皮膚科

關(guān)愛老年濕疹患者，共筑美好健康生活一、什么是老年濕疹？濕疹是一種皮膚炎癥，會導(dǎo)致皮膚發(fā)癢、發(fā)紅、小腫塊或鱗屑增厚，往往和免疫系統(tǒng)的異常有關(guān)[1]。濕疹是老年人常見的皮膚問題，據(jù)一項調(diào)查顯示，大約有70%的老年人患上過濕疹[2]。濕疹二、老年濕疹有哪些類型[3]？影響老年人有幾種不同類型的濕疹，包括特應(yīng)性、脂溢性、盤狀、靜脈曲張相關(guān)、光敏性和乏脂性濕疹。其中比較常見的是乏脂性濕疹和靜脈曲張相關(guān)濕疹。下面對這些濕疹的情況及日常護(hù)理方法做一些介紹：乏脂性濕疹：乏脂性濕疹一般是由于成熟表皮的輕微異常所導(dǎo)致的。由于表皮的含水量減少，皮膚易產(chǎn)生龜裂和炎癥。它通常在冬季開始出現(xiàn)，可能是由中央供暖、空調(diào)環(huán)境或發(fā)生在冬季的其他疾病而引發(fā)。同時，對皮膚的頻繁清洗也是一個致病因素。對患者的皮膚檢查顯示，乏脂性濕疹的干燥鱗狀皮膚主要影響小腿的伸側(cè)，也可能會擴(kuò)散到大腿、背部、手臂和手。患者日常應(yīng)當(dāng)注意盡量減少皮膚水分的流失，使用油性潤膚劑和肥皂替代品。同時患者應(yīng)避免突然的溫度變化，減少洗澡的頻率或時間。靜脈曲張相關(guān)濕疹老年濕疹患者中，約有20%患有靜脈曲張相關(guān)濕疹的患者，是由腿部靜脈功能不全引起的。其風(fēng)險因子包括深靜脈血栓形成的既往史或家族史、靜脈曲張的家族史和高體重指數(shù)。對患者的皮膚檢查顯示，發(fā)癢的紅色鱗屑區(qū)域，主要累及小腿屈側(cè)。其他體征包括潰瘍、淺表靜脈曲張、踝部水腫、皮膚硬化和色素沉著。日常應(yīng)當(dāng)注意降低靜脈高壓，這可以通過支撐襪或加壓繃帶來實現(xiàn)。如果適用，患者也可以嘗試減肥。同時，患者應(yīng)使用潤膚劑。要注意靜脈曲張相關(guān)濕疹患者也可能引發(fā)接觸性濕疹。接觸性濕疹接觸性濕疹分為過敏性接觸性濕疹和刺激性接觸性濕疹。過敏性接觸性濕疹是由對某種物質(zhì)的遲發(fā)性超敏反應(yīng)引起的，刺激性接觸性濕疹是由某種物質(zhì)的化學(xué)毒性或物理作用引起的?；颊咦畛蹩赡軙l(fā)癢、腫脹和紅斑，伴有水泡和滲出物，隨著時間的推移皮損會變得肥厚。老年人過敏性接觸性濕疹的常見致病因素包括如下幾種：1）染發(fā)劑等過敏原會引起發(fā)際線、耳朵和頸部周圍的反應(yīng)。2）藥物可能是過敏原，例如氨基糖苷類滴耳液。3）其他過敏原包括繃帶、手套和鞋子中的橡膠，以及助聽器和眼鏡架中的塑料。同時要注意，老年患者的陽性反應(yīng)強(qiáng)度可能會降低和延遲。老年人的刺激性接觸濕疹可能是由過度洗滌引起的，例如導(dǎo)致手部皮炎，也可能是由于失禁。需要通過確保頻繁更換墊子和定期如廁，來清除糞便和尿液?；颊邞?yīng)及時就醫(yī)，同時可以使用肥皂替代品和潤膚劑，并遠(yuǎn)離過敏原。盤狀濕疹盤狀濕疹是患者的四肢有硬幣狀的濕疹區(qū)域?；继帟陌l(fā)炎到干燥、苔蘚樣病變。它通常會繼發(fā)感染金黃色葡萄球菌。患者除及時就醫(yī)外，也可以使用潤膚劑。盤狀濕疹對治療有抵抗力，通常在停止治療后數(shù)月內(nèi)復(fù)發(fā)，需要及時復(fù)診、長期治療。脂溢性皮炎脂溢性皮炎在老年人中很普遍，尤其是對于臥床不起的患者。它通常會影響頭皮、面部、上胸部和背部的中央部分。皮膚檢查會顯示為紅色、片狀皮疹。男性更容易受到影響。患者應(yīng)及時就醫(yī)，此外，頭皮管理可以使用抗真菌洗發(fā)水，皮膚管理可以每天使用兩次潤膚劑以及潤膚皂替代品和潤膚浴添加劑。特應(yīng)性濕疹老年特應(yīng)性濕疹最近已成為新定義的特應(yīng)性皮炎亞組。在選擇治療方案時，必須考慮老年患者的臨床特征和年齡等因素。風(fēng)險因子包括以前患有特應(yīng)性皮炎、特應(yīng)性皮炎家族史和皮膚干燥傾向。其發(fā)病和臨床過程主要有：老年發(fā)?。ㄟB續(xù)型）、有經(jīng)典兒童特應(yīng)性皮炎病史的老年復(fù)發(fā)（生長-復(fù)發(fā)型）、青少年/成人特應(yīng)性皮炎的持續(xù)和/或復(fù)發(fā)（均為連續(xù)型）和具有嬰兒期、兒童期、青少年期或成人期特應(yīng)性皮炎病史的生長復(fù)發(fā)形式?；颊邞?yīng)及時就醫(yī)，使用潤膚劑，避免誘發(fā)因素。三、得了老年濕疹怎么辦？如果懷疑自己得了老年濕疹，首先應(yīng)該請盡快前往正規(guī)醫(yī)院皮膚科就診，醫(yī)生會根據(jù)病史、家族史、結(jié)合臨床表現(xiàn)和全面體檢進(jìn)行診斷。不要相信偏方，自己隨便涂抹各種藥物。瘙癢時盡量不要抓撓皮膚。四、患者平時該如何護(hù)理？當(dāng)患者處于發(fā)作期時，要在皮膚科醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)律用藥。而日常護(hù)理不僅是治療的基石，更是緩解期防止病情復(fù)發(fā)的重要保障。在日常生活中，我們主要圍繞皮膚屏障的保護(hù)、降低過敏原等接觸的機(jī)會來進(jìn)行。衣：選擇純棉面料的貼身衣物，而非羊毛、化纖面料，防止引發(fā)皮膚過敏或瘙癢刺激。洗衣時漂洗徹底，盡量不用柔順劑。及時更換清洗被套、床單和毛絨玩具。食：避免食用那些會引起過敏的食物，例如魚、蝦、海鮮、羊肉等。盡量戒煙戒酒，少吃辛辣刺激的食物。如患者有明確過敏原，應(yīng)當(dāng)避免食用含有過敏原的食物。?。罕３汁h(huán)境的清潔，多通風(fēng)，避免長時間處于過分干燥或過分濕潤的環(huán)境。帶毛皮或者羽毛的寵物要盡量避免飼養(yǎng)在室內(nèi)。洗：盡量選擇淋浴而非盆浴，有條件時用軟化后的水洗澡。如果必須盆浴，在浴缸內(nèi)停留的時間盡量短于5分鐘，且水溫不宜過熱32℃~37℃為宜，不要用燙水洗患處。心情：要保持良好規(guī)律的作息，心情舒暢，有利于恢復(fù)。潤膚劑：潤膚劑對于恢復(fù)皮膚屏障至關(guān)重要，建議患者盡可能多地使用潤膚劑（每四小時一次）最后，老年濕疹屬于需要長期治療的疾病，通過恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理，我們是可以做到有效減少病情復(fù)發(fā)，改善患者的生活質(zhì)量的。這需要我們正確認(rèn)識疾病，及時就診、按時復(fù)診、遵從醫(yī)囑，做好自己的日常護(hù)理。很多濕疹對治療有抵抗力，通常在停止治療后數(shù)月內(nèi)復(fù)發(fā)，需要及時復(fù)診、長期治療，才能共筑健康美好生活。[1]https://www.homecareassistanceoshkosh.com/how-to-treat-eczema-in-seniors/[2]https://www.independentnurse.co.uk/clinical-article/managing-eczema-in-older-patients/63600/[3]https://wchh.onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1002/psb.546[4]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7044141/

痤瘡患者如何正確看待飲食問題！【摘要】 痤瘡是皮膚科常見的毛囊皮脂腺慢性炎癥性疾病，發(fā)病機(jī)制不清。飲食是與痤瘡發(fā)生有關(guān)的重要誘發(fā)因素之一，但與痤瘡的關(guān)系多年來頗受爭議。本文從體重、 甜食、牛奶、油脂及其它飲食等幾個方面綜述近年來在飲食與痤瘡方面的研究進(jìn)展，從而為皮膚科醫(yī)生及患者在痤瘡的正確防治上提供臨床診療依據(jù)。 關(guān)鍵詞：痤瘡；飲食；甜食；牛奶；體重 前言 痤瘡是多因素誘發(fā)的好發(fā)于青春期的毛囊皮脂腺單位慢性炎癥性疾病，發(fā)病率為70%～87%。痤瘡發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明，遺傳、雄激素誘導(dǎo)的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、痤瘡丙酸桿菌繁殖及炎癥和免疫反應(yīng)等被認(rèn)為是痤瘡發(fā)生的主要機(jī)制和病理過程[1]。飲食作為痤瘡發(fā)生重要的誘發(fā)因素之一，一直受到皮膚科醫(yī)生和痤瘡患者的關(guān)注。但到底何種飲食可以誘發(fā)痤瘡的發(fā)生，如調(diào)控制飲食結(jié)構(gòu)才能有效控制痤瘡？ 這些問題多年來一些已經(jīng)得到證實，而有些仍缺乏有效的證據(jù)。本文從飲食攝入量與體重、 甜食、牛奶、油脂飲食及其它飲食等幾個方面綜述近年來在飲食與痤瘡方面的研究進(jìn)展，從而為皮膚科醫(yī)生及患者在痤瘡的正確防治上提供臨床診療依據(jù)。 一、體重與痤瘡 痤瘡的發(fā)生與食物攝入量也就是體重之間有關(guān)嗎？該問題多年來的研究結(jié)果不同 。早在1956年，就有學(xué)者在20歲以上的英國男兵中做調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患痤瘡的男兵體重較未患有痤瘡的男兵重；近年來有關(guān)學(xué)者分別在臺灣6-11歲的學(xué)齡兒童，印度14-17歲的青少年和澳大利亞18-25歲的青年的研究中發(fā)現(xiàn)BMI指數(shù)與痤瘡的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[2-4]。在意大利的研究也發(fā)現(xiàn)青春期痤瘡風(fēng)險和BMI指數(shù)呈正相關(guān)，尤其在男性患者中,并且認(rèn)為可能和青春期出現(xiàn)胰島素抵抗有關(guān)[5]。但也有研究發(fā)現(xiàn)臺灣非多卵巢囊腫綜合征（PCOS）患者的肥胖成年婦女當(dāng)中，女性較非肥胖女性發(fā)生痤瘡的風(fēng)險反而相對較低[6]。 總的來說，無論青春期還是青春后期，如果患者伴有胰島素抵抗，則一般存在著體重增加和雄激素水平的升高，可能和痤瘡相關(guān)。在去除這個因素的情況下，痤瘡可能和體重關(guān)系仍難有定論。 二、高糖飲食（甜食）與痤瘡 臨床上患者經(jīng)常提出是否可以吃甜食的問題，答案是肯定的。目前為止，只有兩種類型飲食明確可能與痤瘡發(fā)生有關(guān)：一種是碳水化合物飲食（高糖飲食）；另一種是高乳制品飲食。兩種飲食都可以促進(jìn)胰島素、IGF-1的分泌，引起胰島素抵抗，促使痤瘡發(fā)生[7]。Cordain等學(xué)者通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)采用低血糖、低乳制品飲食的巴布亞新幾內(nèi)亞Kitavan島民和巴拉圭居民中沒有痤瘡的發(fā)生[8]。并且有研究表明低糖飲食可改善胰島素敏感性，與痤瘡皮損的改善密切相關(guān)[9]。高糖飲食誘導(dǎo)痤瘡的機(jī)制主要來自胰島素抵抗和對皮脂腺脂質(zhì)合成的影響兩個方面。 高糖可引起高血糖，為此胰腺分泌大量胰島素來降低血糖。大量胰島素分泌使血糖水平迅速下降。過低的血糖可誘發(fā)腎上腺的另一種應(yīng)激反應(yīng)，腎上腺釋放雄激素從而介導(dǎo)肝臟釋放糖原儲備而使血糖恢復(fù)正常水平。但低血糖可增加機(jī)體對食物的渴求，并會使機(jī)體陷入一個再次食用高糖食物的循環(huán)中。胰腺分泌越多的胰島素時，胰島素就變得越不有效，胰島素的敏感性降低了，這就是所謂的胰島素抵抗[10]。為了消除這種影響，胰腺分泌胰島素的量更多。慢性和急性的高胰島素血癥引發(fā)激素級聯(lián)反應(yīng)，通過刺激游離IGF-1分泌增加，減少IGFBP-3水平，有利于組織生長。游離IGF-1是幾乎所有機(jī)體組織的一個強(qiáng)有力的有絲分裂原，它通過使毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化過度來促進(jìn)痤瘡的發(fā)生。當(dāng)高胰島素血癥或攝入高血糖食物后，IGFBP-3水平的降低使游離IGF-1分泌增多，并可促進(jìn)細(xì)胞增殖。高胰島素以及高IGF-1水平可通過影響雄激素受體活性，使皮脂分泌，卵泡上皮生長和毛囊角化從而誘導(dǎo)痤瘡的發(fā)生。研究還發(fā)現(xiàn)，高糖飲食與牛奶都可刺激一種稱為雷帕霉素靶蛋白的復(fù)合體（mTORC1），mTORC1信號的活化不僅參與痤瘡的發(fā)病機(jī)制（通過促進(jìn)細(xì)胞生長和增殖來改變皮脂腺平衡）還參與胰島素抵抗的發(fā)生（通過激活激酶S6K1，在胰島素受體底物磷酸化水平負(fù)調(diào)控胰島素信號傳導(dǎo)）[11]。 此外，血糖指數(shù)還和皮脂合成有關(guān)，皮脂腺分泌的脂質(zhì)量和脂質(zhì)成分與痤瘡發(fā)生密切相關(guān)。皮脂腺合成脂質(zhì)需要的能量來自于脂肪酸和糖代謝的?-氧化，該過程需要內(nèi)源性糖元來提供NADPH,合成甘油三酯，低糖飲食也許改變皮脂腺內(nèi)的糖原貯存，從而導(dǎo)致皮脂腺合成脂質(zhì)受限[12]。此外，也有人認(rèn)為低糖飲食可以減少睪酮生物學(xué)活性和硫酸脫氫表雄酮（DHEAs）濃度，從而間接減少脂質(zhì)合成[13]。還有研究認(rèn)為，低糖指數(shù)改變的單不飽和脂肪酸(MUFAs)和脂肪酸(SFAs)的比例，產(chǎn)生了保護(hù)性的抗痤瘡機(jī)制[14]。 三、牛奶與痤瘡 牛奶是近年來研究發(fā)現(xiàn)與痤瘡相關(guān)的一種飲食，受到越來越多的重視。 牛奶中含有許多激素如雌激素、孕激素及許多活性雄激素前體如DHEAs、雄烯二酮及雙氫睪酮等等，其中一些激素可能與痤瘡發(fā)生有關(guān)[15]。更重要的是，雖然乳制品的血糖指數(shù)（GI）只有15-30，但它的胰島素指數(shù)（II）卻有90-98，包含牛奶的部分蛋白質(zhì)中的某些因子有促進(jìn)胰島素分泌的作用。相比其他來源的蛋白質(zhì)如肉類而言，牛奶和其他乳制品更能刺激IGF-1分泌。同時牛奶本身含有活性的IGF-1和IGF-2，即使當(dāng)牛奶巴氏殺菌及均質(zhì)化后仍可檢測出高水平的IGF-1[16]。除此之外，牛奶的攝入增加了IGF-1/IGFBP-3的比例，使IGF-1的生物利用度增加。牛奶中的主要蛋白質(zhì)組分為酪蛋白（80%），其余20%為乳清蛋白。其中乳清蛋白是腸抑胃肽的誘導(dǎo)劑,后者可刺激胰島素分泌，因此乳清蛋白是促胰島素分泌的主要組分，而酪蛋白具有較強(qiáng)的促IGF-1分泌作用[8]。 一項美國青少年牛奶攝入量和痤瘡相關(guān)性的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在男孩中脫脂牛奶的攝入量和痤瘡顯著相關(guān)。因此，推測導(dǎo)致痤瘡發(fā)生的不是牛奶中親脂性雄激素類固醇的作用，更可能是牛奶中親水性蛋白組分增加胰島素、IGF-1的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而加重痤瘡。脫脂牛奶已被證實是2型糖尿病患者的促胰島素分泌劑。除了奶酪，牛奶和其他所有乳制品都有較強(qiáng)的促胰島素分泌作用[9]。因此在痤瘡的治療中除了建議患者低糖飲食外，也要限制牛奶的攝入，以此來控制胰島素耐受和IGF-1的生成，進(jìn)而起到控制痤瘡的作用。 四、高脂飲食 痤瘡曾一度被認(rèn)為是“西方飲食導(dǎo)致疾病”，因為發(fā)現(xiàn)采用低血糖、低乳制品飲食的非西方飲食的巴布亞新幾內(nèi)亞Kitavan島民和巴拉圭居民中很少有痤瘡的發(fā)生[8]。其它研究也發(fā)現(xiàn)在居住在南非農(nóng)村的居民和他們移居到城市里的后代相比，痤瘡的發(fā)生率也明顯降低[17]。 人類皮脂主要由甘油三脂(40%-60%),甘油酯(19%-26%),鯊烯(11%-15%),和少部分膽固醇和膽固醇酯構(gòu)成。其中甘油三酯在痤瘡丙酸桿菌的作用下釋放游離脂肪酸是痤瘡發(fā)生的重要機(jī)制之一。近年的研究發(fā)現(xiàn)，游離脂肪酸中單不飽和脂肪酸（MUFAs） 而不是非脂肪酸(SFAs)具有通過調(diào)節(jié)鈣通道刺激毛囊角化和誘導(dǎo)痤瘡發(fā)生作用， 且發(fā)現(xiàn)二者比例的變化明顯和痤瘡臨床癥狀改善相關(guān)[8]。MUFAs主要由來源于棕櫚酸在Δ6-脫氫酶產(chǎn)生的十六碳烯酸(16:1 Δ6)構(gòu)成, Δ6-脫氫酶及其作用下產(chǎn)生的十六碳烯酸在皮脂腺的合成中起到了重要的作用，動物模型研究發(fā)現(xiàn)脫氫酶敲除鼠皮脂腺出現(xiàn)萎縮[18]。 近年的研究還發(fā)現(xiàn)，含ω-3多不飽和脂肪酸（PUFAs）的食物（魚類及海產(chǎn)品），可以抑制促炎癥因子LTB4的合成，痤瘡發(fā)生率低。所謂西方飲食：ω-6：ω-3是10-20：1，而非西方飲食是2：1 [19]。此外，研究發(fā)現(xiàn)添加含ω-3多不飽和脂肪酸（PUFAs）能明顯抑制白介素1（IL-1）,腫瘤壞死因子（TNF）及IL-6和IL-8等炎癥因子，而IL-1等炎癥因子的抑制明顯可以抑制毛囊口角質(zhì)形成細(xì)胞過度角化及微粉刺形成和痤瘡炎癥進(jìn)程[20] 五、其它食物與痤瘡： 巧克力與痤瘡的關(guān)系多有爭議，近年來認(rèn)為巧克力中的糖分可能通過甜食誘導(dǎo)途徑參與了痤瘡的發(fā)生，而巧克力本身成分并無致痤瘡作用。此外，近年來研究發(fā)現(xiàn)富含維生素A和鋅的食物的確有改善痤瘡的作用，而食用鋅含量低的食物則痤瘡明顯加重。醫(yī)生和患者也比較關(guān)注的辛辣食物與痤瘡的關(guān)系仍缺乏相關(guān)證據(jù)[7]。 總之，本文綜述了近年了痤瘡與飲食之間的相關(guān)性，飲食尤其是甜食、牛奶及ω-6含量高的食物可以通過不同的途徑參與痤瘡的發(fā)生，而低糖飲食、含ω-3高的食物及含鋅及維生素A的食物則可以有助于改善痤瘡。 參考文獻(xiàn) Ghodsi SZ, Orawa H, Zouboulis CC. Prevalence, severity, and severity risk factors of acne in high school pupils: a community-based study. J Invest Dermatol. 2009;129:2136-41. Al-Mutairi N. Associated cutaneous diseases in obese adult patients: a prospective study from a skin referral care center. Med Princ Pract. 2011;20:248-52. Yosipovitch G, DeVore A, Dawn A. Obesity and the skin: skin physiology and skin manifestations of obesity. J Am Acad Dermatol. 2007;56:901-16; quiz 17-20. Del Prete M, Mauriello MC, Faggiano A, et al. Insulin resistance and acne: a new risk factor for men? Endocrine. 2012;42:555-60. Di Landro A, Cazzaniga S, Parazzini F, et al. Family history, body mass index, selected dietary factors, menstrual history, and risk of moderate to severe acne in adolescents and young adults. J Am Acad Dermatol. 2012;67:1129-35. Yang JH, Weng SL, Lee CY, Chou SY, Hsu CS, Hsu MI. A comparative study of cutaneous manifestations of hyperandrogenism in obese and non-obese Taiwanese women. Arch Gynecol Obstet. 2010;282:327-33. Adilson Costa, Denise Lage, Thaís Abdalla Moisés. Acne and diet: truth or myth? An Bras Dermatol. 2010;85(3):346-53. Smith RN, Mann NJ, Braue A, Makelainen H, Varigos GA. A low-glycemic-load diet improves symptoms in acne vulgaris patients: a randomized controlled trial[J]. Am J Clin Nutr. 2007,86:107-15. Melnik BC, John SM, Plewig G. Acne: risk indicator for increased body mass index and insulin resistance[J]. Acta Derm Venereol. 2013,93:644-9. Kumari R, Thappa DM. Role of insulin resistance and diet in acne. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2013;79:291-9. Napolitano M, Megna M, Monfrecola G. Insulin resistance and skin diseases[J]. ScientificWorldJournal. 2015,2015:479354. Zouboulis CC, Jourdan E, Picardo M. Acne is an inflammatory disease and alterations of sebum composition initiate acne lesions. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28:527-32. Downie M, Kealey T. Human sebaceous glands engage in aerobic glycolysis and glutaminolysis. Br J Dermatol.2004;151:320-7.?37. Smith RN, Braue A, Varigos GA, Mann NJ. The effect of a low glycemic load diet on acne vulgaris and the fatty acid composition of skin surface triglycerides. J Dermatol Sci. 2008;50:41/52. Danby FW. Acne and milk, the diet myth, and beyond. J Am Acad Dermatol. 2005; 52:360-2. Emiroglu N, Cengiz FP, Kemeriz F. Insulin resistance in severe acne vulgaris[J]. Postepy Dermatol Alergol, 2015,32(4):281-285. Park R. The age distribuition of common skin disorden ?in the Bantu of Pretoria, Transvaal. Br J Dermatol. ?1968;80:758-61. Zheng Y, Eilertsen K, Ge L, Zhang L, Sundberg J, Prouty S, et al. Scd1 is expressed in sebaceous glands and is disrupet in the asebia mouse. Nat Genet. 1999;23:268-70. Simopoulos AP. Omega-3 fatty acids in inflammation and autoimmune diseases. J Am Coll Nutr. 2002;21:495-505. Mayer K, Meyer S, Reinholz-Muhly M, Maus U, Merfels M, Lohmeyer J, et al. Short-time infusion of fish oil- based lipid emulsions, approved for parenteral nutrition, reduces monocyte proinflammatory cytokine generation and adhesive interaction with endothelium in humans. J Immunol. 2003;171:4837-4843.