甲狀腺外科

一、甲狀腺髓樣癌術(shù)后，單純降鈣素升高是復(fù)發(fā)嗎？甲狀腺髓樣癌術(shù)后單純降鈣素升高，但是影像學(xué)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他病灶，并不代表髓樣癌復(fù)發(fā)，只能說(shuō)明手術(shù)時(shí)甲狀腺髓樣癌的分期相對(duì)較晚，不可能通過(guò)手術(shù)把降鈣素降到正常范圍，但是只要它不再持續(xù)升高，治療效果還是挺好的。如果術(shù)前降鈣素水平比較高，超過(guò)1000pg/ml，手術(shù)以后降到200多，理論上不算正常，但是如果術(shù)后降鈣素水平可以一直維持在200多，并且復(fù)查頸部彩超正常、沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肝臟、肺、骨頭存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，就可以持續(xù)觀察。如果兩年內(nèi)降鈣素的數(shù)值沒(méi)有發(fā)生倍增，可以認(rèn)為這是比較好的狀況，預(yù)后相對(duì)較好。如果甲狀腺髓樣癌術(shù)后第一次復(fù)查降鈣素0.2ng/ml，3個(gè)月后7.94ng/ml，第三次13.5ng/ml，降鈣素均在正常范圍內(nèi)，這種情況不叫降鈣素倍增，不用擔(dān)心是腫瘤復(fù)發(fā)。按照國(guó)際指南的規(guī)定，單純降鈣素升高而沒(méi)有發(fā)現(xiàn)甲狀腺髓樣癌病灶的情況下，不需要再做手術(shù)。所以有的情況下，盡管降鈣素升高了，但是以目前的影像學(xué)手段無(wú)法檢測(cè)出病灶，這種情況下沒(méi)有辦法進(jìn)行任何處理，也不能手術(shù)，只能繼續(xù)觀察；如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病灶，可以針對(duì)病灶進(jìn)行相應(yīng)處理，比如說(shuō)再次手術(shù)進(jìn)行頸部淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)清掃，或者手術(shù)切除肝上、肺上的轉(zhuǎn)移灶。二、甲狀腺髓樣癌只切除了一側(cè)甲狀腺，術(shù)后復(fù)查降鈣素升高，是不是復(fù)發(fā)？理論上甲狀腺髓樣癌應(yīng)該進(jìn)行甲狀腺全切，如果手術(shù)時(shí)只切除了一側(cè)甲狀腺，沒(méi)有進(jìn)行甲狀腺全切+相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃，術(shù)后復(fù)查降鈣素升高，可能是原有的腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)，也可能是腫瘤復(fù)發(fā)。建議患者再次手術(shù)，進(jìn)行殘余甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)或者相應(yīng)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。三、甲狀腺髓樣癌，甲狀腺全切術(shù)后隨訪，降鈣素和CEA都高，但是頸部彩超沒(méi)有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，該怎么辦？如果甲狀腺髓樣癌術(shù)后降鈣素及CEA都高，但是頸部沒(méi)有腫大淋巴結(jié)，頸部彩超沒(méi)有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)該考慮是不是縱隔淋巴結(jié)腫大。因?yàn)轭i部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的順序是以六區(qū)（中央?yún)^(qū)）淋巴結(jié)再到二~五區(qū)（頸側(cè)區(qū)）淋巴結(jié)再到七區(qū)（上縱隔）淋巴結(jié)，也就是說(shuō)從中央?yún)^(qū)到縱隔淋巴結(jié)都有轉(zhuǎn)移的可能，所以需要考慮是否有縱隔淋巴結(jié)腫大。如果沒(méi)有縱隔淋巴結(jié)腫大，需要考慮有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶（肺、肝臟、骨頭），可以通過(guò)胸部增強(qiáng)CT、肝臟增強(qiáng)CT以及骨掃描來(lái)排除。四、甲狀腺髓樣癌術(shù)后復(fù)查降鈣素升高，CEA正常，PET-CT無(wú)異常，該怎么辦？ 如果第一次甲狀腺髓樣癌手術(shù)后降鈣素不超過(guò)500pg/ml，或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不超過(guò)5個(gè)，可以考慮再次進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃，看降鈣素能否降到正常范圍。如果只有降鈣素升高，其他檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，建議繼續(xù)觀察，因?yàn)閱渭兘碘}素升高不會(huì)造成太大影響，一般也不會(huì)有癥狀。

一、甲狀腺髓樣癌術(shù)后，多久復(fù)查一次？甲狀腺髓樣癌術(shù)后第一個(gè)月首次復(fù)查降鈣素、癌胚抗原（CEA）、甲狀腺功能等；如果沒(méi)有異常，術(shù)后三個(gè)月再次復(fù)查；如果復(fù)查沒(méi)有異常，改為半年復(fù)查一次；半年復(fù)查沒(méi)有問(wèn)題之后可以每一年復(fù)查一次。二、甲狀腺髓樣癌術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)降鈣素升高，還要做什么檢查？①降鈣素不超過(guò)150pg/ml，建議做頸部淋巴結(jié)彩超。如果發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)，就需要考慮再次手術(shù)，如果沒(méi)有腫大的淋巴結(jié)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)可疑病灶，就還是繼續(xù)觀察。②降鈣素超過(guò)150pg/ml，除了做頸部淋巴結(jié)彩超，還建議進(jìn)行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的篩查，包括胸部CT、肝臟CT、骨掃描等，原因是甲狀腺髓樣癌主要轉(zhuǎn)移到肺、肝或骨頭。盡管PET-CT目前比較流行，價(jià)格也很昂貴（接近1萬(wàn)元），但并不推薦用于檢測(cè)甲狀腺髓樣癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。RET基因檢測(cè)也無(wú)法判斷甲狀腺髓樣癌復(fù)發(fā)與否。三、甲狀腺髓樣癌術(shù)后，甲狀腺功能如何監(jiān)測(cè)和維持？術(shù)后監(jiān)測(cè)甲狀腺功能只需要查促甲狀腺激素（TSH）和游離甲狀腺素（FT4）就可以了。甲狀腺功能的各項(xiàng)指標(biāo)變化，不會(huì)反映甲狀腺髓樣癌是否復(fù)發(fā)，對(duì)甲狀腺髓樣癌復(fù)發(fā)比較敏感的特異性指標(biāo)是降鈣素和CEA。甲狀腺髓樣癌術(shù)后需要口服左旋甲狀腺素片（優(yōu)甲樂(lè)或者雷替斯）進(jìn)行甲狀腺功能的替代治療，將甲狀腺功能維持在正常范圍。如果甲狀腺素片吃多了可能出現(xiàn)甲亢，吃少了則會(huì)出現(xiàn)甲減。

甲狀腺髓樣癌患者的家屬為啥也要做基因檢測(cè)？甲狀腺髓樣癌發(fā)生的基礎(chǔ)是RET基因突變，它是常染色體顯性遺傳疾病，所以可能存在遺傳傾向。甲狀腺髓樣癌中，有25%是遺傳性的，這25%當(dāng)中，超過(guò)98%的患者存在RET基因突變；而剩余75%的患者為散發(fā)性甲狀腺髓樣癌，其中近50%存在RET基因突變。由此可見(jiàn)，甲狀腺髓樣癌患者的RET基因突變概率很高。如果檢測(cè)到RET基因突變，患甲狀腺髓樣癌的概率是100%，這意味著存在RET基因突變的人一定會(huì)得甲狀腺髓樣癌，發(fā)病只是時(shí)間早晚的問(wèn)題。但是，RET基因突變的位點(diǎn)不同，發(fā)病的時(shí)間可能不一樣。如果RET基因突變位點(diǎn)為M918T，可能在出生后幾個(gè)月到一年內(nèi)患甲狀腺髓樣癌；如果RET基因突變位點(diǎn)為C634，可能會(huì)在四、五歲左右患病。所以，如果家中有甲狀腺髓樣癌患者，推薦與患者有血緣關(guān)系的親屬（子女和親屬）都進(jìn)行RET基因檢測(cè)，這樣可以判斷親屬是否有患甲狀腺髓樣癌的可能。一旦發(fā)現(xiàn)存在RET基因突變，就可以進(jìn)行預(yù)防性的甲狀腺全切除，這樣可以阻斷甲狀腺C細(xì)胞增生，發(fā)展成為甲狀腺髓樣癌，從根本上治愈疾病。何理解甲狀腺髓樣癌的遺傳性？假設(shè)我是一位甲狀腺髓樣癌患者，同時(shí)確實(shí)存在RET基因突變，那么我的親弟弟有RET基因突變的可能性很高（98%），我的子女有RET基因突變的可能性也很高（98%）。但是如果我的親弟弟沒(méi)有檢測(cè)到RET基因突變，那么他的子女患甲狀腺髓樣癌的可能性就低很多。如果我的子女沒(méi)有檢測(cè)到RET基因突變，之后也沒(méi)有得甲狀腺髓樣癌的可能，以后我子女的孩子患甲狀腺髓樣癌的可能性就更低了。如果我的整個(gè)家族中只有我一個(gè)人是甲狀腺髓樣癌，也只有我一個(gè)人有RET基因突變，那么我就是散發(fā)性甲狀腺髓樣癌，病變的原因是后天的基因突變，而不是遺傳。甲狀腺髓樣癌的RET基因檢測(cè)需要多少錢(qián)？基因檢測(cè)在全國(guó)各大醫(yī)院或者基因檢測(cè)公司都有開(kāi)展，費(fèi)用是2000~5000元不等，不同的地方價(jià)格不太一樣。