南京鼓樓醫(yī)院

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疾?。? 放療
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放療能治療靠近大血管的腫瘤嗎？前言放射治療（放療）與手術(shù)、化療并列為腫瘤治療的三大主要手段，臨床實踐中超過一半的癌癥患者在疾病發(fā)展不同階段需要使用放療。對于腫瘤緊貼大血管、手術(shù)風(fēng)險高或無法安全完全切除的患者，現(xiàn)代放射治療可望提供有效控制，同時保持較好的安全性。然而，不少人對于血管“離腫瘤太近”會否導(dǎo)致放療時損傷血管、甚至出現(xiàn)破裂等情形仍有顧慮。實際上，隨著SBRT（立體定向放療）、IMRT（調(diào)強放療）以及質(zhì)子、重離子等更先進技術(shù)的發(fā)展，加之多學(xué)科合作與嚴(yán)格劑量限制，放療在此類復(fù)雜病例中也能取得良好的局部控制率和可接受的副作用。?一、幾種局部治療方式的特點與局限外科手術(shù)：能直接切除腫瘤并獲取完整病理，對早期或邊界清晰的病變可帶來治愈機會。但若腫瘤貼近或包繞大血管，手術(shù)可能面臨大出血或需要血管重建，術(shù)后恢復(fù)期也較長，對年長或多并發(fā)癥患者的耐受性較差。2.熱消融：包括射頻、微波和冷凍等方式，通過插入探針加熱或冷凍腫瘤。其優(yōu)點是微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快，更適合直徑≤3cm且位置適當(dāng)?shù)牟≡睢Ｈ秉c是貼近大血管時發(fā)生“熱沉效應(yīng)”，局部溫度難以達到足夠水平，導(dǎo)致消融不徹底及高復(fù)發(fā)率。3.外照射放療：利用高能射線在體外精確照射腫瘤，并能巧妙避開血管等重要組織而減少風(fēng)險，無需開刀或置入器材。雖然不能獲取完整的手術(shù)病理標(biāo)本，且腫瘤消退速度較為循序漸進，但對大血管鄰近的部位依舊可安全施治。?二、貼近大血管時放療的安全可行性血管破裂風(fēng)險：放療為“非侵入式”照射，除非腫瘤本身已嚴(yán)重侵蝕血管壁或局部經(jīng)歷過多次高劑量照射，正常血管通常能耐受設(shè)計合理的放射劑量。極端情況在早年放療技術(shù)尚不成熟、單次劑量過高時出現(xiàn)過致死性大出血，但如今經(jīng)過分次照射策略和保護性技術(shù)的改進，類似事件已顯著減少。2.頸動脈爆裂綜合征：多見于頭頸部腫瘤接受大范圍手術(shù)及高劑量放療后，血管失去足夠軟組織覆蓋而脆弱化。其他部位如胸腹腔的大血管在同樣條件下出現(xiàn)這一極端并發(fā)癥更為罕見。三、現(xiàn)代放療技術(shù)與優(yōu)勢SBRT：在少數(shù)（1～5次，有時多至10次）照射中給予高劑量，借助陡峭的劑量梯度保護周圍重要組織。特別適合≤5cm的肺癌、肝癌或椎體病灶，對貼近心臟、主動脈、肺動脈等大血管的中央型病變，也可通過增加分次、降低單次劑量來提升安全性。2.IMRT：結(jié)合多方向、多子野調(diào)制的射線束，使腫瘤區(qū)獲得足夠劑量，而血管、脊髓和正常器官盡量少受影響。這種“量身定制”的方式適合頭頸部、胸腹或盆腔等解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜區(qū)域。3.質(zhì)子/重離子：利用粒子束的布拉格峰特征，能在理想深度釋放主要能量，從而減少對后方正常組織和血管的照射。盡管對某些貼近大血管或脊髓的病變有更佳保護潛力，但考慮設(shè)備昂貴、技術(shù)門檻高，尚需根據(jù)具體情況評估是否優(yōu)于常規(guī)光子放療。?四、精準(zhǔn)放療背后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)多模態(tài)影像評估：CT、MRI、PET-CT等提供腫瘤與血管的三維定位信息，并通過個體化體位固定與呼吸運動管理，縮小每日擺位誤差。2.放療團隊的精準(zhǔn)的靶區(qū)勾畫和劑量設(shè)計：經(jīng)驗豐富的放療科醫(yī)生會精準(zhǔn)勾畫腫瘤、血管、脊髓及周圍器官的保護范圍，并依照病理類型、腫瘤大小、位置等綜合考量，合理設(shè)定處方劑量與分次。物理師則借助逆向規(guī)劃軟件進一步優(yōu)化射束分配。3.嚴(yán)格的圖像引導(dǎo)：使用加速器自帶的CBCT或其他成像手段，確保每次照射時腫瘤與大血管位置準(zhǔn)確；對于肺、肝等隨呼吸運動明顯的病灶，會采用腹部壓迫或深呼吸屏氣技術(shù)。4.正常組織劑量限值：臨床研究及大數(shù)據(jù)模型為血管等器官提供了耐受閾值，團隊如果在計劃時遵循并盡量不突破這些限制，安全性會進一步提升。患者及家屬須知多學(xué)科會診：當(dāng)外科或消融醫(yī)生認(rèn)為血管風(fēng)險較高，或病灶過大過深不宜操作時，放療科、介入科及相關(guān)?？瓶晒餐u估并定制個性化治療方案。2.明確目標(biāo)：根治性放療通常劑量很高、分次較多，追求徹底控制，技術(shù)難度最高；輔助放療在手術(shù)前后使用，用于縮小腫瘤或預(yù)防復(fù)發(fā)，技術(shù)難度中等；姑息放療則以緩解癥狀為主，劑量強度有限，技術(shù)難度最低。3.溝通細(xì)節(jié)：與醫(yī)生探討預(yù)估的照射次數(shù)、總劑量、是否能使用支架來保護血管等，以及可能副作用的種類與管理措施。必要時可咨詢大型腫瘤醫(yī)院的第二意見或請經(jīng)驗豐富專家進行會診。4.治療配合：放療前后注意保持體位固定，若治療中感到明顯不適或皮膚反應(yīng)，及時向醫(yī)護人員報告。完成放療后須按照醫(yī)囑定期復(fù)查影像，監(jiān)測腫瘤變化。5.長期隨訪：放療的主要殺滅效應(yīng)會使腫瘤逐漸壞死、縮小，過程并非一朝一夕。放療后間隔1個月、2個月、6個月……的影像隨訪有助于醫(yī)生評估放療療效，影像檢查還能更早發(fā)現(xiàn)可能的復(fù)發(fā)風(fēng)險，以便及時干預(yù)。?結(jié)論?腫瘤靠近大血管并不代表不能放療，恰恰在無法安全手術(shù)或熱消融不佳時，精準(zhǔn)放療往往能發(fā)揮舉足輕重的作用?，F(xiàn)代放療技術(shù)使對鄰近血管的傷害大大降低，在相當(dāng)多的案例中，既能獲得滿意的局控率，也能減少并發(fā)癥。只要醫(yī)療團隊經(jīng)驗豐富，方案設(shè)計科學(xué)，患者積極配合治療與隨訪，大部分圍繞大血管的腫瘤都可以安全地接受放療，而血管破裂等極端情況已屬罕見。對此類復(fù)雜病情，患者無需過度恐慌或抵觸放療，不妨深入了解治療原理、主動溝通細(xì)節(jié)，并在多學(xué)科團隊幫助下作出最佳決策，從而獲得更好的預(yù)后與生活質(zhì)量。??
質(zhì)子放療的介紹質(zhì)子治療是一種“升級版”的精準(zhǔn)放療技術(shù)。它利用質(zhì)子粒子（一種帶正電的微小粒子）形成的射線來消滅癌細(xì)胞。和傳統(tǒng)放療相比，它的最大特點是能像“定向爆破”一樣，將能量集中在腫瘤部位，到達腫瘤時釋放最大殺傷力，之后能量迅速衰減，減少對周圍健康組織的損傷。適合這些情況：1???兒童腫瘤：減少對發(fā)育中器官（如腦、骨骼）的長期影響；2???關(guān)鍵部位腫瘤：腦部、脊髓、眼睛、心臟旁的腫瘤，需要極致保護正常組織；3???需高劑量放療的腫瘤：如肝癌、肺癌、前列腺癌等，可安全提高照射劑量；4???復(fù)發(fā)或二次放療：避免傳統(tǒng)放療累積損傷的風(fēng)險。治療過程：無痛無創(chuàng)：每次治療約15-30分鐘，過程中保持靜止即可；精準(zhǔn)定位：通過CT/MRI和呼吸門控技術(shù)，確保質(zhì)子束精準(zhǔn)追蹤腫瘤（尤其是隨呼吸移動的腫瘤）；分次完成：通常每天1次，每周5天，持續(xù)4-8周（具體時間因人而異）。優(yōu)勢與須知：??更安全：尤其適合對放射敏感的重要器官附近腫瘤；??副作用更?。航档兔摪l(fā)、惡心、長期器官損傷的風(fēng)險；???費用較高：目前國內(nèi)可開展的中心較少，需提前咨詢醫(yī)?；蛏虡I(yè)保險覆蓋情況。
傳統(tǒng)光子放療vs. 質(zhì)子/重離子治療：適應(yīng)癥與局限性質(zhì)子重離子技術(shù)因其優(yōu)秀的物理特性以及治療效果正在被更多患者熟悉和了解，但是相對于傳統(tǒng)光子放療，質(zhì)子重離子放療技術(shù)被應(yīng)用的時間并不長，大眾對其的了解也不多，質(zhì)子重離子是萬能的治癌“神器”嗎？上一篇文章，介紹了質(zhì)子重離子的基本原理及優(yōu)勢。那么是所有的腫瘤都適合質(zhì)子重離子治療嗎？質(zhì)子重離子治療因其獨特的布拉格峰效應(yīng)和高劑量靶向性，在特定腫瘤類型中展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢。NCCN指南、柳葉刀、日本NIRS研究以及臨床試驗如麻省總醫(yī)院和MD安德森癌癥中心的研究和數(shù)據(jù)表明，目前質(zhì)子重離子的適應(yīng)范圍多數(shù)還是未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的實體瘤，如神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、胸部腫瘤、腹部腫瘤等。由于質(zhì)子重離子放療能夠減少部分散射劑量，在兒童腫瘤治療方面也具有一定的優(yōu)勢。-??????非實體腫瘤，如血液疾病（白血?。┑?；-??????腫瘤已發(fā)生多處轉(zhuǎn)移；-??????同一部位一年內(nèi)接受過放射治療或者放射性粒子攝入；-??????目前空腔臟器腫瘤暫不進行質(zhì)子重離子治療（食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌等）；-??????質(zhì)子重離子治療單次通常需要30-40分鐘的時間，較傳統(tǒng)光子放療10分鐘的治療時間相比長很多，無法較長時間保持俯臥或仰臥等體位的患者等。研究表明，即使是適用于質(zhì)子重離子治療的腫瘤，在某些特定情況下，其療效可能并不優(yōu)于傳統(tǒng)光子放療。例如-??????對于接受乳腺癌放療的患者來說，質(zhì)子治療對皮膚的損傷高于光子放療。來自RadiationOncologyofBiophysics的研究表明，在乳腺癌放療中，與接受光子放療的患者相比，接受質(zhì)子放療的患者中2級以上放射性皮炎的發(fā)生率明顯較高1。-??????2020年發(fā)表在JournalofClinicalOncology上的一項多中心隨機對照試驗顯示，對于局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者，質(zhì)子治療與傳統(tǒng)調(diào)強放療相比，在總生存期和無進展生存期方面并未顯示出顯著優(yōu)勢2。-??????LancetOncology發(fā)布的臨床研究顯示重離子治療盡管在放射抵抗性腫瘤中表現(xiàn)出更高的生物學(xué)效應(yīng)，但在某些腫瘤類型中（如肺癌、宮頸癌等），因劑量分布問題會導(dǎo)致局部控制率下降的情況3。質(zhì)子重離子雖好，但并不適合所有人。