上瞼下垂

在兒童上瞼下垂和/或倒睫手術(shù)時(shí)關(guān)于內(nèi)眥贅皮是否需要矯正（內(nèi)眼角是否需要開(kāi)）是一件需要提前計(jì)劃、確定的步驟。有時(shí)候患者會(huì)主動(dòng)提及；有時(shí)是醫(yī)生提議，患者方理解、認(rèn)可后選擇是否干預(yù)。溝通包括兩方面：1、意義何在？效果如何？值得去做嗎？2、疤痕風(fēng)險(xiǎn)大嗎？希望通過(guò)本病例的手術(shù)前后演示闡述上述的問(wèn)題。本例患者男孩，年齡超過(guò)4歲，雙眼上瞼下垂，術(shù)前評(píng)估：1、提上瞼肌肌力小于4毫米；2、上轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)正常，眼位正常，術(shù)式選擇為雙眼額肌瓣懸吊。3、孩子內(nèi)眥贅皮較明顯，內(nèi)眥間距相對(duì)寬，淚阜結(jié)構(gòu)不能見(jiàn)。如果在術(shù)中僅完成上瞼下垂矯正，術(shù)后形成的雙重瞼弧度與內(nèi)眥贅皮的上方皺襞相連。會(huì)形成一種弧形、圓鈍的內(nèi)眼角外觀。淚阜結(jié)構(gòu)在術(shù)后仍然被遮擋，顯得不夠“大氣”。o但相反，在術(shù)中如果完成內(nèi)眥贅皮矯正，術(shù)后的形態(tài)與多數(shù)人接近，更顯自然。這一點(diǎn)在年輕男女的雙重瞼手術(shù)也是同樣原理。如果不做單眼皮，倒也是一種自然狀態(tài)，但是雙眼皮形成后，內(nèi)側(cè)角的圓鈍形態(tài)會(huì)加重，絕大部分情況下醫(yī)生會(huì)建議干預(yù)，應(yīng)該是合理的選擇。關(guān)于手術(shù)疤痕，其實(shí)只要做切口就有可能發(fā)生，取決于：1、患者是否有疤痕體質(zhì)；2，選擇切口是否隱蔽，比如某些手術(shù)可以結(jié)膜切口進(jìn)行；3、皮膚的特質(zhì)：雙眼皮切口和下瞼睫毛下切口得益于皮膚全身最薄的特性，留下疤痕的概率極低；而內(nèi)眥皮膚切口術(shù)后疤痕的概率要多一些。因此需要權(quán)衡利弊，是否有更大獲益，值得冒險(xiǎn)。D：縫合確切到位，并選擇合理的縫線。部分家長(zhǎng)以為“美容縫線”、“可吸收縫線”可以減少疤痕，臨床實(shí)踐并非如此！因此綜合手術(shù)的意義和美觀效果，權(quán)衡疤痕的風(fēng)險(xiǎn)，建議如下：A：確實(shí)需要做的（比如小瞼裂綜合征）就去完成；B：做了確實(shí)帶來(lái)獲益的（比如本例上瞼下垂合并內(nèi)眥贅皮）就建議接受醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)建議；首先疤痕未必發(fā)生，發(fā)生也可應(yīng)對(duì)；B：可做可不做的，（比如多數(shù)倒睫合并輕中度的內(nèi)眥贅皮）在兒童期間盡量不做，因?yàn)楫吘箖和深A(yù)疤痕，相對(duì)成人配合度不足。C：純涉及美觀的，可以等成年后再做選擇，因?yàn)楸橇喊l(fā)育可以部分改善內(nèi)眥贅皮的嚴(yán)重程度。對(duì)于女生，成年后做雙眼皮手術(shù)時(shí)仍然可以一并解決。

壹：什么是額肌（筋膜）瓣法？01?額肌筋膜瓣法概念通常是通過(guò)經(jīng)典重瞼切口+眉部輔助切口，向眉部分離，形成一寬約2cmm的可上下滑動(dòng)的額肌筋膜瓣，通過(guò)剝離隧道，下拉，與瞼板縫合，提升上瞼緣至上方角鞏膜緣上1mm，達(dá)到矯正上瞼下垂的目的。有的人說(shuō)習(xí)慣了，稱(chēng)之為“額肌瓣”法。02?額肌筋膜瓣法適應(yīng)癥通常用于肌力4mm以下的上瞼下垂。03?具體手術(shù)操作過(guò)程如下圖：（圖片來(lái)自徐乃江教授的《實(shí)用眼整形美容手術(shù)學(xué)》）貳：額肌筋膜瓣法的原理？01利用額肌的力量，作為動(dòng)力源，提升瞼板，以替代肌力嚴(yán)重不足的提上瞼肌。02表面觀察所見(jiàn)就是：睜眼時(shí)，抬眉，眼瞼上提；閉眼時(shí)，眉部下降。通常手術(shù)側(cè)的眉部會(huì)挑高明顯，高于另一側(cè)。03通常因?yàn)轭~肌筋膜瓣的過(guò)矯，大都存在一定程度的上瞼遲滯，和眼瞼閉合不全。04這是一種直接法，是額肌直接上場(chǎng)的方法。這是一種“舍己救人”。叁：有沒(méi)有額肌筋膜瓣法的替代方案？有！01材料懸吊通常采用縫線懸吊、闊筋膜懸吊、硅膠條懸吊等方法，在額肌和瞼板之間，通過(guò)懸吊材料，建立動(dòng)力關(guān)系。02?這是一種間接法，用流行的說(shuō)法是，打的是“代理人”戰(zhàn)爭(zhēng)。03?一樣要通過(guò)額肌收縮，抬眉的方式，才能睜眼。04?進(jìn)步之處：眼部組織損傷小，眉部、額肌等幾乎不損傷。有點(diǎn)像勇救落水者，用竹竿把人拉上來(lái)，避免了自身被拉入深水的幾率。這是科學(xué)救人。肆：額肌力量利用的手術(shù)方法，利弊分析01?好處？對(duì)應(yīng)提肌功能幾乎完全喪失的上瞼下垂患者，這是唯一的力量來(lái)源?？梢越枇Φ姆绞健？梢暂^好的解決上瞼的?“動(dòng)態(tài)”?上提，還一定程度上，有著眼睛可以睜眼閉眼的活動(dòng)狀態(tài)。是無(wú)可奈何中的一點(diǎn)希望。02?壞處？顯然，借用額肌力量的上瞼下垂手術(shù)，還存在很多不足。2.1?額肌筋膜瓣手術(shù)的破壞性較大會(huì)造成“出借者損傷”，不可理喻。這是一種不合情理的損傷。2.2?額肌力量利用后，造成面部不和諧?；紓?cè)額肌強(qiáng)力收縮，抬眉、挑眉，額紋明顯，達(dá)不到美觀。有醫(yī)生建議，留長(zhǎng)頭發(fā)，遮蓋眉部。2.3?幾乎不可能形成重瞼。即便做了重瞼縫合，也會(huì)因?yàn)轭~肌的力學(xué)方向問(wèn)題，導(dǎo)致重瞼縫合撕脫，拉開(kāi)，展平。難以呈現(xiàn)重瞼的樣子。2.4?提肌的廢用術(shù)前測(cè)量，提肌力量4mm以下，這是額肌筋膜瓣懸吊、材料懸吊的適應(yīng)癥。術(shù)后，很容易造成提肌廢用，參與力量的消失。提肌，可能會(huì)從此變成“扶不起的阿斗”。再有新的提肌矯正類(lèi)的方法，也難以奏效了。2.5?系統(tǒng)干擾額肌力量屬于面部平面移動(dòng)的力量，提肌屬于向上后移動(dòng)的力量。這兩股力量的混淆，可能會(huì)帶來(lái)一些力學(xué)系統(tǒng)上的不明干擾。伍：眼癡的幾個(gè)上瞼下垂修復(fù)案例01?并按1：20歲男性，15年前左側(cè)額肌瓣。1.1術(shù)前1.2操作要點(diǎn)：左眼：1拆除額肌瓣，復(fù)位；2提肌周?chē)謇?，去除各種瘢痕；3腱膜前松解纖維、韌帶；4提肌前纖維組織利用固定，達(dá)到“縮短”提肌的作用；5提肌沒(méi)有截?cái)唷Ｓ已郏赫{(diào)整三層結(jié)構(gòu)；重建纖維化的中層；兼顧對(duì)側(cè)，不做提肌過(guò)度矯正；重瞼成形。1.3術(shù)后拆線1.4結(jié)果評(píng)價(jià)：睜眼時(shí)，雙側(cè)上瞼緣在角膜映光點(diǎn)之上；均可見(jiàn)雙眼皮；雙側(cè)眉部對(duì)稱(chēng)；閉眼時(shí)，可見(jiàn)左眼閉合不全，沒(méi)有黑眼球顯露。患者訴：沒(méi)有眼部不適，對(duì)形態(tài)滿意。02?并按2：18歲女性，行右眼額肌筋膜瓣手術(shù)6年余。2.1術(shù)前：2.2操作要點(diǎn)：右眼：1拆除額肌瓣，復(fù)位；2術(shù)中見(jiàn)瘢痕嚴(yán)重；提肌周?chē)謇恚コ鞣N瘢痕；3腱膜前脂肪松解、釋放；4提肌前纖維組織利用固定，“縮短”提肌腱膜；5術(shù)中肌力全無(wú)，憑遲滯程度判斷肌力，術(shù)后2H恢復(fù)。6重瞼成形。左眼：1中層重建；2后層前徙；3重瞼成形；4前層少量去皮。遷就對(duì)側(cè)。雙眼：內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)。2.3術(shù)后7個(gè)月：2.4結(jié)果評(píng)價(jià)：重瞼偏窄了，為了照顧下垂，設(shè)計(jì)時(shí)就偏窄了?；颊咴V眼部無(wú)不適，睜眼有力，閉眼順暢；希望重瞼形態(tài)更好看些。內(nèi)眥贅皮矯正后，下瞼內(nèi)側(cè)端少許瘢痕。本例，應(yīng)該屬于之前擴(kuò)大額肌筋膜瓣適應(yīng)癥的情況。陸：額肌筋膜瓣手術(shù)的思考01?能夠用眶內(nèi)系統(tǒng)解決問(wèn)題的，就盡量不要麻煩眶外系統(tǒng)。02?不要“為了手術(shù)而手術(shù)”有人因?yàn)樽约耗馨杨~肌筋膜瓣手術(shù)做下來(lái)，而沾沾自喜。這個(gè)手術(shù)不能練手。這個(gè)手術(shù)不能抱著試試看的心態(tài)。03?不要濫用額肌筋膜瓣術(shù)式。有不少額肌筋膜瓣術(shù)后修復(fù)的案例說(shuō)明，以前的額肌瓣手術(shù)存在不小的BUG，適應(yīng)癥的選擇，口子開(kāi)的太大。04?不以習(xí)慣為標(biāo)準(zhǔn)據(jù)說(shuō)，有的醫(yī)生，因?yàn)閹煶?，因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)等原因，非常喜歡做額肌筋膜瓣術(shù)式。來(lái)者不拒，幾乎都是這個(gè)術(shù)式。這是非常值得商榷的。05?上瞼緣位置問(wèn)題可以通過(guò)CFS層面（提肌前或后）懸吊，+提肌腱膜縮短，共同達(dá)成。06提肌缺如或動(dòng)眼神經(jīng)失能，伴面神經(jīng)額支失能，這種情況下，即便額肌瓣，也沒(méi)什么意義了！?

是不是所有上瞼下垂的寶寶都需要提拉呢？重度和極重度的寶寶，我們建議需進(jìn)行早期干預(yù)；輕度和中度可不著急干預(yù)。重度的上瞼下垂可在寶寶3個(gè)月左右的時(shí)候開(kāi)始進(jìn)行提拉，每天上午、下午各1小時(shí)左右即可，為什么是3個(gè)月呢？主要是因?yàn)?個(gè)月前寶寶幾乎每天都是躺著的狀態(tài)，此時(shí)寶寶看外界物體基本是使用下方視野，此時(shí)寶寶瞳孔（眼球中間的反光點(diǎn)）多數(shù)是可以暴露出來(lái)的；另外3個(gè)月前寶寶皮膚太嫩加上家長(zhǎng)護(hù)理不熟練容易造成皮膚損傷甚至結(jié)膜炎的發(fā)生，所以在3個(gè)月前我們不急于進(jìn)行提拉。寶寶出生3個(gè)月后當(dāng)你抱起寶寶時(shí)，寶寶可以自主抬頭，眼睛可以平視了，此時(shí)你可能覺(jué)得寶寶的上瞼下垂怎么變得更嚴(yán)重了呢？主要是因?yàn)榻嵌鹊牟煌瑢?dǎo)致的，當(dāng)寶寶平躺的時(shí)候，此時(shí)寶寶眼球下轉(zhuǎn)，在用下方視野看東西；當(dāng)寶寶學(xué)會(huì)抬頭以后，是以平視的角度視物，所以會(huì)使上瞼下垂看起來(lái)更明顯。極重度的寶寶可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下更早一點(diǎn)進(jìn)行提拉。輕度和中度的寶寶一般情況下瞳孔（眼球中間的反光點(diǎn)）是可以暴露的，則不著急進(jìn)行干預(yù)。具體如何提拉呢？請(qǐng)看視頻

老年性上瞼下垂，很復(fù)雜，謹(jǐn)慎選擇！1??衰老導(dǎo)致的上臉下垂，最有可能的就是眉眼松弛，年紀(jì)大了以后眉毛、眼睛松垂，“掉”了下來(lái)，導(dǎo)致假性的上臉下垂，首先需要通過(guò)提眉將眉毛復(fù)位，其次是需要通過(guò)雙眼皮切口的手術(shù)來(lái)改善松弛的上臉皮膚。這兩方面改善后，眼皮的負(fù)荷就沒(méi)那么重，眼睛立馬就變大，也有神了。2??另外，還有一種老年性的上瞼下垂，學(xué)術(shù)上叫“腱膜性的上瞼下垂”，就是因?yàn)槟昙o(jì)大了，提眼睛的上瞼提肌的腱膜變薄、變長(zhǎng)，抬眼睛的力量就會(huì)變?nèi)?，手術(shù)當(dāng)中可以通過(guò)調(diào)整上瞼提肌的腱膜，使睜眼睛的力量更大。

姑娘術(shù)前大小眼，一側(cè)遮瞳孔明顯，同側(cè)眉毛位置也略高一些，經(jīng)判斷存在輕中度的上瞼下垂。單側(cè)上瞼下垂常表現(xiàn)為大小眼，且小眼一側(cè)由于額肌代償作用往往眉毛位置也會(huì)稍微高一些。需要行上瞼下垂矯正手術(shù)方可改善。