急診醫(yī)學(xué)科

1、什么是血脂高？大家通俗說的血脂指的是甘油三酯，甘油三酯是血液中的脂類物質(zhì)，血液中甘油三酯水平較高，稱為高甘油三酯，可通過血液學(xué)檢測甘油三酯評估體內(nèi)血脂水平。南京鼓樓醫(yī)院急診科李曉溪2、血脂高有什么危害？高甘油三酯患者出現(xiàn)心肌梗死、腦梗死等心腦血管疾病風(fēng)險較高，此外血脂過度升高還會引起胰腺炎，造成其他嚴重的健康問題。3、血脂多少算增高血脂？正常小于1.7mmol/L,1.7-5.6mmol/L輕度增高，5.6-10.0mmol/L中度升高，極高大于10mmol/L4、高血脂怎么辦？并非所有高甘油三脂患者需要吃藥，其主要目的是預(yù)防胰腺炎和降低冠狀血管風(fēng)險，具體情況需要就診后，醫(yī)生根據(jù)患者情況評估后決定，此外還可以減重、有氧運動、避免飲酒、濃縮糖、減少高升糖指數(shù)的食物攝入等改善生活方式降低血脂水平5、有哪些忌口嗎？減少大量糖、碳水化物、飲料的攝入，避免食用牛肉、羊肉等紅肉，少吃油雜、堅果等，限制飲酒參考文獻：uptodate患者教育：高甘油三酯(基礎(chǔ)篇)uptodate高甘油三酯血癥

作者：李曉溪 邱樹衛(wèi) 黃渤特發(fā)性震顫（essential tremor，ET）是一種常見的運動障礙性疾病。傳統(tǒng)觀點認為特發(fā)性震顫呈良性病程，但目前認為ET可能會緩慢進展，癥狀嚴重影響患者寫字、穿衣、吃飯等日?；顒?，對患者生活質(zhì)量造成一定影響[1]。了解特發(fā)性震顫的臨床特點，有助于疾病的診斷和治療。ET在普通人群中的發(fā)病率為0.4%-3.9%。隨著年齡的增長而逐漸增加，大于65歲人群中發(fā)病率為10.2%。本病呈常染色體顯性遺傳的特點，40%患者有家族史。50%-70%的患者能夠通過飲酒改善癥狀[2]。既往認ET呈良性病程、癥狀單一，近年研究表明部分ET患者病情逐漸演變，嚴重影響患者的社會活動、工作能力和日常生活。 目前我國ET的診斷標準[3]主要參照了國際運動障礙協(xié)會制定的震顫共識和2000年發(fā)表的ET診斷標準，2017年該協(xié)會對震顫分類共識進行了更新，同時對特發(fā)性震顫臨床特點提出了新觀點。 1998年Brin等[4]將特發(fā)性震顫描述為：1、雙手或前臂的位置性震顫；2、伴有或孤立存在的頭部震顫；3、排除情況：伴其他異常神經(jīng)系統(tǒng)體征，尤其是肌張力障礙；病情突然開始或逐步惡化；精神性震顫的病史或癥狀；直立性震顫；任務(wù)性或位置特異性震顫；孤立的聲音、舌、頜部震顫；其他繼發(fā)性震顫和生理性震顫。2017年11月Deuschl等[5]對特發(fā)性震顫的臨床特點重新進行描述，將其分為特發(fā)性震顫（essential tremor, ET）和特發(fā)性震顫疊加綜合征（essential tremor plus，ETP）兩類。ET需具有以下特征：1、雙上肢孤立震顫綜合征，是一種動作性震顫；2、至少3年病程；3、伴或不伴有其他部位的震顫（頭部、聲音、下肢）；4、無神經(jīng)系統(tǒng)其他部位的體征（例如肌張力障礙、共濟失調(diào)、帕金森綜合征）；5、電生理檢查提示為中樞性震顫；6、排除以下情況：孤立的聲音或頭部震顫；頻率>12Hz的直立性震顫；任務(wù)性或位置特異性震顫；病情突然開始或逐步惡化。特發(fā)性震顫疊加綜合征指：1、具有特發(fā)性震顫的特征，同時伴有無明確意義的神經(jīng)系統(tǒng)體征，如串聯(lián)步態(tài)損害、記憶力損害、可疑的肌張力不全姿勢；或伴有其他輕微神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（不足診斷為其他相關(guān)綜合癥）；3、靜止性震顫。文中提出雖然說特發(fā)性震顫可伴有家族史，少量飲酒科可緩解癥狀，但這些臨床特點并不是特發(fā)性震顫診斷的必要條件。ETP不包含肌張力障礙性震顫、任務(wù)特異性震顫等具有明確其他綜合癥相關(guān)震顫。新的標準主要從臨床特征對特發(fā)性震顫進行界定，并提出特發(fā)性震顫可存在多種致病因素，更利于臨床中的應(yīng)用。 特發(fā)性震顫的治療：特發(fā)性震顫的治療啟動需考慮癥狀的嚴重程度、對生活質(zhì)量對影響和患者自身意愿幾方面。目前尚無能治愈或延緩特發(fā)性震顫病程進展的藥物，藥物效果也會隨著治療時間的延長而降低。藥物治療[6, 7]一線藥物1、普萘洛爾：普萘洛爾是一種非選擇性的β1與β2腎上腺素受體阻滯劑，其改善震顫的作用機制尚不明確。其作用可能與阻斷外周肌肉β受體相關(guān)。哮喘、糖尿病、心臟傳導(dǎo)阻滯患者不可選用。可選擇20mg，每天分兩次或三次口服。老年患者可從10mg bid進行治療。根據(jù)患者的耐受性和個體情況進行加量。其他β受體阻滯劑有索他洛爾、阿替洛爾和美托洛爾。2、撲米酮：撲米酮是一種抗驚厥藥，在體內(nèi)主要代謝產(chǎn)物為苯巴比妥和苯乙基二?；罚≒EMA）。其前體藥物和代謝藥物均有改善癥狀的作用，因此撲米酮對震顫的改善優(yōu)于單獨的苯巴比妥和PEMA。治療劑量可選擇50mg每日三次到120mg每日三次。二線藥物1、托吡酯：托吡酯作用機制復(fù)雜，可能通過作用于電壓門控鈉通道、GABAA受體和AMPA／紅藻酸谷氨酸受發(fā)揮其作用。建議患者一天兩次或睡前服用，以減少其副作用?？蓮?5mg/d起始治療，逐漸加量，每周增加25mg-50mg，根據(jù)療效及患者反應(yīng)性調(diào)整用藥。托吡酯在二線藥物中可能是最有效的，作用效果和一線藥物相當。托吡酯治療相關(guān)副作用發(fā)生率較高，使用過程中注意觀察患者的副反應(yīng)。2、阿普唑侖、氯硝西泮：這兩個苯二氮卓類藥物起效作用快，其主要通過直接作用于GABAA受體發(fā)揮作用。阿普唑侖平均有效劑量為0.75mg/天，可用阿普唑侖（0.125mg/d-5mg/d）緩解焦慮、壓力等情況下加重的震顫。氯硝西泮的臨床作用效果尚不十分明確，如果需要長期用苯二氮卓類藥物進行預(yù)防治療（一線及二線藥物效果不佳的情況），更傾向于使用氯硝西泮（0.5mg-4mg/d，分兩次口服）。3、加巴噴丁：加巴噴丁是一種γ-GABA類似物，不直接作用于GABAA和 GABAB受體，可能通過作用于電壓門控鈣通道的輔助亞基發(fā)揮作用。其緩解震顫的具體機制尚不清楚。主要用于選擇普萘洛爾、撲米酮有禁忌癥，或不能耐受這兩種藥的患者?？蛇x用300mg/每天劑量控制癥狀，根據(jù)患者反應(yīng)性調(diào)整用量。4、普瑞巴林：普瑞巴林是另一種GABA結(jié)構(gòu)衍生物，作用機制和加巴噴丁類似?？蓮男┝浚?5mg-75mg）緩慢滴定至有效劑量，每日兩次口服。其在治療特發(fā)性震顫中療效明確性次于加巴噴丁。其他1、飲酒：酒精對中樞性震撼有改善作用，可能與其作用于腦組織中GABA受體相關(guān)。在特發(fā)性震顫中，血液酒精濃度和震顫的改善沒有明顯的相關(guān)性，飲酒的類別和量也無統(tǒng)一標準。飲酒主要能改善患者震顫的幅度，對震顫頻率無明顯影響。震顫一般在飲酒后10分鐘左右緩解，69-90分鐘后作用減弱，3小時左右效果消失。2、肉毒素：上肢注射肉毒素能夠改善位置性震顫，對運動性震顫無效。其主要副作用為手部乏力。故主要用于頭部、聲音、手部的局部震顫。3、深部電刺激（DBS）：丘腦腹內(nèi)側(cè)核DBS對改善肢體震顫有較好效果。結(jié)語：特發(fā)性震顫是臨床中常見的震顫類型，對其臨床特點的了解，有助于臨床診斷和進一步治療。治療過程中，應(yīng)根據(jù)患者癥狀嚴重程度、治療意愿及藥物適應(yīng)癥和禁忌癥，選擇個體化治療方案，從而提高患者的生活質(zhì)量。[1] Auff E, Doppelbauer A, Fertl E. Essential tremor: functional disability vs. subjective impairment. Journal of neural transmission Supplementum 1991;33:105-10.[2] Zesiewicz TA, Kuo SH. Essential tremor. BMJ clinical evidence 2015;2015.[3] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組. 原發(fā)性震顫的診斷和治療指南. 中華神經(jīng)科雜志 2009;42:571-2.[4] Deuschl G, Bain P, Brin M. Consensus statement of the Movement Disorder Society on Tremor. Ad Hoc Scientific Committee. Movement disorders : official journal of the Movement Disorder Society 1998;13 Suppl 3:2-23.[5] Bhatia KP, Bain P, Bajaj N, Elble RJ, Hallett M, Louis ED, et al. Consensus Statement on the classification of tremors, from the task force on tremor of the International Parkinson and Movement Disorder Society. Movement disorders : official journal of the Movement Disorder Society 2017.[6] Hedera P, Cibulcik F, Davis TL. Pharmacotherapy of essential tremor. Journal of central nervous system disease 2013;5:43-55.[7] Rajput AH, Rajput A. Medical treatment of essential tremor. Journal of central nervous system disease 2014;6:29-39.

一、定義/什么是動脈粥樣硬化各種原因?qū)е碌膭用}血管壁增厚并失去彈性，進而官腔縮小的血管病稱為動脈硬化。動脈粥樣硬化（atherosclerosis,AIS）是動脈硬化的重要類型，病變特征為在大中型動脈內(nèi)膜和中膜內(nèi)層，出現(xiàn)脂質(zhì)沉積、壞死而形成的粥樣物，伴有平滑肌細胞（smoothmusclecell,SMC）和纖維組織增生。冠心病和腦卒中是動脈粥樣硬化的常見并發(fā)癥，也是世界范圍內(nèi)的兩大主要死亡原因。一、動脈粥樣硬化的常見危險因素/哪些常見因素能夠增加的動脈粥樣硬化發(fā)生率1.血脂異常目前已經(jīng)明確，低密度脂蛋白（LDL）和脂蛋白（a）（LP（a））能夠?qū)е聞用}粥樣硬化，而高密度脂蛋白（HDL）則有心臟保護作用。血脂異常是指循環(huán)血液中的脂質(zhì)或脂蛋白的組成成分濃度升高。血液中的脂質(zhì)主要包括總膽固醇（totalcholesterol，TC）和甘油三酯（triglyceride，TG）。降低血脂治療可以使非致命性的心肌梗死、腦血管病事件等各種心腦血管危險時間降低60%。此外，調(diào)脂治療還可以使部分粥樣硬化病灶減輕或消退。2.高血壓各種類型高血壓都是心腦血管冠心病和腦卒中等心腦血管疾病的獨立危險因素。血壓增高使血流對血管內(nèi)皮的刺激和損傷增大，促進血脂向血管壁滲入。3.糖尿病高血糖會促進動脈粥樣硬化進程。糖尿病患者中動脈粥樣硬化出現(xiàn)較早，約75%糖尿病患者死亡原因是冠狀動脈粥樣硬化。糖尿病患者常伴有脂代謝異常、高血壓、腎病、胰島素抵抗等其他動脈粥樣硬化危險因素。4.缺乏運動適量的體育鍛煉能夠減緩動脈粥樣硬化進程，降低心血管事件死亡率。運動能夠降低高血壓、血脂異常、胰島素抵抗、肥胖等其他心血管病的危險因素，從而預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生。5.吸煙被動吸煙和主動吸煙都會增加心血管疾病的發(fā)生率。吸煙可以通過多種方式參與動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。其中包括促進低密度脂蛋白氧化修飾，降低循環(huán)中高密度脂肪水平；通過組織缺氧和氧化應(yīng)激導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙；增加血小板粘附和聚集能力，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)功能紊亂等多種因素。（吸煙能夠減少保護性脂蛋白、破壞血管內(nèi)膜、增加血粘度等多種因素促進動脈粥樣硬化），6.遺傳因素動脈粥樣硬化有家族聚集發(fā)生的傾向。冠心病患者的親屬是無冠心病家族史對癥組患者病危險增加2.0-3.9倍。因此，具有冠心病、動脈粥樣硬化家族史的人群需要更加注意關(guān)注相關(guān)疾病的早期預(yù)防。7.年齡和性別動脈粥樣硬化從嬰兒期開始緩慢發(fā)展，臨床癥狀多出現(xiàn)在40歲以上的中老年人，49歲后發(fā)展較快。男性多于女性?？偨Y(jié)：動脈粥樣硬化伴隨著每個人的一生，重在減緩其發(fā)生發(fā)展的進程，避免相關(guān)危險因素，做好動脈粥樣硬化的預(yù)防，以減少心腦血管事件的發(fā)生。參考：人民出版社第三版內(nèi)科學(xué)和病理生理學(xué)圖片來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)聯(lián)系刪除醫(yī)療科普僅供參考