山東省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院

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疾?。? 淋巴瘤
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85歲老人患上了少見的甲狀腺惡性淋巴瘤，怎么治療合適？85歲老人患上了少見的甲狀腺惡性淋巴瘤，怎么治療合適？周二門診，一位老人在家人的陪伴下來到診室，抬頭一看：患者說話干脆利落、鶴發(fā)童顏，估計約70多歲。但脖子粗非常明顯，肯定是甲狀腺出問題了?；颊咦潞螅贸隽怂臋z查資料，原來患者今年85歲。當我檢查患者的脖子、看到甲狀腺穿刺病理報告后，我倒吸了一口涼氣，沉默了一會?原來，患者平時身體健康，喜歡運動。2020年9月初，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)約1.5厘米，無任何不適癥狀，故未到醫(yī)院進一步檢查。一個月半后，患者感到脖子明顯增粗，但無憋氣癥狀。到北京三甲醫(yī)院行甲狀腺B超、CT等檢查提示：甲狀腺右葉巨大團塊影，約7.1厘米，不均勻強化，氣管受壓左移。甲狀腺左葉多發(fā)小結(jié)節(jié)影。頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)影。隨后甲穿提示：非霍奇金惡性淋巴瘤。體格檢查：患者不僅脖子粗，而且脖子甲狀腺位置有一個類似“水泥塊”腫塊，固定在氣管前方無法推動。但是患者的雙腋下、腹股溝等處未觸及腫大淋巴結(jié)。甲狀腺惡性淋巴瘤不太適合手術(shù)。如果出現(xiàn)氣管壓迫癥狀，只能解決氣道梗阻問題。我的建議：放療和化療！患者及家屬接受了建議?延伸醫(yī)學(xué)知識：一般來說，甲狀腺惡性淋巴瘤分原發(fā)和繼發(fā)。原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤非常少見，常是繼發(fā)性，據(jù)報道約20％。多數(shù)淋巴瘤發(fā)生于自身免疫性甲狀腺炎基礎(chǔ)上的彌漫性甲狀腺腫，可引起腫塊的突然快速增大。原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤(primarythyroid），在大多數(shù)情況像甲狀腺未分化癌(ATC)一樣下，占甲狀腺惡性腫瘤的1％～5％。發(fā)病的平均年齡是59～71歲，50％的患者年齡在60～79歲，男性比女性患病年齡要年輕5～10歲。女性發(fā)病比例高于男性。原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤有幾種組織學(xué)亞型，包括：1、彌漫型大細胞淋巴瘤，占68％;2、粘膜相關(guān)的淋巴組織；邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，占10％;3、濾泡性淋巴瘤，占比1；4、小淋巴細胞性淋巴瘤，占3％;5、還有2％的霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤占所有病例的98％。甲狀腺惡性淋巴瘤最常見的臨床表現(xiàn)是迅速增大的甲狀腺腫塊。甲狀腺惡性淋巴瘤對放療和化療敏感。外科治療主要是對癥治療，例如壓迫氣管引起呼吸困難。
淋巴瘤可治愈！早發(fā)現(xiàn)早治療是關(guān)鍵 ——2025年全國腫瘤防治宣傳周 · 淋巴瘤科學(xué)防治指南一、淋巴瘤≠絕癥！這些知識你必須知道淋巴瘤是起源于淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤，但它是少數(shù)可治愈的癌癥之一。用數(shù)據(jù)告訴您淋巴瘤可治愈！早期霍奇金淋巴瘤治愈率超90%！非霍奇金淋巴瘤中，彌漫大B細胞淋巴瘤通過規(guī)范治療，5年生存率達60%-70%。靶向藥、CART、雙抗、ADC等新藥和新技術(shù)的應(yīng)用，讓復(fù)發(fā)難治患者重獲生機。??注意對淋巴瘤認識的兩大誤區(qū)需要澄清：“淋巴結(jié)腫大就是淋巴瘤？”?→多數(shù)為炎癥反應(yīng)，但無痛性腫大超2周需警惕?！傲馨土鲋荒芑?，生不如死？”?→精準放療、CAR-T細胞治療等新療法顯著減少副作用。二、警惕！這些癥狀可能是淋巴瘤信號1.典型癥狀無痛性腫塊：頸部、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)腫大，質(zhì)地偏硬、活動度差。全身警報：不明原因發(fā)熱（體溫＞38℃持續(xù)3天）。夜間盜汗（需更換衣物）。6個月內(nèi)體重下降＞10%。其他表現(xiàn)：皮膚瘙癢、乏力、腹痛（腹腔淋巴結(jié)腫大）。2.高危人群長期接觸苯類化學(xué)物質(zhì)（如油漆工、印刷工人）。自身免疫性疾病患者（如類風濕關(guān)節(jié)炎）。EB病毒、HIV感染者。家族中有淋巴瘤或其他血液腫瘤病史。三、精準診斷：揪出淋巴瘤的“真面目”【診斷三步曲】初篩：超聲/CT評估淋巴結(jié)大小、結(jié)構(gòu)。確診：淋巴結(jié)完整切除/穿刺活檢（局部麻醉）。分型：病理免疫組化、基因重排以及基因檢測等確定亞型，指導(dǎo)治療方案。PET-CT：全身掃描10分鐘鎖定病灶，準確率＞95%。【四大核心技術(shù)】免疫化療：經(jīng)典方案：R-CHOP（利妥昔單抗+化療），治愈大量B細胞淋巴瘤患者。優(yōu)勢：針對性殺死癌細胞，保護正常細胞。2.CAR-T細胞治療：原理：提取患者T細胞，體外改造后回輸，精準追殺癌細胞。數(shù)據(jù)：復(fù)發(fā)/難治彌漫大B細胞淋巴瘤完全緩解率最高達80%。3.靶向治療：代表藥物：BTK抑制劑、西達本胺、BV單抗等還有很多的新藥在開發(fā)中，未來會有越來越多的淋巴瘤被治愈！淋巴瘤不是生命的終點，科學(xué)防治讓希望照亮前路！
JSH 2023血液腫瘤實踐指南：II. 淋巴瘤概述（簡譯）KenOhmachi收稿日期：2024年12月17日修訂日期：2025年1月6日接受日期：2025年1月10日?2025作者版權(quán)所有關(guān)鍵詞：淋巴瘤；JSH實踐指南日本淋巴瘤流行病學(xué)概況據(jù)日本國立癌癥研究中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2018年新診斷的淋巴瘤患者數(shù)量為35,782例。從1985年至2018年，淋巴瘤的患病率呈持續(xù)上升態(tài)勢，1985年為5.5/10萬，1995年升至8.9/10萬，2005年達到13.3/10萬，到2018年已高達28.3/10萬。在發(fā)病性別差異方面，男性發(fā)病率約為女性的1.5倍，男女發(fā)病比例約為3:2，發(fā)病高峰集中在70-80歲年齡段[1]。診療決策的核心要素1.病史采集在病史采集過程中，需通過詳細問診明確以下內(nèi)容并做好記錄：?既往病史、現(xiàn)患疾病及合并癥：全面了解患者曾經(jīng)患過的疾病、當前正在罹患的疾病以及是否存在其他合并病癥。?初始癥狀、癥狀出現(xiàn)時間及全身癥狀（發(fā)熱、體重減輕、盜汗）：明確疾病最初出現(xiàn)的癥狀，記錄這些癥狀首次出現(xiàn)的時間，同時關(guān)注患者是否存在發(fā)熱、體重減輕以及盜汗等全身癥狀。?血液腫瘤家族史：詢問家族中是否有成員患有血液腫瘤相關(guān)疾病。?必要時記錄出生地：根據(jù)實際情況，若出生地信息對病情判斷有幫助，需進行記錄。2.體格檢查進行體格檢查時，需系統(tǒng)地評估并詳細記錄以下體征：?生命體征（身高、體重、體溫、血壓、脈搏）：準確測量患者的身高、體重、體溫、血壓及脈搏數(shù)值。?ECOG體力狀態(tài)評分：對患者的ECOG體力狀態(tài)進行評估并記錄得分。?貧血/黃疸、皮疹、胸部及腹部聽觸診：檢查患者是否存在貧血或黃疸跡象，觀察皮膚有無皮疹，同時對胸部和腹部進行聽診與觸診檢查。?淋巴結(jié)腫大（部位、數(shù)量、大小、質(zhì)地/活動度）：仔細檢查腫大淋巴結(jié)的所在部位、數(shù)量、大小，以及觸摸其質(zhì)地并判斷活動度情況。?肝脾觸診、水腫：通過觸診了解肝脾的情況，并檢查患者身體是否存在水腫現(xiàn)象。?神經(jīng)系統(tǒng)檢查（運動/感覺異常、腦膜刺激征）：檢查患者神經(jīng)系統(tǒng)，查看是否存在運動或感覺異常，以及是否有腦膜刺激征。3.實驗室檢查必檢項目如下：?血常規(guī)+形態(tài)學(xué)（白細胞分類、紅細胞/血紅蛋白、血小板計數(shù)及形態(tài)）：進行血常規(guī)檢查，包括對白細胞進行分類計數(shù)，測定紅細胞數(shù)量、血紅蛋白含量，以及對血小板進行計數(shù)并觀察其形態(tài)。?紅細胞沉降率（霍奇金淋巴瘤專用）：針對霍奇金淋巴瘤患者，檢測紅細胞沉降率。?生化全套（TP、Alb、ALT/AST、LDH、ALP、電解質(zhì)、腎功能、血糖、尿酸）：開展全面的生化檢查，涵蓋總蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）/谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、堿性磷酸酶（ALP）、電解質(zhì)水平、腎功能指標、血糖以及尿酸等項目。?血清學(xué)檢測（CRP、IgG/IgA/IgM、蛋白電泳、sIL-2R、β2微球蛋白）：進行血清學(xué)相關(guān)檢測，如C反應(yīng)蛋白（CRP）、免疫球蛋白G/免疫球蛋白A/免疫球蛋白M（IgG/IgA/IgM）的定量檢測、蛋白電泳分析、可溶性白細胞介素-2受體（sIL-2R）以及β2微球蛋白的測定。?病毒學(xué)檢測（HBV/HCV/HIV/HTLV-1抗體）：檢測患者體內(nèi)是否存在乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）、人類嗜T淋巴細胞病毒1型（HTLV-1）的抗體。?尿常規(guī)（糖、蛋白、潛血、沉渣）：對尿液進行檢查，查看其中糖、蛋白、潛血情況，并觀察尿沉渣。?影像學(xué)及其他檢查：?胸部X線、12導(dǎo)聯(lián)心電圖：進行胸部X線檢查以及12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測。?頸部/胸部/腹部/盆腔增強CT（條件允許可行）、FDG-PET/CT：在條件允許的情況下，對頸部、胸部、腹部及盆腔進行增強CT掃描，同時可進行氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描/計算機斷層掃描（FDG-PET/CT）。?上下消化道內(nèi)鏡（必要時）：根據(jù)病情需要，必要時進行上下消化道內(nèi)鏡檢查。?骨髓穿刺/活檢：進行骨髓穿刺或活檢檢查。?超聲心動圖、頭顱CT/MRI（必要時）、腦脊液檢查、動脈血氣分析：根據(jù)實際情況，必要時進行超聲心動圖檢查、頭顱CT或MRI檢查、腦脊液檢查以及動脈血氣分析。4.組織病理學(xué)診斷?治療前必須通過活檢獲取病變組織，彌漫性淋巴結(jié)腫大時優(yōu)先選擇頸部淋巴結(jié)活檢：在開展治療之前，務(wù)必通過活檢獲取病變組織樣本。若患者存在彌漫性淋巴結(jié)腫大的情況，應(yīng)優(yōu)先選擇頸部淋巴結(jié)進行活檢。?推薦開放活檢而非細針穿刺，標本需制成石蠟包埋切片并行HE染色：建議采用開放活檢的方式，而非細針穿刺。所獲取的標本需制作成石蠟包埋切片，并進行蘇木精-伊紅染色（HE染色）。?必檢免疫組化指標：CD45、CD3ε、CD5、CCR4、CD20、CD79a、CD10、免疫球蛋白輕鏈、CD56、CD15、CD30、細胞周期蛋白D1（cyclinD1）、B細胞淋巴瘤/白血病-2（BCL2）、B細胞淋巴瘤-6（BCL6）、MIB1（Ki-67）、干擾素調(diào)節(jié)因子4/多發(fā)性骨髓瘤癌基因1（IRF4/MUM1）、MYC、間變性淋巴瘤激酶（ALK）等。?建議檢測：采用流式細胞術(shù)進行細胞分析；開展染色體核型分析，以了解染色體的結(jié)構(gòu)和數(shù)目變化；運用熒光原位雜交技術(shù)（FISH）檢測BCL2、BCL6、MYC、細胞周期蛋白D1（CCND1）、黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤易位蛋白1（MALT1）等基因的重排情況；進行基因重排檢測，如免疫球蛋白重鏈（IgH）和T細胞受體（TcR）基因重排；分析EZH2基因是否存在突變。5.其他輔助檢查?腫瘤細胞分離后建議檢測：對分離出的腫瘤細胞，建議利用流式細胞術(shù)，精確分析細胞的免疫表型和生物學(xué)特性；進行染色體分析，查看染色體有無數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)畸變；采用熒光原位雜交（FISH）技術(shù)，檢測BCL2、BCL6、MYC、CCND1、MALT1等關(guān)鍵基因的異常重排；開展基因分析，檢測IgH/TcR基因重排情況，以及分析EZH2基因突變狀態(tài)，為淋巴瘤的精準診斷和分型提供依據(jù)。淋巴組織腫瘤WHO分類（2017版）本指南采用2017年世界衛(wèi)生組織（WHO）造血與淋巴腫瘤分類標準，主要分為以下三大類：成熟B細胞腫瘤1.慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤：一種以成熟B淋巴細胞克隆性增殖為特征的疾病，常表現(xiàn)為外周血、骨髓和淋巴結(jié)中大量小淋巴細胞浸潤。2.單克隆B細胞增多癥（CLL型/非CLL型）：血液中出現(xiàn)單克隆B淋巴細胞增多，但未達到慢性淋巴細胞白血病診斷標準，分為與慢性淋巴細胞白血病特征相似的CLL型和其他特征的非CLL型。3.B細胞幼淋巴細胞白血病：少見的B細胞腫瘤，以幼稚淋巴細胞在外周血中顯著增多為特點，病情進展相對較快。4.脾邊緣區(qū)淋巴瘤：腫瘤細胞主要侵犯脾臟邊緣區(qū)，可伴有脾腫大、血細胞減少等表現(xiàn)。5.毛細胞白血病及其變異型：特征性的毛細胞浸潤骨髓和脾臟，導(dǎo)致全血細胞減少，對嘌呤類似物治療反應(yīng)較好，還有一些具有特殊形態(tài)和生物學(xué)特征的變異型。6.淋巴漿細胞淋巴瘤/Waldenstr?m巨球蛋白血癥：腫瘤細胞由小淋巴細胞、漿細胞樣淋巴細胞和漿細胞組成，常伴有血清單克隆免疫球蛋白M（IgM）增高，可引起高黏滯血癥等癥狀。7.IgM型意義未明單克隆丙種球蛋白?。貉谐霈F(xiàn)單克隆IgM，但無相關(guān)癥狀和器官損傷，需要長期隨訪觀察是否進展為惡性疾病。8.重鏈?。é?γ/α型）：分別由μ、γ、α重鏈異常產(chǎn)生導(dǎo)致，臨床表現(xiàn)各異，如貧血、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等。9.漿細胞腫瘤（意義未明單克隆丙球蛋白病、多發(fā)性骨髓瘤、漿細胞白血病等）：從相對良性的意義未明單克隆丙球蛋白病，到惡性的多發(fā)性骨髓瘤、漿細胞白血病等，漿細胞異常增殖程度和臨床特征差異較大。10.黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤（MALT淋巴瘤）：常見于胃腸道、眼附屬器、唾液腺等黏膜相關(guān)部位，與慢性炎癥、自身免疫病等因素相關(guān)。11.結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤：腫瘤細胞主要累及淋巴結(jié)邊緣區(qū)，較少見，需與其他小B細胞淋巴瘤鑒別。12.兒童結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤：好發(fā)于兒童的特殊類型，具有獨特的臨床病理特征和相對較好的預(yù)后。13.濾泡性淋巴瘤（包括十二指腸型、兒童型、IRF4重排型等亞型）：以濾泡結(jié)構(gòu)形成為主，根據(jù)發(fā)病部位、患者年齡和分子遺傳學(xué)特征分為不同亞型，生物學(xué)行為和預(yù)后有一定差異。14.套細胞淋巴瘤（白血病非結(jié)型/原位套細胞腫瘤）：具有特征性的細胞周期蛋白D1（cyclinD1）過表達，侵襲性較強，白血病非結(jié)型和原位套細胞腫瘤是其特殊表現(xiàn)形式。15.彌漫大B細胞淋巴瘤（NOS、GCB亞型、ABC亞型等）：最常見的侵襲性B細胞淋巴瘤，根據(jù)細胞起源和基因表達譜分為生發(fā)中心B細胞（GCB）亞型和活化B細胞（ABC）亞型等，不同亞型治療和預(yù)后不同。16.Burkitt淋巴瘤/白血?。焊叨惹忠u性的B細胞腫瘤，與EB病毒感染密切相關(guān)，具有獨特的細胞形態(tài)和遺傳學(xué)特征。17.高級別B細胞淋巴瘤（伴MYC/BCL2/BCL6重排型、NOS型）：腫瘤細胞惡性程度高，伴有MYC、BCL2、BCL6等基因重排的類型預(yù)后較差。18.介于DLBCL與經(jīng)典霍奇金淋巴瘤之間的未分類B細胞淋巴瘤：具有彌漫大B細胞淋巴瘤和經(jīng)典霍奇金淋巴瘤的部分特征，但不能明確歸類于兩者之一，診斷和治療較為復(fù)雜。成熟T/NK細胞腫瘤1.T細胞幼淋巴細胞白血病：T淋巴細胞來源的少見白血病，病情進展迅速，常伴有肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大和皮膚浸潤。2.T細胞大顆粒淋巴細胞白血?。阂猿墒霻細胞或NK細胞克隆性增殖為特點，可導(dǎo)致中性粒細胞減少、貧血等，病程相對緩慢。3.慢性NK細胞增殖性疾病：NK細胞呈慢性增殖狀態(tài)，病情進展緩慢，部分患者可長期穩(wěn)定。4.侵襲性NK細胞白血?。焊叨惹忠u性的NK細胞腫瘤，病情兇險，預(yù)后差，常伴有發(fā)熱、肝脾腫大、血細胞減少等。5.兒童EBV陽性T/NK細胞淋巴組織增殖性疾病：多發(fā)生于兒童，與EB病毒感染相關(guān)，可表現(xiàn)為發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等，嚴重程度不一。6.成人T細胞白血病/淋巴瘤：由人類嗜T淋巴細胞病毒1型（HTLV-1）感染引起，分為急性型、淋巴瘤型、慢性型和隱匿型，臨床表現(xiàn)多樣。7.結(jié)外鼻型NK/T細胞淋巴瘤：常見于鼻腔等結(jié)外部位，與EB病毒感染密切相關(guān)，具有血管中心性和嗜上皮性，對放療相對敏感。8.腸病相關(guān)性T細胞淋巴瘤：與麩質(zhì)敏感性腸病相關(guān)，主要累及腸道，可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腸梗阻等癥狀。9.肝脾T細胞淋巴瘤：腫瘤細胞主要侵犯肝臟和脾臟，常伴有肝脾腫大、血細胞減少，預(yù)后較差。10.皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤：主要累及皮下脂肪組織，表現(xiàn)為皮膚結(jié)節(jié)或斑塊，可伴有發(fā)熱、乏力等全身癥狀。11.蕈樣肉芽腫/Sézary綜合征：原發(fā)于皮膚的T細胞淋巴瘤，蕈樣肉芽腫表現(xiàn)為皮膚紅斑、斑塊、腫瘤等，Sézary綜合征則伴有外周血中Sézary細胞增多和全身皮膚受累。12.原發(fā)皮膚CD30+T細胞增生性疾?。喊ㄔl(fā)性皮膚間變性大細胞淋巴瘤、淋巴瘤樣丘疹病等，以皮膚病變?yōu)橹鳎珻D30陽性，預(yù)后相對較好。13.外周T細胞淋巴瘤（NOS、血管免疫母細胞性、濾泡輔助T細胞型等）：異質(zhì)性很強的一組T細胞淋巴瘤，非特指型（NOS）最為常見，血管免疫母細胞性和濾泡輔助T細胞型具有獨特的臨床病理和免疫學(xué)特征。14.間變性大細胞淋巴瘤（ALK+/ALK-型）：腫瘤細胞表達間變性淋巴瘤激酶（ALK）的ALK+型和不表達ALK的ALK-型，ALK+型預(yù)后相對較好。15.乳房植入物相關(guān)間變性大細胞淋巴瘤：與乳房植入物相關(guān)的少見淋巴瘤，主要發(fā)生在乳房周圍組織?；羝娼鹆馨土?.結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤：少見類型，腫瘤細胞為淋巴細胞為主型（LP）細胞，預(yù)后較好。2.經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（結(jié)節(jié)硬化型、富于淋巴細胞型、混合細胞型、淋巴細胞消減型）：根據(jù)組織學(xué)特征分為不同亞型，結(jié)節(jié)硬化型最常見，不同亞型在發(fā)病年齡、臨床特點和預(yù)后上存在差異。臨床分型（基于自然病程）根據(jù)1982年WorkingFormulation及1989年NCI修訂標準，非霍奇金淋巴瘤分為三類：惰性淋巴瘤?B細胞型：包括慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤（CLL/SLL）、淋巴漿細胞淋巴瘤（LPL）、黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT淋巴瘤）、結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤（NMZL）、濾泡性淋巴瘤（FL）、套細胞淋巴瘤（MCL）。這類淋巴瘤生長相對緩慢，病情進展較為溫和，但難以徹底治愈，患者常需長期隨訪和治療。?T細胞型：有T細胞大顆粒淋巴細胞白血病（T-LGLL）、成人T細胞白血?。孕停?、蕈樣肉芽腫/賽塞里綜合征（MF/Sezary綜合征）、原發(fā)皮膚間變大細胞淋巴瘤。病程相對較長，癥狀相對較輕，部分患者可長期帶瘤生存。侵襲性淋巴瘤?B細胞型：如彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）、伯基特淋巴瘤（BL）、高級別B細胞淋巴瘤。腫瘤細胞增殖活躍，病情進展迅速，需要及時、積極的治療，但部分患者通過規(guī)范治療有可能治愈。?T細胞型：包括外周T細胞淋巴瘤非特指型（PTCL-NOS）、血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤（AITL）、結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤（ENKTCL）、間變性大細胞淋巴瘤（ALCL）、肝脾T細胞淋巴瘤、成人T細胞白血病/淋巴瘤（急性/淋巴瘤型）。侵襲性較強，治療難度較大，預(yù)后相對較差。高度侵襲性淋巴瘤?B細胞型：主要是伯基特淋巴瘤（BL）、高級別B細胞淋巴瘤。腫瘤細胞惡性程度極高，病情進展迅猛，對治療反應(yīng)差異較大，總體預(yù)后不佳。?T細胞型：侵襲性NK細胞白血病。起病急驟，病情兇險，治療效果差，患者生存期短。分期系統(tǒng)AnnArbor分期（HL適用，NHL參考）分期定義?I期：單一淋巴結(jié)區(qū)（I）或單一結(jié)外器官（IE）受累?II期：同側(cè)膈肌同側(cè)≥2個淋巴結(jié)區(qū)（II）或單一結(jié)外器官+區(qū)域淋巴結(jié)受累（IIE）?III期：膈肌兩側(cè)淋巴結(jié)受累（III），可伴脾受累（IIIS）或結(jié)外器官受累（IIIES）?IV期：彌漫性結(jié)外器官受累或孤立性結(jié)外器官受累無區(qū)域淋巴結(jié)腫大?注：A/B癥狀指無/有不明原因發(fā)熱>38℃、盜汗、6個月內(nèi)體重下降>10%。A癥狀表示患者無這些全身癥狀，病情相對較輕；B癥狀則提示患者存在全身癥狀，可能影響疾病分期和預(yù)后評估。?2014Lugano分期（改良AnnArbor，適用于多數(shù)NHL）Ⅰ期：局限于單一淋巴結(jié)區(qū)或結(jié)外器官?Ⅱ期：同側(cè)膈肌同側(cè)≥2個淋巴結(jié)區(qū)或區(qū)域性結(jié)外器官受累?Ⅱ期大包塊型：Ⅱ期伴直徑>7cm包塊，大包塊可能提示腫瘤負荷較大，對治療和預(yù)后有一定影響?Ⅲ期：膈肌兩側(cè)淋巴結(jié)受累或脾受累?Ⅳ期：彌漫性結(jié)外器官受累?注：PET/CT用于療效評估時需同步用于基線分期，這樣可以保證分期和療效評估的一致性和準確性，為后續(xù)治療方案的制定提供更可靠依據(jù)。?原發(fā)胃腸道淋巴瘤Lugano分期（1994）Ⅰ期：局限于胃腸道（單發(fā)或多發(fā)非連續(xù)病灶）?Ⅱ期：延伸至腹腔（Ⅱ1：局部淋巴結(jié)；Ⅱ2：遠處淋巴結(jié)），區(qū)分局部和遠處淋巴結(jié)受累對判斷病情進展和制定治療策略有重要意義?ⅡE期：穿透漿膜累及鄰近器官（需注明受累部位），明確受累部位有助于選擇合適的治療方法和評估手術(shù)可行性?Ⅳ期：彌漫性結(jié)外器官受累或膈上淋巴結(jié)受累?預(yù)后因素與模型彌漫大B細胞淋巴瘤預(yù)后模型1.國際預(yù)后指數(shù)（IPI）年齡>60歲1?分LDH升高1?分ECOG≥21?分AnnArborⅢ/Ⅳ期1?分≥2個結(jié)外受累1?分分組：0-1分屬于低危組，患者預(yù)后相對較好；2分為低中危組，病情和預(yù)后處于中等水平；3分為高中危組，治療難度和預(yù)后風險有所增加；4-5分為高危組，預(yù)后較差。?2.NCCN-IPI（利妥昔單抗時代）危險因素積分?年齡41-60歲1?年齡61-75歲2?年齡>75歲3?LDH>3×ULN2?Ⅲ/Ⅳ期1?骨髓/中樞/肝/肺受累1?ECOG≥21?分組：0-1分是低危組，治療效果和生存預(yù)期相對較好；2-3分為低中危組；4-5分為高中危組；≥6分為高危組，隨著分組升高，患者的病情越嚴重，預(yù)后越差。?3.FLIPI（濾泡淋巴瘤）年齡>60歲1分?LDH升高1?分Hb<12g/dL1?分≥5個淋巴結(jié)區(qū)受累1?分Ⅲ/Ⅳ期1?分分組：0-1分為低危組，疾病進展相對緩慢，預(yù)后較好；2分為中危組；≥3分為高危組，高危組患者的濾泡淋巴瘤更容易進展，預(yù)后相對較差。?4.FLIPI2（更新版）危險因素積分?年齡>60歲1?分β2-MG升高1?分Hb<12g/dL1?分最大淋巴結(jié)直徑>6cm1?分骨髓受累1?分分組：0分為低危組，病情相對穩(wěn)定；1-2分為中危組；≥3分為高危組，高危組提示腫瘤負荷較大、預(yù)后不良。?5.霍奇金淋巴瘤國際預(yù)后評分（IPS）危險因素積分?Alb<4g/dL1?分Hb<10.5g/dL1?分男性1?分年齡≥45歲1?Ⅳ期1?分WBC≥15×10?/L1?分分淋巴細胞<0.6×10?/L或<8%1?分分組：0-1分為低危組，患者對治療反應(yīng)較好，預(yù)后佳；2分為中危組；3分為高危組；4-5分為極高危組，分組越高，霍奇金淋巴瘤患者的病情越嚴重，治療難度和預(yù)后風險越大。?療效評估標準（2014Lugano修訂版）PET-CT評估（5分法）1無攝取，表明腫瘤細胞代謝活性極低或無活性?2低于縱隔血池，提示腫瘤細胞代謝不活躍?3等于或低于肝臟，說明腫瘤細胞代謝水平相對較低?4高于肝臟但≤2倍，顯示腫瘤細胞代謝較活躍?5顯著高于肝臟或新發(fā)病灶，意味著腫瘤細胞代謝異常活躍或出現(xiàn)新的腫瘤病變?X新發(fā)無法解釋的攝取灶，需要進一步檢查和評估原因?總體療效判定療效PET-CT標準CR1-3分且無殘留腫塊，提示腫瘤完全緩解，達到較好的治療效果所有靶病灶消失?PR4-5分伴攝取降低≥50%，表明腫瘤細胞代謝活性明顯下降，病情得到部分緩解靶病灶縮小≥50%?SD無代謝/體積變化，說明病情相對穩(wěn)定，既沒有明顯緩解也沒有進展介于PR與PD之間?PD4-5分伴攝取升高≥50%或新發(fā)病灶，意味著腫瘤細胞代謝活性增強，病情進展或出現(xiàn)新的腫瘤病灶符合任一進展標準?治療后隨訪策略1.霍奇金淋巴瘤與侵襲性淋巴瘤?完全緩解后：在前2年，每2-3個月進行一次隨訪，密切監(jiān)測患者的病情變化；從第3年起，每3-6個月隨訪一次。隨訪頻率逐漸降低，但仍需持續(xù)關(guān)注患者的健康狀況。?檢查項目：包括詳細詢問病史，了解患者是否有不適癥狀；進行全面的體格檢查，查看身體體征是否有異常；檢測血常規(guī)，觀察血細胞數(shù)量和形態(tài)；進行生化檢查，評估肝腎功能、電解質(zhì)等指標；必要時進行影像學(xué)檢查，如CT等，以排查腫瘤復(fù)發(fā)。2.惰性淋巴瘤?無治愈可能者：在第1年，每2-3個月進行一次隨訪，以便及時察覺病情變化；1年后，每3-6個月隨訪一次。由于惰性淋巴瘤病情進展相對緩慢，這樣的隨訪頻率既能有效監(jiān)控病情，又可避免患者過度檢查。?檢查項目：主要進行癥狀導(dǎo)向性檢查，即依據(jù)患者自身癥狀來決定檢查項目。比如患者出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、盜汗、體重減輕等癥狀時，針對性地進行相關(guān)檢查。應(yīng)盡量避免過度進行影像學(xué)監(jiān)測，以減少不必要的醫(yī)療負擔和輻射風險。3.影像學(xué)應(yīng)用原則?不推薦常規(guī)PET/CT隨訪（缺乏生存獲益證據(jù)）：目前并無充分證據(jù)表明常規(guī)使用PET/CT進行隨訪能顯著提高患者的生存率，且PET/CT檢查費用較高，還存在一定輻射風險，因此不建議將其作為常規(guī)隨訪手段。?CT檢查限于臨床懷疑復(fù)發(fā)時使用：只有當臨床高度懷疑腫瘤復(fù)發(fā)，如患者出現(xiàn)新的癥狀、體征，或?qū)嶒炇覚z查指標異常提示可能復(fù)發(fā)時，才進行CT檢查，以明確病情。4.實驗室檢查限制?常規(guī)血檢對無癥狀惰性/侵襲性淋巴瘤復(fù)發(fā)監(jiān)測價值有限：對于無癥狀的惰性或侵襲性淋巴瘤患者，常規(guī)血液檢查，如血常規(guī)、生化指標等，往往難以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。因為在腫瘤復(fù)發(fā)早期，這些指標可能尚未出現(xiàn)明顯變化。