上瞼下垂

治療前患者雙眼中重度上瞼下垂，雙眼上瞼下垂非常難做，同時做的時候，一眼高，另外一個眼就下來了！治療中術前測量左眼肌力稍差，術中給他調(diào)整的高一些治療后治療后7天今天拆線啦！患者家屬說過年親戚都不認識他啦！不給他紅包

該患者為重度上瞼下垂，肌力雙側0.5mm，bell-，打開后提肌粘連，卡壓，脂肪化嚴重，囑其睜眼，腱膜如同石頭毫無一點滑動，采用csf+提肌縮短，考慮bell-，沒有過矯，手術四小時，患者配合很好，效果也很滿意，沒有什么能比完成一臺超高難度的手術更酸爽可，靜待恢復，感謝患者的信任。

今天來談一談上瞼下垂，這也是做雙眼皮手術常遇到的一種癥狀。上瞼下垂通常是因為上瞼提肌發(fā)育不好，或是支配該肌肉的運動神經(jīng)功能不全，造成睜眼困難，使得患者常需要借助后仰頭部，或皺額頭來看清物體，給日常生活帶來較多的不便。上瞼下垂分為輕度、中度和重度：1、輕度下垂：通常是指上瞼緣位于孔上緣，其下垂量為1-2mm。2、中度下垂：上瞼緣遮蓋瞳孔上1/3，下垂為3-4mm；3、重度下垂：如上瞼緣下落到瞳孔中央水平線，其下垂量為4mm或4mm以上。你有沒有上瞼下垂癥狀呢？一起自測一下吧。

壹：什么是額肌（筋膜）瓣法？01?額肌筋膜瓣法概念通常是通過經(jīng)典重瞼切口+眉部輔助切口，向眉部分離，形成一寬約2cmm的可上下滑動的額肌筋膜瓣，通過剝離隧道，下拉，與瞼板縫合，提升上瞼緣至上方角鞏膜緣上1mm，達到矯正上瞼下垂的目的。有的人說習慣了，稱之為“額肌瓣”法。02?額肌筋膜瓣法適應癥通常用于肌力4mm以下的上瞼下垂。03?具體手術操作過程如下圖：（圖片來自徐乃江教授的《實用眼整形美容手術學》）貳：額肌筋膜瓣法的原理？01利用額肌的力量，作為動力源，提升瞼板，以替代肌力嚴重不足的提上瞼肌。02表面觀察所見就是：睜眼時，抬眉，眼瞼上提；閉眼時，眉部下降。通常手術側的眉部會挑高明顯，高于另一側。03通常因為額肌筋膜瓣的過矯，大都存在一定程度的上瞼遲滯，和眼瞼閉合不全。04這是一種直接法，是額肌直接上場的方法。這是一種“舍己救人”。叁：有沒有額肌筋膜瓣法的替代方案？有！01材料懸吊通常采用縫線懸吊、闊筋膜懸吊、硅膠條懸吊等方法，在額肌和瞼板之間，通過懸吊材料，建立動力關系。02?這是一種間接法，用流行的說法是，打的是“代理人”戰(zhàn)爭。03?一樣要通過額肌收縮，抬眉的方式，才能睜眼。04?進步之處：眼部組織損傷小，眉部、額肌等幾乎不損傷。有點像勇救落水者，用竹竿把人拉上來，避免了自身被拉入深水的幾率。這是科學救人。肆：額肌力量利用的手術方法，利弊分析01?好處？對應提肌功能幾乎完全喪失的上瞼下垂患者，這是唯一的力量來源?？梢越枇Φ姆绞?。可以較好的解決上瞼的?“動態(tài)”?上提，還一定程度上，有著眼睛可以睜眼閉眼的活動狀態(tài)。是無可奈何中的一點希望。02?壞處？顯然，借用額肌力量的上瞼下垂手術，還存在很多不足。2.1?額肌筋膜瓣手術的破壞性較大會造成“出借者損傷”，不可理喻。這是一種不合情理的損傷。2.2?額肌力量利用后，造成面部不和諧。患側額肌強力收縮，抬眉、挑眉，額紋明顯，達不到美觀。有醫(yī)生建議，留長頭發(fā)，遮蓋眉部。2.3?幾乎不可能形成重瞼。即便做了重瞼縫合，也會因為額肌的力學方向問題，導致重瞼縫合撕脫，拉開，展平。難以呈現(xiàn)重瞼的樣子。2.4?提肌的廢用術前測量，提肌力量4mm以下，這是額肌筋膜瓣懸吊、材料懸吊的適應癥。術后，很容易造成提肌廢用，參與力量的消失。提肌，可能會從此變成“扶不起的阿斗”。再有新的提肌矯正類的方法，也難以奏效了。2.5?系統(tǒng)干擾額肌力量屬于面部平面移動的力量，提肌屬于向上后移動的力量。這兩股力量的混淆，可能會帶來一些力學系統(tǒng)上的不明干擾。伍：眼癡的幾個上瞼下垂修復案例01?并按1：20歲男性，15年前左側額肌瓣。1.1術前1.2操作要點：左眼：1拆除額肌瓣，復位；2提肌周圍清理，去除各種瘢痕；3腱膜前松解纖維、韌帶；4提肌前纖維組織利用固定，達到“縮短”提肌的作用；5提肌沒有截斷。右眼：調(diào)整三層結構；重建纖維化的中層；兼顧對側，不做提肌過度矯正；重瞼成形。1.3術后拆線1.4結果評價：睜眼時，雙側上瞼緣在角膜映光點之上；均可見雙眼皮；雙側眉部對稱；閉眼時，可見左眼閉合不全，沒有黑眼球顯露?；颊咴V：沒有眼部不適，對形態(tài)滿意。02?并按2：18歲女性，行右眼額肌筋膜瓣手術6年余。2.1術前：2.2操作要點：右眼：1拆除額肌瓣，復位；2術中見瘢痕嚴重；提肌周圍清理，去除各種瘢痕；3腱膜前脂肪松解、釋放；4提肌前纖維組織利用固定，“縮短”提肌腱膜；5術中肌力全無，憑遲滯程度判斷肌力，術后2H恢復。6重瞼成形。左眼：1中層重建；2后層前徙；3重瞼成形；4前層少量去皮。遷就對側。雙眼：內(nèi)眥贅皮矯正術。2.3術后7個月：2.4結果評價：重瞼偏窄了，為了照顧下垂，設計時就偏窄了?；颊咴V眼部無不適，睜眼有力，閉眼順暢；希望重瞼形態(tài)更好看些。內(nèi)眥贅皮矯正后，下瞼內(nèi)側端少許瘢痕。本例，應該屬于之前擴大額肌筋膜瓣適應癥的情況。陸：額肌筋膜瓣手術的思考01?能夠用眶內(nèi)系統(tǒng)解決問題的，就盡量不要麻煩眶外系統(tǒng)。02?不要“為了手術而手術”有人因為自己能把額肌筋膜瓣手術做下來，而沾沾自喜。這個手術不能練手。這個手術不能抱著試試看的心態(tài)。03?不要濫用額肌筋膜瓣術式。有不少額肌筋膜瓣術后修復的案例說明，以前的額肌瓣手術存在不小的BUG，適應癥的選擇，口子開的太大。04?不以習慣為標準據(jù)說，有的醫(yī)生，因為師承，因為經(jīng)驗等原因，非常喜歡做額肌筋膜瓣術式。來者不拒，幾乎都是這個術式。這是非常值得商榷的。05?上瞼緣位置問題可以通過CFS層面（提肌前或后）懸吊，+提肌腱膜縮短，共同達成。06提肌缺如或動眼神經(jīng)失能，伴面神經(jīng)額支失能，這種情況下，即便額肌瓣，也沒什么意義了！?

是不是所有上瞼下垂的寶寶都需要提拉呢？重度和極重度的寶寶，我們建議需進行早期干預；輕度和中度可不著急干預。重度的上瞼下垂可在寶寶3個月左右的時候開始進行提拉，每天上午、下午各1小時左右即可，為什么是3個月呢？主要是因為3個月前寶寶幾乎每天都是躺著的狀態(tài)，此時寶寶看外界物體基本是使用下方視野，此時寶寶瞳孔（眼球中間的反光點）多數(shù)是可以暴露出來的；另外3個月前寶寶皮膚太嫩加上家長護理不熟練容易造成皮膚損傷甚至結膜炎的發(fā)生，所以在3個月前我們不急于進行提拉。寶寶出生3個月后當你抱起寶寶時，寶寶可以自主抬頭，眼睛可以平視了，此時你可能覺得寶寶的上瞼下垂怎么變得更嚴重了呢？主要是因為角度的不同導致的，當寶寶平躺的時候，此時寶寶眼球下轉，在用下方視野看東西；當寶寶學會抬頭以后，是以平視的角度視物，所以會使上瞼下垂看起來更明顯。極重度的寶寶可以在醫(yī)生的指導下更早一點進行提拉。輕度和中度的寶寶一般情況下瞳孔（眼球中間的反光點）是可以暴露的，則不著急進行干預。具體如何提拉呢？請看視頻

上瞼下垂不及時干預會造成哪些影響？寶寶出生時視錐細胞尚未發(fā)育完全，所以初生嬰兒尚不能固始，出生后4個月黃斑才發(fā)育完成。如果寶寶出生后屈光間質(zhì)渾濁，如先天性白內(nèi)障，或眼睛被遮擋，如上瞼下垂，剝奪了黃斑部（眼底視覺最敏銳的位置）接受正常光覺和形覺刺激的機會，則會影響黃斑功能的發(fā)育從而造成弱視。眼睛是以光作為適宜刺激的視覺器官，只有適宜的光線進入眼內(nèi)才能有效刺激雙眼視覺正常發(fā)育。我們可以把兩只眼睛想象成兩部照相機，如其中一臺照相機鏡頭被遮擋或者調(diào)焦不靈敏，此時兩臺照相機同時拍攝同一物體，那么一臺照相機可以拍出清晰的照片，另一臺照相機則無法拍出清晰的照片；我們將兩張照片同時傳輸大腦進行信息的整合，此時大腦無法將兩張差異太大的照片整合在一起，甚至會自動屏蔽掉模糊的照片。根據(jù)用進廢退的道理，長期如此，被遮擋的眼睛就得不到正常發(fā)育，因此就會導致弱視、斜視和雙眼視功能障礙的發(fā)生，簡單來說就是雙眼不會一起用。這就是為什么很多上瞼下垂的寶寶在陽光下喜歡閉一只眼睛（畏光）的原因。上瞼下垂的寶寶應在醫(yī)生的指導下及時、有效的進行提拉，將會在很大程度上避免以上問題，什么時候開始提拉？如何提拉？將在下篇文章為大家介紹。