上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院）

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疾?。? 心臟搭橋
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心臟搭橋科普知識 查看全部

青少年也需要做冠脈搭橋手術嗎？“醫(yī)生，我沒有聽錯吧。我們家孩子才十幾歲，就需要做心臟搭橋手術了？”家長焦急地問道?！笆堑?，您沒聽錯。以目前的癥狀和檢查結(jié)果來看，孩子心臟主要的冠狀動脈里面已經(jīng)長滿了血栓，心肌缺血很嚴重，已經(jīng)到了需要做心臟搭橋手術的程度了”。外科醫(yī)生如是回答。病程追溯回8年前，小燕（化名）在無明顯誘因下出現(xiàn)持續(xù)多日發(fā)熱伴有全身散在皮疹，經(jīng)過抗炎及退熱治療后并無明顯改善，后期又出現(xiàn)結(jié)膜充血、手指蛻皮等表現(xiàn)。超聲心動圖及心臟CT檢查提示冠狀動脈擴張。小燕最終被診斷為皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，即川崎病。川崎病是由日本兒科醫(yī)生川崎富作于1967年首次報道，是兒童時期一種病因不明，以急性發(fā)熱、皮膚黏膜病損和淋巴結(jié)腫大為主要臨床表現(xiàn)的全身性血管炎。川崎病好發(fā)于亞裔人群，尤其是東亞人群，90%為5歲以內(nèi)患者，男女發(fā)病比率約為1.5~1.8:1。川崎病的診斷標準臨床表現(xiàn)是診斷KD的主要依據(jù),發(fā)熱持續(xù)5天以上，同時具備以下主要癥狀者中的4條可確診。1.肢體末端變化：急性期掌跖有紅斑，手足硬性，亞急性期(2-3周后)手指、腳趾、甲床皮膚移行處有膜樣脫皮；2.多形性紅斑；各種皮疹均可見，以多形性紅斑多見，急性期可出現(xiàn)肛周蛻皮；3.雙眼結(jié)膜非滲出性充血，不伴疼痛和畏光，無水腫或角膜潰瘍；??????????4.口唇潮紅皸裂，楊梅舌，口腔和咽部黏膜彌漫性充血；5.頸部淋巴結(jié)腫大，直徑≥1.5cm,通常是單側(cè)，不伴紅腫及波動感。如果上述5項中符合不足4項，但超聲心動圖提示存在冠狀動脈損害，也能夠診斷為川崎病。川崎病屬于自限性疾病，多數(shù)預后良好。目前治療已形成規(guī)范：1.急性期治療主要有靜脈注射免疫球蛋白（縮短病程和預防或減輕心血管并發(fā)癥）、口服阿司匹林（抗血小板凝集預防冠狀動脈血栓形成）以及糖皮質(zhì)激素（縮短病程，減輕癥狀）等；2.一般對癥治療包括支持治療，補液、保肝、保心肌、控制心力衰竭和糾正心律失常等；3.注意口腔護理及皮疹清潔，避免感染。川崎病急性期治療為1-2周，以控制急性炎癥為主，后續(xù)仍需維持用藥6-8周。小燕經(jīng)過治療后癥狀很快消失，身體也逐漸恢復正常。但是問題還沒有徹底解決。據(jù)統(tǒng)計，約25-30%未治療及3-5%治療后川崎病患兒會發(fā)生冠狀動脈病變，主要累及冠脈主干近端，以左前降支最多見，其次為左回旋支和右冠脈。冠狀動脈瘤多在病后第2周出現(xiàn)，3～8周發(fā)展到最大，約半數(shù)可在2年內(nèi)消散，1/4的瘤體有所減小，余下1/4則逐漸增大發(fā)展成巨大冠狀動脈瘤（＞8mm）伴瘤內(nèi)血栓（圖1）。小燕的情況就屬于后者，在癥狀消失后，家長并沒有讓她繼續(xù)足療程服藥，也沒有定期復查超聲心動圖隨訪冠狀動脈損害的變化情況。川崎病引起冠狀動脈損害的病理基礎是血管內(nèi)膜纖維增生、中層纖維板斷裂以及血管外壁增生膨出。簡單來說，就是病變段冠狀動脈纖維組織堆積形成血栓并由內(nèi)向外增生，造成冠脈內(nèi)徑狹窄但外部擴張，血流經(jīng)過此處流速明顯減慢并形成內(nèi)部渦流繼而沉積下來進一步加重狹窄，最終影響心肌灌注。??小燕本次就診的癥狀主要表現(xiàn)為反復的胸悶胸痛，活動耐量明顯下降，甚至發(fā)生過一次暈厥。門診心電圖提示ST段上抬，T波改變。超聲心動圖顯示左側(cè)冠脈巨大動脈瘤。入院后進一步心導管檢查顯示左側(cè)冠狀動脈主干瘤樣擴張伴血栓及鈣化形成，回旋支近端閉塞。心臟外科、心臟內(nèi)科及影像科等多學科會診討論認為：小燕的左側(cè)冠狀動脈主干嚴重狹窄，回旋支近端接近閉鎖，造成左心室心肌缺血，收縮功能也明顯下降（左心室射血分數(shù)46%，正常值為55-65%），需要盡快行心臟搭橋手術。心臟搭橋手術，又稱冠狀動脈旁路移植術（圖2），主要適用于缺血性心臟病。當一條或多條冠狀動脈由于各種原因發(fā)生狹窄、阻塞導致心臟供血不足時，手術利用自身血管作橋通道跨過冠狀動脈狹窄段，為遠端心肌供血。手術中外科醫(yī)生切除了小燕左側(cè)冠脈主干上的巨大動脈瘤，選擇生長潛能較好的胸廓內(nèi)動脈作為橋血管與冠脈遠端進行搭橋，使左心室心肌恢復正常血流灌注。術后7天小燕恢復良好，順利出院。出院后規(guī)律服用半年阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板及抗凝藥物預防橋血管血栓。術后1年復查，胸痛胸悶等臨床癥狀完全消失，超聲心動圖顯示橋血管及遠端冠脈血流通暢，左心室收縮功能也恢復正常。目前川崎病的診療流程已十分規(guī)范，大部分患者經(jīng)過標準化的藥物治療均可完全恢復。但癥狀的消失并不意味著治療結(jié)束，阿司匹林在急性期可以預防血小板聚積，防止病情進展；在病情穩(wěn)定后不建議立刻停藥，需逐步調(diào)整劑量，繼續(xù)維持6-8周；如果超聲心動圖提示已存在冠狀動脈損害，應維持原有藥物劑量直至冠脈恢復正常以后再開始減量。對于藥物治療效果不佳的冠狀動脈病變，患者一經(jīng)出現(xiàn)胸悶胸痛等臨床癥狀應引起高度重視，需盡早進行干預治療，避免長時間心肌缺血造成心功能進一步損害。心臟搭橋手術是治療兒童期及青少年期川崎病合并巨大冠狀動脈瘤安全有效的手段。
選擇冠狀動脈搭橋還是支架，究竟何去何從在我自己的冠心病患者中，很多造影顯示冠心病三支病變患者推薦其搭橋，但他們一下子難以接受心臟搭橋術，特別是還伴有糖尿病的患者，理由是恐懼開胸及糖尿病傷口不易愈合，所以拒絕搭橋，強烈要求做支架。“其實這是一個很大誤區(qū)，”心臟搭橋已經(jīng)發(fā)展了幾十年，是非常安全成熟的技術。對于糖尿病患者來說，如果血管病變復雜而勉強去做支架的手術風險更大，預后更差！而且對于預后的正確理解應該是看長期效果，特別是長期壽命，生活質(zhì)量等。舉個簡單例子：本來適合搭橋的病人，你選了搭橋可以活到20年，而你如果違背治療指南選擇支架，盡管支架手術很成功，你第2天就下地出院了，但你可能只活到15年，而且在這15年過程中，你可能還會反復植入支架。而且這種患者支架手術時風險和意外遠高于搭橋。2018最新的國際指南包括歐洲的和美國的指南，均推薦糖尿病患者更加適合搭橋。所以糖尿病患者開刀傷口愈合不好等理由完全是誤解，另外從我們專業(yè)醫(yī)生角度而言開胸創(chuàng)傷大不等于危險風險大！更不等于預后差，恰恰相反是在特定情況下是更穩(wěn)妥更安全的選擇！支架和搭橋其實都是殊途同歸，實現(xiàn)血運重建，改善心肌供血如果用道路來比喻血管，那么心臟支架手術無疑是一項疏通工程：穿刺血管，使導管在血管中前行，到達冠狀動脈開口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，將堵塞或即將堵塞的血管支撐開、疏通，從而改善病人心臟供血，使瀕危病人維持生命正常，支架創(chuàng)傷小，恢復快。而心臟搭橋術（冠狀動脈搭橋術）則是放棄擁堵不堪的老路，搭一座新的橋梁：在冠狀動脈狹窄的近端和遠端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位而到達遠端，猶如一座橋梁使公路跨過山壑江河暢通無阻一樣。不過所用的材料不是鋼筋水泥，而是自身的大隱靜脈、乳內(nèi)動脈、胃網(wǎng)膜右動脈、橈動脈、腹壁下動脈等。開胸創(chuàng)傷大不等于危險，不等于預后差，恰恰相反是在特定情況下是更穩(wěn)妥更安全的選擇心臟支架手術看似簡單，微創(chuàng)，但并非說沒有風險，預后就好，要看具體情況。對于冠狀動脈病變復雜，如冠狀動脈多支多處、迂曲、鈣化、分叉多及慢性閉塞病變患者，支架手術不僅難度大，需要植入支架多，病人經(jīng)濟負也擔重，更為重要的是出現(xiàn)手術并發(fā)癥的風險也會明顯增高，術后出現(xiàn)支架血栓，再狹窄的概率也比較高，尤其合并糖尿病患者,從長期預后看不如冠狀動脈搭橋，所以如果有經(jīng)驗職業(yè)素養(yǎng)高的心內(nèi)科醫(yī)生一旦評價認為適合搭橋的，千萬別勉強做支架，那是拿自己的生命去賭！冠狀動脈搭橋和支架手術其實都是一項成熟安全的技術，臨床應用時間也遠遠早于支架，而且一直為支架技術保駕護航，做支架手術過程中患者一旦出現(xiàn)生命危險，往往求助心外科醫(yī)生來解決保命。總的來說，搭橋雖然需要開胸，開胸不等于危險，以前做個膽囊手術還需要開腹，但是是安全有效的常規(guī)手術！糖尿病也絕對不是搭橋的禁忌癥！相反冠心病合并糖尿病的患者更適合搭橋,因為糖尿病患者冠脈病變的程度往往會比較嚴重,病變的范圍更彌漫,更復雜，術后出現(xiàn)支架血栓，支架再狹窄的概率更高，從長遠獲益和手術風險看，冠狀動脈搭橋遠優(yōu)于支架。至于傷口愈合問題，糖尿病的對它的影響也是微乎其微，很少出現(xiàn)傷口愈合不好的問題。
正中開胸心臟術后，胸口的鋼絲需要處理嗎？冠脈搭橋、瓣膜修復/置換、主動脈夾層等心臟手術，往往是通過胸部正中切口進行。在心臟操作結(jié)束后，應用鋼絲將胸骨固定，然后縫合胸部肌肉和皮膚。對于留在體內(nèi)的鋼絲，絕大部分患者終身不需要處理，除非是鋼絲刺破或磨破皮膚、局部感染等，才需要手術拔除鋼絲。而留存體內(nèi)的鋼絲，對身體影響包括：一是不能做胸部磁共振（因為會影響圖像質(zhì)量），但可以做頭部和腹部的磁共振；二是部分患者有胸部刺痛感，程度因人而異。劉先生，41歲，上海市人，2020年在我院做了心臟瓣膜修復手術。近期劉先生來到我的門診，表達了想要拔除鋼絲的想法。我查看了胸部傷口，發(fā)現(xiàn)愈合良好，問其有什么不舒服嗎。劉先生自訴理由有二，一是胸部偶有不適，但程度較輕；二是去除鋼絲后，以后做胸部磁共振就不受限制了。我考慮后，認為這么想也是有道理的，遂安排時間為其做這個小手術。因為手術已有3年，傷口愈合良好，從表面是看不到鋼絲的。為了定位鋼絲的準確位置，拍胸片時，把一個金屬曲別針放在胸部傷口旁。有了這個定位，通過幾個很小的切口，將鋼絲完全拔除，然后仔細縫合。手術過程大概20分鐘。術后1個月隨訪，劉先生自訴胸部比之前舒服多了，傷口愈合良好，從傷口的照片，很難看出第二次手術的痕跡。通過劉先生這個案例，讓我們認識到，手術取除胸口的鋼絲，對部分患者是有益的。