甲狀腺病專科

當(dāng)前患者選擇甲狀腺手術(shù)越來越關(guān)注手術(shù)切口的美容效果。近期我們選擇：胸鎖乳突肌間入路進行甲狀腺手術(shù)該切口的位置選在鎖骨上窩位置，盡可能沿著頸部皮膚紋路方向。它有以下幾個優(yōu)點：該位置皮膚張力較低，疤痕不容易形成；該位置遠離頸部正中，容易遮蔽切口（穿戴頸部飾物或者圓領(lǐng)衣服即可）；術(shù)后不會出現(xiàn)像頸部正中切口那樣的頸部緊繃感/壓迫感的不適感覺；從側(cè)方手術(shù)，更方便保護喉返神經(jīng)和甲狀旁腺；下面是我們部分手術(shù)病人術(shù)后的照片，可以看到切口非常不明顯，隨著恢復(fù)時間的延長，切口會更加淡化，更加不明顯，完全達到了美容效果，對于在意頸部疤痕的患者，該術(shù)式是一個很好的選擇。

甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的病理類型,占甲狀腺癌的85-90%。甲狀腺乳頭狀癌雖然生物行為比較溫和，但是仍易發(fā)生局部侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大部分患者在確診時已存在頸淋巴轉(zhuǎn)移。據(jù)統(tǒng)計，甲狀腺乳頭狀癌中，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率20-90%。即使體積很小的甲狀腺內(nèi)的乳頭狀癌，也可能存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，小于2mm的淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶可高達90%，這些微轉(zhuǎn)移灶只能通過顯微鏡觀察到。 甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見于癌灶的同側(cè)，沿頸部淋巴引流路徑逐站轉(zhuǎn)移。 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（Ⅵ區(qū)）為最常見轉(zhuǎn)移部位，側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多見于患側(cè)Ⅲ、Ⅳ區(qū)，其次為Ⅱ區(qū)、Ⅴ區(qū)，Ⅰ區(qū)較少見。 1）有研究報道，腫瘤體積越大發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性就越大，尤其是直徑≥1.0 cm時，中央組和側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率明顯增加； 2）癌灶的位置可能影響頸部淋巴節(jié)轉(zhuǎn)移，甲狀腺上極的腫瘤更易發(fā)生側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而下極的腫瘤更傾向于出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 3）另外，中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目可預(yù)測側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率，有報道中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≥3個時, 側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增高；因此對于這部分病人，術(shù)后需密切隨訪側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。 發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后果很嚴(yán)重嗎？ 研究表明甲狀腺乳頭轉(zhuǎn)癌發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移跟腫瘤的復(fù)發(fā)是明顯相關(guān)的。2009年美國甲狀腺學(xué)會ATA《甲狀腺癌診治指南》將頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況分為低危、中危和高危三種類型。 低危：cN0或者≤5個pN1(最大直徑均小于0.2cm)； 中危：cN1或者＞5個pN1(最大直徑均小于3cm)； 高危：pN1(最大直徑＞3cm)。 這種分類對其復(fù)發(fā)風(fēng)險的評估起到了促進作用，2015美國甲狀腺學(xué)會針對不同情況的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測其復(fù)發(fā)風(fēng)險。 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)，那影響的患者的生存時間嗎？ 甲狀腺乳頭狀癌患者的預(yù)后比較好，10年生存率高達90%。目前，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否影響甲狀腺乳頭狀癌患者的預(yù)后仍存在爭論，有統(tǒng)計研究顯示發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者其10年生存率與無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移沒有差別；另有一項SEER數(shù)據(jù)研究無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者14年的生存率約82%，而發(fā)生轉(zhuǎn)移的14年生存率為79%，雖有統(tǒng)計學(xué)差異，但從數(shù)據(jù)上看出也微乎其微。那怎么預(yù)測甲狀腺癌的預(yù)后呢？參考美國的梅奧醫(yī)學(xué)中心針對甲狀腺乳頭狀癌的預(yù)后進行統(tǒng)計分析得到MACIS評分系統(tǒng)，根據(jù)患者的年齡、腫瘤大小、是否遠處轉(zhuǎn)移、是否侵犯甲狀腺外組織以及腫瘤是否完整切除的情況打分，通過總分對甲狀腺乳頭狀癌患者20年存活率給予評估如下： 通過MACIS可以預(yù)測20年生存情況。

甲狀腺癌術(shù)后的患者要進行TSH抑制治療，那么哪些甲狀腺癌患者需要進行TSH抑制治療？如何進行TSH治療？TSH應(yīng)該控制在什么范圍呢？哪些甲狀腺癌患者需要進行TSH抑制治療？術(shù)后診斷為分化型甲狀腺癌（DTC）的患者需要進行TSH抑制治療，即甲狀腺乳頭狀癌和甲狀腺濾泡癌患者。TSH，即甲狀腺刺激激素（thyroid stimulating hormone, TSH），它是垂體分泌的，可以促進甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的生長。甲狀腺乳頭狀癌和濾泡癌均起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，所以通過TSH抑制治療抑制TSH對甲狀腺腺體組織生長的刺激，達到預(yù)防癌癥復(fù)發(fā)的目的。如何進行TSH抑制治療呢？甲狀腺癌術(shù)后的患者要終身服用左旋甲狀腺素片，也就是優(yōu)甲樂。服用優(yōu)甲樂的目的有兩個：1、通過服用左旋甲狀腺素片補充切除甲狀腺之后甲狀腺的功能；2、通過補充外源性左旋甲狀腺素抑制內(nèi)源性TSH的分泌，從而抑制腫瘤的復(fù)發(fā)。那TSH要控制到什么水平呢？1、對于有殘余病灶或有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者，TSH應(yīng)控制在<0.1 mU/L； 2、對于有中危復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者，TSH應(yīng)控制在0.1-0.5 mU/L水平；3、對于低危復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者，TSH應(yīng)控制在正常范圍的低值；4、對于有低危復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者，如檢驗發(fā)現(xiàn)甲狀腺球蛋白陽性、但是超聲檢查正常（化驗有異常，但是影像學(xué)無異常），TSH應(yīng)控制在0.1-0.5 mU/L水平；5、復(fù)查多年均無病生存的患者，可考慮將TSH調(diào)整至正常范圍之內(nèi)。6、由于長期TSH治療可導(dǎo)致亞臨床甲亢，引起快速性心動過速（尤其是老年人）、骨質(zhì)疏松（特別是絕經(jīng)期后的女性）以及甲狀腺毒癥，故應(yīng)該權(quán)衡利弊，長期進行TSH抑制治療的患者需補充一定的鈣劑和維生素D。