浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院

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疾?。? 腸梗阻
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癌性腸梗阻康復之路：化療挑戰(zhàn)多，抉擇需謹慎！在腫瘤治療的中，每一位患者都要面對著未知的風浪與挑戰(zhàn)。對于晚期腫瘤患者而言，這些挑戰(zhàn)尤為嚴峻。其中，癌性腸梗阻作為腫瘤侵犯、壓迫腸道的直接后果，不僅給患者帶來了難以忍受的疼痛和不適，還極大地限制了治療方案的選擇，特別是化療這一重要治療手段的應用。本文將深入探討化療藥物與癌性腸梗阻之間的復雜關系，以及如何在這種情況下制定出最佳的治療決策，以期為晚期腫瘤癌性腸梗阻患者帶來希望之光。一、癌性腸梗阻：腫瘤晚期的威脅癌性腸梗阻與普通的機械性腸梗阻或動力性腸梗阻不同，癌性腸梗阻的發(fā)生機制更為復雜，治療難度也顯著增加。隨著腫瘤細胞的不斷增殖和擴散，隨著病情進展，腫瘤一步步侵犯腸道壁層，導致腸道逐漸狹窄甚至閉塞。此外，腫瘤還可能通過外部壓迫的方式，進一步加劇腸梗阻的癥狀，使患者的生活質(zhì)量急劇下降。癌性腸梗阻的臨床表現(xiàn)多種多樣，包括但不限于腹痛、嘔吐、便秘、腹脹等。這些癥狀不僅讓患者飽受折磨，還常常掩蓋了腫瘤本身的病情進展，使得治療變得更加棘手。因此，對于晚期腫瘤患者而言，及時發(fā)現(xiàn)并有效治療癌性腸梗阻顯得尤為重要。化療對于腫瘤晚期癌性腸梗阻患者有一定的作用，同時也面臨著嚴重的挑戰(zhàn)，如給藥方式受限：口服化療藥物因腸梗阻無法順利通過腸道，需考慮靜脈給藥或經(jīng)皮給藥等其他途徑；療效評估困難：腸梗阻癥狀與化療副作用可能重疊，準確評估化療效果變得復雜；并發(fā)癥風險增加：化療可能加重腸道炎癥、水腫，增加腸穿孔、瘺管形成等嚴重并發(fā)癥的風險；營養(yǎng)支持挑戰(zhàn)：腸梗阻導致患者進食困難，營養(yǎng)狀況惡化，而化療又可能進一步影響食欲和消化功能，形成惡性循環(huán)。二、化療藥物與癌性腸梗阻的“雙刃劍”關系癌性腸梗阻作為晚期腫瘤患者的常見并發(fā)癥，不僅給患者帶來劇烈的疼痛和不適，還極大地限制了其他治療手段的應用?；熥鳛槿硇灾委熓侄?，能夠直接作用于腫瘤細胞，抑制其生長和擴散，從而在一定程度上緩解腫瘤對腸道的壓迫和狹窄，改善腸梗阻的癥狀。然而，在癌性腸梗阻的背景下，化療藥物的作用卻顯得尤為復雜，仿佛一把雙刃劍，既帶來了希望也伴隨著風險。1.化療藥物的積極作用控制腫瘤生長：化療藥物的首要作用便是通過其細胞毒性作用，直接殺滅或抑制癌細胞的生長。在癌性腸梗阻患者中，這意味著可以通過化療來減小腫瘤體積，從而減輕腫瘤對腸道的壓迫和狹窄。隨著腫瘤體積的縮小，腸道的通暢性可能會得到一定程度的改善，腸梗阻的癥狀也會相應減輕。間接改善梗阻：除了直接作用于腫瘤本身外，化療還可能通過調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境、增強機體免疫力等方式間接改善腸梗阻的癥狀。例如，化療可以誘導腫瘤細胞凋亡并釋放相關因子，這些因子可能有助于促進腸道蠕動和減輕腸道水腫等炎癥反應。2.化療藥物的潛在風險胃腸道反應：化療藥物在發(fā)揮治療作用的同時，也往往伴隨著一系列的不良反應。其中，胃腸道反應是最為常見且嚴重的一類。惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀在腸梗阻患者中可能尤為嚴重，因為它們可能進一步加劇腸道的炎癥反應和水腫程度，從而加重腸梗阻的病情。腸道損傷：化療藥物還可能對腸道黏膜造成直接損傷。這種損傷可能表現(xiàn)為腸道黏膜的充血、水腫、糜爛甚至潰瘍等病理改變。在腸梗阻的背景下，這些損傷可能進一步加劇腸道的狹窄和梗阻癥狀，使得患者的病情更加復雜和嚴重。藥物吸收問題：腸梗阻可能導致腸道吸收功能受損，從而影響化療藥物的吸收和代謝。這可能導致藥物在體內(nèi)的濃度波動較大，難以維持穩(wěn)定的治療效果。同時，由于腸道吸收功能的下降，化療藥物的毒性反應也可能增加，進一步加劇患者的痛苦和不適。三、癌性腸梗阻病理特點對化療的限制腸道水腫和滲出：癌性腸梗阻患者的腸道可能已經(jīng)出現(xiàn)水腫和滲出等病理改變。此時使用化療藥物可能會加劇這些病理變化，從而加重腸梗阻的癥狀，如腹痛、腹脹等。腫瘤壓迫和浸潤：腸梗阻往往由腫瘤壓迫或浸潤腸道引起。在這種情況下，化療藥物可能難以穿透腫瘤組織到達深層腫瘤細胞，從而影響治療效果。營養(yǎng)狀況差：腸梗阻患者由于進食受限和消化吸收障礙，往往存在營養(yǎng)不良的情況。而化療藥物的使用可能進一步影響患者的食欲和營養(yǎng)吸收，從而加重營養(yǎng)不良的狀況。發(fā)癥風險增加：在腸梗阻的情況下進行化療可能增加術后并發(fā)癥的風險，如感染、出血等。這些并發(fā)癥可能進一步影響患者的治療效果和預后。四、癌性腸梗阻時禁用及慎用的化療藥物在癌性腸梗阻的治療中，化療藥物的應用受到嚴格限制，因為腸梗阻的病理特點、藥物的毒性反應以及患者的整體狀況都可能影響藥物的療效和安全性。以下是一些在癌性腸梗阻中通常被限制或禁用的化療藥物及其原因：1.禁用的化療藥物伊立替康：禁用原因：伊立替康是一種常用的抗腫瘤藥物，但在癌性腸梗阻患者中應謹慎使用或禁用。因為伊立替康可能引起嚴重的腹瀉和腹部不適，這在腸梗阻患者中可能加劇腸道水腫和滲出，從而加重腸梗阻的癥狀。拓撲替康同樣是一種拓撲異構酶抑制劑，適用于治療小細胞肺癌、卵巢癌、惡性淋巴瘤等疾病。與伊立替康相比，拓撲替康在某些方面可能具有更好的安全性。拓撲替康對多種腫瘤具有療效，且其毒性作用相對較輕。盡管毒性較輕，但拓撲替康仍可能引起一定的胃腸道反應和骨髓抑制等副作用。在腸梗阻患者中，這些副作用可能加重患者的痛苦和不適。在癌性腸梗阻患者中，拓撲替康的使用需根據(jù)患者的具體情況進行個體化評估。若患者能夠耐受藥物的毒性作用且腫瘤對拓撲替康敏感，可考慮使用該藥物進行化療。同時，需密切監(jiān)測患者的病情變化和不良反應情況，及時調(diào)整治療方案。奧沙利鉑（雖然通常不絕對禁用，但使用需謹慎）謹慎使用原因：奧沙利鉑是一種有效的抗腫瘤藥物，但在腸梗阻患者中應謹慎使用。雖然其直接毒性可能不直接加重腸梗阻，但考慮到患者的整體狀況和藥物可能引起的其他不良反應（如神經(jīng)毒性），使用時需要綜合評估患者的耐受性和風險。2.限制應用的化療藥物（非絕對禁用，但使用需謹慎）紫杉醇限制原因：紫杉醇可能引起白細胞減少等不良反應，影響患者的治療耐受性。在腸梗阻患者中，由于腸道吸收功能受損和營養(yǎng)狀況差，這些不良反應可能更為嚴重。氟尿嘧啶限制原因：氟尿嘧啶對骨髓儲備功能差、體質(zhì)虛弱的患者應慎用。腸梗阻患者由于長期營養(yǎng)不良和腫瘤消耗，往往體質(zhì)虛弱，骨髓儲備功能可能下降。其他化療藥物大多數(shù)化療藥物在腸梗阻患者中的使用都需要謹慎評估，因為它們可能引起胃腸道反應、骨髓抑制等不良反應，從而加重患者的病情。五、化療在癌性腸梗阻中的應用策略面對化療藥物與癌性腸梗阻之間的復雜關系，制定科學合理的化療方案顯得尤為重要。以下是一些在癌性腸梗阻治療中應用化療的具體策略：1.選擇適宜的病人：1）化療的適用條件在腫瘤晚期出現(xiàn)癌性腸梗阻的情況下，化療的適用性需根據(jù)患者的具體情況進行綜合考慮。以下是一些主要的適用條件：腸梗阻程度較輕：若腸梗阻為不完全性，且未對患者造成嚴重的生命威脅，化療可能仍可考慮。此時，需通過影像學檢查（如CT、MRI等）評估腸梗阻的嚴重程度和范圍。患者整體狀況良好：患者的心肺功能、肝腎功能等器官功能正?；蚪咏?，能夠耐受化療的副作用。這需要對患者進行全面的身體評估，包括血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查。腫瘤對化療敏感：若患者的腫瘤類型對化療藥物敏感，化療可能帶來顯著的治療效益。這需要根據(jù)患者的病理類型和既往治療史進行評估。2）化療的慎用與禁用情況盡管化療在腫瘤治療中占據(jù)重要地位，但在癌性腸梗阻的背景下，其應用也存在一定的限制和禁忌。以下是一些主要的慎用和禁用情況：腸梗阻癥狀明顯：若患者存在嚴重的腹痛、嘔吐、便秘等癥狀，且經(jīng)保守治療無效，此時化療可能加重腸道負擔，導致腸梗阻癥狀進一步惡化。因此，在這種情況下應慎用或禁用化療?；颊吣挲g較大或體質(zhì)虛弱：這類患者對化療的耐受性較差，化療風險較高。在決定是否進行化療時，需充分考慮患者的年齡、體質(zhì)和預期壽命等因素。合并其他嚴重疾病：如心臟病、肺病、嚴重感染等，這些疾病可能增加化療的風險和復雜性。在合并這些疾病的情況下，需權衡化療的利弊并謹慎決策。完全性腸梗阻：在完全性腸梗阻的情況下，化療藥物可能無法有效吸收并發(fā)揮作用，且可能加重腸梗阻癥狀。因此，這種情況下應禁用化療。2.合理選擇化療藥物低毒性藥物優(yōu)先：在選擇化療藥物時，應優(yōu)先考慮那些毒性較小、對腸道刺激較小的藥物。這類藥物能夠在保證治療效果的同時減少對患者腸道的損傷和不良反應的發(fā)生。例如，某些新型的靶向治療藥物或免疫檢查點抑制劑等可能具有更好的選擇性和安全性。靶向與免疫藥物的探索：針對特定腫瘤類型的靶向治療藥物在癌性腸梗阻的治療中也具有潛在的優(yōu)勢。這些藥物能夠精準地作用于腫瘤細胞的特定靶點而減少對正常組織的損傷。通過基因檢測等手段篩選出適合靶向治療的患者并制定相應的治療方案有望提高治療效果并減輕不良反應的發(fā)生。3.優(yōu)化給藥方式靜脈輸注為主：鑒于腸梗阻可能導致腸道吸收功能受損以及化療藥物對腸道的潛在損傷風險較大，應采用靜脈輸注等不依賴腸道吸收的途徑給藥。這樣既可以避免藥物在腸道內(nèi)的滯留和蓄積又可以減少對腸道的刺激和損傷。分次給藥策略：將化療藥物分次給藥也是一種有效的優(yōu)化給藥方式。通過減少單次給藥的劑量和增加給藥次數(shù)可以降低藥物的毒性反應并提高患者的耐受性。同時這種給藥方式也有助于維持藥物在體內(nèi)的穩(wěn)定濃度從而確保治療效果的持續(xù)性。柔性腫瘤控制技術：是鄧運宗醫(yī)生團隊實施的特色腫瘤控制技術。它是在精確評估病人全身狀況、病理類型、腫瘤侵犯范圍、分子生物學狀況、對機體功能影響程度、疾病發(fā)展趨勢的基礎上，依據(jù)疾病病理生理學變化規(guī)律和既往腫瘤治療療效評估，合理、有計劃制訂針對病灶、靶區(qū)域及全身的溫和治療計劃，并應用多種手段，在可及、可行的部位、通道，輸送經(jīng)特殊處理或具備緩釋作用的活性治療因子，使其作用范圍盡可能覆蓋病灶及影響區(qū)域，作用時間更持久，達到控制、穩(wěn)定病情，提高治療效率，同時消除或降低治療毒副作用之目標。4.加強監(jiān)測和評估病情監(jiān)測：在治療過程中應定期通過影像學檢查等手段評估腸梗阻的嚴重程度和范圍以及腫瘤對化療的響應情況。這有助于及時調(diào)整治療方案并避免病情惡化或治療失敗的情況發(fā)生。毒性反應監(jiān)測：密切觀察患者的胃腸道反應和藥物毒性反應情況也是非常重要的。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嚴重的不良反應應及時采取措施進行干預和治療以避免病情進一步惡化或危及患者生命安全。5.綜合治療模式多學科協(xié)作：癌性腸梗阻的治療需要多學科團隊的緊密合作與協(xié)調(diào)。腫瘤內(nèi)科、外科、放療科、營養(yǎng)科等多個科室的專家應共同參與制定個性化的綜合治療方案以確保治療效果的最大化和患者生活質(zhì)量的改善。營養(yǎng)支持和心理干預：在治療過程中還應加強患者的營養(yǎng)支持和心理干預措施。通過合理的飲食指導和營養(yǎng)補充方案可以維持患者的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能；同時給予患者充分的心理支持和疏導可以幫助他們緩解焦慮、抑郁等負面情緒并樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。6.患者的意愿和期望患者的意愿和期望也是影響治療決策的重要因素之一。如果患者對化療有較高的期望，愿意承受化療的副作用，那么可以考慮進行化療。但如果患者對化療的副作用感到恐懼，或者希望采取更加保守的治療方法，那么可以選擇其他治療方式。六、化療的抉擇與未來展望對于癌性腸梗阻患者而言，化療的抉擇并非易事。一方面，化療可能帶來一定的治療效果；另一方面，其潛在的風險和不良反應也不容忽視。因此，在制定化療方案時，需要綜合考慮患者的具體病情、化療藥物的毒性特點以及患者的耐受性等因素。未來，隨著醫(yī)學技術的不斷進步和新型治療方法的不斷涌現(xiàn)，我們有理由相信癌性腸梗阻的治療將會取得更加顯著的進展。例如，靶向治療和免疫治療等新型治療手段可能會為癌性腸梗阻患者帶來更多的治療選擇和希望。同時，多學科協(xié)作和綜合治療模式的推廣也將有助于提高治療效果并改善患者的生活質(zhì)量。癌性腸梗阻作為腫瘤晚期的常見并發(fā)癥之一給患者的治療和生活帶來了極大的挑戰(zhàn)。然而通過合理的化療方案制定和綜合治療措施的實施我們可以幫助患者減輕痛苦、控制病情并提高生活質(zhì)量。在未來的日子里讓我們繼續(xù)攜手并進不斷探索新的治療方法和手段為腫瘤患者創(chuàng)造更加美好的明天。在這個過程中我們需要保持對科學研究的敬畏之心不斷探索和發(fā)現(xiàn)新的治療策略和手段；同時也需要關注患者的身心健康為他們提供全方位的關愛和支持。
癌性腸梗阻用藥有講究，慎用與禁用藥物必知！在腫瘤晚期，癌性腸梗阻作為一種常見的并發(fā)癥，往往給患者帶來額外的痛苦與挑戰(zhàn)。它不僅限制了營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，還可能加劇病情惡化，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。因此，了解癌性腸梗阻的相關知識，特別是關于藥物選擇的藝術——哪些藥物需慎用或禁用，哪些藥物應用過程中需要個體化選擇等等，顯得尤為重要。?一、癌性腸梗阻的基礎知識癌性腸梗阻，顧名思義，是指由于腫瘤侵犯或壓迫腸道，導致腸道管腔狹窄或閉塞，進而引發(fā)的一系列腸梗阻癥狀。其成因復雜多樣，既可能是原發(fā)腫瘤的直接作用，也可能是腫瘤治療（如放療、化療）的副作用。常見癥狀包括腹痛、腹脹、嘔吐、便秘等，嚴重時可導致水電解質(zhì)紊亂、感染甚至危及生命。二、藥物治療的復雜性腫瘤晚期的治療往往需要多種藥物的綜合應用，以控制腫瘤生長、緩解疼痛、改善生活質(zhì)量。然而，在癌性腸梗阻的背景下，藥物選擇變得尤為復雜。一方面，需要確保所選藥物能夠有效治療原發(fā)病灶；另一方面，又要避免加重腸梗阻癥狀或引發(fā)其他不良反應。因此，醫(yī)生在制定治療方案時，必須綜合考慮患者的具體情況，進行個性化調(diào)整。?三、需慎用的藥物抗膽堿藥：這類藥物如阿托品、顛茄磺芐啶片等，主要通過阻斷膽堿能神經(jīng)的傳遞來抑制胃腸道蠕動。在癌性腸梗阻患者中，使用抗膽堿藥可能會進一步減緩腸道蠕動，導致腸梗阻癥狀加重。因此，除非有明確的指征且醫(yī)生同意，否則應避免使用此類藥物。部分止痛藥：雖然止痛藥對于緩解腫瘤引起的疼痛至關重要，但某些藥物如布洛芬、曲馬多等，可能通過抑制炎癥介質(zhì)的釋放來減輕疼痛。然而，這些藥物也可能掩蓋腸梗阻引起的腹痛癥狀，導致患者無法及時感知病情變化，從而延誤治療時機。因此，在選用止痛藥時，應權衡利弊，避免長期使用或過量使用。部分化療藥物：化療是腫瘤治療的重要手段之一，但某些化療藥物如紫杉醇、氟尿嘧啶等，在殺傷腫瘤細胞的同時，也可能對正常細胞造成損傷，引發(fā)惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應。另一方面一些化療藥的神經(jīng)毒性，也是誘發(fā)及加重癌性腸梗阻重要原因。在癌性腸梗阻患者中，這些不良反應可能進一步加重腸道負擔，影響營養(yǎng)吸收和病情恢復。在使用化療藥物時，應密切監(jiān)測患者的病情變化，及時調(diào)整治療方案。除此之外，伊立替康作為一種常用的化療藥物，也可能加重腸梗阻癥狀，已經(jīng)出現(xiàn)腸梗阻患者禁用。因此，在癌性腸梗阻患者中應謹慎使用，并根據(jù)患者具體情況調(diào)整劑量或選擇替代藥物，或改變用藥途徑。四、禁用的藥物伊立替康：鑒于其可能導致的腹瀉等不良反應，對于已經(jīng)存在腸梗阻癥狀的腫瘤晚期患者，伊立替康通常被視為禁用藥物。貝伐單抗：這是一種靶向治療藥物，雖然對多種腫瘤具有治療效果，但其可能引起的胃腸道穿孔、出血等嚴重并發(fā)癥，在癌性腸梗阻患者中尤為危險。因此，這類患者應嚴格禁用貝伐單抗。其他禁用藥物：哌替啶等阿片類藥物及其他可能抑制胃腸蠕動的藥物也應在癌性腸梗阻患者中禁用。?五、止痛藥物應用的注意事項在癌性腸梗阻的治療中，止痛藥物的應用至關重要。然而，由于腸梗阻可能導致腸道功能受限，或受到禁食限制，口服藥物可能無法順利到達吸收部位，從而影響藥效。比如哌替啶等阿片類藥物，這類藥物雖然具有較強的鎮(zhèn)痛作用，但其代謝產(chǎn)物易導致中樞興奮副作用，增加呼吸抑制風險。在癌性腸梗阻患者中，由于腸道梗阻可能導致呼吸功能受限，使用哌替啶等阿片類藥物可能進一步加劇呼吸抑制癥狀，危及患者生命。因此，這類藥物在癌性腸梗阻患者中應嚴格禁用。此外，當止痛藥物無法口服時，可考慮以下替代給藥方式：1.透皮貼劑：透皮貼劑是一種通過皮膚吸收發(fā)揮作用的制劑，如芬太尼透皮貼劑。它能在一定程度上避免口服藥物對胃腸道的直接刺激，減少不良反應的發(fā)生。同時，透皮貼劑具有使用方便、持續(xù)時間長等優(yōu)點，適合癌性腸梗阻患者長期使用。透皮貼劑的優(yōu)勢：避免首過效應：透皮貼劑通過皮膚直接吸收藥物，可避免藥物經(jīng)過胃腸道和肝臟的首過效應，減少藥物在途中的損失和可能的副作用。持續(xù)穩(wěn)定給藥：透皮貼劑能持續(xù)穩(wěn)定地釋放藥物，維持較長時間的血藥濃度，減少用藥次數(shù)，提高患者依從性。減少胃腸道刺激：對于胃腸道功能受損或無法口服藥物的患者，透皮貼劑是一種理想的給藥方式。方便使用：透皮貼劑使用方便，患者可自行貼敷，無需頻繁注射或口服藥物。2.?納肛制劑：納肛制劑是將藥物直接送入肛門內(nèi)，通過直腸黏膜吸收發(fā)揮作用的制劑。這種給藥方式繞過了梗阻的腸道部位，使藥物能夠更快地發(fā)揮作用。對于某些需要快速緩解疼痛的患者，納肛制劑可能是一個更好的選擇。然而，需要注意的是，納肛制劑的種類和劑量需根據(jù)患者的具體情況由醫(yī)生決定。納肛制劑的優(yōu)勢表現(xiàn)在，快速吸收：納肛制劑通過直腸黏膜直接吸收，相對于口服藥物，其吸收速度更快，適用于需要迅速緩解疼痛或治療的情況。避免胃腸道首過效應：與透皮貼劑類似，納肛制劑也能避免藥物在胃腸道的降解和肝臟的首過效應。適用于特定患者：對于無法口服藥物或口服藥物吸收不良的患者，納肛制劑可能是一種更好的選擇。?六、安全用藥建議1.專業(yè)指導：在選用藥物時，務必在專業(yè)醫(yī)生的指導下進行。醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況制定個性化的治療方案，并告知藥物的使用方法和注意事項。2.密切監(jiān)測：在用藥過程中，患者應密切監(jiān)測自己的病情變化并及時向醫(yī)生反饋。如有任何不適或疑慮，應立即停藥并就醫(yī)檢查。3.替代方案：對于需要慎用或禁用的藥物，醫(yī)生可能會提供替代方案以緩解患者癥狀。患者應積極配合醫(yī)生的治療建議并遵循醫(yī)囑執(zhí)行。七、患者自我管理1.飲食調(diào)整：患者應遵循醫(yī)生的建議進行飲食調(diào)整，避免攝入難以消化的食物或刺激性食物以免加重腸道負擔。同時應保持足夠的水分攝入以維持水電解質(zhì)平衡。2.適度運動：在身體條件允許的情況下進行適度的運動可以促進腸道蠕動和血液循環(huán)有助于改善腸梗阻癥狀并增強身體免疫力。3.心理調(diào)適：面對癌性腸梗阻的挑戰(zhàn)患者可能會感到焦慮、恐懼或無助等負面情緒。此時應積極尋求心理支持并與家人朋友溝通分享自己的感受以減輕心理負擔并增強戰(zhàn)勝疾病的信心。癌性腸梗阻作為腫瘤晚期的一種常見并發(fā)癥給患者帶來了極大的痛苦和挑戰(zhàn)。然而通過科學合理的藥物治療和患者自身的積極管理我們可以有效緩解腸梗阻癥狀并改善生活質(zhì)量。在這個過程中正確選擇和使用藥物至關重要。希望本文能夠為廣大患者及其家屬提供有益的參考和指導幫助大家在抗癌路上更加從容不迫地前行。?
惡性腸梗阻（MBO）治療中國專家共識(2023年)惡性腸梗阻治療中國專家共識(2023年)——中國抗癌協(xié)會摘要：惡性腸梗阻是晚期腫瘤患者常見終末期事件，20%的腫瘤最終發(fā)展為惡性腸梗阻。然而，惡性腸梗阻患者預后差，缺乏有效的治療方法，惡性腸梗阻的診療路徑、治療策略、手術適應證和禁忌證、手術治療能否獲益等均是需要探索性的課題。中國抗癌協(xié)會組織多位在惡性腸梗阻診療領域具有豐富臨床經(jīng)驗的專家就惡性腸梗阻的定義、流行病學、病理生理、治療原則和方法、療效評價進行討論，重新定義惡性腸梗阻，總結(jié)惡性腸梗阻發(fā)生、發(fā)展的病理生理機制，提出惡性腸梗阻“多學科會診、分級診療、整合治療和精準強化”治療策略，明確手術適應證、手術方式、手術效果評價方法和指標，并對惡性腸梗阻手術治療與藥物治療效果進行了評價。《惡性腸梗阻治療中國專家共識(2023年)》對提高惡性腸梗阻規(guī)范化治療水平具有一定意義。：惡性腸梗阻(malignantbowelobstruction，MBO)是晚期腫瘤患者常見終末期事件。2007年，MBO國際會議和臨床方案委員會明確MBO診斷標準：①臨床確診為腸梗阻；②屈氏韌帶以下梗阻；③腹膜轉(zhuǎn)移；④不可治愈。2018年，中國抗癌協(xié)會成立惡性腸梗阻學組，將“不可治愈”修訂為“難以治愈”，意在強調(diào)MBO并非不治之癥；2021年石漢平等主編的《惡性腸梗阻》出版。首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院腫瘤營養(yǎng)代謝中心以MBO治療為特色，組織中國抗癌協(xié)會該領域?qū)＜摇W者討論形成《惡性腸梗阻治療中國專家共識(2023年)》。1例（男/46歲）結(jié)腸癌治療后進展并梗阻（MBO）-TOMO4D放療1例（女/52歲）直腸癌（肺、腹腔、腹壁等M）局部治療為先導-TOMO放療+深部熱療等-來自-廣水1例（男/71歲）胃癌幽門梗阻并肝轉(zhuǎn)移以局部治療為先導的綜合治療-（肝4DSCART）TOMO放療1例轉(zhuǎn)移性橫結(jié)腸癌并惡性腸梗阻以局部治療為先導的綜合治療4D（PET/CT圖像融合）TOMO放療1例（男/86歲）右半結(jié)腸癌（IIA）術后1年復發(fā)并腸梗阻（MBO）＆肺炎-TOMO放療曾輝醫(yī)生按:這是外科主導的指南，在精準放療時代對放療嚴重低估，臨床實踐中，放療發(fā)揮了非常重要的作用，無痛無創(chuàng)無輻射的放療有“管道疏通工”的美譽，感謝病人的信任，讓我有實踐的機會,實踐出真知。（2024-08-22/處暑於漢口）1惡性腸梗阻流行病學MBO在晚期腫瘤中的發(fā)生率為5%～43%，以卵巢癌發(fā)生風險最高(5%～51%)、胃腸腫瘤(10%～28%)次之；MBO原發(fā)癌中，結(jié)直腸癌(25%～40%)、卵巢癌(16%～29%)和胃癌(6%～19%)為前三大癌腫。MBO患者平均年齡61歲，女性多于男性(1.8∶1)，從腫瘤初次診斷到發(fā)生MBO，平均時間14個月。2惡性腸梗阻病理、生理MBO可以是完全或不完全性腸梗阻，小腸梗阻占61%、大腸梗阻占33%、小腸和大腸雙梗阻占20%，一段腸梗阻占20%、多段腸梗阻占80%，梗阻部位以回盲部、乙狀結(jié)腸、結(jié)腸脾曲和小腸粘連于盆腔最常見。腸梗阻、營養(yǎng)不良和腫瘤進展三個惡性循環(huán)是MBO進展主要病理特征。腫瘤浸潤腸管、腸系膜受累攣縮、腸道支配神經(jīng)受侵犯、腸壁水腫、腫瘤壓迫、腸粘連、腸道炎癥和纖維化等因素均可導致腸梗阻。梗阻后，腸管液體分泌增加、吸收功能下降、腸管強蠕動造成腸管再損傷、腸道菌群失調(diào)、腸管擴張、腹腔高壓等導致不可逆惡性循環(huán)，是MBO患者主要直接死亡原因。MBO患者常伴有中、重度營養(yǎng)不良或惡液質(zhì)，晚期MBO患者可因腹腔高壓加速死亡。營養(yǎng)治療是MBO重要治療手段。3癥狀和診斷根據(jù)病史、臨床癥狀和體格檢查容易對MBO作出診斷。腸梗阻癥狀是MBO常見臨床表現(xiàn)，嚴重患者常合并貧血、低蛋白、肝酶改變、脫水和腎功能不全等惡液質(zhì)癥狀。腹腔高壓時患者可出現(xiàn)呼吸困難或急促、心率加快，甚至認知障礙。腹部聽診、腹部觸診、直腸指診和三合診對預判MBO能否手術及手術方式具有意義，應常規(guī)檢查。站立位腹部平片檢查可了解腸梗阻基本情況，但平片特異性低，如果高度懷疑MBO，可以行計算機斷層掃描(computedtomography，CT)檢查。腹部CT或磁共振三維成像能準確判斷腫瘤與周邊臟器、血管、輸尿管的毗鄰關系。“珊瑚”征是MBO患者腸系膜攣縮CT的特征性表現(xiàn)，可以判斷腸系膜攣縮程度和預測造口成功率，但正常腸系膜長度和MBO腸系膜攣縮后的長度變化規(guī)律尚無研究；功能磁共振結(jié)合虛擬現(xiàn)實(virtualreality，VR)技術可以量化腸管蠕動功能和剩余腸管長度，可幫助在術前預判可用腸段長度或術后量化診斷短腸綜合征，見圖1。由于造影劑(碘劑)的高滲特性，消化道造影有助于判斷腸梗阻部位、程度，部分MBO患者造影后可恢復排氣排便。正電子發(fā)射型計算機斷層顯像-X線計算機斷層顯像(positronemissioncomputedtomography-computedtomography，PET-CT)檢查可以了解腫瘤全身分布和代謝情況，患者可選擇性檢查。MBO患者診斷應包括原發(fā)腫瘤(部位、范圍、腹膜癌指數(shù))、腸梗阻(性質(zhì)、部位、原因)、腸功能(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級)、營養(yǎng)狀態(tài)(輕、中、重、惡液質(zhì))、腹腔高壓和腫瘤分子診斷等內(nèi)容，多學科診斷對MBO整合治療有重要意義。4治療原則MBO治療強調(diào)多學科會診、整合治療、分級治療和精準強化治療。改善生活質(zhì)量、延長生存期是MBO治療的兩個主要目標，而恢復腸道連續(xù)性經(jīng)口進食、控制腫瘤進展是MBO患者治療的主要內(nèi)容。MBO患者腸梗阻病情重而復雜、腫瘤常規(guī)治療效果差且不良反應大，需要基于多學科資源的整合治療和精準強化治療。采用基礎治療、轉(zhuǎn)化治療、手術治療、維持和康復治療的“分級”治療路徑，有利于明確治療目標、提高治療效果、縮短住院時間和節(jié)省住院費用。4.1惡性腸梗阻基礎治療包括腸梗阻治療、抑制炎癥、控制疼痛、改善營養(yǎng)和體能等方面，總結(jié)為“減、加、抑、激、利、動”六種治療措施。①“減”指減壓引流，有經(jīng)胃管、經(jīng)鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG)、X線引導經(jīng)皮穿刺胃造瘺術(percutaneousradiologicalgastrotomy，PRG)、腸梗阻導管、支架植入和經(jīng)皮穿刺等減壓方法。經(jīng)鼻減壓有誤吸風險，經(jīng)皮-胃減壓有胃腸滲漏風險，合并腹水患者可能導致彌漫性腹膜炎，經(jīng)皮食管胃造口術(percutaneoustransesophagealgastrostomy，PTEG)可以減少上述風險，充分減壓成功率為88%，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為4%，見圖2。②“加”指改善營養(yǎng)和體能。全胃腸外營養(yǎng)(totalparenteralnutrition，TPN)是MBO伴完全腸梗阻患者賴以生存唯一營養(yǎng)來源，但TPN不能作為終末期患者常規(guī)治療，更不能作為一種對患者及其家屬的心理安慰。MBO患者家庭腸外營養(yǎng)未能得出對患者總生存時間、生活質(zhì)量的任何肯定或否定結(jié)論，對年輕、腫瘤生長慢、腫瘤未累及重要生命器官的MBO患者仍可獲益。選擇TPN適應證的一個有效考量是Karnofsky評分＞50分。完全性腸梗阻是腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證，但在放置腸梗阻導管的情況下，選擇蛋白質(zhì)制劑或無渣腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，可獲得一定效果。③“抑”指生長抑素，可抑制多種生長激素釋放、減少腸道分泌、改善腸壁吸收功能和減輕惡心、嘔吐等癥狀，推薦長效奧曲肽，最大劑量可達到2.2mg/d，止吐首選抗組胺藥或聯(lián)合中樞性止吐藥。④“激”指應用為糖皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎藥，推薦甲潑尼龍小劑量、短期使用，和/或使用COX-2抑制劑如塞來昔布，避免濫用抗生素。⑤“利”指利尿，可減輕腸道和組織水腫、阻斷腸管不協(xié)調(diào)蠕動惡性循環(huán)，因MBO患者水、電解質(zhì)平衡紊亂，以保持尿量1000ml/d為宜。⑥“動”指運動和促進胃腸排空。腸道排空推薦用碘海醇15ml生理鹽水稀釋口服，3次/d，最大劑量可為100ml/d?？诜夂４己?4h內(nèi)到達結(jié)腸提示粘連性腸梗阻，可以非手術緩解，其預測靈敏度為92%、特異度為93%。碘海醇對MBO的腸梗阻緩解率缺乏充分研究，需要注意潛在腎毒性和消化道出血風險。4.2惡性腸梗阻精準強化治療MBO轉(zhuǎn)化治療需要精準強化治療：①MBO患者經(jīng)過多輪、多線或跨線化療，腫瘤耐藥性增強；②患者體質(zhì)差、反復治療后不良反應累積，對常規(guī)治療耐受性降低；③精準強化治療才能更有效控制腫瘤，為減瘤和延長無梗阻生存期創(chuàng)造條件。因此，MBO患者特別需要根據(jù)腫瘤的基因、代謝、免疫等表型進行精準強化治療才能獲得更好效果。靶向治療、免疫治療、代謝治療、區(qū)域性強化治療、腹腔熱灌注治療、介入治療等成為MBO經(jīng)常選用的抗腫瘤治療方法。4.3惡性腸梗阻患者手術治療MBO患者是否手術治療存在爭議，而且缺乏手術適應證標準。前期多個回顧性臨床試驗研究顯示MBO患者接受手術治療與保守治療相比并沒有明顯獲益，甚至因高頻率發(fā)生的手術嚴重并發(fā)癥而縮短生存期、延長住院時間和增加住院費用。KrouseRS等組織了一項隨機和非隨機并行的多中心臨床試驗，共納入199例可評估的MBO患者：49例隨機途徑(24例手術和25例非手術)和150例患者選擇途徑(58例手術和92例非手術)。手術和非手術MBO患者具有良好結(jié)局(生存期、無梗阻時間和居家時間明顯延長)的天數(shù)沒有差異：隨機手術組平均42.6d，隨機非手術組平均44.3d，患者選擇手術組平均58.4d，患者選擇非手術組平均52.7d，MBO患者接受手術或非手術治療在進行試驗的前91d內(nèi)無顯著差異。但最近一項單中心前瞻性隨機研究發(fā)現(xiàn)，手術治療的MBO患者與非手術治療相比，生存期延長(15個月∶3個月，圖3)，手術患者活動評分和工作評分也明顯高于非手術患者。MBO手術以疏通胃腸道連續(xù)性、恢復患者經(jīng)口進食為主要目標，減瘤為次要目標。主要有腸造口、腸短路、腫瘤姑息性切除、營養(yǎng)管植入、減壓管留置、盆腔廓清等手術方式。手術入路有經(jīng)腹途徑、腹膜外途徑和超聲-內(nèi)鏡引導下小腸-結(jié)腸吻合等。腹膜外手術途徑能減少術中出血、增加腹膜轉(zhuǎn)移瘤切除機會、減少腸道損傷發(fā)生、縮短手術時間等優(yōu)點。MBO手術是一種高危手術，30d死亡率6%～32%。麻醉醫(yī)師學會分類[美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA)分級]、Charlson共病指數(shù)[查爾森合并癥指數(shù)(CharlsonComorbidityIndex，CCI)評分]和Henry評分可用于預測MBO30d死亡率。ASA分級和CCI評分主要預測術后1周內(nèi)由麻醉、手術等原因造成的死亡風險，而Henry評分主要評估MBO病情和手術共同帶來的30d內(nèi)的死亡風險。Henry評分包括腹部是否觸及癌腫、腹水、小腸完全梗阻、白蛋白降低和白細胞異常5個參數(shù)，每個參數(shù)陽性計1分，1分、2分、3分、4分、5分的30d死亡風險分別為14.6%、21.9%、38.8%、42.8%和69.2%。Henry風險評分簡單，但隨著MBO手術治療水平提高，Henry評分預測手術死亡風險意義降低，而預測手術并發(fā)癥發(fā)生風險有一定價值。首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院建立新的MBO患者30d死亡率預測量表，涉及患者主觀整體評估(patient-generatedsubjectiveglobalassessment，PG-SGA)、腹膜癌指數(shù)、腹水、中性粒細胞百分比、腸減壓是否成功5個參數(shù)，具有臨床實際意義，見圖4。MBO手術嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為7%～44%，包括腸瘺、短腸綜合征、腸功能障礙、切口裂開、術后早期梗阻、心肌梗死、心力衰竭、深靜脈血栓、肺栓塞、肺部感染、腹腔感染等，預防關鍵是良好的術前準備、術中避免腸道損傷和盡量保留足夠多的腸段。腸瘺是MBO手術常見并發(fā)癥，全封閉式負壓吸引是治療腸瘺的有效方法和技術。4.4腹腔熱灌注化療胃癌、結(jié)直腸癌、闌尾腫瘤、卵巢癌和腹膜間皮瘤等來源的MBO患者，即使原發(fā)病灶能行“根治”性切除術或最大程度細胞減滅術，腹腔也可能出現(xiàn)腫瘤殘留，若患者一般情況允許(Karnofsky評分＞70分)、無廣泛性腹膜轉(zhuǎn)移(腹膜癌指數(shù)＜20分)或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無遠處廣泛轉(zhuǎn)移和小腸系膜中-重度攣縮，建議行腹腔熱灌注化療(hyperthermicintraperitonealchemotherapy，HIPEC)。腹腔熱灌注化療機應具有精準控溫、精準定位和精準清除三大特征，灌注溫度維持在(43.0±0.1)℃、灌注時間為60min、灌注液容量一般為生理鹽水4～6L、灌注速度控制在400～600ml/min。除使用腹腔灌注機器外，也可術中植入腹腔化療港用于術后腹腔化療，3～5次為1個周期，推薦治療6個周期?；熕幬锟筛鶕?jù)腫瘤種類選擇，胃癌多選用紫杉醇、多西他賽、鉑類和5-氟尿嘧啶；結(jié)直腸癌選用絲裂霉素、奧沙利鉑、5-氟尿嘧啶和伊立替康；婦科腫瘤選用鉑類、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、伊立替康和培美曲塞等；腹膜假黏液選用鉑類、絲裂霉素和表柔比星等；肝、膽、胰腺癌選用紫杉醇、多西他賽、奧沙利鉑、卡鉑、順鉑、5-氟尿嘧啶、絲裂霉素、表柔比星和吉西他濱等。也可以根據(jù)化療藥物特性、適應證和腫瘤化療敏感性使用其他藥物進行HIPEC。HIPEC治療常見并發(fā)癥有心動過速、呼吸抑制、發(fā)熱和胃腸道反應。心率＞120次/min，首先考慮血容量是否不足，應加強補液；呼吸抑制或血氧飽和度降低，應注意麻醉藥物和灌注液用量，必要時停止治療；治療時患者體溫會有上升，但一般≤38.5℃，無需特殊處理，若治療結(jié)束后患者體溫＞38.5℃需要排除是否合并感染；治療過程中出現(xiàn)胃腸道反應可給予抑酸、護胃、止吐等對癥處理。4.5惡性腸梗阻術后維持和康復治療術后維持和康復治療包括營養(yǎng)治療、控瘤治療和身心靈康復治療。營養(yǎng)治療是MBO整個治療過程的基礎和一線療法，術后仍優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)：從少量逐步過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)，從水解蛋白制劑過渡到整蛋白制劑，從無渣腸內(nèi)營養(yǎng)制劑逐步過渡到常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，適當補充谷氨酰胺、精氨酸等免疫營養(yǎng)素。MBO患者腸功能下降，腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足需求時適當補充腸外營養(yǎng)。有效的控瘤治療是防止腸道再梗阻和延長生存期的關鍵，應遵循精準強化、低毒高效治療原則，盡量選擇細胞周期特異性化療藥物，在減少單次給藥劑量可以達到“低毒高效”目的；如具有分子靶向治療或免疫檢查點抑制劑治療適應證，應綜合考慮。MBO患者需要長期治療，合理安排治療周期，避免無效和過度治療。4.6惡性腸梗阻患者中醫(yī)治療MBO患者腫瘤、臟腑、機體三維代謝重編程明顯異常，患者“虛、毒、瘀”證候突出，可以根據(jù)“虛、毒、瘀”證候與三維代謝重編程之間的對應關系進行“態(tài)-靶”辨治。中藥具有調(diào)控代謝重編程的作用，整體觀和“君、臣、佐、使”平衡組方原則賦予了中藥復方協(xié)同時空調(diào)控MBO患者三維代謝重編程的優(yōu)勢，在控制腫瘤生長、與其他治療方案協(xié)同抑制腫瘤進展等方面能發(fā)揮重要作用，如大劑量維生素C聯(lián)合促氧化中藥腹腔灌注治療、芳香類中藥聯(lián)合腹腔熱灌注化療、扶正固本中藥聯(lián)合免疫檢查點抑制劑等均證實具有較好抗腫瘤作用，不良反應小。中醫(yī)內(nèi)治、外治如中藥穴位外敷、中藥保留灌腸、針灸等對改善MBO患者腸功能具有作用。小承氣湯能促進腫瘤、臟腑和機體的輸泄代謝，是促進MBO患者解毒、化瘀常用復方；四黃水密腹部外敷除促進腸蠕動外，尚可減輕腸道水腫，有利于阻斷MBO患者腸梗阻惡性循環(huán)；四磨湯能增強食欲、改善腸道菌群和輕度促進腸蠕動，也是改善MBO胃腸功能的常用中藥制劑。5惡性腸梗阻患者中國專家共識(1)MBO定義需要同時符合4條標準：①臨床確診為腸梗阻；②屈氏韌帶以下腸梗阻；③有腹膜轉(zhuǎn)移；④難于治愈。(2)MBO是惡性腫瘤終末期常見事件，腸道梗阻、營養(yǎng)不良、腫瘤進展3個惡性循環(huán)是MBO主要病理生理學特征。(3)MBO影像學具有3個特征性表現(xiàn)：①小腸及其系膜受累呈現(xiàn)“珊瑚”征或腦回征；②結(jié)腸受累呈現(xiàn)“臘腸”征；③小腸受累呈現(xiàn)“蠶繭”征或“線粒體”征，見圖2。(4)MBO診療需要實施“多學科會診、分級治療、整合治療、精準強化治療”等策略；采取“基礎治療、轉(zhuǎn)化治療、手術治療、維持和康復治療”的分級治療有利于明確MBO的階段性治療目標和提高治療效果。(5)惡性腸梗阻基礎治療按照“減、加、抑、激、利、動”6字方針實施，有助于提高MBO藥物治療規(guī)范化水平；胃腸減壓是MBO基礎治療重要內(nèi)容，根據(jù)患者具體情況選擇合適的胃腸減壓途徑和方法；適當應用益生菌，避免濫用抗生素。規(guī)范的基礎治療能使40%～60%初診MBO患者經(jīng)口進食甚至完全滿足目標需要。(6)MBO患者轉(zhuǎn)化治療應遵循“精準強化”治療原則，根據(jù)腫瘤生物學特征、患者全身情況、藥物抗腫瘤機制和不良反應、藥物藥代動力學特征和協(xié)同作用機制、治療途徑等綜合情況選擇低毒高效治療方案。(7)手術治療對部分MBO患者仍具有積極意義，可以明顯延長患者生存期、改善患者生活質(zhì)量。解除梗阻、恢復經(jīng)口進食手術主要目標，減瘤是手術次要目標。手術適應證：①預期患者生存期≥3個月；②患者及家屬對病情進展和預后有充分認識，對手術嚴重并發(fā)癥高發(fā)生率有充分思想準備；③ASA分級≤4分或CCI評分≤12分；④Henry評分≤3分；⑤術前評估有≥100cm可利用小腸段；⑥MBO患者腸壞死、穿孔等急性、致死性并發(fā)癥。(8)MBO手術死亡風險和嚴重并發(fā)癥發(fā)生率高，術前精準評估、充分準備是降低MBO圍手術期死亡率和并發(fā)癥的關鍵因素。(9)術中或術后HIPEC對MBO患者具有一定抑制腫瘤進展作用。接受多次腫瘤細胞減滅術(cytoreductivesurgery，CRS)+HIPEC治療可顯著延長腹膜轉(zhuǎn)移癌患者的生存期(與單次手術相比中位生存期延長了5倍)，與首次手術相比并發(fā)癥未見明顯增加，76.4%的患者在多次CRS+HIPEC手術后達到了R2a切除或更好的切除狀態(tài)。(10)延長生存期、無梗阻時間和居家時間是目前評價MBO手術治療或藥物治療效果的3個客觀指標，目前MBO治療多以回顧性臨床試驗為主，高質(zhì)量的隨機臨床試驗較少，也缺乏以生活質(zhì)量或經(jīng)濟學指標為試驗目標的臨床研究。(11)基于腫瘤“虛、毒、瘀”代謝重編程病機理論和中醫(yī)藥代謝調(diào)控機制，MBO患者使用中醫(yī)藥進行代謝調(diào)節(jié)治療有助于延長患者帶瘤生存期、無梗阻時間和提高患者生活質(zhì)量，推薦患者在精準強化抑瘤治療時聯(lián)合中醫(yī)藥進行“態(tài)-靶”辨證治療；大劑量維生素C靜脈注射可以通過促氧化和表觀遺傳機制產(chǎn)生抗腫瘤作用，而且不良反應較小，腫瘤K-ras基因突變、多線治療耐藥的MBO患者推薦使用，與促氧化中藥復方制劑聯(lián)合應用具有協(xié)同抗腫瘤作用。(12)MBO并非不治之癥。MBO患者初診后中位生存期為26～192d，并且與MBO原發(fā)腫瘤類型相關(圖5)，但MBO患者經(jīng)過規(guī)范化的綜合治療仍有獲得較長時期帶荷瘤生存的機會，年輕、一般情況好、腫瘤呈現(xiàn)惰型進展的MBO患者。參考文獻：[1]中國抗癌協(xié)會,饒本強.惡性腸梗阻治療中國專家共識(2023年)[J].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志,2023,10(6):730-737.DOI:10.16689/j.cnki.cn11-9349/r.2023.06.006.