上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院）

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疾?。? 風(fēng)濕病
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18項(xiàng)抗核抗體譜檢測(cè)的臨床意義抗核抗體(ANA)是對(duì)細(xì)胞核抗原具有不同特異性的自身抗體的總稱。ANA一般分為可提取核抗原(ENA)抗體、不可提取性抗原抗體和胞質(zhì)抗原抗體。ANA無器官特異性和種屬特異性,大多數(shù)屬于IgG類抗體,僅少部分屬IgM和IgA。目前對(duì)ANA的研究已不再僅僅局限于細(xì)胞核成分,其靶抗原的分布已由傳統(tǒng)的細(xì)胞核拓展到整個(gè)細(xì)胞,除細(xì)胞核外,還包括細(xì)胞漿、細(xì)胞骨架、細(xì)胞分裂周期蛋白等?？筂2抗體高效價(jià)的抗M2抗體是原發(fā)性膽汁性肝硬化的標(biāo)志，丙酮酸脫氫酶復(fù)合物的酶E2和蛋白X為主要的靶抗原。另外，在其它慢性肝臟疾病和進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥(SCL)中也可檢出抗M2抗體，但主要為低效價(jià)?？筂2抗體陽性的SCL患者，很可能臨床重疊有原發(fā)性膽汁性肝硬化?？怪z點(diǎn)抗體主要出現(xiàn)在系統(tǒng)性硬化癥(PSS）中，尤其是CREST綜合征（系統(tǒng)性硬化癥的變異型，臨床表現(xiàn)為軟組織鈣化、雷諾現(xiàn)象、食道功能障礙、指端硬化、毛細(xì)血管擴(kuò)張），出現(xiàn)此抗體時(shí)，在CREST綜合征患者中極少觀察到心肺腎的病變，有助于硬皮病的診斷和分類，也可見于原發(fā)性膽汁性肝硬化?？怪z點(diǎn)抗體與SCL-70相排斥即SCL-70陽性，出現(xiàn)肺纖維化幾率高；抗著絲點(diǎn)抗體陽性，出現(xiàn)內(nèi)臟損害少?？筍CL-70抗體該抗體主要在硬化癥(SD）中出現(xiàn)，且其抗原分子量為70KD而得名。抗SCL-70抗體多見于進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化患者,而局限型硬化癥不出現(xiàn)。抗SCL-70抗體陽性者易發(fā)生肺纖維化，但心腎損害較少。?抗dsDNA抗體抗dsDNA抗體對(duì)于診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)有較高特異性,尤其針對(duì)活動(dòng)期SLE患者中低度較高,該抗體可以作為SLE的活動(dòng)性和治療效果檢測(cè)指標(biāo);?除抗Sm抗體外，抗dsDNA抗體也可作為該病的一個(gè)血清學(xué)指標(biāo)，陽性率為40%~90%?？购诵◇w抗體（AnuA）AnuA?可出現(xiàn)于SLE的早期，并且敏感性、特異性均較高。在SLE患者中陽性率為50%~90%，特異性>90%。與健康獻(xiàn)血員或硬化癥、干燥綜合征和多肌炎(PM)患者血清不反應(yīng)。AnuA可出現(xiàn)在疾病進(jìn)程的各個(gè)時(shí)期，并與疾病的活動(dòng)性密切相關(guān)。SLE的早期抗核小體抗體比抗dsDNA抗體、抗組蛋白抗體更早出現(xiàn)?？笿o-1抗體1980年首次報(bào)道了在原發(fā)性多發(fā)性肌炎患者血清中發(fā)現(xiàn)了抗Jo-1抗體?？笿o-1抗體見于多肌炎，被認(rèn)為是肺病相關(guān)肌炎的標(biāo)志性抗體，常與合并肺間質(zhì)纖維化有關(guān)?？筀u抗體許多自身免疫性疾病都發(fā)現(xiàn)抗Ku抗體，包括多發(fā)性肌炎、狼瘡及硬皮病。常見于SLE和重疊綜合征。尤其系統(tǒng)性硬皮病與皮肌炎重疊，特異性99.4%、敏感性60%。有研究顯示，抗Ku抗體的出現(xiàn)可能意味著有發(fā)展成為肌炎的高度危險(xiǎn)。抗Mi-2抗體是炎性肌病的血清指標(biāo)之一，對(duì)皮肌炎有很強(qiáng)的特異性(98%～100%)，但其敏感性只有4%～18%?？菇M蛋白抗體(AHA）抗組蛋白抗體在多種結(jié)締組織病中出現(xiàn)，故無特異性，但不同的組蛋白亞單位抗體檢測(cè)又有不同的臨床意義。藥物性的SLE抗組蛋白抗體幾乎都為陽性。當(dāng)血清中AHA陽性、抗SSDNA陽性，而其他dsDNA、SM、ＲNP、JO-1抗體均陰性時(shí)，高度懷疑藥物性SLE?？咕€粒體抗體(AMA）抗細(xì)胞周期抗原成分抗體。分為M1～M9共9個(gè)亞型。AMA-M2是原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）最為靈敏、特異的診斷標(biāo)志。自身免疫性肝炎、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合征、與PBC重疊征患者中也可檢測(cè)到AMA-M2抗體。慢性HCV、系統(tǒng)性紅斑狼瘡可檢測(cè)到低濃度AMA-M2抗體?？筭p210抗體可與抗線粒體抗體（AMA）同時(shí)出現(xiàn)，抗線粒體抗體（AMA）是PBC高敏感性血清學(xué)指標(biāo)。抗gp210抗體也存在于20%～47%AMA陰性的PBC患者中，對(duì)于臨床、生化和組織學(xué)表現(xiàn)疑似PBC而AMA陰性的患者，或AMA陽性而臨床癥狀不典型、存在重疊綜合征（如與干燥綜合征重疊）的患者，抗gp210抗體檢測(cè)有重要價(jià)值。另外gp210陽性患者肝硬化發(fā)生率明顯高于陰性患者，因此該抗體陽性提示患者預(yù)后不良，抗gp210抗體可作為PBC患者的預(yù)后指標(biāo)?？购颂求wP蛋白抗體該抗體對(duì)抗ds-DNA抗體或抗SM抗體陰性的SLE患者診斷具有參考意義。抗核糖體P蛋白抗體是SLE的特異性標(biāo)志。對(duì)于有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎炎或肝炎的SLE患者，該抗體陽性率與整個(gè)SLE人群基本相同?？筆M-Scl抗體按疾病多發(fā)性肌炎(PM）而命名。在50%-70%的所謂的重疊綜合征患者中可檢出這些抗體，在這些患者中可合并出現(xiàn)多肌炎(PM)、皮肌炎(DM)和進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥(SCL)?？筆M-Scl抗體在SCL(彌散型)中的陽性率為3%，在PM和DM中的陽性率為8%?？乖鲋臣?xì)胞核抗原抗體(PCNA)SLE標(biāo)志性抗體（2-10%），臨床癥狀相關(guān)性不清，可能與SLE彌散性腎小球腎炎相關(guān)。腫瘤細(xì)胞具有旺盛的增殖活性，抗PCNA抗體可以作為細(xì)胞增殖狀態(tài)的指標(biāo)，抗PCNA抗體與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、分級(jí)、分期、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、預(yù)后，以及患者對(duì)于放、化療的敏感性有關(guān)，如肺癌。所以如果臨床上發(fā)現(xiàn)抗PCNA抗體陽性，要檢查自身免疫性疾病，還要考慮是否存在腫瘤?？筍mD1抗體抗SmD1抗體是SLE的特異性標(biāo)志，與抗dsDNA抗體一起，是SLE的診斷指標(biāo)，但陽性率僅為5%~10%。對(duì)早期不典型SLE或經(jīng)治療緩解后的SLE回顧性診斷有很大幫助?？筍S-A抗體抗體最常見于干燥綜合征(40%~80%)、也見于SLE(30%~40%)和原發(fā)性膽汁性肝硬化(20%中，偶見于慢性活動(dòng)性肝炎。此外，在100%的新生兒紅斑狼瘡中可出現(xiàn)抗SS-A抗體。該抗體可經(jīng)胎盤傳給胎兒引起炎癥反應(yīng)和新生兒先天性心臟傳導(dǎo)阻滯。抗SS-B抗體幾乎僅見于干燥綜合征(40%~80%)和SLE(10%~20%)的女性患者中。在干燥綜合征中抗SS-A抗體和抗SS-B抗體常同時(shí)出現(xiàn)。對(duì)于干燥綜合征患者,抗SSA抗體敏感性較強(qiáng),抗SSB抗體特異性較高。高效價(jià)的抗U1-nRNP抗體抗nRNP抗體有助于鑒別結(jié)締組織和非結(jié)締組織病。高效價(jià)的抗U1-nRNP抗體是混合性結(jié)締組織病(MCTD)的標(biāo)志，陽性率為95%~100%，抗體效價(jià)與疾病活動(dòng)性相關(guān)?？筓1-nRNP抗體可在多種風(fēng)濕病中存在，并不具有特異性，在30%~40%的SLE患者中可檢出抗U1-nRNP抗體，但幾乎總伴有抗Sm抗體?？购丝贵w的檢測(cè)方法較多,如間接免疫熒光法(IIF)、免疫印跡法(IBT)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)、蛋白芯片法、金標(biāo)法及流式細(xì)胞術(shù)等，但臨床應(yīng)用最為廣泛的還是IIF和IBT。間接免疫熒光法間接免疫熒光法該方法是公認(rèn)進(jìn)行ANA篩查的首選方法。IIF檢測(cè)ANA,主要有以下6種常見熒光染色模型:?(1)核均質(zhì)型,該型的靶抗原主要有dsDNA、ssDNA、核小體和組蛋白。高滴度主要見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，低滴度可見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性肝臟疾病、傳染性單核細(xì)胞增多癥或藥物誘發(fā)的狼瘡患者。(2)核顆粒型,又稱核斑點(diǎn)型或核斑塊型,可細(xì)分為核粗顆粒型和核細(xì)顆粒型,靶抗原主要有nRNP、Sm、SS-A和SS-B。高滴度常見于混合性結(jié)締組織病，同時(shí)也見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病及干燥綜合征等自身免疫性疾病。?(3)核仁型,也可分為核仁顆粒型和核仁均質(zhì)型,主要包括抗PM-Scl抗體、抗RNA多聚酶Ⅰ抗體、抗原纖維蛋白抗體和抗Scl-70抗體。高滴度對(duì)診斷硬皮病具有一定特異性，但也見于雷諾現(xiàn)象者，偶爾也出現(xiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。?(4)核膜型，又稱周邊型，主要由抗dsDNA的抗體所引起。高滴度幾乎僅見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，特別是活動(dòng)期系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其他自身免疫疾病很少見。?(5)著絲點(diǎn)型，主要的靶抗原是著絲點(diǎn)B抗原。見于局限性硬皮病及CREST綜合征。ANA的熒光核型對(duì)鑒別診斷有一定的提示作用，但要明確是哪一亞類的自身抗體，必須做ANA譜系的檢測(cè)。?(6)胞漿型，即細(xì)胞漿熒光染色陽性,主要包括抗線粒體抗體(胞漿粗顆粒型)、抗核糖體P蛋白抗體(胞漿細(xì)顆粒型,有時(shí)可見核仁陽性)、抗Jo-1抗體、抗高爾基抗體、抗溶酶體抗體、抗肌動(dòng)蛋白抗體和抗波形蛋白抗體等。此外,還有一些較少見的熒光染色模型,如中心粒型、中間體型和紡錘體型等。ANA陽性的判定因底物不同而不同，如以常規(guī)的鼠肝或鼠腎為底物，≥1：16稀釋為陽性；以核質(zhì)豐富的Hep-2細(xì)胞（人喉癌上皮細(xì)胞）為底物，≥1：40稀釋為陽性；復(fù)合片（Hep-2細(xì)胞及猴肝切片）≥1：100稀釋為陽性。應(yīng)用IIF檢測(cè)ANA,在判斷熒光染色模型時(shí)一定要注意有絲分裂期的細(xì)胞，其中期細(xì)胞熒光染色特點(diǎn)對(duì)核型判斷具有重要意義。免疫印跡法該法亦稱酶聯(lián)免疫電轉(zhuǎn)移印斑法(EIBT),是隨著分子生物學(xué)和免疫學(xué)的興起而逐漸發(fā)展建立起來的一種免疫化學(xué)技術(shù),最早應(yīng)用于DNA和RNA的檢測(cè)鑒定。該方法是將經(jīng)SDS-PAGE電泳分離的蛋白質(zhì)組份精確的近似定量的轉(zhuǎn)印至一固相載體,并保持其生物活性不變,使待測(cè)的抗體與附著于固相載體上所呈現(xiàn)的抗原表位發(fā)生特異性的反應(yīng),以達(dá)到檢測(cè)、鑒定的目的，是檢測(cè)蛋白特異性、表達(dá)與分布最常用的方法。最初將IBT應(yīng)用于自身抗體的檢測(cè),主要是檢測(cè)可提取核抗原(ENA),ENA是核物質(zhì)中一類蛋白質(zhì)的總稱,這類核蛋白的共同特點(diǎn)是不含有組蛋白,且均能溶解于生理鹽水和磷酸鹽緩沖液,其檢測(cè)濃度可達(dá)到pg水平。文章來源：檢測(cè)醫(yī)學(xué)https://mp.weixin.qq.com/s/QpYy2oLZ4t75fUWWn0alxQ
風(fēng)濕病治療的高級(jí)境界：無藥緩解13年前，我還在中山三院工作，一位女孩，14歲，因發(fā)熱入院，檢查發(fā)現(xiàn)血壓升高，血沉升高，血管炎抗體（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體）滴度升高，血管超聲提示一側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。綜合考慮為血管炎累及腎動(dòng)脈。經(jīng)過一段時(shí)間的抗風(fēng)濕治療，病情慢慢得到控制，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常。繼續(xù)維持一段時(shí)間后，進(jìn)行了緩慢減藥，病情一直很穩(wěn)定，近幾年停了藥，定期復(fù)查，病情也很穩(wěn)定，我覺得我?guī)团⒅斡搜苎住ｉ_始時(shí)，家長(zhǎng)陪伴一起來看病，女孩長(zhǎng)大了，自已來看病了。中秋節(jié)前，女孩來到我診室，女孩說，這次不是來看病的，是來報(bào)喜的，結(jié)婚了，給我送喜糖的。風(fēng)濕病的治療我認(rèn)為可以分為4個(gè)階段，每個(gè)階段都有其特定的目標(biāo)和治療策略。誘導(dǎo)緩解：誘導(dǎo)緩解是治療的第一階段，目標(biāo)是迅速控制病情活動(dòng)，減輕癥狀，如關(guān)節(jié)炎癥、疼痛和僵硬。這個(gè)階段可能需要使用較強(qiáng)的藥物，如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑，控制病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）和生物制劑等，以盡快達(dá)到癥狀緩解。2.緩解后的維持治療：在病情活動(dòng)得到控制后，進(jìn)入維持治療階段。此時(shí)的目標(biāo)是保持病情的緩解狀態(tài)，防止復(fù)發(fā)。可能需要調(diào)整藥物劑量或種類，使用DMARDs或其他藥物來維持病情穩(wěn)定。這個(gè)階段需要定期監(jiān)測(cè)病情活動(dòng)度和藥物副作用。3.減藥狀態(tài)下的維持緩解如果患者在維持治療階段病情穩(wěn)定，可以考慮逐漸減少藥物劑量，以減少長(zhǎng)期用藥的副作用。在減藥過程中，醫(yī)生會(huì)密切監(jiān)測(cè)患者的病情，確保減藥不會(huì)引發(fā)病情復(fù)發(fā)。4.停藥緩解停藥緩解是風(fēng)濕病治療的理想狀態(tài)，即在醫(yī)生的指導(dǎo)下完全停用藥物，而病情仍然保持穩(wěn)定。這通常意味著患者的免疫系統(tǒng)已經(jīng)達(dá)到了一種平衡狀態(tài)，不再攻擊自身的關(guān)節(jié)和其他組織。達(dá)到這一階段需要患者和醫(yī)生的共同努力，并且需要定期隨訪以確保病情不會(huì)復(fù)發(fā)。需要注意的是，并非所有風(fēng)濕病患者都能達(dá)到停藥緩解的階段。對(duì)于一些患者來說，可能需要長(zhǎng)期甚至終身服用藥物來控制病情。此外，每個(gè)患者的具體情況不同，治療計(jì)劃應(yīng)由風(fēng)濕病專家根據(jù)患者的病情、藥物反應(yīng)和個(gè)人需求制定。在治療過程中，患者應(yīng)該與醫(yī)生保持良好的溝通，遵循醫(yī)囑，定期進(jìn)行復(fù)查和評(píng)估，以確保治療方案的有效性和安全性。同時(shí)，患者也應(yīng)該參與到自我管理中，如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、保持良好的心理狀態(tài)等，這些都有助于提高治療效果和生活質(zhì)量。