保健醫(yī)療部(老年病科)

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是呼吸系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。其患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟負擔重，是一個重要的公共衛(wèi)生問題。有研究顯示，我國＞40 歲人群 COPD 患病率為 8.2%[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是指患者在短時間內即出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，勞動耐受性下降，痰量較往日明顯增多，并呈膿性或黏液膿性，可有發(fā)熱等主要癥狀[2]。 2017 年 COPD 指南中提出，對于 AECOPD，首選仍為短效吸入β2 受體激動劑，可聯(lián)合使用短效抗膽堿能藥物。全身激素治療可改善肺功能（FEV1）、氧合，縮短短期康復時間和住院時間。全身激素使用時間不應長于 5～7 天。對于 AECOPD 的病患，小編這里有幾個不合理的治療方案和大家分享 [3]。 病例 1：女，67 歲。因反復咳嗽、咳痰 5 年，活動后氣急 2 年，加重 1 周入院。患者 5 年前開始出現(xiàn)反復咳嗽、咳痰，冬春季節(jié)多見。近 2 年活動后氣促、喘息。曾做肺功能：吸入沙丁胺醇后，F(xiàn)EV1/FVC 57%，F(xiàn)EV1 占預計值的 64%。最近 1 周咳嗽、咳痰、氣喘加重，査體 HR 108 次/分，律齊，未聞雜音。R：24 次/分，兩肺散在干濕啰音。 診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重。 處方： 1. 二羥丙茶堿注射液 0.5 g+5% 葡萄糖注射液 250 mL 用法：每日 2 次，靜脈滴注。 2. 異丙托溴銨溶液 0.5 mg+沙丁胺醇溶液 5 mg+生理鹽水 2 mL 用法：每日 3 次，霧化吸入。 3. 左氧氟沙星注射液 0.5 g 用法：每日 1 次，靜脈滴注。 4. 氨溴索注射液 30 mg 生理鹽水 100 mL 用法：每日 2 次，靜脈滴注。 5. 普萘洛爾 10 mg×20 片 用法：每次 10 mg，每日 3 次，口服。 分析 該患者因心動過速而用普萘洛爾不妥。普萘洛爾可阻滯支氣管平滑肌β受體，使支氣管平滑肌收縮或疼攣，加重氣喘。而且該患者心動過速與慢性阻塞性肺病急性加重有關。通過抗感染、擴張支氣管和祛痰等治療，隨著肺功能改善，心率也會相應減慢。建議停用普萘洛爾。 病例 2：男，77 歲?；颊?10 年前開始出現(xiàn)反復咳嗽、咳痰，冬春季節(jié)多見。3 年前開始出現(xiàn)活動后氣促。曾做肺功能：吸入支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC52%，F(xiàn)EV1 占預計值的 58%， 2 周來咳嗽、咳痰、喘息、氣促加重。査體兩肺可聞及少許哮鳴音，兩下肺聞及濕性啰音。胸片提示兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂。吸煙史 45 年，每日 1 包，已戒煙 5 年。 診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重。 處方： 1. 氨茶堿注射液 0.5 g+5% 葡萄糖溶液 250 mL 用法：每日 2 次，靜脈滴注。 2. 左氧氟沙星注射液 0.5 g 用法：每日 1 次，靜脈滴注。 3. 茶堿緩釋片 0.1 g×20 片 用法：每次 0.2 g，每日 2 次，口服。 4. 復方甲氧那明膠囊 40 粒 用法：每次 2 粒，每日 3 次，口服。 5. 氨溴索片 30 mg×20 片 用法：每次 30 mg，每日 3 次，口服。 6. 沙丁胺醇氣霧劑 100 μg×200 噴 用法：每次 200 μg，必要時，吸入。 復診：用藥第 5 天，患者心悸、躁動不安、失眠，測氨茶堿血濃度 34 mg/L。 分析 氨茶堿有效血濃度為 5～15 mg/L。超過 25 mg/L 便會出現(xiàn)中毒癥狀，可見，有效劑量與中毒劑量非常接近。該患者每日靜脈滴注氨茶堿 1 g、口服復方甲氧那明膠囊（含氨茶堿 25 mg/粒）中含氧茶堿 150 mg、口服茶堿緩釋片 0.4 g，每天攝入氨茶堿共計 1.55 g。 且聯(lián)合用藥，左氧氟沙星可導致茶堿清除速度下降。患者為 77 歲髙齡，氨茶堿排泄減慢。上述因素造成氨茶堿血濃度過高，出現(xiàn)中毒癥狀。建議停用含茶堿類藥物，監(jiān)測茶堿血藥濃度；改用異兩托溴銨溶液 0.5 mg+沙丁胺醇溶液 5 mg+生理鹽水 2 mL（每日 2 次，射流霧化吸入）。 病例 3：女，64 歲。反復咳嗽、咳痰 10 年，冬春季常見，近 2 年出現(xiàn)活動后氣促、喘息。曾做肺功能：吸入支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC56%， FEV1 占預計值的 58%。1 周來咳嗽、咳痰加重，黃膿痰，伴喘息。體查兩肺可聞及干濕啰音。血常規(guī)：WBC 11.25×109/L，N 85%。血氣分析（吸空氣）：pH 7.376，PaCO2 44 mmHg，PaO2 67 mmHg。胸部 X 線示：慢支伴感染。 診斷：慢性阻塞性肺疾病憊性加重。 處方： 1. 復方甲氧那明膠囊 40 粒 用法：每次 2 粒，每日 3 次，口服。 2. 復方磷酸可待因糖漿 120 mL×2 瓶 用法：每次 10 ml，每日 3 次，口服。 3. 頭孢克洛分散片 125 mg×24 片 用法：每次 250 mg，每日 3 次，口服。 4. 緩釋茶堿片 0.1 g×24 片 用法：每次 0.2 g，每日 2 次，口服。 復診：3 天后患者復診，訴咳嗽、氣喘有所好轉，但口干明顯，痰黏不易咳出，且明顯咽痛。 分析： COPD 患者由于感染、杯狀細胞增生、黏液腺肥大導致氣道分泌物增多，在并發(fā)感染時痰液黏稠，不易咳出，此時應選祛痰藥，慎用鎮(zhèn)咳藥。上述處方應用多個鎮(zhèn)咳藥，其中復方磷酸可待因溶液組分為：每 1 mL 含磷酸可待因 1 mg、鹽酸麻黃堿 0.8 mg、馬來酸氯苯那敏 0.2 mg、氯化銨 22 mg；復方甲氧那明膠囊含那可丁（7 mg/粒）、氨茶堿（25 mg/粒）、馬來酸氯苯那敏（2 mg/粒）、鹽酸甲氧那明（12.5 mg/粒）。 兩者都含有止咳藥可待因和那可丁，還都有抗組胺藥氯苯那敏?？纱蚰苤苯右种蒲幽X的咳嗽中樞，且能抑制呼吸道腺體分泌和纖毛運動。那可丁屬于外周性止咳藥，使痰更不易咳出。抗組胺藥有中樞抑制作用和抗膽堿作用。中樞抑制作用可導致嗜睡、疲勞、乏力等不良反應，抗膽堿作用可以導致口干、舌燥、痰黏不易咳出等。 患者按處方服藥，相當于一天服了 18 mg 氯苯那敏，屬重復用藥，使不良反應加重，因此導致痰不易咳出，口干、咽痛。建議停用復方甲氧那明和復方磷酸可待因糖漿，改用鹽酸氨溴索片 30 mg×20 片 用法：每次 30 mg，每日 3 次，口服。 參考文獻 [1] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修正版）[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2013, 36(4): 255-264. [2] 蔡柏薔, 李龍蕓. 協(xié)和呼吸病學（第二版）[M]. 北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版-社.2011,1149-1150. [3] 蔡映云. 專科用藥處方叢書：呼吸科常見病用藥處方分析 [M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社,2009.125-131.

大氣污染已成為日趨嚴重的國際問題，可嚴重影響人類健康。2010 年美國心臟病學會（AHA）聲明已指出，細小顆粒物（PM）空氣污染是心血管疾病發(fā)生和死亡的重要危險因素。 既往也有許多研究顯示短期或長期 PM 暴露與卒中發(fā)生風險較高相關。但卒中是一種異質性較高的疾病，有關 PM 暴露與卒中亞型相關性的研究目前結論并不一致，有些研究顯示在歐洲人群中，PM 暴露導致的缺血性卒中風險高于出血性卒中，而在亞洲人群研究中，PM 暴露僅發(fā)現(xiàn)與出血性卒中相關。 為進一步探究該問題的答案，來自香港大學公共衛(wèi)生學院的田林瑋教授等進行了一項研究，旨在評估直徑65 歲，居住在香港 18 個區(qū)的 66820 例老年居民。對納入的所有受試者進行隨訪至 2010 年 12 月 31 日，并確定在此期間首次因卒中而急診入院的患者。 采用當?shù)乇O(jiān)測數(shù)據(jù)和美國宇航局（NASA）的監(jiān)測數(shù)據(jù)來預測每年平均 PM2.5 濃度。使用 Cox 比例風險來預測卒中發(fā)生于 PM2.5 暴露之間的相關性，并且校正其他可能的混雜因素，包括個體因素和鄰居因素。 在平均為期 9.4 年的隨訪中，共有 6733 例卒中患者，其中 3526 例（52.4%）為缺血性卒中，1175 例（17.5%）為出血性卒中，1785 例（26.5%）患者病因未明確。 在校正了其他混雜因素后發(fā)現(xiàn)，PM2.5 的平均濃度升高 10 μg/m3 對應的缺血性卒中的發(fā)生風險比為 1.21。在>70 歲，教育程度較低以及吸煙的男性患者中這一風險更高。而 PM2.5 的平均濃度升高與出血性卒中發(fā)生風險無顯著相關性。 該研究結論認為，長期 PM2.5 暴露于較高的缺血性卒中風險相關，而與出血性卒中相關性并不明確。該結論與既往一項納入 11 項歐洲人群的 meta 分析結果相類似，后者表明 PM2.5 濃度升高 5 μg/m3，缺血性卒中的風險增加 19%。 PM2.5 暴露導致缺血性卒中風險增高與其誘導動脈粥樣硬化加重，改變血管張力，導致動脈炎癥，促進凝血等原因相關。后續(xù)仍需要進一步的研究詳細闡述 PM2.5 暴露與不同卒中亞型相關性的機制。

替格瑞洛是冠狀動脈粥樣硬化患者的一種有效的抗血小板治療藥物。既往研究顯示，在動脈粥樣硬化源性的腦缺血患者中，替格瑞洛可有效預防卒中復發(fā)和其他心血管事件，且效果優(yōu)于阿司匹林。但目前不清楚在不同卒中亞型患者中，替格瑞洛與阿司匹林相比的效果如何。 為此，來自法國的學者 Pierre 等進行了一項研究，該研究對 SOCRATES（阿司匹林或替格瑞洛治療急性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作及患者預后）研究進行了一項亞組分析，旨在評估治療方法與癥狀同側動脈粥樣硬化性狹窄之間的相互作用。該研究結果發(fā)表在近期的 Lancet Neurology 雜志中。 SOCRATES 是一項隨機、雙盲、替格瑞洛與阿司匹林對照的臨床研究，該研究從 33 個國家 674 家醫(yī)院招募年齡 ≥ 40 歲、非心源性栓塞、非嚴重急性缺血性卒中或高危短暫腦缺血發(fā)作的患者。 在發(fā)病 24 小時內，將患者隨機（1:1）分配接受替格瑞洛（第一天負荷劑量 180 mg，2-90 天內 90 mg/次，一天兩次）或阿司匹林（第一天負荷劑量 300 mg，2-90 天內 100 mg/次，一天一次）治療。并將所有的患者分為動脈粥樣硬化性或非動脈粥樣硬化性兩組患者進行分析。主要終點為 90 天內發(fā)生卒中、心肌梗死或死亡的時間。 在 2014 年 1 月 7 日至 2015 年 10 月 29 日之間，研究者共納入了 13199 例患者，其中 6589 例患者被納入替格瑞洛治療組，6610 例患者被納入阿司匹林治療組。在所有患者中有 3081 例（23%）患者出現(xiàn)同側癥狀性動脈粥樣硬化性狹窄。 研究結果顯示存在治療方法和動脈粥樣硬化性狹窄之間存在相互作用（p = 0.017）。在替格瑞洛治療組 1542 例伴有同側癥狀性動脈粥樣硬化性狹窄的患者中，103 例（6.7%）患者在 90 天內出現(xiàn)卒中復發(fā)、心肌梗死或死亡；而在阿司匹林治療組 1539 例伴有同側癥狀性動脈粥樣硬化性狹窄的患者中，發(fā)生終點事件的患者例數(shù)為 147 例（9.6%），兩組相比具有顯著統(tǒng)計學差異。 在無同側狹窄的 10118 例患者中，替格瑞洛治療組（5047 例）有 339 例（6.7%）患者在 90 天內出現(xiàn)卒中復發(fā)、心肌梗死或死亡，阿司匹林治療組（5071 例）達到終點事件的患者例數(shù)為 350 例（6.9%），無顯著統(tǒng)計學差異。 在替格瑞洛和阿司匹林治療組伴有同側狹窄的患者中，危及生命的出血或大/小出血事件的發(fā)生率均無顯著差異。 在這項預設的探索性分析中，結果顯示替格瑞洛在預防缺血性卒中復發(fā)和其他心血管事件方面優(yōu)于阿司匹林，這一效果與患者同側動脈粥樣硬化性狹窄相關。該研究提示，進一步評估卒中的機制和相關病因對于早期卒中的治療十分重要。