大腸外科

再論痔瘡治療的微創(chuàng)與傳統(tǒng)之爭王晏美在門診，被問到最多的問題是：“王主任，咱們用什么方法治療？傳統(tǒng)還是微創(chuàng)？”前幾天，單位一個(gè)同事的女兒得痔瘡，看完門診，晚上這個(gè)同事在微信里反復(fù)問我這個(gè)問題，我估計(jì)我的回答沒有令他滿意。但我希望他還能來找我?？梢哉f，這是我最不愿意回答的問題，或許你說患者有知情權(quán)，我就應(yīng)該耐心解釋。我曾經(jīng)就此寫過文章發(fā)表過看法，現(xiàn)在看來好像還不夠，有必要再論一次。我為什么不愿回答？因?yàn)檫@實(shí)在就是個(gè)“偽命題”！翻遍醫(yī)學(xué)書，我們找不到什么是痔瘡的傳統(tǒng)療法？什么又是痔瘡的微創(chuàng)療法？人，有男女之別，但我們能去將他們分成好人與壞人嗎。既然傳統(tǒng)與微創(chuàng)的概念都不清，好壞也就無從談起。這樣說，“方法黨”們也許并不認(rèn)可，好，我們姑且就假設(shè)這一分法存在，下面先看幾張圖片。特別提醒，心理承受能力差的不要繼續(xù)往下，否則圖片讓您不快，“取關(guān)”是我不愿意看到的結(jié)果。這幾個(gè)病例都是失敗的手術(shù)，圖1是何種方法，患者沒有說清楚。圖2與圖3的方法是目前在網(wǎng)上被蓋上“微創(chuàng)”大印的療法。這樣看，那“微創(chuàng)”就一定是“壞人”嗎？下面接著看圖...這八張圖片是四個(gè)病例的手術(shù)前后圖，你一定看出來，手術(shù)效果很好，痔瘡治得干凈，而肛門皮膚保留得也很充分，順利康復(fù)只是時(shí)間問題。手術(shù)方法呢？好像都是些老方法（傳統(tǒng)）。這樣看，“傳統(tǒng)方法”就一定是“好人”嗎？從這7個(gè)病例11張圖上，我們好像得出結(jié)論，”微創(chuàng)“不如“傳統(tǒng)”，這是否顛覆了你對微創(chuàng)的幻想？這里有個(gè)概念需要澄清，微創(chuàng)有理念與方法之別。微創(chuàng)理念是原則，是方向。微創(chuàng)方法是手段，是途經(jīng)。比如我們?nèi)ヌ幚硪黄鸾俪秩速|(zhì)事件，強(qiáng)調(diào)抓”壞人“不傷及”好人“，這是原則，是理念，具體怎么抓才是方法。在這個(gè)理念和原則指導(dǎo)下，我們肯定不能用大炮，也不能用機(jī)槍，只能去勸導(dǎo)，實(shí)在不行，只有上狙擊手。微創(chuàng)理念是現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)的最重大進(jìn)步，腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，使微創(chuàng)理念落地，變成了可能。內(nèi)科領(lǐng)域，近年來蓬勃發(fā)展起來的精準(zhǔn)醫(yī)療也是微創(chuàng)理念的具體體現(xiàn)。回過頭來我們再來說說痔瘡治療的問題，痔瘡不是一個(gè)多么嚴(yán)重的疾病，大部分人甚至不需要治療，所以，我們不應(yīng)該花太大的成本來換取它的安寧。本文開頭幾個(gè)病例，我想誰都不愿意看到，那幾個(gè)患者我相信他們腸子都悔青了。所以微創(chuàng)理念毫無疑問是痔瘡治療必須貫徹始終的原則，我們的一切手段必須在這個(gè)方針下開展。方法呢？痔瘡有微創(chuàng)方法嗎？現(xiàn)在人們習(xí)慣把PPH術(shù)、痔動脈結(jié)扎術(shù)及套扎技術(shù)納入微創(chuàng)范疇，而把剝離、結(jié)扎、切除等基本術(shù)式納入“傳統(tǒng)”，這是極其錯(cuò)誤的。一個(gè)方法我們評價(jià)它的優(yōu)劣不能單純從是否微創(chuàng)考慮，而要從療效和副作用兩個(gè)方面來考量。如果只從創(chuàng)傷上考慮，那溫水坐浴最微創(chuàng)，但效果呢？痔動脈結(jié)扎術(shù)只能一定程度解決痔出血問題，PPH解決的也只是部分內(nèi)痔，至于套扎，過去一直就有，只是在高位病灶的處理上有優(yōu)勢。而剝離、切除是外痔的最基本術(shù)式，是以上幾種方法根本無法代替的。上圖6～11，如果我們單純采取這幾種所謂的“微創(chuàng)術(shù)”，那可能跟溫水的作用差不多。說不好聽，PPH等自從搭上”微創(chuàng)“的東風(fēng)后，顯然有點(diǎn)”肆意妄為“，不該用的用了，一把就夠卻上了兩把。它自己可能都沒想到，在中國，他的身價(jià)是如此之高?！鼻槿搜劾锍鑫魇埃@幾種所謂的“微創(chuàng)”儼然被人為塑造成了痔瘡患者的”西施“，結(jié)果導(dǎo)致了我們不分青紅皂白的去追，去愛，去盲從，結(jié)果，一個(gè)個(gè)悲劇發(fā)生了。一個(gè)最簡單的道理，治病講的是看病下藥，中醫(yī)更有“辨證論治”，不分青紅皂白說一種方法好，或者不分青紅皂白濫用一種方法，是多么愚蠢?？偨Y(jié)一下，痔瘡治療沒有微創(chuàng)與傳統(tǒng)之分，傳統(tǒng)可以做到微創(chuàng)，微創(chuàng)也可能會成重創(chuàng)，微創(chuàng)傳統(tǒng)沒有絕對好壞。槍、狙擊手都重要，更重要的是狙擊手疾惡如仇的氣概、沉著果敢的素養(yǎng)和厚積薄發(fā)的精湛技藝。扔掉對槍的幻想，去找你的狙擊手把！

結(jié)直腸癌的癥狀和體征一 結(jié)腸癌常見的癥狀和體征：1）大便習(xí)慣改變：是結(jié)腸癌最常見的臨床表現(xiàn)，早期結(jié)腸癌沒有任何臨床癥狀，僅以大便次數(shù)增多及大便性狀改變?yōu)橹鳎共坎轶w可沒有任何異常，患者多由腸鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，尤以右半結(jié)腸癌多見。2）腹部疼痛：70%-80%的右半結(jié)腸癌患者可存在腹部隱痛，60%左半結(jié)腸癌患者存在腹痛，多由腫瘤膨脹性生長或者腫瘤環(huán)形生長致使腸腔狹窄引起不全梗阻形成，根據(jù)梗阻程度不同，腹痛程度及發(fā)生頻率有所不同，完全梗阻時(shí)可表現(xiàn)為腹部陣發(fā)性絞痛。3）便血：便血以暗紅色血便，便中帶血或者粘液血便多見，主要由于左半結(jié)腸腸腔較窄，距離肛門口較近，潰瘍型腫塊多見，潰瘍中心粘膜壞死出血物附著于糞便表面，排除體外引起患者重視而就診，右半結(jié)腸少見。4）腹部包塊：30%-40%患者可觸及腹部包塊，右腹多于左腹，但是腹部腫塊同時(shí)伴有腸根阻的病例并不多見。5）貧血：貧血多由于腫塊生長后中心缺血壞死脫落引起慢性失血性貧血，大便性狀可為黑色便，實(shí)驗(yàn)室檢查OB（+），50%-60%的患者血紅蛋白小于100g/L，多見于右半結(jié)腸癌。二 直腸癌常見臨床表現(xiàn)：1） 直腸刺激癥狀：便頻，排便習(xí)慣改變，伴有肛門下墜感，里急后重，排便不盡感，晚期有下腹脹痛。2） 腸腔狹窄癥狀：大便變形，變細(xì)，部分可出現(xiàn)腸管狹窄，腸梗阻表現(xiàn)。3） 癌腫破潰伴感染癥狀：大便表面帶血及粘液，甚至膿血便。直腸癌癥狀出現(xiàn)頻率依次為便血（80%-90%），便頻（60%-70%），變細(xì)（40%），粘液便（35%），里急后重（20%），便秘（10%）。當(dāng)腫瘤侵犯前列腺膀胱時(shí)可有膀胱刺激癥狀，侵犯骶前神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)骶尾部持續(xù)性劇烈疼痛。三 右半結(jié)腸癌與左半結(jié)腸癌不同臨床表現(xiàn)右半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)：1） 腹痛：70%-80%的右半結(jié)腸癌患者可存在腹部隱痛。2） 貧血：因癌灶壞死，脫落，慢性失血而引起，約有50%-60%的患者血紅蛋白小于100g/L。3） 腹部腫塊：腹部腫塊亦是右半結(jié)腸癌常見癥狀，但是腹部腫塊同時(shí)伴有腸根阻的病例并不多見。左半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn):1） 便血：便血以暗紅色血便，便中帶血或者粘液血便多見，70%左半結(jié)腸癌患者多由此表現(xiàn)。2） 腹痛：60%左半結(jié)腸癌患者存在腹痛，多為隱痛，并發(fā)梗阻時(shí)可為腹部絞痛。3） 腹部腫塊：40%左右的患者可觸及左下腹腫塊。結(jié)直腸癌早期多無明顯癥狀，待腫瘤生長到一定程度以后，按照其生長部位不同可存在不同的臨床表現(xiàn)。右半結(jié)腸癌多表現(xiàn)為腹痛，貧血及腹部包塊。右半結(jié)腸為結(jié)直腸腸腔最寬大處，腫塊多為膨脹性生長，故早期臨床沒有特殊表現(xiàn)，部分患者僅表現(xiàn)為大便習(xí)慣改變；待到腫塊生長到一定程度后，腸腔內(nèi)壓增高，70%-80%可引起牽拉性的隱痛；同時(shí)腫塊中心缺血壞死脫落引起慢性失血性貧血，大便性狀可為黑色便，實(shí)驗(yàn)室檢查OB（+），50%-60%的患者血紅蛋白小于100g/L；30%-40%患者可觸及右腹包塊，但是腹部腫塊同時(shí)伴有腸根阻的病例并不多見。左半結(jié)腸癌多表現(xiàn)為便血，腹痛及腹部包塊。便血或者粘液血便多為首發(fā)癥狀，主要由于左半結(jié)腸腸腔較窄，距離肛門口較近，潰瘍性腫塊多見，潰瘍中心粘膜壞死出血物附著于糞便表面，排除體外而引起患者重視而就診。60%左半結(jié)腸癌患者存在腹痛，多以隱痛為主，少數(shù)患者可觸及左下腹腫塊。直腸癌不同時(shí)期可有不同臨床表現(xiàn)，早期多以直腸刺激癥狀多見，部分伴有肛門下墜感，里急后重，排便不盡感，晚期可有下腹痛。若腫瘤侵犯腸管引起狹窄，可使大便變形，變細(xì)，嚴(yán)重時(shí)可有地位腸根阻表現(xiàn)。腫瘤剖潰伴有感染時(shí)可為膿血便。直腸癌癥狀出現(xiàn)頻率依次為便血（80%-90%），便頻（60%-70%），變細(xì)（40%），粘液便（35%），里急后重（20%），便秘（10%）。當(dāng)腫瘤侵犯前列腺膀胱時(shí)可有膀胱刺激癥狀，侵犯骶前神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)骶尾部持續(xù)性劇烈疼痛。

便后用手紙擦拭一般是很難將肛門的臟物擦干凈的，這是因?yàn)楦亻T的皺襞間夾入了糞便，特別是患有痔瘡、肛裂時(shí)更擦不干凈。坐浴不僅能洗凈糞便，還可以通過熱的作用，促進(jìn)肛門局部血液循環(huán)，改善血供，消除肛門肌肉的疲勞，增強(qiáng)抵抗力而治療肛腸疾病。坐浴的方法是：每次排便后和每天晚上臨睡前，用溫?zé)崴?38～40。C)浸濕肛門，每次10～15分鐘，如果加用一些藥物效果更好?？捎?:5000的高錳酸鉀溶液，有殺菌、抑菌作用；也可加用一些中藥或其他物質(zhì)，如五倍子、明礬等以消腫止痛，苦參、蛇床子等以止癢。現(xiàn)在流行的“馬桶圈”，也就是便潔寶是肛門保健的好東西，特別適用于年老體弱不能久蹲的病人。