康復(fù)醫(yī)學(xué)中心

下腰痛不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是許多疾病的共有癥狀，病人常以此為主訴就診。本癥的發(fā)病率很高，就診人數(shù)占外科的首位，康復(fù)科門診人數(shù)的30%。下腰痛可急性發(fā)作，多數(shù)為慢性或遷延不愈，伴有腰部形態(tài)改變和功能障礙，影響日常生活、工作和勞動(dòng)。近年來，各國(guó)用于下腰痛的費(fèi)用逐年上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年花費(fèi)于下腰痛的醫(yī)療費(fèi)用約240億美元，加上誤工影響，年損失達(dá)500億美元，可見本癥除對(duì)患者造成痛苦外，也給國(guó)家造成重大損失。多年來，醫(yī)學(xué)界對(duì)下腰痛的病因、分類、診斷、治療和預(yù)防等方面進(jìn)行了大量的研究，但仍有不少問題缺乏明確一致的看法。因此，對(duì)下腰痛的深入研究仍是今后預(yù)防、醫(yī)療和康復(fù)醫(yī)學(xué)工作者的重要任務(wù)之一。本章主要討論由急慢性損傷及脊柱退行性病變所致下腰痛的康復(fù)治療。一、 概述下腰痛是指以下背部、腰骶部和臀部疼痛為特征的一組疾病，可伴或不伴下肢放射痛。 病因1、脊柱本身的疾患（1）脊柱的急慢性損傷如腰椎間盤突出癥、骨折、 脊柱滑脫、椎弓崩裂等。（2）退變性骨關(guān)節(jié)病如椎管狹窄、脊柱不穩(wěn)、小關(guān)節(jié)紊亂等。（3）發(fā)育異常及姿勢(shì)性疾病如移行椎、脊柱側(cè)彎、平足等。（4）脊柱炎癥、結(jié)核、腫瘤。2、椎管內(nèi)疾患如炎癥、腫瘤等。3、脊柱旁肌筋膜疾患如急性腰扭傷、慢性勞損、 肌筋膜炎、棘上、棘間韌帶損傷等。4、骶髂關(guān)節(jié)疾患如骶髂關(guān)節(jié)扭傷、分離、結(jié)核、致密性骨炎等。5、 內(nèi)臟疾病牽涉痛類疾?。?） 婦科疾患如子宮及附件炎、盆腔腫瘤等。（2） 腎臟疾患如腎結(jié)石、腎腫瘤、腎下垂、腎盂腎炎等。（3） 前列腺疾患如前列腺炎、腫瘤等。二、 康復(fù)問題1、疼痛2、功能障礙3、心理障礙4、反復(fù)發(fā)作三、 康復(fù)治療技術(shù)及原理 下腰痛是多種疾病的共有癥狀。臨床首先應(yīng)明確下腰痛是何種疾病所致。部分下腰痛繼發(fā)于腫瘤、結(jié)核、化膿性炎癥、自身免疫性疾病，以及內(nèi)、外、婦科、神經(jīng)科等疾病，應(yīng)及時(shí)作原發(fā)病因治療。多數(shù)下腰痛為急慢性損傷及脊柱退行性改變所致，為康復(fù)治療的主要對(duì)象。對(duì)此類患者也需明確病因，詳細(xì)檢查，制定正確治療方案。（一）康復(fù)評(píng)定下腰痛患者多有不同程度的功能障礙，對(duì)此，于治療前、中、后均應(yīng)做詳細(xì)的康復(fù)評(píng)定，包括腰椎活動(dòng)度測(cè)量，下肢感覺、反射、肌力檢查，步態(tài)分析，ADL評(píng)定，電診斷及肌電圖等。（二）治療原則在病程急性期以消除或緩解疼痛為首要目的，為此作必要的臥床休息及采用各種被動(dòng)療法如腰椎牽引、推拿、電療、熱療、封閉、藥物治療等。隨著癥狀的緩解，治療目的轉(zhuǎn)向恢復(fù)功能，方法也需及時(shí)轉(zhuǎn)向恢復(fù)正?；顒?dòng)、局部和全身性的功能鍛煉。（三）方法及原理1、臥床休息及限制體力活動(dòng) 臥床休息及限制體力活動(dòng)為下腰痛急性發(fā)作早期常用措施，可減輕腰椎應(yīng)力負(fù)荷，放松肌肉，改善局部血循環(huán)，減輕炎癥水腫及加快損傷的修復(fù)。近來的研究結(jié)果顯示，臥床時(shí)間過長(zhǎng)可延緩功能恢復(fù)，引起失用性改變，因此主張縮短臥床期。臥床休息時(shí)不宜用過厚過軟的床墊，可采用不同臥姿及改變姿勢(shì)，以患者自覺舒適為準(zhǔn)。2、腰椎牽引 對(duì)腰椎間盤突出癥有較好療效，對(duì)其它下腰痛也有效。作用機(jī)制：:增加椎間隙，降低椎間盤內(nèi)壓，促進(jìn)突出物回縮；調(diào)整神經(jīng)根與突出物之間的關(guān)系；改善血循環(huán)，緩解肌痙攣。腰椎牽引的方法很多，臨床多用自動(dòng)牽引床平臥牽引。牽引重量一般取自身體重的50%逐漸增至80%，以能產(chǎn)生療效的最輕重量為宜。牽引時(shí)間每次30 min，每天1～2次。3、推拿 中醫(yī)推拿又稱按摩，是以中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論而產(chǎn)生的治療方法。推拿手法豐富，有擦、摩、揉、推、滾、一指禪推等手法，對(duì)不同深度的組織起不同強(qiáng)度的局部作用；有按、點(diǎn)、拿等手法作用于經(jīng)絡(luò)穴位，起遠(yuǎn)距離的治療作用；有搓、抖、拍打等手法起放松肌肉的作用；又有搖、扳等手法起被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及整復(fù)作用。推拿對(duì)各種下腰痛的不同階段具有廣泛的適應(yīng)性。作用機(jī)制 （1）中醫(yī)機(jī)制 疼痛主要由于氣血壅滯，經(jīng)絡(luò)不通，即所謂“不通則痛”。推拿治療能行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)，做到“通則不痛”。 （2）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制 放松肌肉，移痛止痛，提高痛閾， 整骨復(fù)位。有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)推拿后血漿內(nèi)去甲腎上腺素及多巴胺含量下降，其下降程度與疼痛減輕程度相關(guān)。4、手法治療 手法治療是國(guó)外物理治療師治療下腰痛的常用方法之一。按治療的強(qiáng)度和作用部位, 手法治療包含按摩術(shù)、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、推拿術(shù)三種技術(shù)。手法治療適合大部分下腰痛患者, 每次進(jìn)行20 min。要求患者放松局部，配合治療。每日一次，10次為一療程。5、運(yùn)動(dòng)療法 下腰痛病者常有軀干肌力減弱。疼痛與肌力減弱可能互為因果，使下腰痛遷延難愈，故軀干肌肉訓(xùn)練應(yīng)為治療下腰痛及防止其反復(fù)發(fā)作的重要環(huán)節(jié)。但訓(xùn)練方案的具體實(shí)施，至今尚無一致觀點(diǎn)，McKenzie等主張重點(diǎn)訓(xùn)練伸肌，Williams等則主張重點(diǎn)訓(xùn)練屈肌，也有人主張伸肌訓(xùn)練與屈肌訓(xùn)練結(jié)合進(jìn)行。至于實(shí)際訓(xùn)練效果，各家報(bào)告也不一致。訓(xùn)練方法 制定下腰痛患者軀干肌訓(xùn)練方案時(shí)，宜將伸、屈肌作綜合考慮。可根據(jù)肌力測(cè)試結(jié)果，對(duì)較弱一方作重點(diǎn)訓(xùn)練；也可考慮腰椎前凸弧度，前凸過小，需要增大時(shí)宜偏重伸肌訓(xùn)練。前凸過大，需要糾正并減小骶骨前傾角度時(shí)，需著重屈肌訓(xùn)練。在下腰痛的不同階段，訓(xùn)練方法應(yīng)有針對(duì)性。①急性下腰痛 此時(shí)常因肌肉痙攣而引起腰椎曲度改變，屬于減輕疼痛的保護(hù)性機(jī)制，不可強(qiáng)行矯正。②脊柱損傷、椎間盤病變后或手術(shù)后 此階段需要及早進(jìn)行腹背肌訓(xùn)練，又不宜使脊柱屈曲或過伸，以防止椎間隙變形而使椎間盤壓力增加。因此宜作腹背肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)，或以恢復(fù)生理曲度為終止點(diǎn)的小幅度動(dòng)力性練習(xí)。③無神經(jīng)根刺激或當(dāng)神經(jīng)根刺激癥狀基本消除 此時(shí)應(yīng)作腰椎柔韌性練習(xí)，牽引攣縮粘連的組織，恢復(fù)腰椎活動(dòng)度。練習(xí)包括腰椎屈伸、左右側(cè)彎及左右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。訓(xùn)練以平穩(wěn)、緩慢節(jié)奏進(jìn)行，幅度盡量大但以不引起明顯疼痛為度。④癥狀消失后 在以上運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練基礎(chǔ)上逐步進(jìn)行增加軀干用力運(yùn)動(dòng)及提舉重物的練習(xí)，以逐步重建從事體力勞動(dòng)的能力，亦稱工作強(qiáng)化練習(xí)。⑤康復(fù)后期 增加有氧訓(xùn)練，以糾正運(yùn)動(dòng)不足，增強(qiáng)身體機(jī)能。6、電療，冷熱療 可改變組織溫度，改善血液循環(huán)及組織代謝，加速損傷修復(fù)，并有助于消炎、消腫、放松肌肉、提高痛閾，直接或間接地達(dá)到消除疼痛的目的，在下腰痛的治療中應(yīng)用廣泛。較常用的方法有中頻電療法、離子導(dǎo)入、短波透熱、超短波、超聲波、微波療法等。7、藥物治療 臨床常用三類止痛藥物治療下腰痛。（1）非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs） NSAIDs主要作用機(jī)理是抑制前列腺素的合成，使其對(duì)組織的致敏作用減弱，同時(shí)還可降低組織對(duì)緩激肽的敏感性，抑制組織胺的釋放，降低血管通透性等。除此，這類藥物還有退熱、消腫、改善僵硬等消炎作用。NASIDs常見的副作用有胃腸道反應(yīng)，其次是對(duì)造血系統(tǒng)、腎臟、肝臟有不同程度的毒性反應(yīng)以及變態(tài)反應(yīng)。其中COX2選擇性抑制劑的不良反應(yīng)較小。NSAIDs常用于輕中度急慢性下腰痛。但對(duì)急性效果較好，慢性下腰痛效果減弱。（2）輔助性鎮(zhèn)痛藥 包括抗抑郁藥、抗痙攣藥、抗驚厥藥。其作用機(jī)制尚完全未明了，可能的機(jī)制是：阻斷中樞內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺的再吸收，增加受體部位的生物胺濃度；加強(qiáng)對(duì)后角上行性損傷刺激的抑制；穩(wěn)定細(xì)胞膜電位等。該類藥物與NSAIDs合用可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。（3）麻醉性鎮(zhèn)痛藥 多用于急性下腰痛。 8、封閉療法 指用注射器向病變組織，或向與病變組織有關(guān)的部位注射封閉藥物來治療疾病的方法，用于封閉療法的藥物稱為封閉液。治療下腰痛的常用封閉藥物主要有皮質(zhì)激素和局部麻醉藥。其治療機(jī)制是利用皮質(zhì)激素的抗炎，抗毒，抗過敏作用，以減輕機(jī)體組織對(duì)損傷性刺激所產(chǎn)生的病理反應(yīng)，降低毛細(xì)血管壁和細(xì)胞膜的通透性，減少炎性滲出，使局部腫脹消退；抑制結(jié)締組織增生，抑制組織胺及其它毒性物質(zhì)的釋放。另外，局麻藥能穩(wěn)定神經(jīng)纖維的細(xì)胞膜，抑制動(dòng)作電位的產(chǎn)生，從而中斷疼痛的傳導(dǎo)。 封閉療法有壓痛點(diǎn)注射或后關(guān)節(jié)腔、神經(jīng)孔內(nèi)、腰骶管硬膜外注射等方法，適用于診斷明確而其它方法治療效果不好的下腰痛患者。 9、心理治療 慢性下腰痛臨床特點(diǎn)是，疼痛在一切損傷痊愈，或基本痊愈，或慢性反復(fù)過程中持續(xù)存在并遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出損傷的嚴(yán)重程度與疾病癥狀的屬性，而成為一種突出的疼痛問題，形成疼痛綜合征。這時(shí)疼痛往往失去對(duì)人的保護(hù)作用而成為一種災(zāi)難。此時(shí)的患者具有復(fù)雜的心理及行為異常，不停地申訴疼痛，到處求醫(yī)，常常大量地服用鎮(zhèn)痛藥物，有的甚至因此成癮。對(duì)于此類病人，應(yīng)作包括醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、體能和疼痛的行為反應(yīng)等方面的診斷與評(píng)估，并制訂一個(gè)包括心理治療在內(nèi)的全面治療計(jì)劃。四、常見下腰痛的康復(fù)治療（一）軟組織性下腰痛又稱非特異性下腰痛，通常包括腰骶部肌肉、韌帶、筋膜及小關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷或炎癥引起的下腰痛。1、臨床特點(diǎn) 本病無神經(jīng)根刺激癥狀，但可能有腰神經(jīng)后支受壓表現(xiàn)。部分病例有固定的的壓痛點(diǎn)，部分則癥狀模糊，難以定位?？捎屑毙曰蚵赃^程，一般體檢可以確診。X線檢查可排除腫瘤、結(jié)核、脊柱炎癥等器質(zhì)性病變。 2、康復(fù)治療 效果良好，80％患者在2～4周內(nèi)疼痛消失。（1）臥床休息 急性期癥狀較顯著者需短期臥床休息，近來認(rèn)為臥床期不宜超過2天，以免延緩功能恢復(fù)。（2）口服藥物 口服非激素抗炎鎮(zhèn)痛劑有效。有明顯肌痙攣時(shí)加用肌肉松弛劑可消除肌肉痙攣引起的缺血性疼痛。（3）理療、按摩和針灸 均有較好療效。（4）運(yùn)動(dòng)練習(xí) 可加速活動(dòng)及工作能力的恢復(fù)。有研究報(bào)告練習(xí)健美體操，療效較單純腰背肌練習(xí)更好。（5）封閉 損傷局部壓痛明顯時(shí)，作皮質(zhì)激素局部注射可迅速止痛。（二）腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤退變、破裂、后突壓迫脊髓或神經(jīng)所出現(xiàn)的綜合征。本病為引起下腰痛的常見病，多發(fā)生于青壯年。1、病理及臨床特點(diǎn) 正常人的椎間盤在30歲以后開始退變，其外環(huán)可因纖維變性而變礴、膨出甚至破裂，膠體性髓核突出而使鄰近神經(jīng)根受刺激或受壓，腰痛及下肢放射痛等典型癥狀隨之發(fā)生。突出的腰椎間盤壓迫神經(jīng)根，可引起神經(jīng)炎癥和水腫。由于神經(jīng)根僅由一層薄膜包裹，無神經(jīng)外膜保護(hù)，受壓后易發(fā)生神經(jīng)內(nèi)微靜脈淤血、毛細(xì)血管壅滯、代謝產(chǎn)物積聚，如此水腫、缺血及代謝產(chǎn)物的化學(xué)刺激，使神經(jīng)根癥狀進(jìn)一步加重；反之，經(jīng)治療后水腫消除，局部血液循環(huán)改善，代謝產(chǎn)物被排除，神經(jīng)根癥狀即可緩解或消除。此時(shí)CT或MRI檢查突出的髓核組織形態(tài)上可能并無改變，說明突出物的機(jī)械壓迫并非病理變化的全部原因。2、康復(fù)治療 （1）臥床休息及限制活動(dòng) 平臥可使椎間盤內(nèi)壓降至最低水平，有利于消腫及使癥狀緩解。嚴(yán)格的臥床不宜超過1周。過久的臥床能引起肌萎縮、骨質(zhì)疏松及造成心理障礙，不利于功能恢復(fù)。由于站立時(shí)腰椎受力僅高于側(cè)臥位而低于坐位，故早期起床后宜站立與臥位交替。坐位時(shí)宜使椅背后傾20度左右，放松坐靠，并在腰后置靠墊以維持腰椎的生理性前凸，以盡量降低腰椎間盤內(nèi)壓力。注意盡量避免使腰椎屈曲的坐位（如軟沙發(fā)等），因此種體位可使椎間盤壓力較站立時(shí)增高近1倍。 （2）腰椎牽引 有神經(jīng)根刺激癥狀者療效較顯著(參見第十章)。 （3）推拿及手法治療 推拿對(duì)本病有很好的療效。其基本操作為：①俯臥位以推，滾，揉等手法使腰臀及患側(cè)下肢肌肉放松。②使腰椎產(chǎn)生后伸，側(cè)屈，旋轉(zhuǎn)，牽伸的手法如俯臥位腰椎按壓引伸，側(cè)臥位腰椎側(cè)扳；仰臥位患肢拔伸等，③穴位按摩腎俞、腰陽關(guān)、環(huán)跳、承扶、殷門、委中、承山，拿跟腱，按昆侖和解溪等。④患側(cè)下肢三個(gè)大關(guān)節(jié)的聯(lián)合被動(dòng)活動(dòng)。⑤腰臀及患側(cè)下肢肌肉再次放松。 （4）運(yùn)動(dòng)療法 腰突癥患者普遍存在腰腹肌無力，腰椎穩(wěn)定性受損，致使癥狀遷延或易于復(fù)發(fā)，這一關(guān)系已越來越被廣泛認(rèn)識(shí)，軀干肌肉練習(xí)的治療和預(yù)防作用也越來越受到重視，但具體練習(xí)方案意見仍不一致。折中的方案為，急性期宜臥床休息2~7 d，墊高小腿放松腰大肌，以充分減低脊柱應(yīng)力。癥狀初步緩解后宜盡早開始臥位腰腹肌運(yùn)動(dòng)，但應(yīng)避免腰椎明顯屈曲或過伸的動(dòng)作。癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)時(shí)，再作進(jìn)一步的腰腹肌訓(xùn)練。原則上腰腹肌同時(shí)操練，以求平衡增強(qiáng)，但應(yīng)根據(jù)腰椎曲度、骶骨前傾角大小及腰背肌與腹肌肌力對(duì)比有所偏重。腹背肌練習(xí)應(yīng)每天進(jìn)行，至少持續(xù)3個(gè)月，以后適當(dāng)進(jìn)行鞏固性鍛煉。神經(jīng)根癥狀消失后應(yīng)開始恢復(fù)脊柱活動(dòng)度的練習(xí)。（5）封閉 皮質(zhì)激素硬膜外注射適用于疼痛明顯且一般治療效果不佳者。每周一次，三次為一療程。（6）其它治療 冷熱療、電療、針灸、藥物治療，均可酌情采用。（7）微創(chuàng)治療 包括經(jīng)皮穿刺化學(xué)溶核，機(jī)械切吸，激光氣化術(shù)術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥。手術(shù)治療指征限于：正規(guī)非手術(shù)治療2~3月不能控制癥狀且患者不能忍受者；出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損害癥狀如大小便障礙，鞍區(qū)麻木。（三）椎管狹窄癥1、病因病理 椎管狹窄癥多由退行性改變引起。由于椎間盤膨出、椎間隙狹窄、脊柱不穩(wěn)及滑脫、后關(guān)節(jié)囊增厚、黃韌帶增厚及膨出、骨贅形成等因素，使馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根所處空間相對(duì)縮小，而機(jī)械刺激與壓迫引起神經(jīng)炎癥、靜脈回流阻滯、水腫等因素，可能是促使癥狀發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)。步行時(shí)硬膜外壓力有周期性升高，對(duì)神經(jīng)根間歇性加壓引起神經(jīng)血供及營(yíng)養(yǎng)失衡，可能是間歇性跛行的誘發(fā)因素。 2、臨床特點(diǎn) 椎管狹窄癥多見于中老年人，典型表現(xiàn)為腰痛伴間歇性跛行；癥狀多、體征少；直腿抬高常呈陰性，癥狀常在腰椎過伸時(shí)加重，腰椎稍屈時(shí)減輕；站立、行走特別是下坡時(shí)加重，坐位時(shí)減輕?；颊咦惚硠?dòng)脈搏動(dòng)正常，但蹲趾伸肌肌力減弱，可與血管性間歇性跛行相鑒別。 3、康復(fù)治療 治療目的在于消除病理生理機(jī)制，努力控制癥狀。（1）休息 癥狀顯著時(shí)，臥床2～5天可緩解癥狀，但不宜長(zhǎng)期臥床。（2）早期腰腹肌練習(xí) 有文獻(xiàn)報(bào)告，作椎管造影可見腰椎屈曲時(shí)硬膜腔受壓減輕，過伸時(shí)則受壓加重，與臨床癥狀在屈腰時(shí)減輕、伸腰時(shí)加重相符，故宜著重腹肌及臀肌練習(xí)，以減少腰椎前凸。伸展腰椎的練習(xí)可能引起癥狀，宜慎行。（3）藥物 阿司匹林或其它非激素抗炎鎮(zhèn)痛藥物都可應(yīng)用。（4）腰椎牽引與按摩治療 在國(guó)內(nèi)已有廣泛應(yīng)用，但其療效不如椎間盤突出癥肯定，其應(yīng)用價(jià)值未有明確評(píng)價(jià)。（5）手術(shù) 癥狀較重，經(jīng)非手術(shù)治療無效的患者應(yīng)手術(shù)治療。（四）退行性腰椎病 退行腰椎病是指腰椎間盤退變狹窄、椎體邊緣退變?cè)錾靶￡P(guān)節(jié)因退變而形成的骨關(guān)節(jié)病變。因本病以椎體邊緣增生和小關(guān)節(jié)肥大性改變?yōu)橹饕卣鳎逝R床又稱肥大脊柱炎。它的同義詞還有腰椎骨關(guān)節(jié)炎，增生性腰脊椎炎，老年性腰脊柱炎，變形性腰脊柱炎，腰椎骨贅或骨刺等等。腰椎間盤退變、椎體邊緣增生和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎三者間的因果關(guān)系目前仍不清楚，一般認(rèn)為后兩者與椎間盤退變有明顯的聯(lián)系，同時(shí)也與年齡、局部壓力和創(chuàng)傷有關(guān)。 1、臨床特點(diǎn) 主要為腰痛，脊柱變形以及下肢發(fā)緊、疼痛、乏力。一般認(rèn)為，特定部位的退變?cè)錾蓪?dǎo)致腰背痛，但退變?cè)錾缙谂c腰背痛的內(nèi)在聯(lián)系尚不清楚。骨唇雖大，只要不直接壓迫神經(jīng)，反可使脊柱穩(wěn)定，因而可不產(chǎn)生疼痛。X線平片診斷腰椎退變?cè)錾^易，但要確定病人的腰痛是否源自退變，則必須結(jié)合臨床，有時(shí)還需加拍斜位，功能位及其它檢查來綜合分析。本病的腰痛還與軟組織性疼痛相似。也具有晨起或休息后僵硬，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)的特點(diǎn)。但本病疼痛部位多在脊旁，壓痛部位深在，而軟組織性疼痛則較易早到明確的壓痛點(diǎn)。本病疼痛多向大腿外側(cè)面及前方放散，產(chǎn)生按神經(jīng)根節(jié)段分布者少；淺表封閉也不易止痛。本病還應(yīng)排除腰椎間盤突出癥，椎體腫瘤，結(jié)核等疾病，而痛的部位與退變椎體相吻合時(shí)方可確診。 2、康復(fù)治療 腰椎的退變?cè)錾请S年齡增長(zhǎng)的正常生理過程。因此，無癥狀或癥狀不重者無需特殊處理，但癥狀明顯者應(yīng)采用康復(fù)治療，以減輕疼痛及保持和恢復(fù)脊柱的運(yùn)動(dòng)功能。 （1）、運(yùn)動(dòng)療法 對(duì)早期及骨關(guān)節(jié)改變不大者有良效，且可恢復(fù)腰椎的活動(dòng)度，但在急性疼痛重時(shí)應(yīng)暫?；驕p輕活動(dòng)量。常用方法有醫(yī)療體操，太極拳，太極劍等。 （2）熱療及電療 用電興奮或感應(yīng)電以解除肌肉痙攣，但高血壓者應(yīng)慎用。紅外線、超短波、熱敷袋、臘療、離子導(dǎo)入可解痙止痛。肌萎縮者可用低周波。 （3）按摩及手法松動(dòng) 可緩解肌肉痙攣，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)，忌用強(qiáng)手法板堆，特別對(duì)增生重者不宜施用。 （4）.針灸 適于腰肌緊張，疼痛局限者。 （5）牽引 可降低椎間盤內(nèi)壓，減少關(guān)節(jié)磨擦，緩解肌肉痙攣。對(duì)于不能適用按摩及手法治療的急性疼痛尤為合適。退變痛的牽引以持續(xù)骨盆牽引較好，可保證患者得到休息而不傷害軟組織?；颊咭嗫勺髯陨碇亓恳?，適用于年齡較輕，健康狀況較好者。每日2~3次，每次20 min。 （6）口服藥物 非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥如英太青、奧濕克、西樂葆等，只應(yīng)在癥狀明顯時(shí)使用。中藥舒筋活血，驅(qū)風(fēng)散寒等藥物應(yīng)有效果。 （7）封閉 痛點(diǎn)明顯者可采用局部封閉。深部疼痛者可用長(zhǎng)針封閉小關(guān)節(jié)周圍組織。硬膜外注射有較好的止痛效果，但不宜久用。 （8）支具 由脊柱不穩(wěn)而致腰痛的患者，腰圍可助其脊柱穩(wěn)定，減少關(guān)節(jié)磨損，但不應(yīng)長(zhǎng)期配戴，且應(yīng)和運(yùn)動(dòng)療法配合應(yīng)用。（五）脊柱滑脫癥 脊柱滑脫癥是指上一椎體沿下一椎體上緣的斜面向前下方滑移?；摰某潭纫话愀鶕?jù)向前滑移的距離劃分，前移不超過下一椎體上緣的1／4為I度，1/4～1/2為Ⅱ度，1／2～3／4為Ⅲ度，3／4以上為Ⅳ度。嚴(yán)重的滑脫可損傷馬尾神經(jīng)，引起截癱。脊柱滑脫少數(shù)因腰骶椎發(fā)育不良引起，多數(shù)因腰椎峽部裂或椎間盤和小關(guān)節(jié)退行性改變引起。前者稱峽部裂滑脫或真性滑脫，可發(fā)展到較嚴(yán)重程度；后者稱退行性滑脫或假性滑脫，一般不超過I度。（1）峽部裂滑脫 峽部裂通常為獲得性，可因疲勞性骨折或急性骨折引起。有文獻(xiàn)報(bào)告成人中5%～8%有兩側(cè)峽部裂，但約半數(shù)不發(fā)展成脊柱滑脫癥，也無癥狀，無需治療。對(duì)有癥狀的I度、Ⅱ度脊柱滑脫癥一般用非手術(shù)治療。治療方法包括：①疼痛明顯時(shí)短期臥床休息。②以Williams操原則作腹肌及臀肌訓(xùn)練，有些作者認(rèn)為Williams體操是治療脊柱滑脫癥的基石，必須長(zhǎng)期持續(xù)練習(xí)。③牽引下腰背肌，減少腰椎前凸及骶骨前傾角，來改善下腰椎的穩(wěn)定性，控制滑脫并改善癥狀。有文獻(xiàn)報(bào)告按此原則治療的青少年患者67%~78%效果良好。④Ⅲ-Ⅳ度滑脫一般需要手術(shù)治療。 （2）退行性滑脫 因退變致使椎間盤變薄，前、后縱韌帶局部松弛，后關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨變薄，關(guān)節(jié)囊松弛，致使上位椎體向前下方滑移所致。不伴峽部缺損，多見于老年患者。滑脫不超過I度，一般無需手術(shù)治療， Williams體操可獲滿意效果。（六）后關(guān)節(jié)綜合征 本病是在后關(guān)節(jié)退行性改變及不穩(wěn)的基礎(chǔ)上關(guān)節(jié)面異常移動(dòng)所致，多在負(fù)重下突然伸腰或轉(zhuǎn)體時(shí)發(fā)生。典型癥狀為持續(xù)性下腰痛，在伸腰、腰部旋轉(zhuǎn)或二者同時(shí)進(jìn)行時(shí)疼痛加重，有晨僵現(xiàn)象。X線片、CT或MRI檢查可有后關(guān)節(jié)骨密度增加、增生、關(guān)節(jié)腔狹窄、不穩(wěn)等現(xiàn)象。 康復(fù)治療 ①臥床休息 部分病例癥狀較輕者作短期臥床休息及限制腰部活動(dòng)后疼痛即可緩解或消失。②推拿 采用特殊的整復(fù)手法?？墒盏搅⒏鸵娪暗男Ч?。操作大致分三個(gè)步驟。首先在痛點(diǎn)及其附近區(qū)域施行揉、滾或推法5—15 min，以充分放松痙攣肌肉。然后施行整復(fù)手法，以脊柱活動(dòng)度接近正常為目的。最后進(jìn)行整理放松手法，包括滾、按、揉、叩擊等，約5 min。③腰椎牽引 亦有效果，常與推拿配合進(jìn)行。④封閉 部分病例作上述手法治療不能滿意止痛時(shí)，可用皮質(zhì)激素作腰椎后關(guān)節(jié)及硬膜外注射可獲較佳療效。

下腰痛不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是許多疾病的共有癥狀，病人常以此為主訴就診。本癥的發(fā)病率很高，就診人數(shù)占外科的首位，康復(fù)科門診人數(shù)的30%。下腰痛可急性發(fā)作，多數(shù)為慢性或遷延不愈，伴有腰部形態(tài)改變和功能障礙，影響日常生活、工作和勞動(dòng)。近年來，各國(guó)用于下腰痛的費(fèi)用逐年上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年花費(fèi)于下腰痛的醫(yī)療費(fèi)用約240億美元，加上誤工影響，年損失達(dá)500億美元，可見本癥除對(duì)患者造成痛苦外，也給國(guó)家造成重大損失。多年來，醫(yī)學(xué)界對(duì)下腰痛的病因、分類、診斷、治療和預(yù)防等方面進(jìn)行了大量的研究，但仍有不少問題缺乏明確一致的看法。因此，對(duì)下腰痛的深入研究仍是今后預(yù)防、醫(yī)療和康復(fù)醫(yī)學(xué)工作者的重要任務(wù)之一。本章主要討論由急慢性損傷及脊柱退行性病變所致下腰痛的康復(fù)治療。一、 概述下腰痛是指以下背部、腰骶部和臀部疼痛為特征的一組疾病，可伴或不伴下肢放射痛。 病因1、脊柱本身的疾患（1）脊柱的急慢性損傷如腰椎間盤突出癥、骨折、 脊柱滑脫、椎弓崩裂等。（2）退變性骨關(guān)節(jié)病如椎管狹窄、脊柱不穩(wěn)、小關(guān)節(jié)紊亂等。（3）發(fā)育異常及姿勢(shì)性疾病如移行椎、脊柱側(cè)彎、平足等。（4）脊柱炎癥、結(jié)核、腫瘤。2、椎管內(nèi)疾患如炎癥、腫瘤等。3、脊柱旁肌筋膜疾患如急性腰扭傷、慢性勞損、 肌筋膜炎、棘上、棘間韌帶損傷等。4、骶髂關(guān)節(jié)疾患如骶髂關(guān)節(jié)扭傷、分離、結(jié)核、致密性骨炎等。5、內(nèi)臟疾病牽涉痛類疾病（1） 婦科疾患如子宮及附件炎、盆腔腫瘤等。（2） 腎臟疾患如腎結(jié)石、腎腫瘤、腎下垂、腎盂腎炎等。（3） 前列腺疾患如前列腺炎、腫瘤等。二、 康復(fù)問題1、疼痛2、功能障礙3、心理障礙4、反復(fù)發(fā)作三、 康復(fù)治療技術(shù)及原理 下腰痛是多種疾病的共有癥狀。臨床首先應(yīng)明確下腰痛是何種疾病所致。部分下腰痛繼發(fā)于腫瘤、結(jié)核、化膿性炎癥、自身免疫性疾病，以及內(nèi)、外、婦科、神經(jīng)科等疾病，應(yīng)及時(shí)作原發(fā)病因治療。多數(shù)下腰痛為急慢性損傷及脊柱退行性改變所致，為康復(fù)治療的主要對(duì)象。對(duì)此類患者也需明確病因，詳細(xì)檢查，制定正確治療方案。（一）康復(fù)評(píng)定下腰痛患者多有不同程度的功能障礙，對(duì)此，于治療前、中、后均應(yīng)做詳細(xì)的康復(fù)評(píng)定，包括腰椎活動(dòng)度測(cè)量，下肢感覺、反射、肌力檢查，步態(tài)分析，ADL評(píng)定，電診斷及肌電圖等。（二）治療原則在病程急性期以消除或緩解疼痛為首要目的，為此作必要的臥床休息及采用各種被動(dòng)療法如腰椎牽引、推拿、電療、熱療、封閉、藥物治療等。隨著癥狀的緩解，治療目的轉(zhuǎn)向恢復(fù)功能，方法也需及時(shí)轉(zhuǎn)向恢復(fù)正?；顒?dòng)、局部和全身性的功能鍛煉。（三）方法及原理1、臥床休息及限制體力活動(dòng) 臥床休息及限制體力活動(dòng)為下腰痛急性發(fā)作早期常用措施，可減輕腰椎應(yīng)力負(fù)荷，放松肌肉，改善局部血循環(huán)，減輕炎癥水腫及加快損傷的修復(fù)。近來的研究結(jié)果顯示，臥床時(shí)間過長(zhǎng)可延緩功能恢復(fù)，引起失用性改變，因此主張縮短臥床期。臥床休息時(shí)不宜用過厚過軟的床墊，可采用不同臥姿及改變姿勢(shì)，以患者自覺舒適為準(zhǔn)。2、腰椎牽引 對(duì)腰椎間盤突出癥有較好療效，對(duì)其它下腰痛也有效。作用機(jī)制：:增加椎間隙，降低椎間盤內(nèi)壓，促進(jìn)突出物回縮；調(diào)整神經(jīng)根與突出物之間的關(guān)系；改善血循環(huán)，緩解肌痙攣。腰椎牽引的方法很多，臨床多用自動(dòng)牽引床平臥牽引。牽引重量一般取自身體重的50%逐漸增至80%，以能產(chǎn)生療效的最輕重量為宜。牽引時(shí)間每次30 min，每天1～2次。3、推拿 中醫(yī)推拿又稱按摩，是以中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論而產(chǎn)生的治療方法。推拿手法豐富，有擦、摩、揉、推、滾、一指禪推等手法，對(duì)不同深度的組織起不同強(qiáng)度的局部作用；有按、點(diǎn)、拿等手法作用于經(jīng)絡(luò)穴位，起遠(yuǎn)距離的治療作用；有搓、抖、拍打等手法起放松肌肉的作用；又有搖、扳等手法起被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及整復(fù)作用。推拿對(duì)各種下腰痛的不同階段具有廣泛的適應(yīng)性。作用機(jī)制 （1）中醫(yī)機(jī)制 疼痛主要由于氣血壅滯，經(jīng)絡(luò)不通，即所謂“不通則痛”。推拿治療能行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)，做到“通則不痛”。 （2）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制 放松肌肉，移痛止痛，提高痛閾， 整骨復(fù)位。有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)推拿后血漿內(nèi)去甲腎上腺素及多巴胺含量下降，其下降程度與疼痛減輕程度相關(guān)。4、手法治療 手法治療是國(guó)外物理治療師治療下腰痛的常用方法之一。按治療的強(qiáng)度和作用部位, 手法治療包含按摩術(shù)、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、推拿術(shù)三種技術(shù)。手法治療適合大部分下腰痛患者, 每次進(jìn)行20 min。要求患者放松局部，配合治療。每日一次，10次為一療程。5、運(yùn)動(dòng)療法 下腰痛病者常有軀干肌力減弱。疼痛與肌力減弱可能互為因果，使下腰痛遷延難愈，故軀干肌肉訓(xùn)練應(yīng)為治療下腰痛及防止其反復(fù)發(fā)作的重要環(huán)節(jié)。但訓(xùn)練方案的具體實(shí)施，至今尚無一致觀點(diǎn)，McKenzie等主張重點(diǎn)訓(xùn)練伸肌，Williams等則主張重點(diǎn)訓(xùn)練屈肌，也有人主張伸肌訓(xùn)練與屈肌訓(xùn)練結(jié)合進(jìn)行。至于實(shí)際訓(xùn)練效果，各家報(bào)告也不一致。訓(xùn)練方法 制定下腰痛患者軀干肌訓(xùn)練方案時(shí)，宜將伸、屈肌作綜合考慮?？筛鶕?jù)肌力測(cè)試結(jié)果，對(duì)較弱一方作重點(diǎn)訓(xùn)練；也可考慮腰椎前凸弧度，前凸過小，需要增大時(shí)宜偏重伸肌訓(xùn)練。前凸過大，需要糾正并減小骶骨前傾角度時(shí)，需著重屈肌訓(xùn)練。在下腰痛的不同階段，訓(xùn)練方法應(yīng)有針對(duì)性。①急性下腰痛 此時(shí)常因肌肉痙攣而引起腰椎曲度改變，屬于減輕疼痛的保護(hù)性機(jī)制，不可強(qiáng)行矯正。②脊柱損傷、椎間盤病變后或手術(shù)后 此階段需要及早進(jìn)行腹背肌訓(xùn)練，又不宜使脊柱屈曲或過伸，以防止椎間隙變形而使椎間盤壓力增加。因此宜作腹背肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)，或以恢復(fù)生理曲度為終止點(diǎn)的小幅度動(dòng)力性練習(xí)。③無神經(jīng)根刺激或當(dāng)神經(jīng)根刺激癥狀基本消除 此時(shí)應(yīng)作腰椎柔韌性練習(xí)，牽引攣縮粘連的組織，恢復(fù)腰椎活動(dòng)度。練習(xí)包括腰椎屈伸、左右側(cè)彎及左右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。訓(xùn)練以平穩(wěn)、緩慢節(jié)奏進(jìn)行，幅度盡量大但以不引起明顯疼痛為度。④癥狀消失后 在以上運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練基礎(chǔ)上逐步進(jìn)行增加軀干用力運(yùn)動(dòng)及提舉重物的練習(xí)，以逐步重建從事體力勞動(dòng)的能力，亦稱工作強(qiáng)化練習(xí)。⑤康復(fù)后期 增加有氧訓(xùn)練，以糾正運(yùn)動(dòng)不足，增強(qiáng)身體機(jī)能。6、電療，冷熱療 可改變組織溫度，改善血液循環(huán)及組織代謝，加速損傷修復(fù)，并有助于消炎、消腫、放松肌肉、提高痛閾，直接或間接地達(dá)到消除疼痛的目的，在下腰痛的治療中應(yīng)用廣泛。較常用的方法有中頻電療法、離子導(dǎo)入、短波透熱、超短波、超聲波、微波療法等。7、藥物治療 臨床常用三類止痛藥物治療下腰痛。（1）非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs） NSAIDs主要作用機(jī)理是抑制前列腺素的合成，使其對(duì)組織的致敏作用減弱，同時(shí)還可降低組織對(duì)緩激肽的敏感性，抑制組織胺的釋放，降低血管通透性等。除此，這類藥物還有退熱、消腫、改善僵硬等消炎作用。NASIDs常見的副作用有胃腸道反應(yīng)，其次是對(duì)造血系統(tǒng)、腎臟、肝臟有不同程度的毒性反應(yīng)以及變態(tài)反應(yīng)。其中COX2選擇性抑制劑的不良反應(yīng)較小。NSAIDs常用于輕中度急慢性下腰痛。但對(duì)急性效果較好，慢性下腰痛效果減弱。（2）輔助性鎮(zhèn)痛藥 包括抗抑郁藥、抗痙攣藥、抗驚厥藥。其作用機(jī)制尚完全未明了，可能的機(jī)制是：阻斷中樞內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺的再吸收，增加受體部位的生物胺濃度；加強(qiáng)對(duì)后角上行性損傷刺激的抑制；穩(wěn)定細(xì)胞膜電位等。該類藥物與NSAIDs合用可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。（3）麻醉性鎮(zhèn)痛藥 多用于急性下腰痛。 8、封閉療法 指用注射器向病變組織，或向與病變組織有關(guān)的部位注射封閉藥物來治療疾病的方法，用于封閉療法的藥物稱為封閉液。治療下腰痛的常用封閉藥物主要有皮質(zhì)激素和局部麻醉藥。其治療機(jī)制是利用皮質(zhì)激素的抗炎，抗毒，抗過敏作用，以減輕機(jī)體組織對(duì)損傷性刺激所產(chǎn)生的病理反應(yīng)，降低毛細(xì)血管壁和細(xì)胞膜的通透性，減少炎性滲出，使局部腫脹消退；抑制結(jié)締組織增生，抑制組織胺及其它毒性物質(zhì)的釋放。另外，局麻藥能穩(wěn)定神經(jīng)纖維的細(xì)胞膜，抑制動(dòng)作電位的產(chǎn)生，從而中斷疼痛的傳導(dǎo)。 封閉療法有壓痛點(diǎn)注射或后關(guān)節(jié)腔、神經(jīng)孔內(nèi)、腰骶管硬膜外注射等方法，適用于診斷明確而其它方法治療效果不好的下腰痛患者。 9、心理治療 慢性下腰痛臨床特點(diǎn)是，疼痛在一切損傷痊愈，或基本痊愈，或慢性反復(fù)過程中持續(xù)存在并遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出損傷的嚴(yán)重程度與疾病癥狀的屬性，而成為一種突出的疼痛問題，形成疼痛綜合征。這時(shí)疼痛往往失去對(duì)人的保護(hù)作用而成為一種災(zāi)難。此時(shí)的患者具有復(fù)雜的心理及行為異常，不停地申訴疼痛，到處求醫(yī)，常常大量地服用鎮(zhèn)痛藥物，有的甚至因此成癮。對(duì)于此類病人，應(yīng)作包括醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、體能和疼痛的行為反應(yīng)等方面的診斷與評(píng)估，并制訂一個(gè)包括心理治療在內(nèi)的全面治療計(jì)劃。四、常見下腰痛的康復(fù)治療（一）軟組織性下腰痛又稱非特異性下腰痛，通常包括腰骶部肌肉、韌帶、筋膜及小關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷或炎癥引起的下腰痛。1、臨床特點(diǎn) 本病無神經(jīng)根刺激癥狀，但可能有腰神經(jīng)后支受壓表現(xiàn)。部分病例有固定的的壓痛點(diǎn)，部分則癥狀模糊，難以定位?？捎屑毙曰蚵赃^程，一般體檢可以確診。X線檢查可排除腫瘤、結(jié)核、脊柱炎癥等器質(zhì)性病變。 2、康復(fù)治療 效果良好，80％患者在2～4周內(nèi)疼痛消失。（1）臥床休息 急性期癥狀較顯著者需短期臥床休息，近來認(rèn)為臥床期不宜超過2天，以免延緩功能恢復(fù)。（2）口服藥物 口服非激素抗炎鎮(zhèn)痛劑有效。有明顯肌痙攣時(shí)加用肌肉松弛劑可消除肌肉痙攣引起的缺血性疼痛。（3）理療、按摩和針灸 均有較好療效。（4）運(yùn)動(dòng)練習(xí) 可加速活動(dòng)及工作能力的恢復(fù)。有研究報(bào)告練習(xí)健美體操，療效較單純腰背肌練習(xí)更好。（5）封閉 損傷局部壓痛明顯時(shí)，作皮質(zhì)激素局部注射可迅速止痛。（二）腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤退變、破裂、后突壓迫脊髓或神經(jīng)所出現(xiàn)的綜合征。本病為引起下腰痛的常見病，多發(fā)生于青壯年。1、病理及臨床特點(diǎn) 正常人的椎間盤在30歲以后開始退變，其外環(huán)可因纖維變性而變礴、膨出甚至破裂，膠體性髓核突出而使鄰近神經(jīng)根受刺激或受壓，腰痛及下肢放射痛等典型癥狀隨之發(fā)生。突出的腰椎間盤壓迫神經(jīng)根，可引起神經(jīng)炎癥和水腫。由于神經(jīng)根僅由一層薄膜包裹，無神經(jīng)外膜保護(hù)，受壓后易發(fā)生神經(jīng)內(nèi)微靜脈淤血、毛細(xì)血管壅滯、代謝產(chǎn)物積聚，如此水腫、缺血及代謝產(chǎn)物的化學(xué)刺激，使神經(jīng)根癥狀進(jìn)一步加重；反之，經(jīng)治療后水腫消除，局部血液循環(huán)改善，代謝產(chǎn)物被排除，神經(jīng)根癥狀即可緩解或消除。此時(shí)CT或MRI檢查突出的髓核組織形態(tài)上可能并無改變，說明突出物的機(jī)械壓迫并非病理變化的全部原因。2、康復(fù)治療 （1）臥床休息及限制活動(dòng) 平臥可使椎間盤內(nèi)壓降至最低水平，有利于消腫及使癥狀緩解。嚴(yán)格的臥床不宜超過1周。過久的臥床能引起肌萎縮、骨質(zhì)疏松及造成心理障礙，不利于功能恢復(fù)。由于站立時(shí)腰椎受力僅高于側(cè)臥位而低于坐位，故早期起床后宜站立與臥位交替。坐位時(shí)宜使椅背后傾20度左右，放松坐靠，并在腰后置靠墊以維持腰椎的生理性前凸，以盡量降低腰椎間盤內(nèi)壓力。注意盡量避免使腰椎屈曲的坐位（如軟沙發(fā)等），因此種體位可使椎間盤壓力較站立時(shí)增高近1倍。 （2）腰椎牽引 有神經(jīng)根刺激癥狀者療效較顯著(參見第十章)。 （3）推拿及手法治療 推拿對(duì)本病有很好的療效。其基本操作為：①俯臥位以推，滾，揉等手法使腰臀及患側(cè)下肢肌肉放松。②使腰椎產(chǎn)生后伸，側(cè)屈，旋轉(zhuǎn)，牽伸的手法如俯臥位腰椎按壓引伸，側(cè)臥位腰椎側(cè)扳；仰臥位患肢拔伸等，③穴位按摩腎俞、腰陽關(guān)、環(huán)跳、承扶、殷門、委中、承山，拿跟腱，按昆侖和解溪等。④患側(cè)下肢三個(gè)大關(guān)節(jié)的聯(lián)合被動(dòng)活動(dòng)。⑤腰臀及患側(cè)下肢肌肉再次放松。 （4）運(yùn)動(dòng)療法 腰突癥患者普遍存在腰腹肌無力，腰椎穩(wěn)定性受損，致使癥狀遷延或易于復(fù)發(fā)，這一關(guān)系已越來越被廣泛認(rèn)識(shí)，軀干肌肉練習(xí)的治療和預(yù)防作用也越來越受到重視，但具體練習(xí)方案意見仍不一致。折中的方案為，急性期宜臥床休息2~7 d，墊高小腿放松腰大肌，以充分減低脊柱應(yīng)力。癥狀初步緩解后宜盡早開始臥位腰腹肌運(yùn)動(dòng)，但應(yīng)避免腰椎明顯屈曲或過伸的動(dòng)作。癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)時(shí)，再作進(jìn)一步的腰腹肌訓(xùn)練。原則上腰腹肌同時(shí)操練，以求平衡增強(qiáng)，但應(yīng)根據(jù)腰椎曲度、骶骨前傾角大小及腰背肌與腹肌肌力對(duì)比有所偏重。腹背肌練習(xí)應(yīng)每天進(jìn)行，至少持續(xù)3個(gè)月，以后適當(dāng)進(jìn)行鞏固性鍛煉。神經(jīng)根癥狀消失后應(yīng)開始恢復(fù)脊柱活動(dòng)度的練習(xí)。（5）封閉 皮質(zhì)激素硬膜外注射適用于疼痛明顯且一般治療效果不佳者。每周一次，三次為一療程。（6）其它治療 冷熱療、電療、針灸、藥物治療，均可酌情采用。（7）微創(chuàng)治療 包括經(jīng)皮穿刺化學(xué)溶核，機(jī)械切吸，激光氣化術(shù)術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥。手術(shù)治療指征限于：正規(guī)非手術(shù)治療2~3月不能控制癥狀且患者不能忍受者；出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損害癥狀如大小便障礙，鞍區(qū)麻木。（三）椎管狹窄癥1、病因病理 椎管狹窄癥多由退行性改變引起。由于椎間盤膨出、椎間隙狹窄、脊柱不穩(wěn)及滑脫、后關(guān)節(jié)囊增厚、黃韌帶增厚及膨出、骨贅形成等因素，使馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根所處空間相對(duì)縮小，而機(jī)械刺激與壓迫引起神經(jīng)炎癥、靜脈回流阻滯、水腫等因素，可能是促使癥狀發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)。步行時(shí)硬膜外壓力有周期性升高，對(duì)神經(jīng)根間歇性加壓引起神經(jīng)血供及營(yíng)養(yǎng)失衡，可能是間歇性跛行的誘發(fā)因素。 2、臨床特點(diǎn) 椎管狹窄癥多見于中老年人，典型表現(xiàn)為腰痛伴間歇性跛行；癥狀多、體征少；直腿抬高常呈陰性，癥狀常在腰椎過伸時(shí)加重，腰椎稍屈時(shí)減輕；站立、行走特別是下坡時(shí)加重，坐位時(shí)減輕。患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，但蹲趾伸肌肌力減弱，可與血管性間歇性跛行相鑒別。 3、康復(fù)治療 治療目的在于消除病理生理機(jī)制，努力控制癥狀。（1）休息 癥狀顯著時(shí)，臥床2～5天可緩解癥狀，但不宜長(zhǎng)期臥床。（2）早期腰腹肌練習(xí) 有文獻(xiàn)報(bào)告，作椎管造影可見腰椎屈曲時(shí)硬膜腔受壓減輕，過伸時(shí)則受壓加重，與臨床癥狀在屈腰時(shí)減輕、伸腰時(shí)加重相符，故宜著重腹肌及臀肌練習(xí)，以減少腰椎前凸。伸展腰椎的練習(xí)可能引起癥狀，宜慎行。（3）藥物 阿司匹林或其它非激素抗炎鎮(zhèn)痛藥物都可應(yīng)用。（4）腰椎牽引與按摩治療 在國(guó)內(nèi)已有廣泛應(yīng)用，但其療效不如椎間盤突出癥肯定，其應(yīng)用價(jià)值未有明確評(píng)價(jià)。（5）手術(shù) 癥狀較重，經(jīng)非手術(shù)治療無效的患者應(yīng)手術(shù)治療。（四）退行性腰椎病 退行腰椎病是指腰椎間盤退變狹窄、椎體邊緣退變?cè)錾靶￡P(guān)節(jié)因退變而形成的骨關(guān)節(jié)病變。因本病以椎體邊緣增生和小關(guān)節(jié)肥大性改變?yōu)橹饕卣?，故臨床又稱肥大脊柱炎。它的同義詞還有腰椎骨關(guān)節(jié)炎，增生性腰脊椎炎，老年性腰脊柱炎，變形性腰脊柱炎，腰椎骨贅或骨刺等等。腰椎間盤退變、椎體邊緣增生和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎三者間的因果關(guān)系目前仍不清楚，一般認(rèn)為后兩者與椎間盤退變有明顯的聯(lián)系，同時(shí)也與年齡、局部壓力和創(chuàng)傷有關(guān)。 1、臨床特點(diǎn) 主要為腰痛，脊柱變形以及下肢發(fā)緊、疼痛、乏力。一般認(rèn)為，特定部位的退變?cè)錾蓪?dǎo)致腰背痛，但退變?cè)錾缙谂c腰背痛的內(nèi)在聯(lián)系尚不清楚。骨唇雖大，只要不直接壓迫神經(jīng)，反可使脊柱穩(wěn)定，因而可不產(chǎn)生疼痛。X線平片診斷腰椎退變?cè)錾^易，但要確定病人的腰痛是否源自退變，則必須結(jié)合臨床，有時(shí)還需加拍斜位，功能位及其它檢查來綜合分析。本病的腰痛還與軟組織性疼痛相似。也具有晨起或休息后僵硬，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)的特點(diǎn)。但本病疼痛部位多在脊旁，壓痛部位深在，而軟組織性疼痛則較易早到明確的壓痛點(diǎn)。本病疼痛多向大腿外側(cè)面及前方放散，產(chǎn)生按神經(jīng)根節(jié)段分布者少；淺表封閉也不易止痛。本病還應(yīng)排除腰椎間盤突出癥，椎體腫瘤，結(jié)核等疾病，而痛的部位與退變椎體相吻合時(shí)方可確診。 2、康復(fù)治療 腰椎的退變?cè)錾请S年齡增長(zhǎng)的正常生理過程。因此，無癥狀或癥狀不重者無需特殊處理，但癥狀明顯者應(yīng)采用康復(fù)治療，以減輕疼痛及保持和恢復(fù)脊柱的運(yùn)動(dòng)功能。 （1）、運(yùn)動(dòng)療法 對(duì)早期及骨關(guān)節(jié)改變不大者有良效，且可恢復(fù)腰椎的活動(dòng)度，但在急性疼痛重時(shí)應(yīng)暫?；驕p輕活動(dòng)量。常用方法有醫(yī)療體操，太極拳，太極劍等。 （2）熱療及電療 用電興奮或感應(yīng)電以解除肌肉痙攣，但高血壓者應(yīng)慎用。紅外線、超短波、熱敷袋、臘療、離子導(dǎo)入可解痙止痛。肌萎縮者可用低周波。 （3）按摩及手法松動(dòng) 可緩解肌肉痙攣，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)，忌用強(qiáng)手法板堆，特別對(duì)增生重者不宜施用。 （4）.針灸 適于腰肌緊張，疼痛局限者。 （5）牽引 可降低椎間盤內(nèi)壓，減少關(guān)節(jié)磨擦，緩解肌肉痙攣。對(duì)于不能適用按摩及手法治療的急性疼痛尤為合適。退變痛的牽引以持續(xù)骨盆牽引較好，可保證患者得到休息而不傷害軟組織?；颊咭嗫勺髯陨碇亓恳?，適用于年齡較輕，健康狀況較好者。每日2~3次，每次20 min。 （6）口服藥物 非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥如英太青、奧濕克、西樂葆等，只應(yīng)在癥狀明顯時(shí)使用。中藥舒筋活血，驅(qū)風(fēng)散寒等藥物應(yīng)有效果。 （7）封閉 痛點(diǎn)明顯者可采用局部封閉。深部疼痛者可用長(zhǎng)針封閉小關(guān)節(jié)周圍組織。硬膜外注射有較好的止痛效果，但不宜久用。 （8）支具 由脊柱不穩(wěn)而致腰痛的患者，腰圍可助其脊柱穩(wěn)定，減少關(guān)節(jié)磨損，但不應(yīng)長(zhǎng)期配戴，且應(yīng)和運(yùn)動(dòng)療法配合應(yīng)用。（五）脊柱滑脫癥 脊柱滑脫癥是指上一椎體沿下一椎體上緣的斜面向前下方滑移?；摰某潭纫话愀鶕?jù)向前滑移的距離劃分，前移不超過下一椎體上緣的1／4為I度，1/4～1/2為Ⅱ度，1／2～3／4為Ⅲ度，3／4以上為Ⅳ度。嚴(yán)重的滑脫可損傷馬尾神經(jīng)，引起截癱。脊柱滑脫少數(shù)因腰骶椎發(fā)育不良引起，多數(shù)因腰椎峽部裂或椎間盤和小關(guān)節(jié)退行性改變引起。前者稱峽部裂滑脫或真性滑脫，可發(fā)展到較嚴(yán)重程度；后者稱退行性滑脫或假性滑脫，一般不超過I度。（1）峽部裂滑脫 峽部裂通常為獲得性，可因疲勞性骨折或急性骨折引起。有文獻(xiàn)報(bào)告成人中5%～8%有兩側(cè)峽部裂，但約半數(shù)不發(fā)展成脊柱滑脫癥，也無癥狀，無需治療。對(duì)有癥狀的I度、Ⅱ度脊柱滑脫癥一般用非手術(shù)治療。治療方法包括：①疼痛明顯時(shí)短期臥床休息。②以Williams操原則作腹肌及臀肌訓(xùn)練，有些作者認(rèn)為Williams體操是治療脊柱滑脫癥的基石，必須長(zhǎng)期持續(xù)練習(xí)。③牽引下腰背肌，減少腰椎前凸及骶骨前傾角，來改善下腰椎的穩(wěn)定性，控制滑脫并改善癥狀。有文獻(xiàn)報(bào)告按此原則治療的青少年患者67%~78%效果良好。④Ⅲ-Ⅳ度滑脫一般需要手術(shù)治療。 （2）退行性滑脫 因退變致使椎間盤變薄，前、后縱韌帶局部松弛，后關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨變薄，關(guān)節(jié)囊松弛，致使上位椎體向前下方滑移所致。不伴峽部缺損，多見于老年患者?；摬怀^I度，一般無需手術(shù)治療， Williams體操可獲滿意效果。（六）后關(guān)節(jié)綜合征 本病是在后關(guān)節(jié)退行性改變及不穩(wěn)的基礎(chǔ)上關(guān)節(jié)面異常移動(dòng)所致，多在負(fù)重下突然伸腰或轉(zhuǎn)體時(shí)發(fā)生。典型癥狀為持續(xù)性下腰痛，在伸腰、腰部旋轉(zhuǎn)或二者同時(shí)進(jìn)行時(shí)疼痛加重，有晨僵現(xiàn)象。X線片、CT或MRI檢查可有后關(guān)節(jié)骨密度增加、增生、關(guān)節(jié)腔狹窄、不穩(wěn)等現(xiàn)象。 康復(fù)治療 ①臥床休息 部分病例癥狀較輕者作短期臥床休息及限制腰部活動(dòng)后疼痛即可緩解或消失。②推拿 采用特殊的整復(fù)手法?？墒盏搅⒏鸵娪暗男Ч?。操作大致分三個(gè)步驟。首先在痛點(diǎn)及其附近區(qū)域施行揉、滾或推法5—15 min，以充分放松痙攣肌肉。然后施行整復(fù)手法，以脊柱活動(dòng)度接近正常為目的。最后進(jìn)行整理放松手法，包括滾、按、揉、叩擊等，約5 min。③腰椎牽引 亦有效果，常與推拿配合進(jìn)行。④封閉 部分病例作上述手法治療不能滿意止痛時(shí)，可用皮質(zhì)激素作腰椎后關(guān)節(jié)及硬膜外注射可獲較佳療效。

摘要：目的 探討非手術(shù)療法對(duì)早期脊髓型頸椎病的治療作用。方法 回顧性分析32例早期脊髓型頸椎病經(jīng)頸椎牽引和藥物治療的作用和療效。結(jié)果 優(yōu)良率：近期81.25%，遠(yuǎn)期（5年）53.13%，但50歲以上病人為64.70%。結(jié)論 早期脊髓頸椎病經(jīng)頸椎牽引和綜合性藥物治療，半數(shù)以上可獲得良好和持久的療效，療效與年令及脊髓受損程度相關(guān)。關(guān)鍵詞：脊髓型頸椎病 頸椎牽引 藥物治療Initial study on cervical spondylotic myelopathy in early stage with non-operative treatment. Abstract: Objective To investigate the efficacy of non-operative treatment on cervical spondylotic myelopathy (CSM) in early stage. Methods The data of 32 cases of CSM with treatment of cervical traction and medication were analyzed retrospectively. Results Excellent and good recover rate among whole cases was 81.3% for short-term effects (1 Month), and 53.1% for long-term effects(5 years). However, Excellent and good recover rate among the cases over 50 year was 64.7% for long-term effects (5 years). Conclusion Over 50% cases of cervical spondylotic myelopathy in early stage could receive good and persistent treatment effects with cervical traction and medication. Treatment effects associated with the patient age and the degeneration degree of myelopathy. Key wards: cervical spondylotic myelopathy, cervical traction, medication頸椎病為臨床常見病，且發(fā)病率有逐年增高及年輕化趨勢(shì)，其中脊髓型頸椎病癥狀最重，致殘率高，治療效果差，多需手術(shù)治療。作者近年來采用非手術(shù)方法治療早期脊髓型頸椎病32例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。1 臨床資料1.1 一般資料 本組32例，男20例，女12例。年齡38-70歲，50歲以內(nèi)15例，50歲以上17例，平均56.2歲。病程均為1年以內(nèi)，其中6個(gè)月內(nèi)17例，6-12月15例，平均5.4個(gè)月。有并存癥11例，其中高血壓病4例，冠心病3例，2型糖尿病糖尿病4例。臨床表現(xiàn)：下肢乏力，行走困難，足趾或足底酸麻22例；一側(cè)或雙側(cè)上肢無力，手精細(xì)動(dòng)作障礙17例；大小便不同程度障礙6例；四肢肌張力高，膝、跟腱反射亢進(jìn)23例；Hoffmann或/及Babinski征（+）18例；軀干束帶感16例。所有病例均作X線正側(cè)位及MR檢查。X線平片都顯示頸椎弧度改變，椎體骨贅，頸椎間隙變窄。MR顯示單節(jié)段頸髓前方受壓3例；兩節(jié)段頸髓前方受壓14例；三節(jié)段頸髓前方受壓12例；頸髓前后方均受壓3例；脊髓信號(hào)無改變18例。一個(gè)部位脊髓變性、囊性變18例；二個(gè)部位脊髓變性、囊性變5例。1.2 治療方法1、臥位頸椎水平牽引3周，每日三次，每次40-60分鐘，牽引重量為體重的1/10-1/12。牽引后用頸圍固定。每日口服尼莫地平90mg，維生素E0.3g，ATP60mg，分三次口服，連用3周?？祵幙送?A40mg肌肉注射，每周一次，共3次。彌可保0.5mg肌肉注射，隔日1次，共10次。3周后用頸圍固定1個(gè)月以上。2 結(jié)果2.1療效標(biāo)準(zhǔn) 按脊髓型頸椎病功能評(píng)分（分為上肢功能，下肢功能，括約肌功能，四肢感覺，軀干感覺五項(xiàng)內(nèi)容，正常為40分）分別測(cè)定治療前、治療后分值，計(jì)算療效改善率。[1]療效改善率=治療后得分-治療前得分/正常分-治療前得分×100%再由療效改善率得出療效等級(jí)：療效等級(jí)療效改善率%優(yōu)>80良50-可25-差0-2.2療效結(jié)果2.2.1 近期療效（1個(gè)月內(nèi)） 優(yōu)18例，良8例，可3例，差3例，優(yōu)良病例共26例，占總病例數(shù)81.25%。（表1）2.2.2 隨訪結(jié)果 26例優(yōu)良病例5年后加重或復(fù)發(fā)共9例。其中3個(gè)月后3例，半年后5例，1年例6例，5年后9例。5年后無復(fù)發(fā)共17例，占總病例數(shù)53.1%.（表2）2.2.3 5年以上優(yōu)良率與年齡相關(guān)：50歲以內(nèi)優(yōu)良病例6例，優(yōu)良率為40.0%，50歲以上優(yōu)良病例11例，優(yōu)良率為64.0%。（表3）2.2.4 5年以上優(yōu)良率與MR相關(guān)，MR顯示有脊髓變性和囊性變存在，療效較差。17例優(yōu)良病例中無上述改變者為12例（66.7%）。有上述改變者5例（35.7%）。（表4）表1 近期治療效果（1個(gè)月內(nèi)）總病例數(shù)優(yōu)（例）良（例）可（例）差（例）優(yōu)良率%321883381.25表2 優(yōu)良病例復(fù)發(fā)情況和5年優(yōu)良率優(yōu)良人數(shù)（例）復(fù) 發(fā) 情 況（例）5年未復(fù)發(fā)（例）5年優(yōu)良率%3個(gè)月6個(gè)月1年5年2635691753.13表3 遠(yuǎn)期療效（5年）與患者年齡關(guān)系年 齡病 例 數(shù)優(yōu)良例數(shù)優(yōu)良率%38-4915640.0050-70171164.7表4 遠(yuǎn)期療效（5年）與患者頸椎MR關(guān)系MR表現(xiàn)為脊髓變性、囊性變病例數(shù)（例）優(yōu)良人數(shù)（例）優(yōu)良率%有14535.7無181266.73 討論脊髓型頸椎病發(fā)病因素較復(fù)雜，但頸椎椎管相對(duì)或絕對(duì)狹窄、頸椎椎體不穩(wěn)和脊髓慢性損傷性炎癥反應(yīng)是三大主要因素[2]。適度的頸椎牽引可增寬椎間隙，促進(jìn)突出的頸椎間盤回縮，增加頸椎椎管容積，減輕頸髓的受壓。同時(shí)，頸椎牽引也可調(diào)節(jié)椎間關(guān)節(jié)的微細(xì)不穩(wěn)，恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常序列，緩解肌肉痙攣，改善組織血循環(huán)[3]。頸圍的應(yīng)用可鞏固頸椎牽引的療效，并使頸椎相對(duì)穩(wěn)定，防止產(chǎn)生新的創(chuàng)傷。除脊髓直接受壓因素外，血供障礙也是脊髓型頸椎病的重要因素[4]。有研究提示頸椎病患者血清脂質(zhì)過氧化物L(fēng)PO增高，超氧化歧化酶SOD降低而產(chǎn)生過多的自由基，從而引發(fā)脊髓缺血和再灌流損傷[5]。尼莫地平能降低病理性自由基反應(yīng)，改善脊髓血流，維生素E作為抗氧化劑，可抗脂質(zhì)過氧化。彌可保（甲鈷胺）是人體血清中最主要的活性維生素B12的存在形式，能高濃度地進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，促進(jìn)核酸、蛋白質(zhì)和磷脂的合成，促使髓鞘恢復(fù)，軸突再生并加速軸漿轉(zhuǎn)運(yùn)[6]?？祵幙送?A為糖皮質(zhì)激素，能降低炎性反應(yīng)，改善脊髓血流量，減少脂質(zhì)過氧化，穩(wěn)定細(xì)胞膜，提高神經(jīng)興奮性和傳導(dǎo)性。另有研究報(bào)道頸椎間盤突出癥患者可致自身免疫反應(yīng)，可能與T淋巴細(xì)胞（TS）功能降低相關(guān)[7]，糖皮質(zhì)激素可降低自身免疫反應(yīng)。本文結(jié)果顯示50歲以上患者非手術(shù)治療效果較年青患者為好，其可能原因是頸椎間盤髓核隨年齡增加而脫水退化明顯，其主要發(fā)病因素為頸椎失穩(wěn)，關(guān)節(jié)囊松馳，黃韌帶皺折導(dǎo)致頸髓輕度損傷及繼發(fā)性軟組織水腫，因而能取得較好療效。本文結(jié)果還顯示非手術(shù)療效與患者M(jìn)R表現(xiàn)相關(guān)。本病伴有脊髓變性和囊性樣改變者，提示病變程度較重，非手術(shù)治療效果較差。另外，本組患者中有并存癥11例，而高血壓、冠心病、糖尿病為為手術(shù)相對(duì)禁忌癥，非手術(shù)治療可使這一類患者獲得有效治療。因本文病例尚少，療效亦為自身對(duì)照，故僅為臨床初步探討，相關(guān)結(jié)論尚需進(jìn)一步深入研究。參考文獻(xiàn)：[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司編中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范[S] 北京 華夏出版社2000，310[2]王沛等，頸椎生理曲度異常和頸椎病的發(fā)病學(xué)[J]，中華內(nèi)科雜志，1995.15(10):667[3]勵(lì)建安、王彤，康復(fù)醫(yī)學(xué)，北京科學(xué)出版社，2002.109[4]賈連順等，脊髓型頸椎病自然病史及早期診斷研究[J]中華骨科雜志，1998.18:587-590[5]張向陽等，頸椎病、腰椎間盤突出癥與自由基損傷的探討[J]，頸腰痛雜志，1995.16(4):202[6]Yamazaki K, Saitol S. Methylcobalamin (methyl-B12): Promotes regeration of motor nerve terminals degenerating in anteri graoila muscles of grasile axonll dyatrophy mutant mouse[J]. Neurosol lett 1994:170-195[7]葛軍、吳毅文，頸椎病、腰椎間盤突出癥的免疫功能改變。頸腰痛雜志2003[24]4，203-204