心血管內(nèi)科

其實關(guān)于電子血壓計的各種說法已經(jīng)流傳了很久了，很多人都認(rèn)為電子血壓計不準(zhǔn)確，而且都能夠舉出不少例子。其實這是由于很多原因造成的，其中很重要的一點就是因為測量血壓不規(guī)范，就算是水銀血壓計如果測量不規(guī)范的話同樣不會準(zhǔn)確。 使用水銀血壓計的時候，醫(yī)務(wù)人員需要配一個聽診器，而準(zhǔn)確測量血壓，醫(yī)院需要進(jìn)行一定的專業(yè)培訓(xùn)，包括血壓計的開關(guān)，都要有技巧的，否則可能導(dǎo)致水銀的泄漏中毒，同時導(dǎo)致血壓計不準(zhǔn)確，醫(yī)院的水銀血壓計每年都會定期校準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控。 市場上電子血壓計一般有三類：手指式、腕式、上臂式。 1、手指式血壓計：這類一般我們不推薦，雖然最輕巧，但是它的測量數(shù)值與實際的血壓可能會有較大的差別。 2、腕式血壓計：腕式血壓計相對好一些，但是我們同樣不推薦，它的測量數(shù)值是“腕部脈搏壓力值”，在很多情況下會出現(xiàn)誤差，一般僅僅對于寒冷脫衣不方便或者是行動不便的殘疾人等特殊情況考慮替代使用。 3、上臂式電子血壓計：家庭自測血壓推薦使用：建議選用通過認(rèn)證的上臂式電子血壓計，電子血壓計認(rèn)證的國際方案主要有（ESH、BSH、AAMI），我國推薦使用的是ESH標(biāo)準(zhǔn)，最好每年送到售后校準(zhǔn)一次，當(dāng)然，如果使用時間比較久了，電子元件老化，可以考慮換新的血壓計。 那么怎樣才能做到正確用電子血壓計測量血壓呢？ 1、我們建議患者要在安靜的情況下休息至少5分鐘，然后開始測量坐位上臂血壓，上臂應(yīng)放在和心臟水平的位置。 2、建議使用經(jīng)過驗證的上臂式醫(yī)用電子血壓計，最好采用大廠家的質(zhì)量比較有保障，今后水銀柱血壓計將會逐步被淘汰。 3、要選擇合適的袖帶，一般用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格（氣囊長22~26cm、寬12 cm），對于肥胖的朋友或者臂圍較大的患者（>32cm），應(yīng)該選用大規(guī)格氣囊袖帶。 4、建議剛開始測量血壓的時候要測量左右兩邊的血壓，以血壓讀數(shù)較高的一側(cè)作為測量的上臂。 5、測血壓的時候，建議至少測2次，中間應(yīng)該間隔1~2 min，如果兩側(cè)的收縮壓或者舒張壓差別≤5 mmHg，那么可以取2次測量的平均值；如果差別>5 mmHg，那么這時候應(yīng)該再次測量，取3次測量的平均值。如果第一次測量值和后面的相差太大，那么就取后面兩次的平均值。 6、對于部分快速性心律失常的患者，例如心房纖顫，部分電子血壓計的讀數(shù)可能會有誤差，這時候水銀血壓計同樣可能出現(xiàn)誤讀，遇到這種情況可以多測量幾次，或者請醫(yī)生進(jìn)行判斷。 7、對于老年人、糖尿病患者及有體位性低血壓的患者，建議量一下站立位的血壓。站立位血壓測量方法是：臥位改為站立位后1 min和3 min時測量血壓。 高血壓患者自己在家怎么測量最合適？ 1、對初次發(fā)現(xiàn)高血壓或最近血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，我們建議每天早晨和晚上分別測量血壓，每次測2~3遍，然后取平均值并記錄下來； 2、對于不穩(wěn)定的高血壓，先連續(xù)7天測量血壓，去除第一天的血壓，記錄后面6天血壓。如果血壓控制平穩(wěn)且達(dá)標(biāo)者，可每周自測1~2 天血壓，早晚各1次； 3、很多人問我什么時候量血壓最好，我們建議最好在早上起床后，服降壓藥和早餐前，排尿后，在固定時間自測坐位血壓。 4、可以拿張紙或者專門一個本子詳細(xì)記錄每次測量血壓的日期、時間以及所有血壓讀數(shù)，而不是只記錄平均值，就診的時候盡可能向醫(yī)生提供完整血壓記錄。 我們也遇到有些患者認(rèn)為電子血壓計不準(zhǔn)確，因為他每次測量的數(shù)值都不一樣，其實，人的血壓每時每刻都在波動，不可能完全一致，電子血壓計由于較敏感，所以可能每次測量的數(shù)值會有些不同，但是只要是在一定的范圍內(nèi)都是沒有問題的。

心力衰竭控制期是相對于惡化期或加重期而言的。慢性心力衰竭患者在病情得到控制后，其心功能損害其實并未完全恢復(fù)。中國心衰注冊登記研究顯示，85%的心衰出院患者，其心功能在NYHA II-IV級。對于這樣的患者，出院后應(yīng)該如何管理呢？ 一、 飲食管理 鹽攝入過量是慢性心衰患者再入院的獨立危險因素。心衰患者應(yīng)選擇低鹽飲食，嚴(yán)重者需限制液體攝入量。鹽攝入量輕中度心衰患者為2～3g，重度心衰患者低于2g。同時，應(yīng)避免容量不足，防治低鈉血癥和低血壓。正常成人24小時水的攝入量和排出量均為2500ml左右。 心衰患者應(yīng)在早餐前監(jiān)測體重。兩天體重增加超過2kg或一周體重增加超過2.5kg時，須及時就診。 二、活動管理 以往認(rèn)為，心衰患者應(yīng)盡量避免運(yùn)動。自2009AHA成人慢性心衰診斷和治療指南開始，這一觀點發(fā)生了改變。所有穩(wěn)定期慢性心衰患者只要能夠耐受所制定的運(yùn)動方案，都應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動鍛煉。堅持運(yùn)動有助于改善心功能、生活質(zhì)量和預(yù)后。無癥狀和無容量超負(fù)荷的患者可堅持適量運(yùn)動：每天30分鐘中等強(qiáng)度的運(yùn)動，稍微出汗但能自由交談；每周至少2次負(fù)重或?qū)惯\(yùn)動，有條件者可進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練。 三、情緒管理 一項Meta分析顯示，慢性心衰患者總體抑郁發(fā)生率為21.6%。抑郁或焦慮等負(fù)性情緒危害慢性心衰患者。一項前瞻性研究顯示，焦慮和低社會支持是慢性心衰患者再入院的獨立危險因素，直接應(yīng)想到患者的轉(zhuǎn)歸。因此，對于慢性心衰患者應(yīng)進(jìn)行積極的情緒管理。 四、預(yù)警管理 一項研究納入678例控制期的慢性心衰患者，發(fā)現(xiàn)56.4%的患者不知道夜間呼吸困難可能是心衰，52%的患者不知道疲乏可能是心衰，48%的患者不了解每日體重監(jiān)測對心衰管理的重要性，43%的患者不知道心率快對心衰預(yù)后不利。 心衰患者的日常目標(biāo)體征包括：無呼吸短促感，無胸前區(qū)不適，無水腫或進(jìn)行性加重的水腫（包括腳、踝、小腿和腹部），無異常體重增加。這些表現(xiàn)提示心衰癥狀得到良好的控制。 心衰再發(fā)加重的警示包括： （1）體重增加：＞2kg/2d或＞2.5kg/w； （2）有嘔吐或腹瀉癥狀：≥2d； （3）腳、踝、小腿或腹部進(jìn)行性水腫； （4）新發(fā)輕度頭痛或頭暈癥狀； （5）坐立不安，煩躁心慌； （6）平躺時呼吸困難； （7）坐立或墊高枕頭才容易入睡。 出現(xiàn)上述癥狀時應(yīng)及時向醫(yī)護(hù)人員求助。 心衰再發(fā)加重的危險預(yù)警包括： （1）呼吸困難，需用力呼吸； （2）靜坐時呼吸氣短癥狀不能緩解； （3）心率增快，靜息狀態(tài)下心率不下降； （4）靜息或藥物作用下胸痛持續(xù)存在； （5）意識不清晰不能清楚思考問題。 這些情況均需要及時處理。 五、藥物管理 不堅持服用藥物是慢性心衰控制期的普遍現(xiàn)象，而且隨著出院時間延長，患者服藥的依從性逐漸下降。ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑是慢性射血分?jǐn)?shù)降低型心衰（HFrEF）的基本方案，即“金三角”。近期更新的歐美指南均推薦了ARNI和伊伐布雷定。心率管理已經(jīng)成為心衰管理的重要內(nèi)容。NYHA II-III級、LVEF≤35%的癥狀性慢性HFrEF患者，在應(yīng)用最大耐受劑量的β受體阻滯劑后，靜息竇性心率仍≥70次/分，推薦應(yīng)用伊伐布雷定。 六、健康教育 1堅持用藥：長期口服藥物治療是維持病情穩(wěn)定、降低不良心血管事件風(fēng)險的關(guān)鍵措施。多數(shù)患者應(yīng)長期服用以β-受體阻滯劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑為基礎(chǔ)的藥物。若其病情有變化，應(yīng)及時就診，不要自行改變藥物治療方案。 2運(yùn)動鍛煉：適宜的運(yùn)動訓(xùn)練對于改善慢性心衰患者生活質(zhì)量與預(yù)后至關(guān)重要，因此應(yīng)為紐約心功能分級（NYHA）II~III級的慢性心衰患者制定運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練計劃，為其確定相應(yīng)的運(yùn)動方式與運(yùn)動量。一般而言，步行、騎自行車、太極拳等均是較好的運(yùn)動方式。運(yùn)動量因人而異，一般以不誘發(fā)心慌、氣短、胸悶等不適癥狀為宜。 3合理飲食：應(yīng)為患者制定合理的飲食方案，包括飲食量、飲食結(jié)構(gòu)、飲水量等。多數(shù)慢性心衰患者需要限制食鹽攝入，應(yīng)根據(jù)患者具體病情為其做出限制食鹽攝入的指導(dǎo)建議。 4監(jiān)測體重：體液潴留是導(dǎo)致慢性心衰患者病情加重的重要誘因之一。體重增加是反映體液潴留的可靠指標(biāo)，因此在院外接受治療的患者應(yīng)注意觀察體重變化。建議患者每日晨起排空膀胱后測量體重，若短期內(nèi)體重明顯增加（如每周增加2~3千克），無論有無不適癥狀，均應(yīng)及時就診。 5自我監(jiān)測病情：應(yīng)告知患者，若出現(xiàn)如疲乏加重、運(yùn)動耐力降低、靜息心率增加≥15～20次/分、活動后氣急加重、水腫(尤其下肢)再現(xiàn)或加重、體質(zhì)量增加等情況，很可能提示病情加重，需要及時就診。 6告知患者可能加重病情的因素：以下因素可能會加重慢性心衰患者病情，需盡力避免。 1）過度勞累和體力活動、情緒激動和精神緊張等； 2）應(yīng)激狀態(tài)、感冒、呼吸道及其他各種感染； 3）不依從醫(yī)囑，擅自停藥、減量； 4）飲食不當(dāng)，如食物偏咸等； 5）未經(jīng)醫(yī)生同意，擅自加用其他藥物，如非甾體類抗炎藥、激素、抗心律失常藥物等。 7定期隨訪：慢性心衰患者在接受藥物治療期間，需要定期到醫(yī)院隨訪評估。病情平穩(wěn)的患者可3~6個月隨訪一次。病情有變化時隨時就診。 8急救措施：若患者發(fā)生呼吸困難、嚴(yán)重氣短、突發(fā)喘憋、吐泡沫樣痰、面色青紫、不能評估或端坐呼吸等癥狀，提示急性心衰的可能，應(yīng)立即休息并尋求親友幫助，或立即呼叫急救系統(tǒng)，盡快到醫(yī)院就診。若患者臨床癥狀無明顯變化，但出現(xiàn)雙下肢水腫，可嘗試增加口服利尿劑劑量。自行調(diào)整3~5天后如病情無明顯好轉(zhuǎn)，亦應(yīng)去醫(yī)院就診

【防重于治】面對心血管疾病的侵襲，我們不主動防御就等于慢性自殺！倘若我們再不摒棄不健康生活方式，再不管住嘴邁開腿，明天高血壓、高血糖、高血脂將會吞噬我們的心臟和血管，后天心血管疾病將會吞噬我們的生命！ 2 【血粘度檢查缺乏科學(xué)依據(jù)】常有很多患者要求檢查血粘度，若相關(guān)指標(biāo)異常便要求輸液降低血粘度。其實該檢查缺乏科學(xué)依據(jù)，試圖通過輸液降低血粘度未必能給患者帶來好處。對于心腦血管病患者，應(yīng)在改善生活方式基礎(chǔ)上合理應(yīng)用阿司匹林與他汀等二級預(yù)防藥物，這是最重要的。 3 【不要亂補(bǔ)】很多人每日補(bǔ)充多種維生素以及多種微量元素，這是不妥的。此前有研究表明，長期補(bǔ)充多種微量元素不僅不會獲益，甚至可增加全因死亡率。友情提示：對于多數(shù)人，只要堅持多樣化飲食，無需補(bǔ)充任何維生素和微量元素。 4 【控釋片緩釋片勿研碎服】一其他專業(yè)醫(yī)生問我有何好法把拜新同弄碎，問其為何？答曰：一患者昏迷需胃管鼻飼，因他長期吃拜新同與腸溶阿司匹林等，故研碎胃管注入。這是極其錯誤且危險的做法?？蒯屍忈屍兴楹髸?dǎo)致較大劑量藥物迅速吸收，腸溶劑研碎后會損傷胃黏膜。切忌如此用藥！ 5 【注意藥物少見副作用】一患者近年反復(fù)咳嗽，曾診咳嗽變異性哮喘。后得知其因冠心病長期服阿司匹林，遂停藥，癥狀緩解。阿司匹林可能導(dǎo)致支氣管痙攣并引起哮喘發(fā)作或其它過敏反應(yīng)。很多情況下患者的病情可能由藥物少見副作用所致，需注意。 6 【冠心病人需堅持服用阿司匹林與他汀】一患者去年患心梗，出院時囑其堅持服用阿司匹林和他汀等藥。今復(fù)診得知其早已停此二種藥，理由是別人說他汀對肝臟有毒。他這種做法極端錯誤且有危險。他汀與阿司匹林是最能夠減少心臟事件的藥物，只要沒有禁忌證，所有冠心病人均需長期服用。 7 【心電圖T波低平不一定是心臟病】心電圖T波低平非常常見，一些醫(yī)生常據(jù)此診斷心臟病，甚至予以藥物治療。實際上導(dǎo)致T波低平的原因很多，自主神經(jīng)功能異常、睡眠障礙、情緒緊張、過度換氣、肥胖、電解質(zhì)紊亂等。當(dāng)然，T波改變也可作為心臟疾患的表現(xiàn)。需根據(jù)具體情況綜合分析T波改變的原因，勿亂用藥。 8 【警惕所謂純中藥】近遇兩患者服用他人推薦的“絕對無副作用的純中藥”，一種治療糖尿病，患者發(fā)生低血糖。送藥檢機(jī)構(gòu)檢驗發(fā)現(xiàn)其中含有優(yōu)降糖（每日劑量約8-10mg）。另一種是“祖?zhèn)髅胤綄Ｖ问叩奶匦帯?，?jīng)檢驗主要成分是朱砂與安定（長期服用朱砂可致汞中毒）?；疾∫秸?guī)醫(yī)院診治！ 9 【心?；颊呶鹩肗SAID】老年人因退行性骨關(guān)節(jié)病所至腰背腿疼，使用非甾體類抗炎藥（如萘普生、吲哚美辛、雙氯酚酸、塞來西布、布洛芬、尼美舒利等）非常普遍。這類藥物可能對心臟有潛在危害。急性心?；颊咭坏┐_診，應(yīng)立即無條件停用此類藥物（除阿司匹林外）！ 10 【預(yù)防心腦血管病，定期輸液沒必要】每到季節(jié)更替，總有人問預(yù)防性輸液的事。其實這種做法對預(yù)防心腦血管病無助。需要做的是：注意合理飲食、適量運(yùn)動、控制體重、戒煙限酒、控制血壓血脂血糖、堅持服用抗血小板藥。定期預(yù)防性輸液既沒必要也無依據(jù)。 11 【應(yīng)用a受體阻滯劑一定警惕體位性低血壓所致跌倒】老年男性常并存前列腺肥大與高血壓，因此常用a阻滯劑治療，但此類藥物很易引起體位性低血壓。老年人夜尿多頻頻起夜，極易跌倒進(jìn)而骨折，因此對于用此藥者應(yīng)建議其夜間用便壺，不要去廁所，這樣可有效降低跌倒風(fēng)險。 12 【冠心病人用硝酸酯兩大誤區(qū)】1、無心絞痛時使用，甚至未確診冠心病僅有T波低平就用：該藥用于減少或緩解心絞痛發(fā)作，無癥狀者不該用；2、連續(xù)幾天靜點或持續(xù)泵入：硝酸甘油連續(xù)靜點24小時后即可耐藥，應(yīng)避免長時間連續(xù)輸入，否則真正需要時該藥便不能有效發(fā)揮作用。 13 【嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病者（心肌梗死、心肌病、心力衰竭）不要用心律平，增加死亡率】心律平臨床使用非常廣，但一定注意適用范圍。急性心衰或慢性心衰急性發(fā)作患者頻發(fā)室搏很常見，應(yīng)著重抗心衰治療，同時糾正低鉀低鎂，一般不選用抗心律失常藥物。 14 【什么是血脂？】今天一位朋友問我血脂高怎么辦，我說哪一項高？他說血脂高。后來才知道他說的是甘油三酯。很多人以為血脂就是指甘油三酯，實際上血脂包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、極低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯等多項參數(shù)，不同參數(shù)異常的防治策略不完全相同。其中低密度脂蛋白膽固醇最值得關(guān)注。 15 【b阻滯劑聯(lián)合非二氫吡啶類鈣拮抗劑，老年人一定慎用】一位老年人突然暈厥，血壓測不到，急查心電圖示完全性房室傳導(dǎo)阻滯?，F(xiàn)已平復(fù)。詢問后得知其正在服用比索洛爾與地爾硫卓。這是兩年內(nèi)我遇到的第三例相似患者。b受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑均有較強(qiáng)的負(fù)性肌力、負(fù)性變頻、負(fù)性傳導(dǎo)作用，兩類藥物合用可對心肌收縮力、心率以及房室傳導(dǎo)功能產(chǎn)生顯著抑制作用。老年人心臟傳導(dǎo)功能常不同程度減退，如此用藥易致嚴(yán)重緩慢性心律失常，因此需更加謹(jǐn)慎。教科書上多有提及，但似乎未引起足夠重視。 16 【正確對待藥品不良反應(yīng)】任何藥物都會有相應(yīng)的不良反應(yīng)，這就要求我們：1. 嚴(yán)格掌握藥品適應(yīng)證，杜絕濫用藥物與過度治療；2. 對于所應(yīng)用的每一種藥物可能存在的不良反應(yīng)要有所了解，并注意識別各類不良反應(yīng)。3. 不能因噎廢食，在利大于弊的情況下，經(jīng)過與患者及其家屬充分溝通，該選用的藥物仍盡量選用。 17 【為什么要控制體重？】我們的身體相當(dāng)于一架機(jī)器，每個臟器相當(dāng)于機(jī)器零部件。機(jī)器的運(yùn)行負(fù)荷越重各零部件就容易出故障，體重越大各臟器的負(fù)擔(dān)也就越大，心臟、肝臟、胰腺、腎臟、關(guān)節(jié)等就越容易患病。所以，通過控制飲食、增加運(yùn)動來減輕體重肯定有益健康。合理控制體重，可以有效降低高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、腦血栓、腦出血等疾病的發(fā)生率。當(dāng)然，不要試圖使用減肥藥來減輕體重，這對身體可能是有害的。增加運(yùn)動和控制飲食是最科學(xué)經(jīng)濟(jì)有效安全的減重措施，但持之以恒方有效。 18 【飯后百步走活到九十九是一個錯誤概念】我們曾進(jìn)行過一項研究：空腹?fàn)顟B(tài)下運(yùn)動試驗陰性的老年人飽餐后立即進(jìn)行運(yùn)動試驗，結(jié)果有26%的受試者出現(xiàn)心肌缺血。因此老年人餐后應(yīng)休息半小時至一小時再去運(yùn)動，有冠心病者尤應(yīng)注意。