髖部骨折指南

髖部骨折占成人全身骨折的7.01％，65歲以上的老年人中，髖部骨折占全身骨折的23.79％。老年人的髖部骨折常因處置不當(dāng)，只有30％的患者能恢復(fù)到傷前的生活狀態(tài)，給患者家庭和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前很多國(guó)家針對(duì)髖部骨折制定了治療指南，本文在借鑒各國(guó)指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀，分別從院前救治、急診室處理、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)機(jī)、血栓防治、麻醉方法、鎮(zhèn)痛、預(yù)防性使用抗生素、骨折內(nèi)固定方法、營(yíng)養(yǎng)支持和康復(fù)等方面進(jìn)行逐一解讀。

為了詳細(xì)闡述原文觀點(diǎn)，本文援引了推薦等級(jí)，包括4級(jí)。

A級(jí)：至少一項(xiàng)Meta分析、系統(tǒng)分析或隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的1++級(jí)證據(jù)[4]，且直接適用于目標(biāo)人群；或一系列以1+級(jí)為主的研究證據(jù)，直接適用于目標(biāo)人群，且顯示出總體結(jié)果的一致性。

B級(jí)：一系列2++級(jí)的研究證據(jù)，直接適用于目標(biāo)人群，且顯示出總體結(jié)果的一致性；或由1++級(jí)或l+級(jí)研究證據(jù)推斷的證據(jù)。

C級(jí)：一系列2+級(jí)的研究，直接適用于目標(biāo)人群，且顯示出總體結(jié)果的一致性；或由2++級(jí)研究證據(jù)推斷的證據(jù)。

D級(jí)：3或4級(jí)研究證據(jù)；或由2+級(jí)研究證據(jù)推斷的證據(jù)。

一、從院前救治到急診室處理

SIGN指南制定了詳細(xì)的院前處理規(guī)范：對(duì)于有髖部受傷史、髖部疼痛和患肢短縮或旋轉(zhuǎn)畸形的患者，應(yīng)高度懷疑髖部骨折，并盡快運(yùn)送至醫(yī)院。

同時(shí)采集相關(guān)的信息，如患者受傷史、疾病及治療史、傷前肢體功能和認(rèn)知水平等。轉(zhuǎn)運(yùn)途中可視情況給予鎮(zhèn)痛治療，并注意預(yù)防壓瘡。如運(yùn)送需較長(zhǎng)時(shí)間，可考慮留置尿管。

對(duì)懷疑髖部骨折的患者，應(yīng)在進(jìn)入急診室1 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，并在2 h內(nèi)將其收入院（D級(jí)），國(guó)內(nèi)急救網(wǎng)絡(luò)與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家尚存在一定差距，因此,傷后2 h內(nèi)收入院的診療目標(biāo)在國(guó)內(nèi)并不現(xiàn)實(shí)。

評(píng)估內(nèi)容包括：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)狀況、水和電解質(zhì)平衡、疼痛、體溫、內(nèi)科并發(fā)癥、精神狀態(tài)、傷前活動(dòng)度和功能等（D級(jí)），給予對(duì)癥處理并進(jìn)行影像學(xué)檢查（X線、CT或MRI掃描）。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

1.手術(shù)時(shí)機(jī)：

SIGN指南提出要盡早手術(shù)，NICE和NHMRC指南推薦手術(shù)時(shí)機(jī)為36 h內(nèi)，AAOS指南推薦48 h內(nèi)?？傊?，如患者內(nèi)科條件允許，應(yīng)盡早（入院當(dāng)天或第2天）手術(shù)。

早期手術(shù)可減輕患者疼痛，盡早進(jìn)行功能鍛煉，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。48 h以后手術(shù)的患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率是早期手術(shù)的2倍以上，并發(fā)癥主要包括壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓形成和肺栓塞等。

此外，手術(shù)時(shí)機(jī)也影響患者的預(yù)期生存率，1篇Meta分析報(bào)道48 h后手術(shù)的患者術(shù)后30 d和術(shù)后1年病死率比48 h內(nèi)手術(shù)患者分別增加41％和32％。

術(shù)前內(nèi)科并發(fā)癥較多的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。因此,應(yīng)盡早明確診斷相關(guān)并發(fā)癥，并積極對(duì)癥治療。

對(duì)于短期內(nèi)可糾正的內(nèi)科并發(fā)癥，如貧血、高血壓、低蛋白血癥、凝血功能障礙、血容量不足、電解質(zhì)紊亂、糖尿病、心力衰竭、心律失常等，可酌情推遲手術(shù)時(shí)間，通過(guò)補(bǔ)充血容量糾正貧血、控制血壓、糾正凝血功能障礙和電解質(zhì)紊亂、調(diào)節(jié)血糖、控制心力衰竭等治療改善患者的一般情況，為早期手術(shù)創(chuàng)造條件。

NHMRC和SIGN指南同時(shí)指出,服用抗血小板聚集藥物的患者可不推遲手術(shù)。對(duì)于常規(guī)服用華法林抗凝的患者，術(shù)前停用華法林，聯(lián)合靜脈或肌內(nèi)注射維生素K（1.0-2.5 mg）以減弱華法林的抗凝作用（B）；不推薦首選新鮮冰凍血漿，因其會(huì)產(chǎn)生多種不良反應(yīng)，如感染、過(guò)敏、急性肺損傷和溶血等。

2.術(shù)前牽引：

NHMRC、SIGN和AAOS指南均不建議術(shù)前常規(guī)應(yīng)用皮牽引或骨牽引（A級(jí)），多篇文獻(xiàn)指出，術(shù)前牽引不能減輕疼痛或減少麻醉藥物用量，且會(huì)造成牽引處疼痛。

目前國(guó)內(nèi)未達(dá)成共識(shí)，一般做法是，對(duì)于24 h內(nèi)不能完成手術(shù)的患者應(yīng)給予皮牽引，48 h內(nèi)不能完成手術(shù)的給予骨牽引。

3.術(shù)前預(yù)防壓瘡：

所有患者原則上均應(yīng)使用防壓瘡墊（A級(jí)），但大部分基層醫(yī)院缺乏相關(guān)設(shè)施，因此醫(yī)生應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況盡量應(yīng)用防壓瘡墊并進(jìn)行規(guī)范的防壓瘡護(hù)理。

4.吸氧：

所有患者應(yīng)在入院至術(shù)后48 h評(píng)估血氧狀態(tài)，必要時(shí)給予吸氧（B級(jí)）。NHMRC指南建議：無(wú)論血氧狀態(tài)如何，術(shù)后12 h內(nèi)均應(yīng)吸氧，12 h后根據(jù)血氧狀態(tài)決定是否繼續(xù)吸氧。

5.預(yù)防深靜脈血栓形成：

髖部骨折術(shù)后發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高。有文獻(xiàn)報(bào)道，即使進(jìn)行了藥物預(yù)防仍有1.34％的患者發(fā)生了深靜脈血栓形成，尤其是老年患者可發(fā)生伴有或不伴有臨床癥狀的深靜脈血栓形成及肺栓塞。

SIGN指南推薦髖部骨折術(shù)后6 h應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉預(yù)防深靜脈血栓形成（A級(jí)），連續(xù)使用28 d，有禁忌證除外。我國(guó)2012年《中國(guó)骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專(zhuān)家共識(shí)》針對(duì)髖部骨折手術(shù)血栓的預(yù)防制定了具體方案(以下藥物選擇一種使用)：

（1）Ⅹa因子抑制劑：間接Ⅹa因子抑制劑（磺達(dá)肝癸鈉）術(shù)后6-24 h后(對(duì)于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的患者，應(yīng)在拔管2-4 h后)應(yīng)用；口服直接Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班）：術(shù)后6-10 h后(對(duì)于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的患者，應(yīng)在拔管6-10 h后)應(yīng)用。

（2）低分子肝素：住院后開(kāi)始應(yīng)用常規(guī)劑量至手術(shù)前12 h停用，術(shù)后12 h后(對(duì)于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的患者，應(yīng)在拔管2-4 h后)繼續(xù)應(yīng)用。

（3）維生素K拮抗劑：硬膜外麻醉手術(shù)前不建議使用；術(shù)后使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，目標(biāo)為2.5，范圍控制在2.0-3.0。

（4）阿司匹林：應(yīng)用阿司匹林預(yù)防血栓的作用尚有爭(zhēng)議，不建議單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行預(yù)防；推薦藥物預(yù)防的時(shí)間為10-35 d。

對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉患者，術(shù)前不建議使用磺達(dá)肝癸鈉，因其會(huì)引起椎管內(nèi)血腫。不推薦術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用肝素預(yù)防血栓（D級(jí)）。如患者有抗凝禁忌證，應(yīng)采取物理預(yù)防（足底泵，梯度加壓彈力襪）。

6.鎮(zhèn)痛：

術(shù)前和術(shù)后都應(yīng)充分鎮(zhèn)痛，并將鎮(zhèn)痛納入護(hù)理工作。NICE指南也提到給予患者足量鎮(zhèn)痛藥物以利于進(jìn)行各項(xiàng)檢查、配合護(hù)理及康復(fù)鍛煉。無(wú)禁忌證者，術(shù)前和術(shù)后每6小時(shí)口服對(duì)乙酰氨基酚，效果欠佳者可服用阿片類(lèi)藥物，疼痛依然不緩解者，可考慮行神經(jīng)阻滯，不推薦使用非甾體類(lèi)抗炎藥。

NHMRC指南提到三合一股神經(jīng)阻滯（股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)）可用于髖部骨折患者的術(shù)前鎮(zhèn)痛（A級(jí)）和術(shù)后鎮(zhèn)痛（A級(jí)）。

7.預(yù)防性使用抗生素：

SIGN和NHMRC指南均支持對(duì)所有患者預(yù)防性使用抗生素（A級(jí)）。Meta分析文獻(xiàn)指出，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素能明顯減少切口周?chē)腥?、表淺及深部感染，還可減少泌尿系統(tǒng)感染，但不能降低病死率。

NHMRC指南同時(shí)提到無(wú)證據(jù)證明延長(zhǎng)使用抗生素時(shí)間有益于預(yù)防感染，亦無(wú)證據(jù)表明局部應(yīng)用抗生素能減少傷口感染（C級(jí)）。

SIGN抗生素使用指南建議在手術(shù)前60 min內(nèi)靜脈應(yīng)用抗生素（萬(wàn)古霉素應(yīng)在術(shù)前90 min內(nèi)應(yīng)用）。對(duì)于關(guān)節(jié)置換者，術(shù)中聯(lián)合使用混有抗生素的骨水泥與單純靜脈應(yīng)用抗生素相比，其術(shù)后再手術(shù)率、無(wú)菌性松動(dòng)率和感染率均較低。

目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)此方面共識(shí)，我們一般在術(shù)前30 min靜脈應(yīng)用抗生素，術(shù)后給予1-2 d。

8.營(yíng)養(yǎng)支持：

NHMRC和AAOS指南均推薦應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，給予必要的營(yíng)養(yǎng)支持（B級(jí)），AAOS指南提出對(duì)髖部骨折術(shù)后患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、降低病死率，營(yíng)養(yǎng)不良則會(huì)顯著增加術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

因此,所有患者應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，必要時(shí)給予蛋白和其他能量營(yíng)養(yǎng)液能促進(jìn)患者康復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

三、手術(shù)過(guò)程

（一）麻醉類(lèi)型

髖部骨折手術(shù)麻醉方式包括蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和全身麻醉，尚無(wú)證據(jù)表明兩種麻醉方式在病死率上有明顯差異，AAOS指南指出兩種麻醉方式應(yīng)用于髖部骨折手術(shù)的效果無(wú)明顯差異。

文獻(xiàn)報(bào)道蛛網(wǎng)膜下腔麻醉患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率稍低于全身麻醉患者。

NHMRC指南指出患者應(yīng)避免使用全身麻醉，以減少術(shù)后譫妄的發(fā)生（A級(jí)），尤其對(duì)于老年人，由于全身麻醉術(shù)后往往出現(xiàn)痰液增多或排痰困難，需霧化吸入，因此不建議全身麻醉。

SIGN指南推薦使用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉方式，NICE指南推薦術(shù)中采用神經(jīng)阻滯作為輔助手段，以減少阿片類(lèi)或其他鎮(zhèn)痛藥物的用量及不良反應(yīng)。

單純應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板聚集治療不會(huì)造成椎管內(nèi)血腫，但與肝素或華法林合用時(shí)可導(dǎo)致椎管內(nèi)血腫，因此,對(duì)于聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物的患者應(yīng)避免使用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉。

（二）手術(shù)方式

根據(jù)骨折部位與關(guān)節(jié)囊的關(guān)系，髖部骨折可分為囊內(nèi)骨折和囊外骨折，囊內(nèi)骨折包括股骨頸頭下骨折和經(jīng)頸型骨折，囊外骨折包括股骨頸基底骨折、轉(zhuǎn)子間骨折和轉(zhuǎn)子下骨折。

無(wú)論采用何種手術(shù)，應(yīng)盡量采用微創(chuàng)方法，并縮短手術(shù)時(shí)間，尤其對(duì)于老年患者，可減少軟組織損傷、失血量和手術(shù)并發(fā)癥。

1.無(wú)移位的囊內(nèi)骨折：

應(yīng)選擇內(nèi)固定手術(shù)治療（A級(jí)），手術(shù)治療允許患者術(shù)后早期鍛煉并預(yù)防骨折移位。X線片上顯示成人股骨頸不全骨折或嵌插骨折（GardonⅠ型）的患者，亦應(yīng)及早采用空心螺釘內(nèi)固定。我們的研究證明，成人不存在股骨頸不全骨折，X線片上顯示股骨頸不全骨折（GardonⅠ型）的，實(shí)際為完全骨折無(wú)移位，需采用空心螺釘行內(nèi)固定。

2.移位的囊內(nèi)骨折：

移位的囊內(nèi)骨折可選擇關(guān)節(jié)置換或內(nèi)固定手術(shù)（A級(jí)）。半髖關(guān)節(jié)置換（股骨頭置換）相對(duì)于內(nèi)固定來(lái)說(shuō)，手術(shù)創(chuàng)傷大，但術(shù)后假體固定失敗率和再手術(shù)率低。文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)固定和半髖關(guān)節(jié)置換的再手術(shù)率分別為17％-36％和5％-18％，老年患者及女性患者的再手術(shù)率較高。

半髖關(guān)節(jié)置換短期（3-5年）療效良好，預(yù)期壽命較長(zhǎng)的患者更適合采用全髖關(guān)節(jié)置換。因此，在決定手術(shù)入路或假體選擇時(shí)應(yīng)綜合考慮骨折類(lèi)型、年齡、傷前功能、傷前精神狀態(tài)及骨與關(guān)節(jié)情況。

對(duì)患者年齡、骨折類(lèi)型、骨密度、日?；顒?dòng)能力和內(nèi)科并發(fā)癥進(jìn)行賦分，以總分代表對(duì)患者的整體評(píng)估，據(jù)此選擇不同的手術(shù)方式[43]。一般而言，年輕患者或功能狀態(tài)好且身體條件允許的患者應(yīng)行內(nèi)固定術(shù)；活動(dòng)能力下降、預(yù)期壽命短的老年患者，應(yīng)選擇半髖置換。

目前臨床上廣泛應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)為年齡<70歲的關(guān)節(jié)囊內(nèi)移位骨折患者首先選擇復(fù)位內(nèi)固定治療，≥70歲的老年患者優(yōu)先選擇行關(guān)節(jié)置換治療以減少并發(fā)癥。內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥取決于骨折類(lèi)型、復(fù)位質(zhì)量及固定方式，臨床中常常見(jiàn)到股骨頸骨折患者因骨折斷端相互嵌插，導(dǎo)致手法復(fù)位失敗。

將此類(lèi)骨折定義為“難復(fù)位性股骨頸骨折”，即經(jīng)過(guò)3次手法整復(fù)，仍不能獲得理想復(fù)位的股骨頸骨折。對(duì)于此類(lèi)骨折，傳統(tǒng)采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行治療，但其創(chuàng)傷大、出血多，且易損傷股骨頭血供。

半髖關(guān)節(jié)置換假體可選用單動(dòng)頭型或雙動(dòng)頭型，無(wú)證據(jù)表明二者孰優(yōu)孰劣。應(yīng)用骨水泥型假體可能出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥，但可采用髓腔灌洗等新技術(shù)避免，生物型假體柄可能會(huì)造成大腿疼痛并影響功能。

SIGN指南建議半髖置換可應(yīng)用骨水泥型假體，尤其對(duì)于患有骨質(zhì)疏松的老年患者，患有心肺系統(tǒng)并發(fā)癥者除外（C級(jí)）。

半髖置換治療囊內(nèi)髖部骨折可采用前側(cè)入路或后側(cè)入路，SIGN和AAOS指南均推薦使用前側(cè)入路行半髖關(guān)節(jié)置換（C級(jí)），因?yàn)楹髠?cè)入路假體脫位或下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較高，但前側(cè)入路手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、出血更多、感染風(fēng)險(xiǎn)更高，術(shù)者應(yīng)選擇自己更熟悉的入路為佳。

一篇Meta分析指出75-80歲傷前關(guān)節(jié)活動(dòng)好的髖部骨折患者行全髖關(guān)節(jié)置換的療效優(yōu)于半髖關(guān)節(jié)置換，主要是由于半髖關(guān)節(jié)置換會(huì)產(chǎn)生髖臼磨損。

然而合并癡呆的患者不適合做全髖關(guān)節(jié)置換，該類(lèi)患者假體脫位率較高。盡管全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間比半髖關(guān)節(jié)置換長(zhǎng)，但效果更好。此外，全髖關(guān)節(jié)置換可作為內(nèi)固定手術(shù)失敗后的備選方法。

SIGN指南建議對(duì)于既往患有關(guān)節(jié)疾病、活動(dòng)度中等偏上或有一定預(yù)期壽命的患者，應(yīng)首選全髖關(guān)節(jié)置換（A級(jí)）。

3.轉(zhuǎn)子間骨折（關(guān)節(jié)囊外髖部骨折）：

轉(zhuǎn)子間骨折不宜保守治療，老年患者保守治療致殘率和病死率很高，手術(shù)治療可降低致殘率和病死率，縮短住院時(shí)間，有助于康復(fù)鍛煉。

SIGN指南建議所有轉(zhuǎn)子間骨折均應(yīng)行手術(shù)治療，合并內(nèi)科禁忌證除外（B級(jí)），常見(jiàn)的禁忌證包括不能控制的患肢深靜脈血栓形成、手術(shù)部位或全身感染、嚴(yán)重器官功能不全等。

治療轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方法包括髓外固定和髓內(nèi)固定，手術(shù)方法的選擇仍存爭(zhēng)議。對(duì)于轉(zhuǎn)子間兩部分骨折（AO/OTA 31-A1型），動(dòng)力髖螺釘和髓內(nèi)釘?shù)男g(shù)后1年內(nèi)再手術(shù)率分別為2.4％和4.2％，術(shù)后3年內(nèi)再手術(shù)率為4.5％和7.1％，但是該研究所納入的髓內(nèi)釘均為早期設(shè)計(jì)的髓內(nèi)釘。

對(duì)于穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折，可使用動(dòng)力髖螺釘固定。髓內(nèi)釘具有生物力學(xué)性能好、微創(chuàng)植入等優(yōu)點(diǎn)，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，適用于所有轉(zhuǎn)子間骨折（A級(jí)），尤其是逆轉(zhuǎn)子間骨折、橫行骨折和轉(zhuǎn)子下骨折（A級(jí)）。

（三）切口處理

NHMRC指南不建議常規(guī)放置引流，如果放置引流，應(yīng)盡早拔除（一般為術(shù)后24 h）（A級(jí)）?？p合切口應(yīng)用可吸收線，其切口并發(fā)癥發(fā)生率要低于金屬釘縫合。

四、術(shù)后處理

1.術(shù)后鎮(zhèn)痛：

充分鎮(zhèn)痛可有效降低患者出現(xiàn)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病和精神問(wèn)題等各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，也有益于患者早期康復(fù)鍛煉，早期出院。

2.吸氧：

低氧血癥的患者需吸氧（C級(jí)），SIGN指南建議術(shù)后6-24 h常規(guī)吸氧，有低氧血癥者持續(xù)吸氧（C級(jí)）。

3.維持水和電解質(zhì)平衡與嚴(yán)格的容量管理：

要監(jiān)測(cè)并及時(shí)糾正可能存在的水和電解質(zhì)紊亂，尤其對(duì)于老年患者（B級(jí)）。保證重要器官灌注的同時(shí)要避免補(bǔ)液過(guò)度引起的心力衰竭。這種醫(yī)源性心力衰竭在臨床中并不少見(jiàn)，因此,補(bǔ)液時(shí)要注意總量控制和速度控制。

4.術(shù)后輸血：

SIGN和AAOS指南均指出，血紅蛋白≥80 g/L、無(wú)貧血癥狀的患者可不予輸血（B級(jí)）。國(guó)內(nèi)尚無(wú)這方面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但在臨床實(shí)踐中我們以血紅蛋白90 g/L為臨界值，需要注意，對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)少量多次輸血，避免一次輸血過(guò)多造成心力衰竭和肺水腫，有條件者可輸新鮮全血以增加抵抗力。

5.導(dǎo)尿：

避免長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，建議術(shù)后盡早拔出導(dǎo)尿管，否則會(huì)增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)（B級(jí)）。

6.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：

所有患者都應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，必要時(shí)給予能量補(bǔ)充（B級(jí)）。應(yīng)用蛋白和其他能量營(yíng)養(yǎng)液能改善患者一般情況，盡量應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)患者康復(fù)，減少并發(fā)癥，降低病死率。

7.減少術(shù)后譫妄：

SIGN指南指出對(duì)于術(shù)后譫妄的患者需注意其血氧飽和度、血壓、營(yíng)養(yǎng)狀況等，早期鍛煉、處理各種并發(fā)癥會(huì)減少術(shù)后譫妄的發(fā)生（B級(jí)）。NHMRC指南指出預(yù)防性應(yīng)用低劑量的氟哌啶醇能減輕譫妄發(fā)作的嚴(yán)重程度，縮短發(fā)作時(shí)間和住院天數(shù)。

五、術(shù)后康復(fù)

SIGN指南定義康復(fù)的目標(biāo)是：盡快恢復(fù)到患者傷前的活動(dòng)水平。在患者全身狀態(tài)允許情況下，應(yīng)于術(shù)后6 h內(nèi)開(kāi)始康復(fù)鍛煉，快速康復(fù)，并由多學(xué)科康復(fù)小組提供幫助。早期康復(fù)鍛煉可減少壓瘡或深靜脈血栓形成的發(fā)生。

助行器輔助能加快術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間（B級(jí)）?？蓪⑸现挠醒跤?xùn)練增加到患者的康復(fù)計(jì)劃內(nèi)，增加患者對(duì)氧的適應(yīng)和利用（B級(jí)），患者出院回家后要負(fù)重練習(xí)，增強(qiáng)平衡能力（B級(jí)）。醫(yī)生指導(dǎo)下的院外康復(fù)鍛煉更有助于提高身體功能和生活質(zhì)量。