針灸科

袁某某，女，55歲，全身關(guān)節(jié)游走性疼痛間斷發(fā)作20年，加重1月?；颊唧w型消瘦，面色晦暗，四肢無(wú)力。 20年前患者因勞累，出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，未系統(tǒng)診治，服藥后癥狀緩解（具體不詳）。后來(lái)因感風(fēng)寒風(fēng)出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)游走性疼痛，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，于廣安門(mén)醫(yī)院就診，診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，予藥物治療，無(wú)效。后又曾于北醫(yī)三院就診，診斷“纖維性肌痛”。前后于北京各中醫(yī)院口服中藥半年（祛風(fēng)除濕止痛為主），癥狀時(shí)好時(shí)壞。同時(shí)也間斷配合針灸治療，但是全身關(guān)節(jié)疼痛癥狀一直未能控制。 來(lái)診時(shí)癥見(jiàn)：反復(fù)出現(xiàn)頸、肩、肘、腕、指、膝、踝、足趾關(guān)節(jié)疼痛，肌肉酸痛，因勞累、受風(fēng)等因素加重，患者甚至不能干家務(wù)，不能提重物，不能過(guò)多行走，更不能受風(fēng)，嚴(yán)重影響生活?；颊咔昂髷鄶嗬m(xù)續(xù)進(jìn)行針灸治療3個(gè)月。針灸治療后癥狀緩解，但總是反復(fù)出現(xiàn)。后來(lái)仔細(xì)觀察患者，體型消瘦（體重較前減輕10公斤），四肢肌肉松弛，皮膚缺乏彈性，詳細(xì)問(wèn)診：全身肌肉酸痛，四肢力弱，全身乏力，氣短，怕風(fēng)，口干，腹脹，打嗝，大便長(zhǎng)期秘結(jié)，4-5天一行。舌淡紅，胖大，邊有齒痕，裂紋舌，苔白厚，脈弦。故停止針灸治療，改用中藥湯劑調(diào)服。（2017-4-1）根據(jù)患者癥狀辨證“氣陰兩虛”，方用生脈飲、玉屏風(fēng)散、四君子加減，予中藥7劑：黨參15g，麥冬20g，五味子9g，生黃芪15g，防風(fēng)，炒白術(shù)15g，元參15g，天冬20g，瓜蔞仁30g，茯苓12g，香附10g，枳實(shí)10g，山藥15g，知母10g，炙甘草10g，熟大黃6g（后下）。服藥后腹脹、打嗝，大便秘結(jié)癥消，怕風(fēng)、乏力氣短好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)疼痛緩解，繼續(xù)健脾益氣，又予中藥14劑：生黃芪30g，防風(fēng)10g，炒白術(shù)30g，山藥15g，肉蓯蓉15g，生地15g，茯苓15g，炙甘草10g，白芍30g，元參15g，火麻仁10g，蓮子肉10g，黨參24g，麥冬15g，枳殼10g，柴胡10g，大棗4枚。（2017-4-24）2017-5-17患者復(fù)診：上述癥狀均好轉(zhuǎn)，怕風(fēng)減，氣短好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)疼痛時(shí)有反復(fù)，但疼痛程度減輕，能耐受，四肢力量增加，但自覺(jué)四肢關(guān)節(jié)和“筋”短縮、牽拉感，反復(fù)出現(xiàn)口瘡，口腔黏膜腫痛，大便干，每日1次。舌淡紅，胖大，邊有齒痕，裂紋舌，苔白，脈弦。予中藥6劑：以炙甘草湯加減：炙甘草15g，半夏9g，黃連6g，黃芩9g，干姜3g，大棗5枚，黨參24g，白芍60g，肉蓯蓉20g，生白術(shù)15g，山藥15g，郁李仁10g，元參15g，枳殼9g，太子參18g，葛根45g。2017-5-23復(fù)診：口瘡、大便干癥消，上述癥狀均好轉(zhuǎn)，但左腕、足踝仍疼痛，其它關(guān)節(jié)疼痛減輕，四肢肌肉逐漸豐滿，彈性增加，筋脈柔和，繼續(xù)服上藥7劑，但關(guān)節(jié)疼痛時(shí)有反復(fù)發(fā)作，仍不能做家務(wù)、過(guò)度勞累。2017-6-21患者腕關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)有反復(fù)發(fā)作，惡風(fēng)明顯，每次來(lái)診必須披一件外衣護(hù)住頸肩，取一厚墊于凳上才能坐下，口中和，口瘡時(shí)有出現(xiàn)，體乏，仍覺(jué)“筋”短，二便正常。舌淡紅，胖大，邊有齒痕，裂紋舌，苔白，脈弦。用六經(jīng)辨證少陰陽(yáng)明太陰合病，方用桂枝芍藥知母湯加生黃芪、郁李仁：桂枝12g白芍12g知母12g生麻黃6g防風(fēng)12g生白術(shù)30g黑附片9g炙甘草6g大棗4枚郁李仁10g生黃芪15g 3劑患者自覺(jué)服用上方后關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，逐漸加大黑附片量，增至24g，再服7劑，患者自我感覺(jué)非常良好，自述“原來(lái)的方子可以控制癥狀，這個(gè)方子是真正治病的”，上方再加茯苓15g、山藥15g，再服7劑，患者諸癥均明顯減輕，開(kāi)始跳舞鍛煉，從15分鐘逐漸堅(jiān)持到半小時(shí)，戶外爬山、逛公園均可，還可以做部分家務(wù)。2017-8-10患者復(fù)診，見(jiàn)其臉色紅潤(rùn)，體微胖，無(wú)需披外衣?lián)躏L(fēng)，空調(diào)屋下坐如常人，四肢肌肉豐滿，有彈性，特來(lái)道喜。又見(jiàn)其腕關(guān)節(jié)有幾處瘢痕結(jié)痂，患者說(shuō)在家自行做麥粒灸，灸后發(fā)水泡，2星期后結(jié)痂，關(guān)節(jié)疼痛完全消失?，F(xiàn)患者鍛煉能堅(jiān)持1小時(shí)以上，能買菜做家務(wù)。故囑患者停藥、停治療，堅(jiān)持鍛煉。2年后筆者偶遇患者，如脫胎換骨，面色紅潤(rùn)，肌肉豐滿，體格健康，全身關(guān)節(jié)肌肉疼痛未再發(fā)作。

患者提問(wèn)：疾病:耳朵嗡嗡響病情描述:就是早上醒來(lái)就是耳朵嗡嗡響。洗頭進(jìn)水?，F(xiàn)在第5天還是嗡嗡響。希望提供的幫助:要怎么治療用藥情況:藥物名稱:霉素耳丸服用說(shuō)明:一天一次北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科譚元奇回復(fù)：先分別到耳鼻喉科，神經(jīng)內(nèi)科確定一下具體病因（如前庭、顱內(nèi)還是耳石癥還是其他），確定后對(duì)癥治療即可解決。

針灸治療療效確切較常見(jiàn)的有神經(jīng)源性，壓力性，前列腺，產(chǎn)后等多種原因。神經(jīng)源性膀胱功能障礙也稱神經(jīng)源性膀胱，控制排尿的中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)受到損害之后引起的排尿功能障礙，是一種較為常見(jiàn)的疾病，在臨床上有時(shí)被誤診為尿路感染。控制排尿的神經(jīng)十分復(fù)雜，包括二個(gè)神經(jīng)中樞和三組神經(jīng)。脊髓反射中樞（統(tǒng)稱為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元反射?。?，能自主地對(duì)排尿進(jìn)行控制；脊上反射中樞（統(tǒng)稱為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元反射弧），主要對(duì)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元起抑制作用，以調(diào)節(jié)和控制下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的活動(dòng)。膀胱與尿道的神經(jīng)支配主要有副交感神經(jīng)（盆神經(jīng)）、交感神經(jīng)（腹下神經(jīng)）和體神經(jīng)（陰部神經(jīng)）三組。病變很少同時(shí)累及到這些神經(jīng)，因此神經(jīng)源性排尿功能障礙可因損傷的部位與程度的不同而表現(xiàn)不同?？煞譃楸颇蚣》瓷淇哼M(jìn)和逼尿肌無(wú)反射兩大類。臨床表現(xiàn)：1.逼尿肌反射亢進(jìn)，患者常有尿頻、尿急、急迫性尿失禁及反射性尿失禁等。表現(xiàn)為間歇性不自主排尿，排尿時(shí)患者完全沒(méi)有感覺(jué)。也可因其體神經(jīng)，或者上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，尿道外括約肌損害，而發(fā)生尿潴留及充盈性尿失禁。2.逼尿肌無(wú)反射，常見(jiàn)的癥狀是排尿困難，有時(shí)可發(fā)生尿潴留，充盈性尿失禁及壓力性尿失禁，尿意等感覺(jué)顯著減退或完全喪失。其膀胱容量及殘余尿量一般較逼尿肌反射亢進(jìn)患者為大。3.除排尿癥狀外，也可伴有便秘，大便失禁，會(huì)陰部感覺(jué)減退或喪失，肢體癱瘓等其他神經(jīng)系統(tǒng)病變的癥狀和體征。鑒別診斷：1.病史：排尿障礙伴有便秘史者，有神經(jīng)系統(tǒng)的可能?；颊哂型鈧蚴中g(shù)所致的神經(jīng)損傷、糖尿病、脊髓灰白質(zhì)炎等全身性疾病或藥物使用史。注意有無(wú)尿意，膀胱膨脹等感覺(jué)的減退或喪失的。2.查體：除一般檢查外，應(yīng)注意有無(wú)會(huì)陰部感覺(jué)減退、肛門(mén)括約肌張力減退或增強(qiáng)，腹壁及提睪反射等情況。有無(wú)脊柱裂、脊膜膨出、骶骨發(fā)育不良等畸形。必要時(shí)可行脊髓電刺激反射試驗(yàn)。3.檢查：(1)膀胱內(nèi)壓測(cè)量：逼尿肌反射亢進(jìn)，膀胱出現(xiàn)無(wú)抑制收縮，不出現(xiàn)者為逼尿肌無(wú)反射。(2)冰水試驗(yàn)：4℃冰水60ml經(jīng)尿管快速注入膀胱，很快冰水自尿道口噴出則為逼尿肌反射亢進(jìn)，冰水緩慢流出者為逼尿肌無(wú)反射。(3)肛門(mén)括約肌張力試驗(yàn)：括約肌張力增高者多為逼尿肌反射亢進(jìn)，括約肌松馳者多屬逼尿肌無(wú)反射一類。(4)尿道閉合壓力測(cè)定：最大尿道閉合壓力正常或高于正常者，大多屬逼尿肌反射亢進(jìn)一類。最大尿道閉合壓力低于正常者，大多屬逼尿肌無(wú)反射一類（正常值：女性50-94cm水柱，男性80-100cm水柱）。(5)尿道阻力測(cè)定：大多數(shù)逼尿肌反射亢進(jìn)膀胱，尿道阻力正?；蛏?，而大多數(shù)逼尿肌無(wú)反射膀胱，尿道阻力低于正常。疾病治療：1.非手術(shù)治療：針灸的特殊手法治療，間歇導(dǎo)尿或長(zhǎng)期導(dǎo)尿。藥物治療，封閉治療和去神經(jīng)治療，電刺激治療等。2.手術(shù)治療：尿流改道，經(jīng)尿道膀胱頸切除，外括約肌切開(kāi)術(shù)，膀胱頸部V-Y成形術(shù)。用藥原則：膀胱反射亢進(jìn)（急迫性尿失禁）而無(wú)殘余尿時(shí)，可選用普魯本辛、羥丁寧、鹽酸雙環(huán)胺、黃酮呱酯。而有殘余尿時(shí)，可選用α-受體阻滯劑以減少殘余尿，如用酚芐明，硝苯夫海固鈉。膀胱頸和近側(cè)尿道平滑肌功能障礙者，可選用麻黃素，丙咪秦，新福林、心得安。膀胱頸和近側(cè)尿道平滑肌痙攣者，治療目的為松馳尿道平滑肌，可用α-受體阻滯劑酚芐明。膀胱反射減退或無(wú)反射者，治療目的在于增加膀胱張力、降低流出阻力，可選用膽堿能制劑如氨基甲山甲基膽堿。α-受體阻滯劑如酚芐明。