骨科

跖筋膜炎俗稱“跟痛癥”，是比較常見的運動創(chuàng)傷疾病，好發(fā)于年輕的運動人群和中老年人群。以下的康復方案僅供參考。建議請專科醫(yī)生為您制定個體化康復方案?！究祻湍康摹俊ぞ徑馓弁醇把装Y·糾正足部力線不良·改善足部活動·加強足底肌肉力量·恢復正常的體適能·預防復發(fā)【緩解疼痛及炎癥】1、急救處理（First Aid）：適用于急性發(fā)作48小時內·停止或減少運動，盡可能地減少足部活動，包括走路、爬樓等·冰敷或冰按摩足底15-20分鐘，每日2-3次，持續(xù)1-2天，直到腫痛好轉·可在醫(yī)生指導下服用NSAIDs類消炎止痛藥。65歲以上的老年人連續(xù)服用NSAIDs類消炎止痛藥不宜超過7天。注意相關藥物過敏情況，建議咨詢醫(yī)生后使用。·嚴重影響行走的，建議使用拐杖2、常規(guī)治療：急性期過后·足底放在冰袋上休息放松每天幾次，每次幾分鐘，會有一定幫助·在醫(yī)生指導下，可繼續(xù)服用NSAIDs類炎消鎮(zhèn)痛藥。65歲以上的老年人連續(xù)服用NSAIDs類消炎止痛藥不宜超過7天。注意相關藥物過敏情況，建議咨詢醫(yī)生后使用?！みx擇穿著軟底鞋，但要有一定厚度，足夠牢固。工作活動時，盡量穿著運動鞋·使用足跟墊保護足跟。雙腳同時穿戴，保證左右腳受力均勻。對于體重過重的成人及老年人非常有幫忙?！τ谧愕琢€不良的患者，建議定制專門的足部支具或矯形鞋墊·睡覺時，建議配戴夜間伸展支具，將踝關節(jié)固定在背伸位，使小腿肌肉和足底筋膜輕度伸展，不讓足底筋膜過度放松而發(fā)生攣縮，以減輕晨起疼痛癥狀。·物理治療，使用超聲或微波治療受傷的肌肉組織；·康復訓練，足部及小腿的伸展和肌力訓練；·適當增加上肢活動以及力量訓練?！み\動按摩；·如果無法完全停止足部負重受力活動，可以使用肌內效貼、粘膠支持帶等技術進行防護。它可以較好保護足底促使炎癥緩解、愈合。正確貼扎后，能有效地糾正足弓及足底生物力線異常，一但再次恢復運動，可有效地避免再損傷。·癥狀嚴重者，可以局部注射激素，幫助緩解炎癥·體外沖擊波治療，是一種無創(chuàng)的治療方式，治療跖筋膜炎已取得了不錯的效果。沖擊波能透過足底皮膚及脂肪層，直達足底筋膜，使產生微損傷，促進組織再生，能有效緩解疼痛，預防復發(fā)。·進行游泳和固定自行車，保持正常體能?！こ齻€別頑固性疼痛外，一般均采用保守治療，無需手術【康復評估】醫(yī)生和治療師一般會通過以下這些測試和檢查，明確是否患者跖筋膜炎：觀察足部力線：醫(yī)生通常會讓患者站立和行走，觀察足部活動的姿勢。觀察重點在于足弓，是否存在高弓足、扁平足、過度旋前或過度旋后等。觸診：通過觸摸足底、足弓部來確定是否有疼痛，疼痛的部位等。如果疼痛出現在足底跟部或足弓部，?？商崾緸轷沤钅ぱ?。足部活動度：通常認為患者跖筋膜炎的腳，踝關節(jié)活動度會一定程度下降。醫(yī)生讓患者背伸踝關節(jié)（腳背往上抬），如果與對側對比，活動度下降，表明小腿后群腓腸肌緊張，此時如果足底部疼痛，提示跖筋膜發(fā)炎。影像學檢查：許多跖筋膜炎的患者，通過B超檢查可以發(fā)現足底筋膜水腫、增厚；X線可以發(fā)現骨刺，也是一種輔助評價方法?！旧锪€異?！咳绻悴坑羞^度外翻或者過度旋前畸形，則容易導致足部肌肉、肌腱疲勞，易發(fā)該癥。外翻畸形的足底過度平伸，容易牽拉足底筋膜，使之處于持續(xù)緊張的狀態(tài)。反復牽拉，將導致筋膜過度勞損以致發(fā)炎，引起疼痛。這種情況，可以詢求專業(yè)的運動創(chuàng)傷醫(yī)生或足病專家，進行生物力學評估，量足定做適合您足底的矯形鞋墊，進行足部力線的矯正。矯形鞋墊必要一直穿戴，無論是康復訓練還是正?；顒佣家ＷC足底正常的受力。您可以簡單判斷是否存在過度旋前等足底力線不良，比如觀察經常穿的鞋子，是否有鞋底、鞋跟內側或者其它部分磨損比較厲害的，則提示可能有足部力線不良?！靖纳谱悴筷P節(jié)及肌肉活動度】輕輕牽拉伸展足底，在疼痛發(fā)生早期即可進行，在整個康復過程也相當有效。但僅僅是牽拉足底筋膜往往還不夠，需要針對整個小腿前后肌群（包括小腿腓腸肌、脛前肌等）設計一套完整的伸展訓練，才能達到更好的效果?？祻推谝约翱祻秃笠欢螘r間內，我們希望每天都持續(xù)的進行一下伸展訓練，更好的恢復和預防復發(fā)?！炯刃зN貼扎防護】近年來，在運動醫(yī)學界逐漸流行肌內效貼（亦稱“肌內貼”）的運動防護，它誕生于日本，目前在歐美等專業(yè)運動員中廣為流行，包括2011年澳網女單亞軍李娜，也是其受益者。肌內貼貼扎技術應用于足底筋膜炎，可增加皮膚與足底肌肉、筋膜間的間隙，促進淋巴及血液循環(huán)，減少引致疼痛的刺激物質。其貼布張力可以減輕肌肉緊張及疲勞、起到一定的支撐作用。在足底筋膜炎的康復過程中可以使用肌內效貼進行貼扎防護，促進愈合?！倔w外沖擊波治療ESWT】近年，國內外逐漸興起的低能量體外沖擊波治療足底筋膜炎，已經取得了不錯的臨床效果。它是一種無創(chuàng)、安全、有效的治療方式。沖擊波能穿透足底肌層，直達足底筋膜，使炎癥處發(fā)生微損傷后再修復，促進組織再生。能有效緩解疼痛，預防復發(fā)。病程超過3-6個月以上，由于炎癥逐漸轉為慢性期，或者經傳統(tǒng)保守治療效果不明顯的足底筋膜炎患者，均可進行沖擊波治療。我們建議使用沖擊波治療同時，配合矯形鞋墊、伸展肌力訓練、以及肌內貼支持帶的防護，能夠更快、更有效的恢復?！净謴腕w適能訓練】至少在疼痛消失后一周才開始，可以先慢慢適應，逐漸增加足底受力的運動。一般以行走訓練作為訓練的開始，當您可以以稍快的步速行走至少30分鐘，而沒有任何疼痛時，逐漸行走距離和速度。這是一個漸進的過程。如果在訓練的過程中，有明顯疼痛等不適出現，可以回退一步，減慢訓練量。訓練時，使用肌內效貼或支持帶技術進行防護是很有必要的，特別是沒有配戴專門的矯形鞋墊時。練習時，選擇適合的跑鞋也十分重要。訓練方法：每次訓練前，先牽拉伸展一下足底，然后適當行走5分鐘左右；訓練完后，冰敷10分鐘，再牽拉一下約30秒左右。逐漸增加運動量，直到可以很自如的跑步，并恢復正常運動?？蓞⒖家韵碌挠柧氂媱潱旱谝惶觳叫?分鐘慢跑1分鐘重復4次第二天休息第三天步行3分鐘慢跑2分鐘重復4次第四天休息第五天步行2分鐘慢跑3分鐘重復4次第六天休息第七天步行2分鐘慢跑4分鐘重復4次【預防】·進漸地增加康復訓練量·避免足跟做反復做輾踩動作；·避免長時間在不平路面上行走；·控制體重，適度減肥；·糾正不良力線，您必需了解足部是否存在力線不良，咨詢專業(yè)的醫(yī)生進行生物力學分析，如有問題需即時矯正，以確保足部的正常功能。正所謂“九層之臺，起于壘土；千里之行，始于足下”，力線不良不但易造成足底筋膜炎復發(fā)，而且容易引發(fā)其它如跟腱炎，拇趾外翻等疾病?！みx擇合適的鞋子，尤其在康復訓練過程中相當重要。磨損嚴重、過緊、支持不夠的跑鞋，需要即時更換。一般的跑鞋，超過640公里的行走量，將會出現嚴重磨損；如果按時間來算，累積穿著超過6個月的鞋子，一般都需要更換?！だ^續(xù)伸展與肌力訓練，特別是針對足底筋膜和小腿肌肉的?！み\動后，足底適當冰敷。尤其是康復早期，幫助控制炎癥。

髖部骨折占成人全身骨折的7.01％，65歲以上的老年人中，髖部骨折占全身骨折的23.79％。老年人的髖部骨折常因處置不當，只有30％的患者能恢復到傷前的生活狀態(tài)，給患者家庭和社會造成沉重的經濟負擔。目前很多國家針對髖部骨折制定了治療指南，本文在借鑒各國指南的基礎上，結合我國醫(yī)療現狀，分別從院前救治、急診室處理、術前準備、手術時機、血栓防治、麻醉方法、鎮(zhèn)痛、預防性使用抗生素、骨折內固定方法、營養(yǎng)支持和康復等方面進行逐一解讀。為了詳細闡述原文觀點，本文援引了推薦等級，包括4級。A級：至少一項Meta分析、系統(tǒng)分析或隨機對照試驗研究的1++級證據[4]，且直接適用于目標人群；或一系列以1+級為主的研究證據，直接適用于目標人群，且顯示出總體結果的一致性。B級：一系列2++級的研究證據，直接適用于目標人群，且顯示出總體結果的一致性；或由1++級或l+級研究證據推斷的證據。C級：一系列2+級的研究，直接適用于目標人群，且顯示出總體結果的一致性；或由2++級研究證據推斷的證據。D級：3或4級研究證據；或由2+級研究證據推斷的證據。一、從院前救治到急診室處理SIGN指南制定了詳細的院前處理規(guī)范：對于有髖部受傷史、髖部疼痛和患肢短縮或旋轉畸形的患者，應高度懷疑髖部骨折，并盡快運送至醫(yī)院。同時采集相關的信息，如患者受傷史、疾病及治療史、傷前肢體功能和認知水平等。轉運途中可視情況給予鎮(zhèn)痛治療，并注意預防壓瘡。如運送需較長時間，可考慮留置尿管。對懷疑髖部骨折的患者，應在進入急診室1 h內對患者進行評估，并在2 h內將其收入院（D級），國內急救網絡與歐美發(fā)達國家尚存在一定差距，因此,傷后2 h內收入院的診療目標在國內并不現實。評估內容包括：壓瘡風險、營養(yǎng)狀況、水和電解質平衡、疼痛、體溫、內科并發(fā)癥、精神狀態(tài)、傷前活動度和功能等（D級），給予對癥處理并進行影像學檢查（X線、CT或MRI掃描）。二、術前準備1.手術時機：SIGN指南提出要盡早手術，NICE和NHMRC指南推薦手術時機為36 h內，AAOS指南推薦48 h內?？傊?，如患者內科條件允許，應盡早（入院當天或第2天）手術。早期手術可減輕患者疼痛，盡早進行功能鍛煉，可降低術后并發(fā)癥發(fā)生的風險。48 h以后手術的患者出現并發(fā)癥的概率是早期手術的2倍以上，并發(fā)癥主要包括壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓形成和肺栓塞等。此外，手術時機也影響患者的預期生存率，1篇Meta分析報道48 h后手術的患者術后30 d和術后1年病死率比48 h內手術患者分別增加41％和32％。術前內科并發(fā)癥較多的患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。因此,應盡早明確診斷相關并發(fā)癥，并積極對癥治療。對于短期內可糾正的內科并發(fā)癥，如貧血、高血壓、低蛋白血癥、凝血功能障礙、血容量不足、電解質紊亂、糖尿病、心力衰竭、心律失常等，可酌情推遲手術時間，通過補充血容量糾正貧血、控制血壓、糾正凝血功能障礙和電解質紊亂、調節(jié)血糖、控制心力衰竭等治療改善患者的一般情況，為早期手術創(chuàng)造條件。NHMRC和SIGN指南同時指出,服用抗血小板聚集藥物的患者可不推遲手術。對于常規(guī)服用華法林抗凝的患者，術前停用華法林，聯(lián)合靜脈或肌內注射維生素K（1.0-2.5 mg）以減弱華法林的抗凝作用（B）；不推薦首選新鮮冰凍血漿，因其會產生多種不良反應，如感染、過敏、急性肺損傷和溶血等。2.術前牽引：NHMRC、SIGN和AAOS指南均不建議術前常規(guī)應用皮牽引或骨牽引（A級），多篇文獻指出，術前牽引不能減輕疼痛或減少麻醉藥物用量，且會造成牽引處疼痛。目前國內未達成共識，一般做法是，對于24 h內不能完成手術的患者應給予皮牽引，48 h內不能完成手術的給予骨牽引。3.術前預防壓瘡：所有患者原則上均應使用防壓瘡墊（A級），但大部分基層醫(yī)院缺乏相關設施，因此醫(yī)生應根據實際情況盡量應用防壓瘡墊并進行規(guī)范的防壓瘡護理。4.吸氧：所有患者應在入院至術后48 h評估血氧狀態(tài)，必要時給予吸氧（B級）。NHMRC指南建議：無論血氧狀態(tài)如何，術后12 h內均應吸氧，12 h后根據血氧狀態(tài)決定是否繼續(xù)吸氧。5.預防深靜脈血栓形成：髖部骨折術后發(fā)生血栓的風險較高。有文獻報道，即使進行了藥物預防仍有1.34％的患者發(fā)生了深靜脈血栓形成，尤其是老年患者可發(fā)生伴有或不伴有臨床癥狀的深靜脈血栓形成及肺栓塞。SIGN指南推薦髖部骨折術后6 h應用磺達肝癸鈉預防深靜脈血栓形成（A級），連續(xù)使用28 d，有禁忌證除外。我國2012年《中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防的專家共識》針對髖部骨折手術血栓的預防制定了具體方案(以下藥物選擇一種使用)：（1）Ⅹa因子抑制劑：間接Ⅹa因子抑制劑（磺達肝癸鈉）術后6-24 h后(對于延遲拔除硬膜外腔導管的患者，應在拔管2-4 h后)應用；口服直接Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班）：術后6-10 h后(對于延遲拔除硬膜外腔導管的患者，應在拔管6-10 h后)應用。（2）低分子肝素：住院后開始應用常規(guī)劑量至手術前12 h停用，術后12 h后(對于延遲拔除硬膜外腔導管的患者，應在拔管2-4 h后)繼續(xù)應用。（3）維生素K拮抗劑：硬膜外麻醉手術前不建議使用；術后使用時應監(jiān)測國際標準化比值，目標為2.5，范圍控制在2.0-3.0。（4）阿司匹林：應用阿司匹林預防血栓的作用尚有爭議，不建議單獨應用阿司匹林進行預防；推薦藥物預防的時間為10-35 d。對于蛛網膜下腔麻醉患者，術前不建議使用磺達肝癸鈉，因其會引起椎管內血腫。不推薦術后單獨應用肝素預防血栓（D級）。如患者有抗凝禁忌證，應采取物理預防（足底泵，梯度加壓彈力襪）。6.鎮(zhèn)痛：術前和術后都應充分鎮(zhèn)痛，并將鎮(zhèn)痛納入護理工作。NICE指南也提到給予患者足量鎮(zhèn)痛藥物以利于進行各項檢查、配合護理及康復鍛煉。無禁忌證者，術前和術后每6小時口服對乙酰氨基酚，效果欠佳者可服用阿片類藥物，疼痛依然不緩解者，可考慮行神經阻滯，不推薦使用非甾體類抗炎藥。NHMRC指南提到三合一股神經阻滯（股神經、股外側皮神經、閉孔神經）可用于髖部骨折患者的術前鎮(zhèn)痛（A級）和術后鎮(zhèn)痛（A級）。7.預防性使用抗生素：SIGN和NHMRC指南均支持對所有患者預防性使用抗生素（A級）。Meta分析文獻指出，術前預防性應用抗生素能明顯減少切口周圍感染、表淺及深部感染，還可減少泌尿系統(tǒng)感染，但不能降低病死率。NHMRC指南同時提到無證據證明延長使用抗生素時間有益于預防感染，亦無證據表明局部應用抗生素能減少傷口感染（C級）。SIGN抗生素使用指南建議在手術前60 min內靜脈應用抗生素（萬古霉素應在術前90 min內應用）。對于關節(jié)置換者，術中聯(lián)合使用混有抗生素的骨水泥與單純靜脈應用抗生素相比，其術后再手術率、無菌性松動率和感染率均較低。目前國內尚無此方面共識，我們一般在術前30 min靜脈應用抗生素，術后給予1-2 d。8.營養(yǎng)支持：NHMRC和AAOS指南均推薦應對所有患者進行營養(yǎng)狀況評估，給予必要的營養(yǎng)支持（B級），AAOS指南提出對髖部骨折術后患者進行營養(yǎng)支持能改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、降低病死率，營養(yǎng)不良則會顯著增加術后傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。因此,所有患者應進行營養(yǎng)狀態(tài)評估，必要時給予蛋白和其他能量營養(yǎng)液能促進患者康復，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。三、手術過程（一）麻醉類型髖部骨折手術麻醉方式包括蛛網膜下腔麻醉和全身麻醉，尚無證據表明兩種麻醉方式在病死率上有明顯差異，AAOS指南指出兩種麻醉方式應用于髖部骨折手術的效果無明顯差異。文獻報道蛛網膜下腔麻醉患者術后譫妄的發(fā)生率稍低于全身麻醉患者。NHMRC指南指出患者應避免使用全身麻醉，以減少術后譫妄的發(fā)生（A級），尤其對于老年人，由于全身麻醉術后往往出現痰液增多或排痰困難，需霧化吸入，因此不建議全身麻醉。SIGN指南推薦使用蛛網膜下腔麻醉或硬膜外麻醉方式，NICE指南推薦術中采用神經阻滯作為輔助手段，以減少阿片類或其他鎮(zhèn)痛藥物的用量及不良反應。單純應用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板聚集治療不會造成椎管內血腫，但與肝素或華法林合用時可導致椎管內血腫，因此,對于聯(lián)合應用抗血小板藥物的患者應避免使用蛛網膜下腔麻醉或硬膜外麻醉。（二）手術方式根據骨折部位與關節(jié)囊的關系，髖部骨折可分為囊內骨折和囊外骨折，囊內骨折包括股骨頸頭下骨折和經頸型骨折，囊外骨折包括股骨頸基底骨折、轉子間骨折和轉子下骨折。無論采用何種手術，應盡量采用微創(chuàng)方法，并縮短手術時間，尤其對于老年患者，可減少軟組織損傷、失血量和手術并發(fā)癥。1.無移位的囊內骨折：應選擇內固定手術治療（A級），手術治療允許患者術后早期鍛煉并預防骨折移位。X線片上顯示成人股骨頸不全骨折或嵌插骨折（GardonⅠ型）的患者，亦應及早采用空心螺釘內固定。我們的研究證明，成人不存在股骨頸不全骨折，X線片上顯示股骨頸不全骨折（GardonⅠ型）的，實際為完全骨折無移位，需采用空心螺釘行內固定。2.移位的囊內骨折：移位的囊內骨折可選擇關節(jié)置換或內固定手術（A級）。半髖關節(jié)置換（股骨頭置換）相對于內固定來說，手術創(chuàng)傷大，但術后假體固定失敗率和再手術率低。文獻報道內固定和半髖關節(jié)置換的再手術率分別為17％-36％和5％-18％，老年患者及女性患者的再手術率較高。半髖關節(jié)置換短期（3-5年）療效良好，預期壽命較長的患者更適合采用全髖關節(jié)置換。因此，在決定手術入路或假體選擇時應綜合考慮骨折類型、年齡、傷前功能、傷前精神狀態(tài)及骨與關節(jié)情況。對患者年齡、骨折類型、骨密度、日?；顒幽芰蛢瓤撇l(fā)癥進行賦分，以總分代表對患者的整體評估，據此選擇不同的手術方式[43]。一般而言，年輕患者或功能狀態(tài)好且身體條件允許的患者應行內固定術；活動能力下降、預期壽命短的老年患者，應選擇半髖置換。目前臨床上廣泛應用的標準為年齡<70歲的關節(jié)囊內移位骨折患者首先選擇復位內固定治療，≥70歲的老年患者優(yōu)先選擇行關節(jié)置換治療以減少并發(fā)癥。內固定術后并發(fā)癥取決于骨折類型、復位質量及固定方式，臨床中常常見到股骨頸骨折患者因骨折斷端相互嵌插，導致手法復位失敗。將此類骨折定義為“難復位性股骨頸骨折”，即經過3次手法整復，仍不能獲得理想復位的股骨頸骨折。對于此類骨折，傳統(tǒng)采用切開復位內固定進行治療，但其創(chuàng)傷大、出血多，且易損傷股骨頭血供。半髖關節(jié)置換假體可選用單動頭型或雙動頭型，無證據表明二者孰優(yōu)孰劣。應用骨水泥型假體可能出現術中并發(fā)癥，但可采用髓腔灌洗等新技術避免，生物型假體柄可能會造成大腿疼痛并影響功能。SIGN指南建議半髖置換可應用骨水泥型假體，尤其對于患有骨質疏松的老年患者，患有心肺系統(tǒng)并發(fā)癥者除外（C級）。半髖置換治療囊內髖部骨折可采用前側入路或后側入路，SIGN和AAOS指南均推薦使用前側入路行半髖關節(jié)置換（C級），因為后側入路假體脫位或下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較高，但前側入路手術時間較長、出血更多、感染風險更高，術者應選擇自己更熟悉的入路為佳。一篇Meta分析指出75-80歲傷前關節(jié)活動好的髖部骨折患者行全髖關節(jié)置換的療效優(yōu)于半髖關節(jié)置換，主要是由于半髖關節(jié)置換會產生髖臼磨損。然而合并癡呆的患者不適合做全髖關節(jié)置換，該類患者假體脫位率較高。盡管全髖關節(jié)置換手術時間比半髖關節(jié)置換長，但效果更好。此外，全髖關節(jié)置換可作為內固定手術失敗后的備選方法。SIGN指南建議對于既往患有關節(jié)疾病、活動度中等偏上或有一定預期壽命的患者，應首選全髖關節(jié)置換（A級）。3.轉子間骨折（關節(jié)囊外髖部骨折）：轉子間骨折不宜保守治療，老年患者保守治療致殘率和病死率很高，手術治療可降低致殘率和病死率，縮短住院時間，有助于康復鍛煉。SIGN指南建議所有轉子間骨折均應行手術治療，合并內科禁忌證除外（B級），常見的禁忌證包括不能控制的患肢深靜脈血栓形成、手術部位或全身感染、嚴重器官功能不全等。治療轉子間骨折的手術方法包括髓外固定和髓內固定，手術方法的選擇仍存爭議。對于轉子間兩部分骨折（AO/OTA 31-A1型），動力髖螺釘和髓內釘的術后1年內再手術率分別為2.4％和4.2％，術后3年內再手術率為4.5％和7.1％，但是該研究所納入的髓內釘均為早期設計的髓內釘。對于穩(wěn)定的轉子間骨折，可使用動力髖螺釘固定。髓內釘具有生物力學性能好、微創(chuàng)植入等優(yōu)點，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，適用于所有轉子間骨折（A級），尤其是逆轉子間骨折、橫行骨折和轉子下骨折（A級）。（三）切口處理NHMRC指南不建議常規(guī)放置引流，如果放置引流，應盡早拔除（一般為術后24 h）（A級）?？p合切口應用可吸收線，其切口并發(fā)癥發(fā)生率要低于金屬釘縫合。四、術后處理1.術后鎮(zhèn)痛：充分鎮(zhèn)痛可有效降低患者出現心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病和精神問題等各種并發(fā)癥的風險，也有益于患者早期康復鍛煉，早期出院。2.吸氧：低氧血癥的患者需吸氧（C級），SIGN指南建議術后6-24 h常規(guī)吸氧，有低氧血癥者持續(xù)吸氧（C級）。3.維持水和電解質平衡與嚴格的容量管理：要監(jiān)測并及時糾正可能存在的水和電解質紊亂，尤其對于老年患者（B級）。保證重要器官灌注的同時要避免補液過度引起的心力衰竭。這種醫(yī)源性心力衰竭在臨床中并不少見，因此,補液時要注意總量控制和速度控制。4.術后輸血：SIGN和AAOS指南均指出，血紅蛋白≥80 g/L、無貧血癥狀的患者可不予輸血（B級）。國內尚無這方面的循證醫(yī)學證據，但在臨床實踐中我們以血紅蛋白90 g/L為臨界值，需要注意，對此類患者應少量多次輸血，避免一次輸血過多造成心力衰竭和肺水腫，有條件者可輸新鮮全血以增加抵抗力。5.導尿：避免長期留置導尿管，建議術后盡早拔出導尿管，否則會增加尿路感染的風險（B級）。6.營養(yǎng)狀態(tài)：所有患者都應進行營養(yǎng)狀態(tài)評估，必要時給予能量補充（B級）。應用蛋白和其他能量營養(yǎng)液能改善患者一般情況，盡量應用腸內營養(yǎng)，促進患者康復，減少并發(fā)癥，降低病死率。7.減少術后譫妄：SIGN指南指出對于術后譫妄的患者需注意其血氧飽和度、血壓、營養(yǎng)狀況等，早期鍛煉、處理各種并發(fā)癥會減少術后譫妄的發(fā)生（B級）。NHMRC指南指出預防性應用低劑量的氟哌啶醇能減輕譫妄發(fā)作的嚴重程度，縮短發(fā)作時間和住院天數。五、術后康復SIGN指南定義康復的目標是：盡快恢復到患者傷前的活動水平。在患者全身狀態(tài)允許情況下，應于術后6 h內開始康復鍛煉，快速康復，并由多學科康復小組提供幫助。早期康復鍛煉可減少壓瘡或深靜脈血栓形成的發(fā)生。助行器輔助能加快術后恢復，縮短住院時間（B級）。可將上肢的有氧訓練增加到患者的康復計劃內，增加患者對氧的適應和利用（B級），患者出院回家后要負重練習，增強平衡能力（B級）。醫(yī)生指導下的院外康復鍛煉更有助于提高身體功能和生活質量。

【診斷】踝關節(jié)扭傷是網球運動中常見的損傷，占所有踝關節(jié)損傷的75%左右。多數情況下，損傷的原因往往是足尖向內過度內翻旋轉，同時足外側著地。相對薄弱的踝關節(jié)外側副韌帶容易受到損傷（圖1）。而較粗的踝關節(jié)內側副韌帶損傷相對少見，僅占踝關節(jié)扭傷的5-10%。根據受損程度不同，韌帶可能受到過度張力而引起撕裂，導致踝關節(jié)不穩(wěn)定。癥狀為踝關節(jié)外部疼痛和腫脹，并產生皮膚瘀斑。嚴重的扭傷可引起踝關節(jié)外側關節(jié)囊撕裂、踝部骨折?！揪o急處理】損傷后48小時內盡早實施以下措施：1、Rest：限制（制動）。停止活動，避免患側下肢負重。2、Ice：冷敷腫痛部位（冰塊、冰袋、冷制品等）10-15分鐘，每天數次（每2小時20分鐘）。不要讓冰塊直接接觸皮膚，可用毛巾隔離，避免凍傷皮膚。3、Compression：立即使用彈力繃帶加壓，有時甚至比冰敷還重要。因為可以阻止繼續(xù)出血、預防嚴重的踝關節(jié)腫脹。踝關節(jié)在腫脹消退前不建議使用粘膠支持帶包扎固定。4、Elevation：盡量將小腿和踝關節(jié)抬起高過心臟水平（比如，躺下并在腿下放置幾個枕頭）。及時而有效的急救措施對于加快愈合十分重要。嚴重扭傷患者，需即時醫(yī)院就診。排除是否存在骨折、是否需要配置拐杖或者石膏支具。醫(yī)生將會指導您相關的治療?！竞罄m(xù)治療】單純的急性踝關節(jié)扭傷一般需制動休息至少2周左右。如果腫痛漸好轉且沒有明顯的加重癥狀，可以進行如下的康復訓練。但如果出現以下一些情況，需要及時來醫(yī)院就診，以免耽誤病情：1、急性扭傷后腫痛非常明顯，且伴有大量皮膚瘀青，有明顯壓痛點，活動受限；2、休息制動后腫痛慢慢消退，但是走路活動多時會有疼痛，伴有關節(jié)腫脹（在不平的地面或樓梯上活動更容易發(fā)生）；3、腫痛好轉后，正常走路或者運動時常出現“打軟腿”，并可能伴隨跌倒；4、曾經有踝關節(jié)扭傷史，運動中再次扭傷，且容易有反復扭傷或者關節(jié)松動不穩(wěn)病史?！救绾未_保最好的康復】康復治療在疼痛和腫脹基本消除后進行（2-5天后）。在加強訓練期，疼痛是休息的信號。忍痛訓練會減慢痊愈的進程，應避免?；謴推诘挠柧毎ㄒ韵氯齻€階段：第一階段改善正常功能·在疼痛可以忍受的情況下，足部負重站立。傷后第一周可以使用拐杖支撐，但注意保持正常步態(tài)。·坐在椅子上。抬起患腿并做踝關節(jié)繞圈動作10-20次。動作要緩慢而范圍要盡量大，先順時針，后逆時針環(huán)繞。·踝動員訓練：坐于平地上，把毛巾鋪在你前面的地板上。將患足放在毛巾上，足跟和足趾都要著地（圖2），使患足帶著毛巾向前（伸直膝關節(jié)）向后（彎屈膝關節(jié)）交替滑動。注意要始終保持足跟和足趾貼地?！ふ玖?，足跟著地，前腳掌抬起離地。小走幾步。然后踮腳（用足趾）走路。最后，用雙足內側走路，大足趾用力負重活動。·單腿平衡訓練：患足單腿站立，張開雙臂保持平衡（圖3）。閉上眼睛，再試著保持平衡。·踝關節(jié)外側肌力訓練：雙腿著地坐在椅子上（圖4）。將彈力繩一端系在椅子或健側腿上，另一端系在患足中部。屈膝90度，向外抗阻活動踝關節(jié)，抵抗彈力繩的阻力，盡量保持足背外側面向上（踝關節(jié)外翻位），以訓練踝關節(jié)外側肌肉力量。重復10-20次。訓練中保持膝關節(jié)和大腿固定，主要由踝關節(jié)擺動進行?！び斡净蝌T腳踏車15-30min/d保持體能。第二階段加強訓練當能夠完成以上訓練而且步行無痛時，便可進行加強訓練?！ぢ仵谄鹉_尖并保持10-20秒。再恢復原位。剛開始用雙腿練習，然后患腿單獨訓練?！せ纪葐瓮日玖⒈３制胶?，將網球擲向墻壁或地面，并用手抓住反彈回來的球。嘗試不同的反彈點。該訓練可以變化為單腿站立，同時拋擲數個球?！ぷ笥夷_交替快速、小步變換。·彈跳是鍛煉踝關節(jié)和小腿肌力的好方法。要注意循序漸進，從每天1分鐘開始，逐漸過渡到每天10-15分鐘。在軟地上進行，如草地或毛毯，可穿網球鞋或跑步鞋?！ど鲜鼍毩曂瓿珊?，可以開始慢跑。從熱身活動開始，進行直線跑，然后加入起跑和剎停訓練?！ぷ詈筮M行加速跑和跳躍訓練。第三階段重返比賽重返賽場早期，踝關節(jié)需用繃帶或者護具保護，預防再損傷。·從訓練墻和小賽場開始，逐漸增加活動范圍至球場底線區(qū)域，根據球的位置小步幅移位?！そ又M行揮拍練習?！?-2周后，開始進行長距離的邊線-邊線的網球訓練?！みM行低截球訓練，接著進行發(fā)球和過頂擊球訓練。·當用力跳躍無疼痛時，可進行計分比賽?！ぷ⒁獗l(fā)動作和無準備的動作，以及足部垂直于跑動方向的發(fā)力，如反手擊球?！ぴ诖似陂g，重點在增加踝關節(jié)的負荷量、重拾自己的比賽節(jié)奏并重塑信心?！ぎ敯踩剡M行連續(xù)2周的訓練賽時，便可準備參加正式賽?！绢A防再損傷】踝關節(jié)扭傷常不可避免，但注意以下幾點可降低損傷風險：·訓練和比賽前后做好充分熱身運動和整理活動，時間10-15分鐘。重視肌肉拉伸訓練，特別是腓腸肌?！ぜ訌娪柧毿柚鸩竭M行，以使機體適應額外負荷。·穿著合適的、穩(wěn)定性好的網球鞋，并注意鞋帶的系法。理想的網球鞋要有好的避震、側方支撐、抓地力強并且舒適。·移開球場上的球以防絆倒?！ねㄟ^跑步、騎腳踏車提高體能。大多數損傷發(fā)生疲勞時，往往是在比賽的最后階段，或一天運動的最后階段。體能越好，損傷發(fā)生率越小。·通過協(xié)同訓練或平衡訓練提高踝關節(jié)周圍肌肉的本體感覺和力量。單腿站立是常用方法，可以用平衡板提高難度?！た噹АⅤ钻P節(jié)護具或高幫鞋可以保護踝關節(jié)內外側副韌帶。特別是損傷后最初的三個月使用，已被證明可明顯降低再損傷率，而不會降低踝關節(jié)力量。