疝與腹壁外科

今年手術(shù)的“暑期檔”即將結(jié)束，回國這半年多來，我發(fā)現(xiàn)接診患者中，對于腋臭的了解參差不齊，日益發(fā)達的網(wǎng)絡(luò)信息是否真的讓患者得益？網(wǎng)絡(luò)提供和患者接收的醫(yī)療信息是否真實可靠？作為業(yè)內(nèi)還算資深的?？漆t(yī)生，這是我時常生出的疑問。尤其當接診的患者提出讓人費解的問題時。當這類問題頻繁出現(xiàn)在患者留言，網(wǎng)上問診時，說明缺乏一個客觀公正令人信服的答案。得暇之余，自己做了些功課，對于時常被問及的誤解，想盡力給一個科學(xué)的解答。誤解1：腋下臭味治療后會轉(zhuǎn)移不知為何，最近幾年越來越多的患者對此十分關(guān)注，以至于深信不疑。我過往的解釋是“如果腋下異味清除了，而部分患者在其他部位還存在大汗腺（頂泌汗腺），如頭皮，乳房、腹股溝區(qū)以及會陰，手掌等部位，那么這些位置可能會有異味，在腋下沒有異味的情況下讓人有異味轉(zhuǎn)移到其他位置的錯覺。顯然，這樣的解釋太過拗口，不受歡迎。那么我給出簡單且負責任的回答：不會。那么為什么我那么篤定呢？請往下看：Pubmed是全球最大的醫(yī)學(xué)文獻搜索引擎，當我鍵入Body odor，顯示從1779年-2021年關(guān)于體臭的科研文獻是2552篇，當你鍵入bromhidrosis或者underarm odour 又或是axillary odor這些指示為腋臭的關(guān)鍵詞時，搜索結(jié)果均明顯低于這個數(shù)字（其中axillary odor最高為352篇），且大部分文獻與之前搜索結(jié)果重疊。那么好，我在Body odor范圍內(nèi)進一步搜索Body odor transfer (體臭轉(zhuǎn)移)或者axillary odor transfer,結(jié)果一共得到4篇，請看下圖：第一篇是關(guān)于通過化學(xué)信號人到狗跨種傳遞情感信息的文獻；第二篇是關(guān)于德國牧羊犬免疫活性轉(zhuǎn)錄的文獻；第三篇是快速壓力系統(tǒng)可以傳遞害怕的化學(xué)信號；第四篇是唯一和腋臭有關(guān)的，分析的是恒河猴的腋下氣味成分與其社會個體屬性的關(guān)系，沒有任何關(guān)于腋下臭味轉(zhuǎn)移的文獻。隨后我們擴大范圍，使用Body odor transfer搜索，結(jié)果中65篇文章查遍內(nèi)容，沒有一篇提及腋臭（體臭，臭味）轉(zhuǎn)移的問題。全世界的醫(yī)生均沒有報道過此類問題，作為一位接受過嚴格科研訓(xùn)練的外科博士，我實在很難接受“腋臭會轉(zhuǎn)移“這樣的論調(diào)在網(wǎng)上發(fā)酵。是怎樣的機構(gòu)或者醫(yī)生在支持甚至鼓吹此類觀點呢？請你仔細想想，為什么在10多年前很少有此疑慮呢，難道那個時候的患者術(shù)后不會“轉(zhuǎn)移”嗎？這是最近才幾年出現(xiàn)的“術(shù)后問題”嗎？我想，這些論調(diào)無非是想證明即使你做了腋臭手術(shù)也無法根治臭味，因為它會轉(zhuǎn)移。誤解2：手術(shù)無法根治腋臭關(guān)于這個問題，在我之前的科普文章內(nèi)有過很詳細且形象地解釋

再談腋臭的小切口根治手術(shù)---魔鬼隱藏在細節(jié)里出國進修2年多來疏于關(guān)注業(yè)內(nèi)的變化和發(fā)展，回來后多少有些擔心自己跟不上時代。譬如很多醫(yī)生和我說醫(yī)療科普文章已經(jīng)沒人看了，抖音、快手等已經(jīng)成為傳播醫(yī)療常識的主流平臺，業(yè)內(nèi)大咖們都在利用這些大流量數(shù)據(jù)平臺進行醫(yī)患交流，而我卻連相關(guān)的賬號都沒有，成為了同事眼中格格不入的“老古董”。坦率說，我花了很長一段時間從手機屏幕點亮日均不超過1.5小時的慢節(jié)奏頻道轉(zhuǎn)換到現(xiàn)在至少6小時的快速頻道。當然，進修期間我也沒有放松自我學(xué)習，觀摩手術(shù)，閱讀文獻，參加會議，求教于某些領(lǐng)域頂尖的外科專家，所獲頗多，在此不多做贅述。半年來臨床工作亦回歸正常。對于腋臭治療，始終是我為之牽掛時常思索的問題。出國期間也斷斷續(xù)續(xù)接到了很多患者的咨詢和反饋，拉遠了距離，放寬了眼界，看問題可能更為客觀些，對人對己也更誠懇些，在這個我堅持多年的科普平臺閑言幾句，雖然所謂網(wǎng)絡(luò)“人氣”不復(fù)從前之勢，也是對自己所思所想有個交代。不斷改良才是對經(jīng)典最崇高的致敬雖然名目繁多的治療方法層出不窮，但大浪淘沙過后能夠留存下來的才屬經(jīng)典，但經(jīng)典不代表維持原狀不用進步。近來熱播的電視劇“叛逆者”引來如潮好評，撇開朱一龍在年輕人中的人氣不談，在建黨百年之際，這部通過上乘的原著、劇本改編以及全體演技在線的演員，加裝了一個諜戰(zhàn)劇的外殼，便是對經(jīng)典主旋律影視劇改進最好的詮釋。作為治療腋臭的小切口根治手術(shù)乃業(yè)內(nèi)經(jīng)典，但是放棄改良一味死守一成不變的手術(shù)細節(jié)，把它奉為任何治療的對立面和自己的防身術(shù)，是對經(jīng)典最大的褻瀆。我一直是手術(shù)治療的堅定倡導(dǎo)者，但我的科普文章從未否定過其他治療的效果，更多的是對于自己從事的手術(shù)治療的反省。譬如肉毒素注射和微波治療可以避免腋下疤痕形成，恢復(fù)周期也是肉眼可見的比手術(shù)快，我們不應(yīng)該只抓住它根治效果不如人意的缺點不放，簡單粗暴地去比較不同治療方式的優(yōu)劣，從而得出經(jīng)不起推敲的結(jié)論，從而給出不負責任的建議。例如微波/注射治療就是比手術(shù)美觀；或者手術(shù)根治效果就是比微波/注射好之類的。在此問題的爭論上可以舉出很多反例，只要治療的樣本數(shù)夠大。類似的話我之前也寫過很多次，人們往往只相信他們愿意相信的。他們會自我屏蔽掉相反的論據(jù)，接受有利于他們的信息，甚至放大一些極端的案例，從而證明其正確性。相反，我想到地是如何能夠減小手術(shù)的切口，縮短恢復(fù)的時間。在這些棘手的問題上，我們一直在努力去改進和解決。小切口根治手術(shù)是一個非常經(jīng)典的術(shù)式，但細節(jié)之處仍待改進。1.切口的長度：我們習慣于籠統(tǒng)地將切口定義為1.0-1.5cm，但是汗腺范圍極大和狹長的患者，亦或是多次手術(shù)復(fù)發(fā)的患者，切口應(yīng)不止1.0cm，有時候要達到2.0cm或更長。一味追求切口小而忽略翻轉(zhuǎn)皮瓣，暴露創(chuàng)面的困難實不可取。多出的這0.5cm長度不會掩蓋順皮紋切口愈合美觀的優(yōu)點，亦不能替代充分暴露而避免反復(fù)電凝止血的平整創(chuàng)面帶來的益處。追求而非糾結(jié)小切口是我這些年來的感受，手術(shù)的切口有時候更像商品的價格，淺顯易懂，輕而易舉可以拿來比較。但我們都知道，片面追求價格上的“便宜”絕不等于商品的質(zhì)優(yōu)。道理簡單，但并非人人能懂。2.采用的縫線：早期我們認為5-0吸收線免于術(shù)后拆線，減輕了患者術(shù)后自我護理的負擔，且吸收線普遍反應(yīng)小，疤痕增生輕。這樣的操作持續(xù)了10來年。但近些年發(fā)現(xiàn)采用8-0的PROLENE線所產(chǎn)生的線結(jié)反應(yīng)更小，只是對術(shù)者提出了縫合的更高要求，雖然切口只需縫2-3針，但亦至關(guān)重要。當然偶有患者說術(shù)后運動或下意識拉抬上肢造成線結(jié)脫落，這也不能否認這細如發(fā)絲的縫線有利于愈合美觀，且脫落本身只要在10天以后，也免除了拆線的麻煩。3.包扎的時間：術(shù)后包扎需要多久？雖然相比于10年前的加壓包扎，現(xiàn)在已經(jīng)極大減輕了患者的負擔，但是36個小時對于大多數(shù)從未做過任何手術(shù)的年輕患者來說仍是非常漫長。所以除了部分體型偏瘦，腋窩極度凹陷的患者，我們逐步把腋下包扎的時間縮短至24小時之內(nèi)，改善患者術(shù)后的體驗。這是需要患者的配合：即在此期間不要隨意猛烈活動上肢，在此前提下，包扎的時間甚至可以更短。在此基礎(chǔ)上，手術(shù)給患者帶來的驚嚇（主要是大量不寫實的影視劇造成），包括疼痛不適等也減輕了患者選擇治療方式時的思想負擔。4.隨訪的時間：醫(yī)生因為忙于門診，手術(shù)和病房來回切換，有些時候?qū)τ诨颊叩男g(shù)后隨訪疏于管理，最普遍的情況是在手術(shù)結(jié)束或者拆除腋下包扎后即對該患者的隨訪告一段落。但對于患者來說，這時術(shù)后的恢復(fù)才剛剛開始。從剛開始的換藥中如何處理傷口，到是否需要拆線，何時何地拆線，再到洗澡后碰水、運動后出汗甚至腋下疤痕的預(yù)防、治療等都對于整個恢復(fù)過程至關(guān)重要，也是隨訪最核為心的部分。放松甚至忽略了這一環(huán)的結(jié)果便是半年甚至一年之后患者對于手術(shù)效果的抱怨。作為長期從事手術(shù)治療的醫(yī)生，翻看患者的留言你便會知道，沒有異味是治療效果重要但不唯一的評價指標。皮膚色素沉著，疤痕增生，皮脂腺囊腫，腋下硬結(jié)等，這些問題該如何預(yù)防和處理都左右著治療的效果和體驗。這并不是說只要把手術(shù)做好了，這些細節(jié)就可以忽略掉或者敷衍以對。打個不恰當?shù)谋扔?，即使你買的是心儀的產(chǎn)品，如果沒有過硬的售后，后續(xù)也會對產(chǎn)品乃至名牌印象大打折扣。我的患者都是長期隨訪，有些患者甚至之后有其他疾病也會來咨詢我，甚至他們的小孩也到了要找我手術(shù)的年齡。再經(jīng)典的治療方式，不做任何改進，也架不住時間的考驗和患者的詬病。例如在腹壁疝手術(shù)領(lǐng)域，禮金斯坦手術(shù)是被奉為經(jīng)典的治療方式，強調(diào)廣泛分離和充分固定；但即便是這一論點隨著材料技術(shù)的發(fā)展近些年也受到了動搖。真的經(jīng)典都能夠經(jīng)得起時間和人民群眾反復(fù)的檢驗。在《叛逆者》中，在上海的軍統(tǒng)汽車都是左舵，到了香港后皆是右舵，再例如彼時的止痛還叫阿司匹靈等，細節(jié)經(jīng)得起推敲才是作品立命之本。細節(jié)拿捏得當才是手術(shù)成功的根基。作為手術(shù)治療腋臭的堅定推廣支持者，必須在保證根治效果的情況下，不斷地在手術(shù)細節(jié)及術(shù)后處理上精進，盡力去避免后遺癥才不負廣大患者對于治療方式和醫(yī)生本人的信任，也才是對于小切口手術(shù)治療腋臭最為有效的推廣和最有力的支持。