新生兒科

早產(chǎn)兒實(shí)現(xiàn)理想的追趕生長，爸爸媽媽需要在寶寶出院后，給予適合早產(chǎn)寶寶的喂養(yǎng)策略。那么，我們?cè)撊绾沃贫ㄔ鐚殞毜奈桂B(yǎng)方案呢？今天，我們以《早產(chǎn)、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議》為依據(jù)，給出大家以下幾點(diǎn)參考：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估在每個(gè)早產(chǎn)寶寶出院前，醫(yī)生會(huì)對(duì)寶寶進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，作為出院后個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)的基礎(chǔ)。根據(jù)營養(yǎng)評(píng)估的結(jié)果，醫(yī)生會(huì)按照以下流程，為寶寶制定合適的喂養(yǎng)方案：可能對(duì)于爸爸媽媽來說，這個(gè)表格過于復(fù)雜了，但是我們閱讀后發(fā)現(xiàn)，其實(shí)早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)方法的選擇，是有一定規(guī)律的：無論高危、中危、低危、都是首先建議母乳喂養(yǎng)，在母乳喂養(yǎng)的基礎(chǔ)上，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度，以及追趕生長的程度，給予不同程度的強(qiáng)化喂養(yǎng)?？偨Y(jié)下來就是：1、如果有母乳且充足，首選母乳喂養(yǎng)，追趕不佳時(shí)增加母乳強(qiáng)化劑；2、母乳不足時(shí)，用配方粉補(bǔ)充；完全沒有母乳，用配方粉喂養(yǎng)；4、早產(chǎn)兒配方粉——早產(chǎn)兒過渡配方粉——普通嬰兒配方粉：能量密度從高到底遞減。追趕過快時(shí)降級(jí)選擇，追趕不足時(shí)升級(jí)選擇。5、邊追趕邊評(píng)估，達(dá)到適合指標(biāo)需要停止追趕，恢復(fù)普通喂養(yǎng)；6、有特殊情況的，比如牛奶蛋白過敏、遺傳代謝病，需要用特殊醫(yī)學(xué)用途配方喂養(yǎng)；7、適時(shí)添加輔食。敲黑板：什么是強(qiáng)化營養(yǎng)：強(qiáng)化營養(yǎng)是指出院后采用母乳強(qiáng)化劑、早產(chǎn)兒配方粉或早產(chǎn)兒過渡配方粉喂養(yǎng)的方法，主要對(duì)象是中危、高危的早產(chǎn)兒。而足量強(qiáng)化和半量強(qiáng)化，指的能量密度。未經(jīng)強(qiáng)化的母乳和普通配方奶的能量密度為：每100毫升奶液約67千卡半量強(qiáng)化的母乳+母乳強(qiáng)化劑和早產(chǎn)兒過渡配方粉的能量密度：每100毫升奶液約73千卡全量強(qiáng)化的母乳+母乳強(qiáng)化劑和早產(chǎn)兒院內(nèi)配方粉的能量密度：每100毫升奶液約80千卡制定早產(chǎn)兒個(gè)體化喂養(yǎng)方案：在寶寶出院時(shí)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)寶寶的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，目前發(fā)育狀態(tài)，追趕生長目標(biāo)等，綜合給出適合寶寶個(gè)體化的喂養(yǎng)方案，媽媽一定要向醫(yī)生詢問清楚。個(gè)體化喂養(yǎng)方案制定中，我們還需要注意：1、喂養(yǎng)方案不是一成不變的，在實(shí)施過程中，要注重隨訪，根據(jù)檢測(cè)生長速度和水平，奶量等因素調(diào)整，保證早產(chǎn)寶寶達(dá)到理想的生長狀態(tài)；2、一般來說，中危，生長速度滿意的早產(chǎn)兒需要強(qiáng)化喂養(yǎng)到校正月齡3個(gè)月左右；而高危、并發(fā)癥較多和有共內(nèi)外生長遲緩的早產(chǎn)兒則需要強(qiáng)化到校正月齡6個(gè)月左右，個(gè)別可以校正到1歲；3、強(qiáng)化喂養(yǎng)需要多長時(shí)間，不是絕對(duì)某一個(gè)月齡來衡量的，要根據(jù)體格生長各項(xiàng)指標(biāo)在校正同月齡的百分位數(shù)決定是否繼續(xù)或停止強(qiáng)化營養(yǎng)。最好達(dá)到P25-P50，小于胎齡兒﹥P10。達(dá)到追趕目標(biāo)，可逐漸終止強(qiáng)化喂養(yǎng)。4、停止強(qiáng)化喂養(yǎng)的過程需要逐漸過渡，先降低能量密度（全量強(qiáng)化——半量強(qiáng)化），再轉(zhuǎn)換為母乳或普通嬰兒配方粉，同時(shí)檢測(cè)孩子的生長情況等指標(biāo)，如果過程中，各項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)了下降，可酌情恢復(fù)部分強(qiáng)化，直至生長速率恢復(fù)正常。5、喂養(yǎng)方案中，還包括營養(yǎng)素的補(bǔ)充，需要遵醫(yī)囑進(jìn)行。母乳強(qiáng)化劑（HMF）：在整個(gè)追趕喂養(yǎng)的過程中，我們多次提到母乳強(qiáng)化劑，現(xiàn)在我們就來了解一下母乳強(qiáng)化劑的使用。母乳的能量密度為每100毫升奶液約67千卡，單純母乳喂養(yǎng)，早產(chǎn)兒難以達(dá)到理想的生長狀態(tài)，尤其是極（超）低出生體重兒。而按照標(biāo)準(zhǔn)配置的全量強(qiáng)化母乳，能量密度可達(dá)到80-85Kcal/100ml，同時(shí)，蛋白質(zhì)含量增加約20%，礦物質(zhì)和維生素含量也相應(yīng)提高，可以滿足早產(chǎn)寶寶的追趕性生長需求，同時(shí)也能實(shí)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)。一般來說，胎齡小于34周，或出生體重小于1800g的早產(chǎn)寶寶，或出生體重大于1800G，但存在生長遲緩，攝入量不足，有追趕生長需求的寶寶，需要在母乳喂養(yǎng)的同時(shí)，增加母乳強(qiáng)化劑。舉個(gè)栗子：當(dāng)寶寶腸道能夠達(dá)到50-80ml/kg/d的母乳喂養(yǎng)量,并且日齡超過10天的寶寶，可以開始使用母乳強(qiáng)化劑。根據(jù)寶寶喂養(yǎng)耐受的情況，強(qiáng)化的程度，需要從低劑量到高劑量逐漸過渡。如某品牌母乳強(qiáng)化劑每100毫升奶液加4包為全量強(qiáng)化，添加2包為半量強(qiáng)化，那么，一個(gè)寶寶開始添加強(qiáng)化劑時(shí)，先從每100毫升加1包的量開始，同時(shí)觀察寶寶耐受的情況，如果沒有腹脹，嘔吐，便秘，腹瀉等癥狀，可以每一天到數(shù)天，增加一包，直到增加到全量強(qiáng)化。如果是在院內(nèi)已經(jīng)使用母乳強(qiáng)化劑的寶寶，出院時(shí)需要向醫(yī)生咨詢目前寶寶能夠接受的強(qiáng)化程度。注意事項(xiàng)：1、母乳強(qiáng)化劑需要添加在吸出的母乳中，不能添加在水或配方奶中；2、不可貪快，直接添加為足量強(qiáng)化，會(huì)增加寶寶消化不耐受的風(fēng)險(xiǎn)；3、需要現(xiàn)配現(xiàn)吃，不可放置太久，以免因滲透壓改變或污染，引起寶寶腸道不適。早產(chǎn)寶寶輔食添加;早產(chǎn)兒開始輔食添加的時(shí)間，需要根據(jù)寶寶消化道成熟的情況具體評(píng)估，一般為糾正月齡4-6個(gè)月。胎齡小的早產(chǎn)兒發(fā)育成熟度差，引入的時(shí)間可以相對(duì)晚一些。添加過早，會(huì)減少奶攝入量，或?qū)е孪涣?，影響追趕生長；添加過晚，會(huì)引起營養(yǎng)素?cái)z入不足，并營養(yǎng)進(jìn)食技能的發(fā)展。建議爸爸媽媽在規(guī)范的隨訪中，請(qǐng)醫(yī)生予以評(píng)估，并給予指導(dǎo)。需要注意的是，在早產(chǎn)寶寶輔食添加的階段，我們要堅(jiān)持給寶寶記錄飲食日記，內(nèi)容包括每日的食物種類、添加量、寶寶接受程度，有無異常癥狀等，用來觀察寶寶對(duì)食物的耐受程度。同時(shí)，進(jìn)食技能也是我們需要關(guān)注的，要根據(jù)早產(chǎn)寶寶發(fā)育程度，適時(shí)鍛煉咀嚼功能和口腔運(yùn)動(dòng)能力。本文參考：《中華兒科雜志》編委會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)兒童保健學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組。早產(chǎn)、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議【J】中華兒科雜志，2016，54（01）：06-11.聲明：轉(zhuǎn)載此文是出于傳遞更多信息之目的。若有來源標(biāo)注錯(cuò)誤或侵犯了您的合法權(quán)益，請(qǐng)作者持權(quán)屬證明與本網(wǎng)聯(lián)系，我們將及時(shí)更正、刪除，謝謝。來源：小豆苗

腹瀉病，一由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增加和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征。01正常的大便應(yīng)該是什么樣子的呢？1.胎便：新生兒最初3日內(nèi)形狀黏稠，呈橄欖綠色，無臭味。2-3日內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槠胀ㄌ杭S便。2.人乳喂養(yǎng)兒糞便：為黃色或金黃色，多為均勻膏狀或帶少許黃色糞便顆粒，或較稀薄，綠色、不臭。平均每日排便2-4次，一般在添加輔食后次數(shù)減少。3.人工喂養(yǎng)兒糞便：為淡黃色或灰黃色，較干稠。因牛乳及其配方奶粉含酪蛋白較多，糞便有明顯的蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物的臭味，有時(shí)可混有白色酪蛋白凝塊。大便每日1-2次，易發(fā)生便秘。4.混合喂養(yǎng)兒糞便：與喂牛乳者相似，但較軟、黃，添加淀粉類食物可使大便增多，稠度稍減，稍呈暗褐色，臭味加重。便次每日1-3次不等。添加各類蔬菜、水果輔食時(shí)大便外觀與成人糞便相似，初加菜泥時(shí)，常有小量綠色便排出。02引起嬰幼兒腹瀉病的主要原因？引起嬰幼兒腹瀉病的主要原因主要有感染性因素及非感染性因素[1]。1.感染因素：包括腸道內(nèi)感染和腸道外感染。腸道內(nèi)病毒或細(xì)菌感染，若大便呈黃稀水樣或蛋花湯樣，量多，無膿血，應(yīng)考慮輪狀病毒感染；若大便還有粘液膿血，應(yīng)考慮細(xì)菌性腸炎。消化道外的器官組織受到感染，也可以引起腹瀉，常見于中耳炎、肺炎、泌尿道感染、皮膚感染或急性傳染病等，但較少見。2.非感染因素：2.1飲食因素：①喂養(yǎng)不當(dāng)可引起腹瀉，多為人工喂養(yǎng)兒，原因多為喂養(yǎng)不定時(shí)，飲食量不當(dāng)，突然改變食物品種，過早喂給大量淀粉類或脂肪類食品；母乳喂養(yǎng)過早添加輔食；喂養(yǎng)果汁，尤其是含高果糖和山梨醇的果汁。以上均可導(dǎo)致腹瀉。②過敏性腹瀉：如對(duì)奶粉蛋白質(zhì)過敏，多出現(xiàn)于2至3個(gè)月的嬰兒，有遺傳性過敏體質(zhì)的新生兒，更容易產(chǎn)生對(duì)奶粉蛋白質(zhì)的過敏癥狀。大便可混有黏液血絲，伴有皮膚濕疹，蕁麻疹，氣喘等癥狀。2.2氣候因素：氣候忽然變化、腹部受涼，使腸蠕動(dòng)增加；天氣過熱，消化液分泌減少或由于口渴飲奶過多等都可能誘發(fā)消化功能紊亂導(dǎo)致腹瀉。03寶寶腹瀉的時(shí)候?qū)毎謱殝屇茏鍪裁茨?？《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)》答案[2]:當(dāng)新生兒發(fā)生輕度腹瀉時(shí)不應(yīng)禁食，可以繼續(xù)喂養(yǎng)：母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，人工喂養(yǎng)者應(yīng)調(diào)整飲食，保證足夠的熱量。嚴(yán)重腹瀉伴有嘔吐者，不能繼續(xù)喂奶，否則會(huì)加重或延長腹瀉時(shí)間，應(yīng)待腹瀉稍微緩解以后再繼續(xù)喂食。當(dāng)嬰兒腹瀉嚴(yán)重，早期發(fā)現(xiàn)脫水，伴有嘔吐、發(fā)熱、口渴、尿少或無尿，眼窩下陷，前囟凹陷，哭時(shí)無淚等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)將寶寶送到醫(yī)院去治療。合理應(yīng)用抗生素。細(xì)菌性腹瀉要在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用抗生素；喂養(yǎng)不當(dāng)、病毒感染所致的腹瀉病不應(yīng)使用抗生素。過敏性腹瀉者應(yīng)回避過敏食物，也可以采用游離氨基酸或深度水解蛋白配方飲食。做好家庭護(hù)理。家長應(yīng)仔細(xì)觀察大便的性狀，顏色和大便量的多少。注意排便后用溫水清洗臀部，防止紅臀發(fā)生。圖文|侵刪本文作者王恒閔醫(yī)師醫(yī)學(xué)碩士擅長新生兒黃疸新生兒肺炎新生兒敗血癥早產(chǎn)兒的整體治療療兒童生長發(fā)育評(píng)估等文章審校胡勇教授參考資料[1].王衛(wèi)平，孫錕，常立文主編.兒科學(xué).第9版.北京:人民衛(wèi)生出版社,209[2].中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)感染學(xué)組,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識(shí)[J].中華兒科雜志,2009,47(8)

黃疸是新生兒最常見的臨床問題，盡管絕大多數(shù)新生兒黃疸的預(yù)后良好，但因未結(jié)合膽紅素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有潛在毒性，處理不當(dāng)可造成永久的后遺癥，因此應(yīng)引起重視[1]。所有新生兒黃疸均需早期監(jiān)測(cè)，評(píng)估高危因素。產(chǎn)科母嬰同室在院新生兒，在出生后3天內(nèi)，每12~24h監(jiān)測(cè)1次皮膚黃染情況，可通過檢測(cè)靜脈血清膽紅素、末梢微量血膽紅素及經(jīng)皮膽紅素進(jìn)行監(jiān)測(cè)。血清總膽紅素值是診斷新生兒高膽紅素血癥的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。新生兒生理性黃疸新生兒紅細(xì)胞容量較多，壽命僅為成人的2/3，1g血紅素分解可產(chǎn)生35mg膽紅素，因此新生兒每天產(chǎn)生的膽紅素量（8-10mg/kg）為成人的2倍。還有25%的膽紅素來自于非血紅蛋白的血紅素（如肌紅蛋白、肝內(nèi)游離血紅素）和尚未成熟就在造血器官中破壞的紅細(xì)胞，新生兒這兩部分的來源也較多。新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)為膽紅素生成相對(duì)較多，肝酶活性相對(duì)低下和肝臟清除膽紅素代謝能力差。因此，60%足月兒和80%早產(chǎn)兒在生后1周可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸，稱之為“生理性黃疸”。黃疸多在出生后第2~3天出現(xiàn)，第4~6天達(dá)高峰，足月兒在生后2周消退，早產(chǎn)兒在3~4周消退[1]。其血清總膽紅素值尚未達(dá)到相應(yīng)小時(shí)齡的光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，或尚未超出小時(shí)膽紅素列線圖的第95百分位[3]。母乳喂養(yǎng)性黃疸單純母乳喂養(yǎng)的新生兒最初3～5天由于攝入母乳量不足，胎糞排出延遲，使得腸肝循環(huán)增加；另外母乳尤其是初乳中的葡萄糖醛酸苷酶含量較高，使結(jié)合膽紅素重新轉(zhuǎn)變?yōu)槲唇Y(jié)合膽紅素，使膽紅素的腸肝循環(huán)增加，導(dǎo)致其膽紅素水平高于人工喂養(yǎng)的新生兒[2，4]。母乳喂養(yǎng)性黃疸的處理主要包括幫助母親建立成功的母乳喂養(yǎng)，確保新生兒攝入足量母乳，必要時(shí)補(bǔ)充配方乳。已經(jīng)達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的新生兒需及時(shí)干預(yù)[4]。圖1：新生兒黃疸小時(shí)膽紅素列線圖新生兒病理性黃疸①血清總膽紅素水平超過新生兒小時(shí)膽紅素列線圖的95百分位（圖1）[4]；②生后24小時(shí)以內(nèi)出現(xiàn)的黃疸；③每天血清總膽紅素水平上升幅度＞85.5umol/L(5mg/dL)或每小時(shí)上升幅度＞8.5umol/L(0.5mg/dL)；④結(jié)合膽紅素＞25.6~34umol/L(1.5~2mg/dL)；⑤黃疸持續(xù)不消退等，也應(yīng)考慮為病理性黃疸，需進(jìn)一步查找病因（表1）[1,5]。表1：新生兒病理性黃疸的病因新生兒溶血病母嬰血型不合溶血病又稱新生兒溶血病，是指母嬰血型不合引起的同族免疫性溶血，僅見于胎兒和新生兒期，是新生兒期黃疸和貧血的重要原因。胎兒紅細(xì)胞所具有的血型抗原恰為母親所缺少時(shí)，胎兒紅細(xì)胞通過胎盤進(jìn)入母體循環(huán)，可使母體產(chǎn)生對(duì)胎兒紅細(xì)胞抗原相應(yīng)的抗體，此抗體又經(jīng)胎盤循環(huán)抵胎兒循環(huán)，作用于胎兒紅細(xì)胞使其致敏并導(dǎo)致溶血。在我國以ABO血型系統(tǒng)母嬰不合引起的溶血者最為常見，其次為Rh血型不合。ABO血型不合溶血病僅限于O型母親和A或B型的胎兒，且常發(fā)生于第一胎[1]。新生兒黃疸的治療和預(yù)防每個(gè)新生兒出生后都應(yīng)進(jìn)行高膽紅素血癥高危因素的評(píng)估，對(duì)于存在高危因素的新生兒，住院期間應(yīng)注意檢測(cè)膽紅素水平及其動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，根據(jù)上述建議進(jìn)行干預(yù)，并適當(dāng)延長住院時(shí)間[1]。光療是最常見的有效和安全的方法，不同胎齡、不同日齡的新生兒都應(yīng)該有不同的光療指征，另外還需考慮是否存在膽紅素腦病的高危因素。出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國兒科學(xué)會(huì)推薦的光療參考標(biāo)準(zhǔn)（圖2）[4]。圖2：胎齡≥35周的光療參考曲線新生兒黃疸出院后宣教內(nèi)容出生后7天內(nèi)尤其是3天內(nèi)黃疸監(jiān)測(cè)尤為重要，＞7天的晚期新生兒及小嬰兒黃疸監(jiān)測(cè)也同樣重要，觀察黃疸的同時(shí)要監(jiān)測(cè)體重，注意有無大便色淺及尿色加深，大便比色卡用于篩查膽道閉鎖，No.1~No.3為高度懷疑，No.4為不確定，需到醫(yī)院就診（圖3）[2]。圖3：大便比色卡圖文|侵刪參考文獻(xiàn)：[1]江載芳,申昆玲,沈穎.諸福堂實(shí)用兒科學(xué)（第八版）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.[2]張巍,侯新琳.新生兒黃疸管理流程共識(shí)[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2021,29(3):297-299.[3]邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)（第5版）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018.[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)[J].中華兒科雜志,2014(10).[5]彭程,侯新琳.《2018昆士蘭產(chǎn)科與新生兒臨床指南：新生兒黃疸》要點(diǎn)介紹[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2020,23(4):285-288.作者介紹新生兒科陳錫花醫(yī)生/醫(yī)學(xué)碩士擅長新生兒黃疸、新生兒早發(fā)感染、新生兒低血糖等診治審核|胡勇教授