胸外科

門診經(jīng)常有病人帶著CT進入診室憂心忡忡，詢問之，體檢CT發(fā)現(xiàn)肺部小結節(jié)了，一查網(wǎng)絡百度，全是指向肺癌，擔心自己就是腫瘤，導致寢食難安。我要告訴你們的是，首先看病不能依靠百度等網(wǎng)絡媒體，不能像我們平常門診里面對面就診詢問病史，體格檢查以及仔細閱片等，網(wǎng)絡里面魚龍混雜，爭議很大。如果體檢發(fā)現(xiàn)肺部有小結節(jié)，先不要擔心，它不一定是癌；即使是癌，也不必恐慌，因為大多是極其早期的癌癥，只要通過及時恰當?shù)闹委?，是完全可以痊愈的。醫(yī)生會根據(jù)(放射科及?？漆t(yī)生經(jīng)驗更豐富)結節(jié)的生長方式、邊緣形態(tài)、內(nèi)部密度高低、周圍血管結構等方面綜合分析判斷，而“定期復查”發(fā)現(xiàn)的結節(jié)生長速度、結構或邊緣改變等都是重要的判斷依據(jù)。當醫(yī)生判斷結節(jié)惡性可能性較小時，還是建議患者要定期檢查胸部CT。根據(jù)具體情況選擇隨訪時間：三個月，6個月，一年等。當醫(yī)生判斷為惡性可能性較大時，應早期進行手術（胸腔鏡）治療。

肺是體內(nèi)唯一接受全部心輸出量的器官，是全身靜脈血必經(jīng)的巨型濾器；同時，肺是開放的器官，肺泡經(jīng)各級支氣管、氣管與外界相通。正是這樣的解剖和生理特殊性，使得肺容易因內(nèi)源性和外源性的各種有害因素而損傷。圍手術期的各種危險因素以及診療措施均可能對肺造成一定的損傷，從而引發(fā)各種肺部并發(fā)癥，嚴重者發(fā)生呼吸功能不全，甚至威脅患者生命安全。那么如何在術后來盡可能的保護“受傷的肺”呢？保持呼吸道通暢常規(guī)措施可以參照術前清理呼吸道的方法。對存在高危因素，如長期大量吸煙史、高齡、肥胖、合并 COPD、哮喘等基礎性肺病或伴糖尿病等合并癥患者，即使無痰液，預防性應用氨溴索也可以減少術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。氨溴索大劑量應用可產(chǎn)生抗炎、抗氧化和清除體內(nèi)自由基的作用，增加肺泡表面活性物質(zhì)，對肺損傷有保護和治療作用。霧化吸入短效抗膽堿能藥物，一方面可以打開并濕化氣道，改善患者的肺功能并利于排痰；另一方面可以減少粘液分泌，降低術后發(fā)生肺炎的風險。合理鎮(zhèn)痛術后有效的鎮(zhèn)痛措施則可促進患者早期的膈肌運動、咳嗽排痰，以此減少對肺功能的損害、減少肺部合并感染的發(fā)生。術后鎮(zhèn)痛應綜合運用各種鎮(zhèn)痛方法，并在藥物的用量上個體化。同時加強術后麻醉訪視，避免過度鎮(zhèn)靜或呼吸抑制。此外，盡早去除不必要的胸腔引流可減輕患者疼痛。我們現(xiàn)在手術創(chuàng)傷明顯減小，同時在術中應用精確的神經(jīng)局部麻醉阻滯可以有效的降低疼痛級別。盡早下床活動術后早期恢復性運動鍛煉是防止術后肺部并發(fā)癥的重要手段，應增加患者的姿勢調(diào)整，盡早下床活動，也可增加肩部運動；研究顯示，在術后第二天或患者術后可以獨坐時增加鍛煉可以顯著降低術后呼吸道感染和呼吸困難的發(fā)生率，并能顯著縮短住院時間。術后早期下床行走對于降低肺栓塞風險也具有重要意義。合理的術后補液術后補液應盡可能采用口服或腸內(nèi)的方式。禁食水的患者，術后靜脈補液以晶體液為主。關于補液的量，目前研究較傾向于限制性或目標導向性補液方案。過多的液體加重心臟負擔，使肺水增加甚至導致肺水腫，造成彌散障礙。術后肺功能康復術后肺功能康復（I COUGH）是一項為患者提供多學科合作式術后肺保護的研究，其采取的主要措施包括激勵式肺量測定法、鼓勵患者咳嗽和深呼吸、口腔衛(wèi)生護理、患者與家屬教育、早期且較頻繁的床下活動（每天 3 次以上）以及抬高床頭（30° 以上）等。我們單位現(xiàn)在就成立了專業(yè)性很強的呼吸康復中心指導平時的工作。研究證實，這種多學科合作式的肺保護策略顯著降低了術后患者的肺炎發(fā)生率和計劃外插管發(fā)生率。同時讓“受傷的肺”早日恢復活力。肺部術后的康復需一系列有效措施的有機整合，是多學科協(xié)作的過程，除外科醫(yī)師、麻醉師、康復治療師和護理人員外，還包括患者及其家屬的積極參與。對于胸外科手術而言，醫(yī)患一起群策群力就可以最大程度的保護“受傷的肺”。

出現(xiàn)刺激性咳嗽的原因？ 一、肺癌切除過程中，勢必影響肺內(nèi)神經(jīng)，神經(jīng)受到影響以后，出現(xiàn)了咳嗽癥狀； 二、手術導致了胸腔內(nèi)原有的生理環(huán)境改變，胸腔內(nèi)通過粘連形成達到再次平衡，粘連過程會導致胸膜刺激，敏感性增加，從而導致咳嗽癥狀； 三、絕大部分肺癌切除術患者都是接受全麻，全麻中的氣管插管會導致氣道內(nèi)粘膜敏感性增加，從而引發(fā)咳嗽癥狀； 四、術后胸腔內(nèi)會有胸腔積液，胸腔積液可能引發(fā)咳嗽癥狀。這種術后咳嗽有其特點：①咳嗽并不在術后短時間內(nèi)出現(xiàn)，一般出現(xiàn)在術后5-7天左右，有些呈現(xiàn)逐漸加重的趨勢；②咳嗽有時與體位相關，有時與刺激性氣味相關，有些老煙民甚至表示，手術以后再也無法忍受別人在自己身邊吸煙，煙味會導致無休止的咳嗽；③咳嗽會在術后2個月-半年期間逐漸減輕。 面對術后咳嗽癥狀，患者應該做好哪些應對工作呢？ 1、應該避免不必要的恐慌。術后咳嗽的發(fā)生尤其時間特點，并具有自限性，癥狀會隨著時間推移逐漸減輕，并不是說出現(xiàn)了咳嗽癥狀就一定代表肺癌病情的變化。為了減輕患者的心理壓力，大夫一般會在出院時告知患者，術后很有可能出現(xiàn)咳嗽癥狀，這是一個比較正常的恢復過程，有了心理預期，很多患者朋友就安心多了。 2、術后應加強肺功能鍛煉。我們發(fā)現(xiàn)，術后加強肺功能鍛煉可以加速胸腔積液的吸收，加快術后胸腔內(nèi)平衡的再次建立，故加強肺功能鍛煉會加速咳嗽的恢復進程。 3、在術后1周-1個月期間，是咳嗽癥狀最重的階段，可以含服甘草片等止咳藥物緩解癥狀。 4、由于解剖原因，上葉切除術后的咳嗽癥狀會相對重一些。 5、如果超過3個月咳嗽癥狀仍沒有好轉跡象，應與醫(yī)生取得聯(lián)系，分析是否有其他原因。