骨科

錢主任專家團(tuán)隊(duì)在潛心研究2年后，終于于今年8月，喜獲國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目。該項(xiàng)目也是迄今為止，國家自然科學(xué)基金關(guān)于骨髓炎的第二個項(xiàng)目。為該團(tuán)隊(duì)在骨髓炎診斷治療的科學(xué)研究奠定了基礎(chǔ)，從而進(jìn)一步深入研究骨髓炎的發(fā)病機(jī)制，為骨髓炎的治療提供幫助！

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是骨科大手術(shù)術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，對骨科大手術(shù)患者施以有效的抗凝預(yù)防措施，可以降低 VTE 的發(fā)生率、死亡率。一張圖帶你了解如何預(yù)防骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥。轉(zhuǎn)自骨科時間

來源：骨科在線編委 　　一條搜索結(jié)果，耗費(fèi)了一位年輕大學(xué)生20余萬的治療費(fèi)，而年輕的生命卻仍然沒能被挽救!2016年曾一度傳得沸沸揚(yáng)揚(yáng)的“魏則西事件”背后牽扯出了一系列更深層次的問題，引起了廣大人民的反思，甚至有人認(rèn)為，魏則西的不幸，不完全是一個醫(yī)療集團(tuán)、一家醫(yī)院和一個網(wǎng)站造成的，還有人性中的“惡”，令人深思。而作為當(dāng)代的醫(yī)務(wù)工作者，我們更關(guān)注的是這件事情本身的“元兇”——滑膜肉瘤，為了讓大家對這一“罪魁禍?zhǔn)住庇幸粋€科學(xué)的清晰的認(rèn)識，尤其是讓缺乏專業(yè)知識及辨識能力的那部分公眾get到真正有用的知識，避免悲劇的再次上演，筆者總結(jié)了滑膜肉瘤的相關(guān)專業(yè)知識，供大家學(xué)習(xí)和參考。 　　魏則西事件背后的“百度競價排行” 　　腫瘤免疫治療 　　一 、什么是滑膜肉瘤? 　　(一) 疾病概述 　　滑膜肉瘤是一種病因不明確的、較為罕見的軟組織惡性腫瘤，約占軟組織腫瘤的6%，占所有惡性腫瘤不到1%。理論上，滑膜肉瘤可發(fā)生在身體的任何部位，但約85%的滑膜肉瘤位于四肢大關(guān)節(jié)深部軟組織中，尤其是膝關(guān)節(jié)，只有不到5%的腫瘤位于身體中軸線，包括脊柱、縱膈腔、腹膜后、頭頸部等。 　　雖然滑膜肉瘤好發(fā)于關(guān)節(jié)周圍，但滑膜肉瘤并非起源于滑膜組織，也不出現(xiàn)在關(guān)節(jié)內(nèi)，超微結(jié)構(gòu)和免疫組化表明其起源于上皮細(xì)胞，但由于其鏡下特征與發(fā)展中的滑膜相似且好發(fā)于關(guān)節(jié)周圍而得名。 　　(二) 流行病學(xué)特點(diǎn) 　　滑膜肉瘤好發(fā)于年輕人，30-39歲為其發(fā)病的高峰，發(fā)病高峰年齡明顯早于其他類型的軟組織腫瘤(大多約50歲)，且30%患者發(fā)病年齡小于20歲，90%患者發(fā)病年齡小于50歲。而在男女之間發(fā)病率無明顯差異。Iyad Sultan等統(tǒng)計(jì)了美國多中心20年間1268例滑膜肉瘤的病例，其中0-9歲32例，10-18歲181例，19-29歲292例，30-39歲269例，40-49歲208例，50歲及以上286例;女性593例，男性675例;位于四肢883例。當(dāng)前文獻(xiàn)對脊柱滑膜肉瘤報道較少，Ross C. Puffer等報道了3例脊柱滑膜肉瘤。上海長征醫(yī)院骨腫瘤外科2002年至2015年收治脊柱滑膜肉瘤共11例。 　　二、滑膜肉瘤有哪些癥狀? 　　滑膜肉瘤臨床表現(xiàn)無特異性。疼痛是最常見的主訴，活動時加劇。一般無損傷、劇烈運(yùn)動、重體力勞動史。疼痛往往進(jìn)行性加重并出現(xiàn)夜間痛，常影響睡眠。神經(jīng)受累時出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛，根據(jù)部位不同出現(xiàn)不同的定位體征。腫瘤壓迫脊髓或神經(jīng)時，常出現(xiàn)麻木、癱瘓和大小便失禁等，其功能障礙程度與脊髓和神經(jīng)根受壓的程度有關(guān)。腫瘤位置比較表淺或腫瘤較大時，可出觸及腫塊?；と饬鲆坏┮鹱刁w壓縮骨折，則會導(dǎo)致脊髓損傷和截癱。 　　三、如何診斷為滑膜肉瘤? 　　滑膜肉瘤的臨床誤診率極高, 需與纖維肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、惡性黑色素瘤等相鑒別?；と饬鲋饕ㄟ^病理組織學(xué)檢查確診, 依靠電鏡、免疫組織化學(xué)等輔助技術(shù)。近年來, 通過熒光原位雜交或反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈擴(kuò)增技術(shù)檢測SYT-SSX融合基因來診斷滑膜肉瘤已逐步應(yīng)用于臨床, 這無疑是目前最可靠的手段。 　　(一)組織學(xué)檢查 　　鏡下特點(diǎn)：梭形細(xì)胞區(qū)域由小兒均一的梭形細(xì)胞組成，細(xì)胞質(zhì)少，細(xì)胞核染成黑色，細(xì)胞邊界不清;上皮細(xì)胞大而淡染，有明確的邊界及囊狀的細(xì)胞核;含大量黏蛋白的腺結(jié)構(gòu)也較常見，常分布為囊狀或束狀;腫瘤細(xì)胞間也可見厚的粘性的膠原束。約1/3患者腫瘤組織中可見鈣化。其他常見的表現(xiàn)還包括骨化、軟骨形成、囊性改變、腫瘤壞死等。 　　滑膜肉瘤病理學(xué)表現(xiàn) 　　分級：不同于大多數(shù)軟組織肉瘤可劃分為高度惡性、低度惡性兩個等級。由于其高于一般軟組織腫瘤的局部侵襲與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，而通常一旦診斷為滑膜肉瘤即被劃分為高等級肉瘤。 　　免疫組化：由于滑膜肉瘤病理表現(xiàn)的多樣性，H&E染色不易于其他軟組織腫瘤區(qū)分，免疫組化染色顯得尤為重要。上皮細(xì)胞標(biāo)志物cytokeratin AE1/AE3、CAM 5.2、EMA等對診斷滑膜肉瘤最為重要，幾乎所有滑膜肉瘤均至少有一項(xiàng)上皮細(xì)胞標(biāo)志物為陽性。Bcl-2曾被認(rèn)為是滑膜肉瘤的特異性標(biāo)志物，但隨后的研究表明了孤立性纖維瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤、間皮瘤等其他腫瘤也可見bcl-2陽性表達(dá)。尤文肉瘤/PNET標(biāo)志物CD99可見于60%的滑膜肉瘤中，故易導(dǎo)致誤診。S100在40%的滑膜肉瘤中表達(dá)，易于惡性神經(jīng)鞘瘤混淆。 　　(二)染色體檢查 　　盡管組織學(xué)類型各異，但超過95%的滑膜肉瘤均存在著獨(dú)特的18號染色體與X染色體易位，即t(X;18)(p11.2:q11.2)，導(dǎo)致18號染色體的SYT基因與X染色體SSX基因融合，產(chǎn)生SYT-SSX融合基因。該基因融合早期出現(xiàn)且在原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移病灶中均持續(xù)存在。因此可以作為一個可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。雖然沒有足夠的證據(jù)表明基因融合類型與臨床特點(diǎn)及預(yù)后等因素相關(guān)，但有報道稱SYT-SSX2融合基因與單相型滑膜肉瘤相關(guān)，而SYT-SSX1融合基因大多為預(yù)后更差的雙相型滑膜肉瘤。 　　(三)影像學(xué)表現(xiàn) 　　X線是診斷滑膜肉瘤的第一步檢查，雖有多樣性表現(xiàn)，但大多表現(xiàn)為軟組織腫塊?；と饬鯟T常表現(xiàn)為界限清楚的低密度腫塊，伴均勻或不均勻強(qiáng)化。CT可以發(fā)現(xiàn)細(xì)微的骨性改變和鈣化灶，明確軟組織腫塊與相鄰骨結(jié)構(gòu)及正常軟組織間的關(guān)系。判斷腫瘤是否侵襲椎體、附件、脊髓、神經(jīng)根等重要結(jié)構(gòu)。MRI檢查的準(zhǔn)確性和敏感性均高于CT。其T1加權(quán)相表現(xiàn)為非均勻的等信號。腫瘤體積小時，可表現(xiàn)為均勻的信號，信號強(qiáng)度與周圍肌肉類似，因此給早期發(fā)現(xiàn)早期診斷帶來了困難。在T2加權(quán)相上，滑膜肉瘤常表現(xiàn)為與脂肪信號強(qiáng)度類似的高信號。由于囊性改變、出血、壞死等改變，約2/3的病例在T2加權(quán)相上仍表現(xiàn)為不均勻的信號。10-25%的囊性改變中可出現(xiàn)液—液平面。抑脂相上，病灶仍表現(xiàn)為高信號。 　　總之，由于脊柱滑膜肉瘤影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，因此難以與其他良惡性軟組織腫瘤明確區(qū)分。 　　四、應(yīng)該怎樣科學(xué)地治療滑膜肉瘤? 　　目前為止，滑膜肉瘤的治療應(yīng)采用以手術(shù)為主的綜合治療方案，以解決其高復(fù)發(fā)的問題，降低轉(zhuǎn)移率， 延長生存期。而對于新興的腫瘤免疫療法，范圍較為寬泛，凡是利用自身免疫系統(tǒng)抑制或殺傷腫瘤細(xì)胞的療法都能被稱為“腫瘤免疫療法”，目前仍處于未成熟階段，魏則西事件中DC-CIK免疫療法治療滑膜肉瘤的失敗就是一個活生生的例子，滑膜肉瘤的免疫療法相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)正在開展，但尚不能確定該療法的效果，其療效的最終確定尚需要更大量的病例數(shù)以及更加細(xì)致深入的分析研究。需要強(qiáng)調(diào)的是， DC-CIK免疫療法并不能代表所有免疫技術(shù)，免疫治療依舊是癌癥研究的重要領(lǐng)域，其治療地位不容忽視。 　　(一)手術(shù)治療 　　手術(shù)治療是滑膜肉瘤治療的基石，最理想的手術(shù)方案是陰性切緣的完整手術(shù)切除。通常認(rèn)為切除范圍應(yīng)在腫瘤外5cm以上。有報道指出，局部切除后腫瘤復(fù)發(fā)率高達(dá)83%;局部切除加術(shù)后放療，腫瘤復(fù)發(fā)率仍高達(dá)70%;若患者經(jīng)歷了陰性邊緣的完整切除，腫瘤局部復(fù)發(fā)率低至小于40%。由此可見完整切除腫瘤的重要性。梅奧診所Ross C. Puffer報道了3例脊柱滑膜肉瘤中2例，均因?qū)⒒と饬稣`診為其他的良性腫瘤而做部分切除，術(shù)后病理結(jié)果確診為滑膜肉瘤后再次手術(shù)大范圍切除，其中1例術(shù)后6月出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。因此強(qiáng)調(diào)了術(shù)前穿刺活檢明確診斷及第一次手術(shù)的重要性。 　　(二)放療 　　由于滑膜肉瘤易復(fù)發(fā)，因此術(shù)后輔以放療得到了廣泛的認(rèn)可。對于3期滑膜肉瘤及切緣陽性的滑膜肉瘤，術(shù)后應(yīng)常規(guī)予以放療。對于脊柱滑膜肉瘤，放療時應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)脊髓，以免發(fā)生放射性脊髓病。 　　(三) 化療 　　滑膜肉瘤被認(rèn)為是化療敏感性軟組織肉瘤，最初報道異環(huán)磷酰胺在兒童滑膜肉瘤及轉(zhuǎn)移性滑膜肉瘤的治療中起作用。隨后以異環(huán)磷酰胺和阿霉素為基礎(chǔ)的化療方案成為轉(zhuǎn)移性滑膜肉瘤的一線用藥。但對于成人原發(fā)滑膜肉瘤，是否應(yīng)用化療還存在爭議。 　　(四) 新療法 　　近年來，西地尼布、貝伐單抗、索拉菲尼、吉非替尼、伊馬替尼、舒尼替尼等靶向藥物也正進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)。一些酪氨酸激酶作為滑膜肉瘤的治療靶點(diǎn)引起了關(guān)注。針對WNT、AKT-mTOR信號通路的藥物目前正在前期臨床實(shí)驗(yàn)中。免疫療法在治療軟組織肉瘤中已經(jīng)有很長歷史，有報道稱干擾素結(jié)合SYT-SSX肽疫苗在治療滑膜肉瘤中也起到一定作用。 　　五、滑膜肉瘤的預(yù)后及相關(guān)因素 　　滑膜肉瘤5年生存率為36-76%。10年生存率為20-63%。40-50%的滑膜肉瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移最常見的部位是肺、淋巴結(jié)及骨髓。由于脊柱滑膜肉瘤報道例數(shù)有限，故脊柱滑膜肉瘤的長期生存率并未有文章報道。但就當(dāng)前報道而言，脊柱滑膜肉瘤預(yù)后差，患者常在確診3年內(nèi)死亡?？赡芘c腫瘤本身的性質(zhì)及脊柱解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，手術(shù)往往無法達(dá)到陰性邊緣的完全切除有關(guān)。 　　滑膜肉瘤預(yù)后相關(guān)因素一直存在爭議。其中腫瘤確診時的分期及腫瘤切除邊緣情況是兩項(xiàng)明確的預(yù)后相關(guān)因素。腫瘤確診時如果是局限的，10年生存率可達(dá)60%以上;但如果確診時已有轉(zhuǎn)移灶，10年生存率則不到10%。陰性切緣的患者10年腫瘤復(fù)發(fā)率約12%，若切緣為陽性或不能確定，10年復(fù)發(fā)率則為32%。Iyad Sultan報道了1268例滑膜肉瘤患者，發(fā)現(xiàn)年輕患者有較好的預(yù)后。兒童(