北京市順義區(qū)李橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是由于甲狀旁腺本身病變引起的甲狀旁腺激素（PTH）分泌過多及血鈣升高為主要特點(diǎn)并且臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)病變的一組臨床綜合征。血鈣增加能顯著增加胃酸的分泌，一是通過鈣離子促進(jìn)突觸釋放乙酰膽堿, 興奮迷走神經(jīng)刺激胃壁細(xì)胞分泌胃酸； 二是直接刺激迷走神經(jīng)引起胃泌素分泌, 從而導(dǎo)致胃酸分泌增加。 這是筆者碰到的一個(gè)真實(shí)病例。病例中患者以反復(fù)胃潰瘍病史就診，但癥狀反復(fù)發(fā)作，最終找到了幕后的「真兇」，針對「真兇」治療后，患者癥狀緩解，未再復(fù)發(fā)。所以日后大家在臨床工作中遇到治療效果不佳或癥狀反復(fù)出現(xiàn)的患者時(shí)，需注意尋找其背后的「真兇」，而不是所謂的「頭疼醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳」。

“新三大常規(guī)檢測”概念，即為：WBC+CRP+SAA。是第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院兒科蔣瑾瑾教授鑒于SAA檢測在嬰幼兒感染診斷中的臨床價(jià)值提出的。下面一起來認(rèn)識一下！ 摘要： 感染性疾病是臨床常見病、多發(fā)病，威脅著人類健康。早期明確感染病原，對治療極為重要，故尋找能早期診斷，檢測療效好且特異性高的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)對臨床及時(shí)診斷、有效治療、降低病死率，同時(shí)避免抗生素濫用，減少耐藥菌具有重要意義。 01 C反應(yīng)蛋白 （Creactive protein，CRP） CRP 是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在感染發(fā)生后6-8小時(shí)開始升高，24-48小時(shí)達(dá)到頂峰。升高幅度與細(xì)菌感染的程度呈正相關(guān)。是鑒別細(xì)菌感染與病毒感染的指標(biāo)，病毒感染時(shí)CRP一般不增高，但在自身免疫性疾病時(shí)也增高。 臨床應(yīng)用相當(dāng)廣泛，包括急性感染性疾病的診斷和鑒別診斷，手術(shù)后感染的監(jiān)測；抗生素療效的觀察；病程檢測及預(yù)后判斷等。 檢測方法： 目前主要應(yīng)用免疫化學(xué)法，如單項(xiàng)免疫擴(kuò)散、火箭免疫電泳、膠乳法、免疫速率散射法比濁發(fā)和ELISA等。其原理都是利用特異性抗CRP抗體與待檢標(biāo)本中CRP反應(yīng)，根據(jù)形成的沉淀環(huán)直徑、沉淀峰高度、凝集程度、呈色程度或其他免疫反應(yīng)結(jié)果判定待測標(biāo)本陽性、陰性或CRP含量。 CRP特點(diǎn)： 1、急性時(shí)相反應(yīng)蛋白 2、炎癥急性期、惡性腫瘤、局部缺血、組織損傷——→肝臟分泌，數(shù)小時(shí)內(nèi)急劇上升是反應(yīng)機(jī)體炎癥狀態(tài)的敏感指標(biāo) 2、半衰期18h——→炎性反應(yīng)控制后，迅速將至正常水平炎癥恢復(fù)的評價(jià)指標(biāo) 4、增高幅度反應(yīng)病情變嚴(yán)重程度 CRP生物學(xué)特征： ●1、受多種細(xì)胞因子如IL-6、IL-1、TNF-a等的調(diào)節(jié)和誘導(dǎo)。 ●2、CRP與補(bǔ)體C1及FcTR的相互作用使其表現(xiàn)出多種生物活性，如宿主對感染的防御反應(yīng)、對炎癥反應(yīng)的吞噬作用和調(diào)節(jié)作用等。 ●3、與受損細(xì)胞、凋亡細(xì)胞及核抗原的結(jié)合，使其在自身免疫疾病方面也起著重要作用。 健康狀況下的CRP正常范圍： 臨床上一般＜10mg/L為正常，連續(xù)結(jié)果的前后比較更有意義。 所有年齡段 ＜6mg/L（平均低于1mg/L） 新生兒： ＜2mg/L（平均0.32mg/L） 兒童： ＜2.2mg/L（平均0.16mg/L） 成年男性： ＜5.2mg/L（平均0.5.5mg/L） 女性： ＜4.6mg/L（平均0.42mg/L） 吸煙者： 中值為11.5mg/L 孕婦： ＜20mg/L CRP的影響因素： 病人的年齡、營養(yǎng)狀況、不良習(xí)慣、激素水平及疾病持續(xù)時(shí)間和感染類型、特別是對懷孕期婦女等因素，CRP的基線水平都會(huì)受到影響，所以應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床的同時(shí)能夠參考更敏感的指標(biāo)綜合判斷。 檢驗(yàn)要求： 1、多種樣本類型：CRP主要面對門急診病人特別是兒童病人，應(yīng)做到靜脈血、末梢血、血清血漿標(biāo)本全部適應(yīng)。 2、樣本周轉(zhuǎn)時(shí)間：TAT時(shí)間很短，常見要求為小于30min。 誤區(qū)釋疑： CRP根據(jù)臨床意義的不同分為hsCRP和常規(guī)CRP。常規(guī)CRP是區(qū)分細(xì)菌感染和病毒感染的指標(biāo)，hsCRP是診斷和預(yù)防心血管事件發(fā)生、發(fā)展的有效指標(biāo)，在冠心病、腦卒中、周圍血管栓塞等疾病的診斷和預(yù)防中發(fā)揮著越來越重要的作用，可作為心血管疾病的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 02 血清淀粉樣蛋白A (Serum Amyloid A，SAA) SAA ●1、是一種急性時(shí)相蛋白，在肝臟中合成，并與血漿高密度脂蛋白（HDL）結(jié)合，與CRP相仿，用以評估急性時(shí)相反應(yīng)進(jìn)程。 ●2、正常情況下血漿含量很少，當(dāng)機(jī)體受到病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體等抗原刺激后，肝臟合成大量的SAA入血。當(dāng)抗原清除后則迅速下降。 ●3、SSA是個(gè)靈敏的參數(shù)，它在炎癥反應(yīng)大約5-6h后開始升高，且上升時(shí)間早于CRP，病毒感染時(shí)上升顯著，病原清除后，SAA又迅速將至正常水平，因此可做為反應(yīng)集體感染和炎癥控制的敏感指標(biāo)。 ●4、廣泛應(yīng)用于感染性疾病輔助診斷、冠心病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測、腫瘤患者的療效及預(yù)后動(dòng)態(tài)觀察、移植排斥反應(yīng)觀察、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病情改善觀察方面。臨床上一般SAA濃度＜10mg/L為正常，與CRP參考范圍一致。 SAA的檢測方法: 目前主要應(yīng)用酶標(biāo)免疫測定，放射免疫測定，免疫散射法或免疫比濁法。原理同酶標(biāo)免疫法。正常值：＜10mg/L，由測定方法確定。 SAA的發(fā)展： 1962年淀粉樣變性前體物質(zhì) 1979年非感染性炎癥指標(biāo) 1979年腫瘤檢測指標(biāo) 1982年急性時(shí)相反應(yīng)蛋白 1993年感染性疾病指標(biāo) 1993年動(dòng)脈粥樣硬化與血栓形成獨(dú)立預(yù)測指標(biāo) SAA的特點(diǎn)： 1、急性時(shí)相反應(yīng)蛋白 2、感染、炎癥、外傷、腫瘤—→肝臟分泌，5-6h內(nèi)升高約1000倍反應(yīng)機(jī)體炎癥狀態(tài)的敏感指標(biāo) 3、半衰期只有50min—→炎癥反應(yīng)控制后，迅速將至正常水平炎癥恢復(fù)的評價(jià)指標(biāo) 4、增高幅度反應(yīng)病情嚴(yán)重程度 SAA應(yīng)用體會(huì) 1、快速診斷細(xì)菌和病毒感染的新試驗(yàn)。 2、與病毒感染的相關(guān)性更高。 3、升高與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。 4、在特殊病毒感染、風(fēng)濕性疾病如：手足口病、EB病毒感染、CMV感染、輪狀病毒感染、皰疹性口炎、川崎病等上升較顯著。 5、知道臨床治療和判斷預(yù)后。 6、與CRP聯(lián)合檢測能有效鑒別病毒和細(xì)菌感染，避免抗生素濫用。 7、poct及時(shí)檢測，快速、精準(zhǔn)。 檢驗(yàn)要求： 1、多種樣本類型：因和CRP的聯(lián)合應(yīng)用更具備臨床價(jià)值，面對門急診病人特別是兒童病人，應(yīng)做到靜脈血、末梢血、血清血漿標(biāo)本全部適應(yīng)。 2、異構(gòu)體的影響：以單抗為原料的試劑盒，專一性強(qiáng)，可避免與SAA異構(gòu)體的交叉，結(jié)果更準(zhǔn)確，但成本會(huì)有所增加。 臨床開展依據(jù)： 1、是否對診斷有幫助 2、標(biāo)本采集是否方便 3、報(bào)告快速 4、價(jià)格合理 5、病家接受 03 SAA與CRP聯(lián)合檢測 ●SAA、CRP聯(lián)合檢測更能體現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，對真菌、病毒感染的診斷和鑒別診斷多一份依據(jù)。 ●SAA/CRP比值更能體現(xiàn)單項(xiàng)指標(biāo)不能反應(yīng)的臨床意義。 感染性疾病中與CRP的比較 比較 細(xì)菌感染 病毒感染 SAA 比CRP升高更早、下降更快、幅度更大★★★ 明顯增高★★★ CRP 明顯增高 不增高或略增高 意義： SAA、CRP聯(lián)合檢測對臨床判斷并非是簡單的重復(fù)檢查，二是1+1＞2，兩者優(yōu)勢互補(bǔ)，使兒科感染性疾病臨床診斷的準(zhǔn)確性提高。加上血常規(guī)檢查，被稱為臨床檢驗(yàn)新三大常規(guī)。 文獻(xiàn)報(bào)道： ●1、SAA、CRP聯(lián)合檢測，有助于早期診斷新生兒敗血癥及鑒別細(xì)菌感染與病毒感染，病毒感染時(shí)SAA的敏感性明顯高于CRP。病毒感染者SAA檢測敏感性為100%，CRP檢測對病毒感染不敏感，而細(xì)菌感染者SAA與CRP均升高，病毒感染者僅SAA升高，而CRP不升高因此同時(shí)檢測SAA和CRP有助于新生兒敗血癥的早期診斷并有助于鑒別細(xì)菌和真菌感染。 ●2、SAA和CRP對小兒感染性疾病的早期鑒別診斷價(jià)值 細(xì)菌感染組急性期血清SAA和CRP水平明顯高于對照組及病毒感染組（P＜0.01），病毒感染組急性期血清SAA水平也明顯高于對照組（P＜0.01），CRP水平差異無顯著性，但血清SAA/CRP比值卻明顯高于細(xì)菌感染組（P＜0.01）。 結(jié)論：聯(lián)合檢測SAA和CRP有助于小兒感染性疾病的早期診斷，尤其血清SAA/CRP比值的診斷更有意義。 ●3、SAA、CRP與血常規(guī)張WBC計(jì)數(shù)聯(lián)合檢測有助于兒科醫(yī)生對患兒病情進(jìn)行初步診斷，病情評估，指導(dǎo)治療，減少不必要抗生素的應(yīng)用，有利于兒童的健康成長。 04 血常規(guī)、CRP、SAA 臨床常見組合 檢測指標(biāo) 臨床診斷輔助 常見治療方案 WBC正常+CRP正常 依賴經(jīng)驗(yàn)推理，可能為非細(xì)菌感染原因?qū)е?依賴經(jīng)驗(yàn)推理 WBC正常+CRP↑ 提示存在細(xì)菌性或病毒感染的可能 抗生素（對病毒感染無效） WBC正常+SAA↑+CRP正常 提示存在病毒感染的可能 ★★★契合循證醫(yī)學(xué)的要求 抗病毒 WBC↑+SAA↑+CRP↑ 提示存在細(xì)菌性感染的可能 抗生素 相關(guān)性 05 案例 患者： 男、12歲、主訴‘’咳嗽、頭痛2天、伴嘔吐”、門診查體情況尚可、體溫39.5℃。 檢驗(yàn)： WBC：正常、CRP:6.2mg/l、中性粒細(xì)胞:65%、SAA:80mg/l。 診斷： 根據(jù)患者體征及CRP+SAA+WBC聯(lián)合檢測結(jié)果，初步診斷為病毒性上呼吸道感染。經(jīng)過西地蘭口服治療，囑咐患者多喝水多休息，三天后門診復(fù)查SAA＜6mg/l，癥狀體征消失，體溫正常。 分析： 入院時(shí)WBC、CRP、中性粒細(xì)胞正常；SAA升高，是典型的病毒感染癥狀。出院時(shí)SAA恢復(fù)正常，也印證了感染時(shí)上升快、治愈后下降快的特點(diǎn)。臨床用藥準(zhǔn)確得當(dāng)，節(jié)省了患者費(fèi)用，也避免了抗生素濫用。 以上病例可以看出，通過非特異性感染指標(biāo)的組合使用，從而獲得快速的、特異性輔助診斷效果是應(yīng)用的創(chuàng)新；血常規(guī)、CRP、SAA的聯(lián)合應(yīng)用，能夠有效避免抗生素的濫用，從而提高人民身體素質(zhì)，對國家和社會(huì)都有積極的意義。

1. 控制飲食了嗎？ 飲食治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)。無論是 1 型糖尿病還是 2 型糖尿病，不管病情輕重如何，不論是否使用降糖藥物，都需要飲食控制。 患者很容易把「控制飲食」理解成「饑餓療法」或「嚴(yán)重偏食」，在溝通的時(shí)候需要詳細(xì)了解飲食控制的具體情況。 2. 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)了嗎？ 運(yùn)動(dòng)本身就是一個(gè)消耗能量的過程，規(guī)律性的有氧運(yùn)動(dòng)（如慢跑、快步走、游泳等）可以促進(jìn)肌糖原的分解以及外周組織對葡萄糖的利用；運(yùn)動(dòng)還有利于降低體重，改善胰島素抵抗，增強(qiáng)降糖藥物的療效；此外，運(yùn)動(dòng)還有助于緩解緊張情緒、保持心理平衡，減少血糖波動(dòng)。 但患者運(yùn)動(dòng)很可能「三天打漁，兩天曬網(wǎng)」，某一天非常高強(qiáng)度鍛煉（甚至是無氧運(yùn)動(dòng)），某幾天又完全「葛優(yōu)躺」。運(yùn)動(dòng)細(xì)節(jié)也得溝通到位。 3. 藥物選擇是否得當(dāng)？ 糖尿病人用藥講究個(gè)體化，應(yīng)當(dāng)針對每個(gè)病人的具體情況，如糖尿病類型、胰島功能狀況、血糖譜特點(diǎn)、年齡、胖瘦、有無并發(fā)癥等等，合理用藥。拿 2 型糖尿病來說，如果患者體型肥胖，提示存在胰島素抵抗為主，宜首選雙胍類和胰島素增敏劑；如果患者體型消瘦，常常提示胰島素分泌不足，應(yīng)選用胰島素促泌劑。而對于胰島功能已經(jīng)衰竭的糖尿病人，就應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)胰島素治療。 4. 用藥劑量是否合適？ 藥量不足導(dǎo)致血糖不降很好理解，其實(shí)，藥量過大同樣也會(huì)使血糖居高不下。這是因?yàn)樗幜窟^大可導(dǎo)致低血糖后反跳性高血糖，此時(shí)若繼續(xù)增加藥量，血糖反而更高，正所謂「矯枉過正」、「物極必反」。對于空腹血糖升高的病人，一定要先弄清是「降糖藥用量不足」還是「低血糖后反跳性高血糖」，若屬于后一種情況，則晚間降糖藥用量應(yīng)適當(dāng)減少而不是增加。 5. 藥物用法是否正確？ 降糖藥種類很多，用法各異，使用不當(dāng)，事倍功半。例如，磺脲類降糖藥最好于餐前半小時(shí)服用，這樣藥物的作用高峰與餐后血糖高峰恰好同步，從而使降糖效果達(dá)到最佳；拜糖平的主要作用是延緩碳水化合物的吸收，應(yīng)當(dāng)與第一口飯嚼碎同服，空腹服藥沒有任何效果。 再如，根據(jù)藥物半衰期的不同，有的藥需一日三次服用，有的每日一次即可。糖適平、美吡達(dá)等降糖藥均屬短效制劑，應(yīng)當(dāng)一日三次餐前服用，如果每日 1～2 次口服，則很難使全天的血糖得到滿意控制；而瑞易寧、格列美脲等藥物均屬長效制劑，每日服用一次即可。 6. 藥物聯(lián)用是否合理？ 單一藥物治療在開始時(shí)多可奏效，在經(jīng)歷數(shù)年后，常出現(xiàn)藥效降低，血糖逐漸升高現(xiàn)象，此時(shí)應(yīng)及時(shí)采取聯(lián)合用藥方案。但聯(lián)用應(yīng)將兩種或兩種以上作用機(jī)制不同的藥物進(jìn)行聯(lián)用，例如「糖適平+二甲雙胍」、「諾和龍+阿卡波糖」等等，這樣降糖效果更好，而副作用較小。 7. 治療依從性如何？ 由于種種原因，有些患者治療依從性較差，經(jīng)常忘記或遺漏服藥，結(jié)果導(dǎo)致血糖升高、波動(dòng)。不少患者服藥后，血糖降至正常后就停用降糖藥，等到血糖回升到很高時(shí)，再服原先降糖藥的劑量就很難達(dá)到治療目標(biāo)。關(guān)于這一點(diǎn)，臨床醫(yī)生要重點(diǎn)告知：服降糖藥時(shí)，血糖穩(wěn)定在正常，要長期堅(jiān)持治療，切不可見效就停。 8. 胰島功能是否衰竭？ 隨著病程的延長，2 型糖尿病患者的胰島功能將逐漸減退以至完全衰竭。許多降糖藥物（主要指胰島素促泌劑）發(fā)揮藥效的前提是患者尚保留一定的胰島功能，因?yàn)榇祟愃幬镏饕峭ㄟ^刺激胰島 b 細(xì)胞分泌胰島素發(fā)揮降糖作用的。當(dāng)患者胰島功能嚴(yán)重降低，這類藥物（主要指優(yōu)降糖、美吡達(dá)等磺脲類藥物）的作用就會(huì)大打折扣甚至完全失效，致使血糖居高不下。 9. 是否存在胰島素抵抗？ 「胰島素抵抗」通俗地講就是機(jī)體對胰島素不敏感，多見于肥胖的 2 型糖尿病患者。如果病人存在胰島素抵抗，必須配合使用改善胰島素抵抗的藥物（如雙胍類、噻唑烷二酮類），單獨(dú)使用胰島素或胰島素促泌劑往往效果欠佳。 10. 是否在服用對降糖有影響的藥物？ 要考慮到患者并存其他疾病，服用的一些藥物具有升糖作用，如糖皮質(zhì)激素、b—受體阻滯劑（如心得安）、噻嗪類利尿劑（如雙氫克尿噻）、雌激素、甲狀腺激素等等，很容易導(dǎo)致血糖升高失控。 11. 是否并存其它內(nèi)分泌疾??？ 有些糖尿病患者同時(shí)合并其他內(nèi)分泌疾病，如甲亢、肢端肥大癥（生長激素分泌過多）、庫興氏病（皮質(zhì)醇分泌過多）等，這些內(nèi)分泌疾病同樣可以導(dǎo)致血糖升高。 12. 是否存在應(yīng)激？ 感染、外傷、手術(shù)、急性心腦卒中、妊娠等應(yīng)激等應(yīng)激因素皆可使糖皮質(zhì)激素、雌激素等升血糖激素分泌增加，削弱了胰島素的降糖作用，從而導(dǎo)致血糖居高不下。對于某些血糖居高不下的患者，一定要注意排除感染因素，如呼吸道感染、泌尿道感染、牙周炎等等。 13. 有無不良情緒？ 心理因素對血糖的影響很大，緊張、焦慮、氣惱、大喜大悲、過度興奮等情緒變化都會(huì)引起引起交感神經(jīng)興奮，使兒茶酚胺等升糖激素分泌增加，導(dǎo)致血糖升高，因此，保持情緒穩(wěn)定十分重要。另外，生活不規(guī)律，過度疲勞也會(huì)引起血糖的波動(dòng)。 14. 睡眠好不好？ 長期失眠或熬夜會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興奮，抑制胰島素分泌，使腎上腺素等升糖激素分泌增加，從而使血糖升高。要告誡糖尿病患者每天需要保證 6～8 小時(shí)的睡眠時(shí)間。 15. 是否受到氣候因素的影響？ 臨床發(fā)現(xiàn)：糖尿病患者的血糖常常因季節(jié)變化而波動(dòng)。每當(dāng)冬季來臨，病人食量增多，戶外活動(dòng)減少，加之寒冷刺激促使腎上腺素等胰島素拮抗激素分泌增加，這些因素均可導(dǎo)致血糖升高。 16. 是否存在誤診誤治？ 1 型糖尿病主要見于兒童，但目前看來，成人期發(fā)病的 1 型糖尿病（LADA 型糖尿?。┮膊缓币?，由于它的某些癥狀與 2 型糖尿病頗為相似（如發(fā)病遲、起病隱匿、病程初期對口服降糖藥治療有效），再加上目前對糖尿病自身抗體的檢查尚未普及，因此，常被誤診為 2 型糖尿病。這種病人在病程早期，口服降糖藥有效。但因其胰島功能衰竭很快，過不了多久，病人就會(huì)出現(xiàn)口服降糖藥繼發(fā)失效，導(dǎo)致血糖反彈。 17. 是否疏于血糖監(jiān)測？ 定期的血糖監(jiān)測，有助于了解病情，指導(dǎo)藥物調(diào)整。有些患者并沒有聽從醫(yī)囑而不重視血糖監(jiān)測，吃藥憑著感覺走，血糖很難得到良好控制。溝通時(shí)要注意詢問并查看詳細(xì)的血糖監(jiān)測記錄。 總之，血糖控制是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，哪一個(gè)環(huán)節(jié)出了問題，都會(huì)影響對血糖的控制。但只要找準(zhǔn)原因，對癥施治，控制好血糖也并非難事。