腦外科

高壓氧在國(guó)內(nèi)已經(jīng)廣泛流行，治療的病種越來(lái)越多，治療年齡也越來(lái)越大，原來(lái)78歲的年齡老人已經(jīng)不是高壓氧治療的適應(yīng)者了，但如今還有這個(gè)年齡段的病人仍然在用高壓氧治療。 我們不是反對(duì)高壓氧，它的確在治療煤氣中毒，昏迷后清醒的病人是比較奇效和快速的治療手段，但是我們發(fā)現(xiàn)有的患者治療后是好了，皆大歡喜，而有很多病人治療80-120次，甚至200次后并沒有好轉(zhuǎn)，所以，對(duì)此種方法感到質(zhì)疑。 今天又有個(gè)患者，男性，44歲，山東桓臺(tái)縣干部，因高血壓造成腦出血1年，已經(jīng)整整一年了，還是持續(xù)植物人狀態(tài)。在腦出血早期，因?yàn)槌鲅?0ML，沒有手術(shù)，后來(lái)，再發(fā)性出血破入腦室和蛛網(wǎng)膜下腔，出血量超過80ML以上。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左側(cè)顱骨顱瓣減壓術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)呼吸停止，經(jīng)過搶救，患者一月后有輕度的意識(shí)，一條腿能動(dòng)，病情趨于穩(wěn)定，但患者由于手術(shù)中呼吸停止引起的缺氧性腦病后意識(shí)始終沒有恢復(fù)的情況下，做高壓氧治療60次，病人仍然沒有意識(shí)，后來(lái)又到濟(jì)南康復(fù)醫(yī)院做高壓氧治療60次，患者不但沒有后好轉(zhuǎn)，而且經(jīng)常抽搐。我們看到這個(gè)病人后，認(rèn)為出現(xiàn)了問題有：1、呼吸停止后很快出現(xiàn)的缺氧性腦病，大腦皮層血管關(guān)閉；2、患者癲癇抽搐，不是高壓氧的適應(yīng)癥；3、原有的缺氧性腦病本身皮層血管關(guān)閉，再做高壓氧使腦皮層血管更加關(guān)閉，與沒有呼吸停止缺氧性腦病不同；4、高壓氧做60次后不見好轉(zhuǎn)，很多當(dāng)?shù)蒯t(yī)生和外地專家來(lái)會(huì)診時(shí)要求再做到200次，至今沒有意識(shí)；那什麼情況下可以做高壓氧呢？ 一是患者不是廣泛性的缺氧性腦病或者患者已經(jīng)有小的意識(shí) 二是腦脊液壓力正常，蛋白正常 三是患者已經(jīng)有最小意識(shí)狀態(tài)，有知覺痛覺感覺 四是高壓氧的治療時(shí)間在10-20次，見好就收，不能長(zhǎng)期做下去， 我們說(shuō)高壓氧是緩慢的襲擊大腦皮層，主要是很多昏迷的患者在腦外傷、車禍昏迷、煤氣中毒后，窒息死亡、麻醉意外等昏迷，歸根結(jié)底是大腦皮層血管的廣泛關(guān)閉，血管關(guān)閉后再加上高壓氧大氣壓的壓力，使皮層血管更加緊閉，大腦皮層開始萎縮，再用任何治療，皮層血管打不開，讓患者清醒是更困難了，所以我們發(fā)現(xiàn)高壓氧使血管關(guān)閉，再用什麼營(yíng)養(yǎng)藥，都進(jìn)入不了關(guān)閉的大腦皮層血管，造成藥物從腎中排泄后，沒有起到在皮層血管開放的情況的發(fā)揮強(qiáng)有力的功效，所以患者長(zhǎng)期的不能清醒，終身成為植物人狀態(tài)。 可是在當(dāng)今人們的認(rèn)識(shí)中，沒有人發(fā)現(xiàn)和提出高壓氧對(duì)有的病人是完全不能用的，對(duì)有的病人是適合的,并且是一個(gè)行之有效的治療，造成千篇一律的醫(yī)院患者使用高壓氧治療，使一部分病人在長(zhǎng)時(shí)間的高壓氧治療后出現(xiàn)了不是適應(yīng)癥的狀態(tài)，可是到了治療200次后患者還沒有醒過來(lái)，再糾正高壓氧治療后的全腦萎縮可能是不好挽回的事情了。 我們誠(chéng)意的強(qiáng)調(diào)我們的觀點(diǎn)是因?yàn)樵陂L(zhǎng)期應(yīng)用高壓氧的背后，很多患者不但沒有恢復(fù)意識(shí)，反而遺留了意識(shí)不清、舌后墜、皮層盲、四肢肌張力增高、癲癇抽搐、不能站立和平衡障礙。 我們現(xiàn)在凡是遇到這類患者，馬上在網(wǎng)上公布一例，以便網(wǎng)友能夠?qū)φ瘴覀儗懙母邏貉醯倪^度治療表現(xiàn)，提醒家人再做高壓氧后要適可而止，而不是越多越好。最近我們也接到很多網(wǎng)友來(lái)電，他們也發(fā)現(xiàn)患者多做高壓氧后與我們寫的表現(xiàn)一模一樣，所以很多患者家屬就停止高壓氧的治療。 總之，我們是提醒醫(yī)務(wù)人員能夠掌握治療時(shí)間和適應(yīng)癥，讓患者在最短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到最佳的治療效果。

腦出血是國(guó)人最常見的疾病，是國(guó)內(nèi)死亡性疾病發(fā)病率排行在第二位，最讓家人關(guān)心，最讓醫(yī)生加快速度，但是怎樣讓腦出血的患者快速清醒呢？多少人在研究。 我們進(jìn)過多年的經(jīng)驗(yàn)積累認(rèn)為：最理想的方法是1.微創(chuàng)的鉆孔減壓，使患者腦部損傷最小，效果最好。2.開顱行顱骨減壓術(shù)，取骨瓣減壓。3.腰穿術(shù)，很多醫(yī)生認(rèn)為腰穿用處不大，其實(shí)腰穿的作用即減壓，又可以做腦脊液蛋白檢查，發(fā)現(xiàn)腦組織損傷如何，如果蛋白高，說(shuō)明腦損傷重，蛋白正常，說(shuō)明損傷輕。4.細(xì)胞脫水，將腦細(xì)胞水中脫出，使患者出血后腦水腫快速吸收。5.讓病人早期坐位，減低腦壓，肺壓。每天雙下肢垂在床旁坐姿30分鐘，每天2次。6.注意并發(fā)癥的治療，尤其針對(duì)不典型并發(fā)癥的治療和預(yù)控，減少腦脊液壓力在停脫水藥后迅速上升，病人出現(xiàn)昏迷-清醒-昏迷反復(fù)現(xiàn)象。

北京軍區(qū)總醫(yī)院植物人促醒中心 焦輝 （13070102305） 目前在國(guó)內(nèi)濫用高壓氧治療腦病的人員較多，沒有掌握高壓氧對(duì)什麼樣腦病最有效，另外不分年齡，不分病種，不分時(shí)間，應(yīng)該研究向深一部的發(fā)展，因?yàn)?，長(zhǎng)期做高壓氧治療會(huì)出現(xiàn)白質(zhì)脫鞘，不但不能加快患者的清醒，反而會(huì)造成腦白質(zhì)的脫髓鞘改變。 我們中心發(fā)現(xiàn)一例男性，48歲，2003年車禍外傷后做高壓氧近800次的患者，單純一例右側(cè)顳部損傷，是局限的病變，起初沒有腦白質(zhì)改變，經(jīng)過60次高壓氧后出現(xiàn)腦積水后給予腦室腹腔分流術(shù)后，腦室恢復(fù)到正常。左腦部分沒有損傷，應(yīng)該病人在清醒以后應(yīng)該能夠講話，但是經(jīng)過800次的高壓氧治療后，最后發(fā)現(xiàn)患者腦白質(zhì)全部脫髓鞘改變，影響患者神經(jīng)纖維向神經(jīng)細(xì)胞，即髓質(zhì)同往皮質(zhì)的清醒通路的傳導(dǎo)功能，患者經(jīng)過時(shí)候4年不間斷的治療，至今起色不大，這例患者是最好的說(shuō)明高壓氧治療植物人患者不是最好的選擇，原因何在？ 患者應(yīng)該沒有以下功能的損害：1.患者腦外傷是皮層損傷，沒有影響腦干，但是外傷后只是腦水腫腦干受壓。 2.腦外傷多是局限性腦損傷，很少幾個(gè)月后影響腦實(shí)質(zhì)。 3.沒有左腦半球的損傷，患者應(yīng)該語(yǔ)言在病好后恢復(fù)，能正常講話。 4.右側(cè)腦外傷應(yīng)該僅留有左側(cè)肢體偏癱，左側(cè)肢體應(yīng)該完全能帶動(dòng)右側(cè)肢體邁步，即遺留給患者是能走，而是偏癱步態(tài)，不應(yīng)該是現(xiàn)在的持續(xù)植物人狀態(tài)，沒有任何的自主反映和運(yùn)動(dòng)?；颊邽槭颤N不醒了： 1.高壓氧已經(jīng)超過正常規(guī)定的次數(shù)，并不是高壓氧越多越好的標(biāo)準(zhǔn)。 2.高壓氧已經(jīng)造成患者全腦萎縮癥，不但大腦皮層完全損傷，而且腦白質(zhì)已經(jīng)完全脫髓鞘改變，皮層和髓質(zhì)不能有信號(hào)連接，造成患者成為持續(xù)性植物人狀態(tài)。 3。患者沒有語(yǔ)言和視力，因?yàn)殚L(zhǎng)期高壓氧治療可以造成皮層盲，患者只有光感，沒有視力。