他啦！不給他紅包

該患者為重度上瞼下垂，肌力雙側(cè)0.5mm，bell-，打開后提肌粘連，卡壓，脂肪化嚴(yán)重，囑其睜眼，腱膜如同石頭毫無一點(diǎn)滑動(dòng)，采用csf+提肌縮短，考慮bell-，沒有過矯，手術(shù)四小時(shí)，患者配合很好，效果也很滿意，沒有什么能比完成一臺(tái)超高難度的手術(shù)更酸爽可，靜待恢復(fù)，感謝患者的信任。

今天來談一談上瞼下垂，這也是做雙眼皮手術(shù)常遇到的一種癥狀。上瞼下垂通常是因?yàn)樯喜€提肌發(fā)育不好，或是支配該肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能不全，造成睜眼困難，使得患者常需要借助后仰頭部，或皺額頭來看清物體，給日常生活帶來較多的不便。上瞼下垂分為輕度、中度和重度：1、輕度下垂：通常是指上瞼緣位于孔上緣，其下垂量為1-2mm。2、中度下垂：上瞼緣遮蓋瞳孔上1/3，下垂為3-4mm；3、重度下垂：如上瞼緣下落到瞳孔中央水平線，其下垂量為4mm或4mm以上。你有沒有上瞼下垂癥狀呢？一起自測(cè)一下吧。

該患者術(shù)前不用額頭的力量根本睜不開眼睛，非常痛苦，左側(cè)肌力2mm右側(cè)肌力5mm，左側(cè)為重度上瞼下垂，右側(cè)為中度，雙側(cè)Bell癥(+),左側(cè)采用cfs+LM,右側(cè)用提肌前徙，患者看到鏡子里睜開眼的瞬間開心的不得了，兩個(gè)半小時(shí)拿下，很多細(xì)節(jié)，非常有意義的手術(shù)，也很高興能讓我的病人獲得了更多的光明[微笑]

在兒童上瞼下垂和/或倒睫手術(shù)時(shí)關(guān)于內(nèi)眥贅皮是否需要矯正（內(nèi)眼角是否需要開）是一件需要提前計(jì)劃、確定的步驟。有時(shí)候患者會(huì)主動(dòng)提及；有時(shí)是醫(yī)生提議，患者方理解、認(rèn)可后選擇是否干預(yù)。溝通包括兩方面：1、意義何在？效果如何？值得去做嗎？2、疤痕風(fēng)險(xiǎn)大嗎？希望通過本病例的手術(shù)前后演示闡述上述的問題。本例患者男孩，年齡超過4歲，雙眼上瞼下垂，術(shù)前評(píng)估：1、提上瞼肌肌力小于4毫米；2、上轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)正常，眼位正常，術(shù)式選擇為雙眼額肌瓣懸吊。3、孩子內(nèi)眥贅皮較明顯，內(nèi)眥間距相對(duì)寬，淚阜結(jié)構(gòu)不能見。如果在術(shù)中僅完成上瞼下垂矯正，術(shù)后形成的雙重瞼弧度與內(nèi)眥贅皮的上方皺襞相連。會(huì)形成一種弧形、圓鈍的內(nèi)眼角外觀。淚阜結(jié)構(gòu)在術(shù)后仍然被遮擋，顯得不夠“大氣”。o但相反，在術(shù)中如果完成內(nèi)眥贅皮矯正，術(shù)后的形態(tài)與多數(shù)人接近，更顯自然。這一點(diǎn)在年輕男女的雙重瞼手術(shù)也是同樣原理。如果不做單眼皮，倒也是一種自然狀態(tài)，但是雙眼皮形成后，內(nèi)側(cè)角的圓鈍形態(tài)會(huì)加重，絕大部分情況下醫(yī)生會(huì)建議干預(yù)，應(yīng)該是合理的選擇。關(guān)于手術(shù)疤痕，其實(shí)只要做切口就有可能發(fā)生，取決于：1、患者是否有疤痕體質(zhì)；2，選擇切口是否隱蔽，比如某些手術(shù)可以結(jié)膜切口進(jìn)行；3、皮膚的特質(zhì)：雙眼皮切口和下瞼睫毛下切口得益于皮膚全身最薄的特性，留下疤痕的概率極低；而內(nèi)眥皮膚切口術(shù)后疤痕的概率要多一些。因此需要權(quán)衡利弊，是否有更大獲益，值得冒險(xiǎn)。D：縫合確切到位，并選擇合理的縫線。部分家長(zhǎng)以為“美容縫線”、“可吸收縫線”可以減少疤痕，臨床實(shí)踐并非如此！因此綜合手術(shù)的意義和美觀效果，權(quán)衡疤痕的風(fēng)險(xiǎn)，建議如下：A：確實(shí)需要做的（比如小瞼裂綜合征）就去完成；B：做了確實(shí)帶來獲益的（比如本例上瞼下垂合并內(nèi)眥贅皮）就建議接受醫(yī)生的專業(yè)建議；首先疤痕未必發(fā)生，發(fā)生也可應(yīng)對(duì)；B：可做可不做的，（比如多數(shù)倒睫合并輕中度的內(nèi)眥贅皮）在兒童期間盡量不做，因?yàn)楫吘箖和深A(yù)疤痕，相對(duì)成人配合度不足。C：純涉及美觀的，可以等成年后再做選擇，因?yàn)楸橇喊l(fā)育可以部分改善內(nèi)眥贅皮的嚴(yán)重程度。對(duì)于女生，成年后做雙眼皮手術(shù)時(shí)仍然可以一并解決。

壹：什么是額?。ń钅ぃ┌攴ǎ?1?額肌筋膜瓣法概念通常是通過經(jīng)典重瞼切口+眉部輔助切口，向眉部分離，形成一寬約2cmm的可上下滑動(dòng)的額肌筋膜瓣，通過剝離隧道，下拉，與瞼板縫合，提升上瞼緣至上方角鞏膜緣上1mm，達(dá)到矯正上瞼下垂的目的。有的人說習(xí)慣了，稱之為“額肌瓣”法。02?額肌筋膜瓣法適應(yīng)癥通常用于肌力4mm以下的上瞼下垂。03?具體手術(shù)操作過程如下圖：（圖片來自徐乃江教授的《實(shí)用眼整形美容手術(shù)學(xué)》）貳：額肌筋膜瓣法的原理？01利用額肌的力量，作為動(dòng)力源，提升瞼板，以替代肌力嚴(yán)重不足的提上瞼肌。02表面觀察所見就是：睜眼時(shí)，抬眉，眼瞼上提；閉眼時(shí)，眉部下降。通常手術(shù)側(cè)的眉部會(huì)挑高明顯，高于另一側(cè)。03通常因?yàn)轭~肌筋膜瓣的過矯，大都存在一定程度的上瞼遲滯，和眼瞼閉合不全。04這是一種直接法，是額肌直接上場(chǎng)的方法。這是一種“舍己救人”。叁：有沒有額肌筋膜瓣法的替代方案？有！01材料懸吊通常采用縫線懸吊、闊筋膜懸吊、硅膠條懸吊等方法，在額肌和瞼板之間，通過懸吊材料，建立動(dòng)力關(guān)系。02?這是一種間接法，用流行的說法是，打的是“代理人”戰(zhàn)爭(zhēng)。03?一樣要通過額肌收縮，抬眉的方式，才能睜眼。04?進(jìn)步之處：眼部組織損傷小，眉部、額肌等幾乎不損傷。有點(diǎn)像勇救落水者，用竹竿把人拉上來，避免了自身被拉入深水的幾率。這是科學(xué)救人。肆：額肌力量利用的手術(shù)方法，利弊分析01?好處？對(duì)應(yīng)提肌功能幾乎完全喪失的上瞼下垂患者，這是唯一的力量來源?？梢越枇Φ姆绞?。可以較好的解決上瞼的?“動(dòng)態(tài)”?上提，還一定程度上，有著眼睛可以睜眼閉眼的活動(dòng)狀態(tài)。是無可奈何中的一點(diǎn)希望。02?壞處？顯然，借用額肌力量的上瞼下垂手術(shù)，還存在很多不足。2.1?額肌筋膜瓣手術(shù)的破壞性較大會(huì)造成“出借者損傷”，不可理喻。這是一種不合情理的損傷。2.2?額肌力量利用后，造成面部不和諧?；紓?cè)額肌強(qiáng)力收縮，抬眉、挑眉，額紋明顯，達(dá)不到美觀。有醫(yī)生建議，留長(zhǎng)頭發(fā)，遮蓋眉部。2.3?幾乎不可能形成重瞼。即便做了重瞼縫合，也會(huì)因?yàn)轭~肌的力學(xué)方向問題，導(dǎo)致重瞼縫合撕脫，拉開，展平。難以呈現(xiàn)重瞼的樣子。2.4?提肌的廢用術(shù)前測(cè)量，提肌力量4mm以下，這是額肌筋膜瓣懸吊、材料懸吊的適應(yīng)癥。術(shù)后，很容易造成提肌廢用，參與力量的消失。提肌，可能會(huì)從此變成“扶不起的阿斗”。再有新的提肌矯正類的方法，也難以奏效了。2.5?系統(tǒng)干擾額肌力量屬于面部平面移動(dòng)的力量，提肌屬于向上后移動(dòng)的力量。這兩股力量的混淆，可能會(huì)帶來一些力學(xué)系統(tǒng)上的不明干擾。伍：眼癡的幾個(gè)上瞼下垂修復(fù)案例01?并按1：20歲男性，15年前左側(cè)額肌瓣。1.1術(shù)前1.2操作要點(diǎn)：左眼：1拆除額肌瓣，復(fù)位；2提肌周圍清理，去除各種瘢痕；3腱膜前松解纖維、韌帶；4提肌前纖維組織利用固定，達(dá)到“縮短”提肌的作用；5提肌沒有截?cái)?。右眼：調(diào)整三層結(jié)構(gòu)；重建纖維化的中層；兼顧對(duì)側(cè)，不做提肌過度矯正；重瞼成形。1.3術(shù)后拆線1.4結(jié)果評(píng)價(jià)：睜眼時(shí)，雙側(cè)上瞼緣在角膜映光點(diǎn)之上；均可見雙眼皮；雙側(cè)眉部對(duì)稱；閉眼時(shí)，可見左眼閉合不全，沒有黑眼球顯露?；颊咴V：沒有眼部不適，對(duì)形態(tài)滿意。02?并按2：18歲女性，行右眼額肌筋膜瓣手術(shù)6年余。2.1術(shù)前：2.2操作要點(diǎn)：右眼：1拆除額肌瓣，復(fù)位；2術(shù)中見瘢痕嚴(yán)重；提肌周圍清理，去除各種瘢痕；3腱膜前脂肪松解、釋放；4提肌前纖維組織利用固定，“縮短”提肌腱膜；5術(shù)中肌力全無，憑遲滯程度判斷肌力，術(shù)后2H恢復(fù)。6重瞼成形。左眼：1中層重建；2后層前徙；3重瞼成形；4前層少量去皮。遷就對(duì)側(cè)。雙眼：內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)。2.3術(shù)后7個(gè)月：2.4結(jié)果評(píng)價(jià)：重瞼偏窄了，為了照顧下垂，設(shè)計(jì)時(shí)就偏窄了?；颊咴V眼部無不適，睜眼有力，閉眼順暢；希望重瞼形態(tài)更好看些。內(nèi)眥贅皮矯正后，下瞼內(nèi)側(cè)端少許瘢痕。本例，應(yīng)該屬于之前擴(kuò)大額肌筋膜瓣適應(yīng)癥的情況。陸：額肌筋膜瓣手術(shù)的思考01?能夠用眶內(nèi)系統(tǒng)解決問題的，就盡量不要麻煩眶外系統(tǒng)。02?不要“為了手術(shù)而手術(shù)”有人因?yàn)樽约耗馨杨~肌筋膜瓣手術(shù)做下來，而沾沾自喜。這個(gè)手術(shù)不能練手。這個(gè)手術(shù)不能抱著試試看的心態(tài)。03?不要濫用額肌筋膜瓣術(shù)式。有不少額肌筋膜瓣術(shù)后修復(fù)的案例說明，以前的額肌瓣手術(shù)存在不小的BUG，適應(yīng)癥的選擇，口子開的太大。04?不以習(xí)慣為標(biāo)準(zhǔn)據(jù)說，有的醫(yī)生，因?yàn)閹煶校驗(yàn)榻?jīng)驗(yàn)等原因，非常喜歡做額肌筋膜瓣術(shù)式。來者不拒，幾乎都是這個(gè)術(shù)式。這是非常值得商榷的。05?上瞼緣位置問題可以通過CFS層面（提肌前或后）懸吊，+提肌腱膜縮短，共同達(dá)成。06提肌缺如或動(dòng)眼神經(jīng)失能，伴面神經(jīng)額支失能，這種情況下，即便額肌瓣，也沒什么意義了！?

在正常情況下，睜眼平視時(shí)上瞼緣遮蓋角膜上緣≦2mm，在排除額肌作用下上瞼緣遮蓋角膜上緣>2mm，單眼可以和正常側(cè)眼睛對(duì)比評(píng)估。即可診斷為：上瞼下垂。也就是說要做上瞼提肌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)是上瞼緣遮蓋角膜2mm。遮蓋小于2mm都屬于正常。如果大于2mm,可以通過去除多余的皮膚脂肪組織，加強(qiáng)眶隔膜和上瞼提肌腱膜復(fù)合體的力量傳導(dǎo)，Park法縫合等綜合處理措施，達(dá)到暴露瞳孔，雙眼恢復(fù)活力的效果