結(jié)直腸肛門外科

肛門下墜是肛腸科常見的一個癥狀，不少患者來門診就診時伴有肛門下墜的情況，有的患者還伴有疼痛等不適。 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示我國居民肛門墜脹感發(fā)生率占肛腸科疾病的14.98%，可見其發(fā)生率之高。 在臨床上有多種疾病可導(dǎo)致肛門下墜的發(fā)生，不僅僅限于肛腸科的疾病，那么今天我們就來簡單的講一下肛門為什么會下墜。 首先我們看一下會導(dǎo)致肛門下墜的肛腸科疾病 一、肛腸科疾病 肛腸科疾病如： ①肛竇炎、直腸炎，炎癥是引起肛門墜脹的主要原因之一，表現(xiàn)為便意頻繁,排便時墜脹加重。如果是肛竇炎,則病變的肛竇口充血,或有少量膿性分泌物溢出,按壓此處有酸脹感；若是直腸炎,肛門鏡檢或腸鏡下則可見直腸黏膜充血水腫,或者有潰瘍、出血。 ②直腸粘膜內(nèi)脫垂，脫垂的黏膜陷入肛管，可刺激齒狀線區(qū)產(chǎn)生肛門墜脹感。 ③內(nèi)痔水腫急性期也可產(chǎn)生刺激癥狀，引起肛門墜脹不適感。 ④肛管直腸惡性腫瘤，多在病程中、晚期出現(xiàn)肛門墜脹。 患者通常有排便習(xí)慣改變、便意頻繁,里急后重或有膿血便,同時伴有形體消瘦,倦怠乏力等消耗性疾病癥狀。 ⑤肛周膿腫，位置較深的膿腫例如：坐骨直腸間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、直腸粘膜下膿腫等因位置較深，局部的紅腫熱痛癥狀不明顯，通常表現(xiàn)為肛門墜脹感，同時伴有高熱、寒戰(zhàn)等全身性癥狀。 ⑥肛腸疾病術(shù)后，如內(nèi)痔套扎術(shù)后、PPH術(shù)后等因套扎組織或吻合口刺激直腸內(nèi)排便感受器，從而產(chǎn)生肛門墜脹感 ⑦肛門直腸自主神經(jīng)功能紊亂也可導(dǎo)致肛門下墜，可稱之為肛門直腸神經(jīng)官能癥，屬于軀體化障礙表現(xiàn)形式的一種。這種情況的肛門下墜較為復(fù)雜，部分病人可伴有異物感、阻塞感，可發(fā)散至整個會陰區(qū)、腰骶部等，少數(shù)病人自覺肛內(nèi)阻塞感和肛內(nèi)蟻行感，嚴(yán)重者影響日常生活。 患者的主觀癥狀明顯，但經(jīng)過各種肛腸科專科檢查及相關(guān)輔助檢查，均不能發(fā)現(xiàn)符合該癥狀的肛門直腸方面器質(zhì)性病變，并且病情變化多與情緒波動有關(guān)。這類患者通常伴有明顯的焦慮、抑郁情緒，而這種情緒往往會加重肛門部軀體化障礙的表現(xiàn)，從而形成惡性循環(huán)。 另外其他系統(tǒng)的疾病也可導(dǎo)致肛門下墜 二、婦科疾病 婦科疾病如： ①子宮后位、子宮脫垂等，移位的子宮底和子宮體壓迫直腸前壁，致使直腸中下段腸腔狹窄和彎曲，常表現(xiàn)為肛門墜脹、直腸內(nèi)堵塞感及腰骶部酸脹疼痛，嚴(yán)重者不能平坐，可經(jīng)膝胸位鍛煉緩解。 ②直腸子宮內(nèi)膜異位癥，是具有活性的子宮內(nèi)膜組織部分生長在直腸壁,受卵巢激素周期性影響,從而產(chǎn)生肛門墜脹、里急后重、經(jīng)期便血等臨床癥狀。 ③慢性盆腔炎，可表現(xiàn)為下腹隱痛、肛門墜脹或腰骶部墜痛、脹痛,勞累或月經(jīng)期疼痛加重。 ④盆腔淤血癥，其臨床特點(diǎn)為慢性下腹墜脹疼痛、植物神經(jīng)功能紊亂等癥狀。亦常表現(xiàn)為肛門墜痛,以排便及經(jīng)前期明顯。 ⑤宮頸癌晚期，腫物壓迫直腸，亦可產(chǎn)生肛門下墜感。 三，泌尿科疾病 泌尿科疾病如前列腺炎、前列腺增生等在尿頻、尿急、排尿次數(shù)增多以及小腹、腰骶部、會陰部不適等基本表現(xiàn)的基礎(chǔ)上通常會伴有肛門部位墜脹不適感。 四，骨科疾病 骨科疾病如 ①腰椎間盤突出，突出物往往向后突入椎管內(nèi),刺激壓迫神經(jīng)根、血管等周圍組織，而骶神經(jīng)其根部恰好途經(jīng)腰椎體旁,骶神經(jīng)一旦受到壓迫,患者表現(xiàn)為肛內(nèi)墜脹不適,便意頻，以及腰部疼痛不適和下肢麻木等基本癥狀。 ②骶尾部腫瘤等亦可導(dǎo)致肛門墜脹的發(fā)生。 溫馨提示： 如果出現(xiàn)肛門下墜，請及時就醫(yī)，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行診斷及治療！

克羅恩?。–rohn’s disease，CD）的肛周病變應(yīng)作為一個獨(dú)立的類型，區(qū)別于CD腸道穿透型病變。2005年CD的蒙特利分型也開始把肛周病變作為一個獨(dú)立分類因素來考慮，現(xiàn)已經(jīng)得到臨床普遍認(rèn)可。與小腸病變相比，CD肛周病變與結(jié)腸和上消化道病變更為相關(guān)。 克羅恩病肛瘺的特點(diǎn) 以肛周病變?yōu)槭装l(fā)臨床表現(xiàn)的克羅恩病診斷可能較為困難，甚至易被忽略。如同時出現(xiàn)多種肛周病變，如非正中線部位的肛裂、潰瘍空洞、肛管狹窄等，臨床上應(yīng)考慮克羅恩病。下表對比了CD肛周病變與非CD相關(guān)肛周病變的區(qū)別。 表CD肛周病變與非CD相關(guān)肛周病變的比較 CD肛周病變與非CD相關(guān)肛周病變的最大區(qū)別是：手術(shù)切口難以愈合！因此避免使用切割掛線（緊的），應(yīng)使用引流掛線（松的）！ 克羅恩病肛瘺的治療策略 1、外科治療 肛周CD病變進(jìn)展較慢，常無癥狀，部分可自愈，治療效果不佳常常是因?yàn)槲词褂米罴训乃幬镏委煼桨浮?“早在1980年Alexander-Williams就指出：肛周克羅恩病病人失禁的主要原因多數(shù)由于手術(shù)過于積極，而非病變本身?！?隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，生物制劑以及免疫調(diào)節(jié)劑的使用改變了肛周CD的治療策略。對于大多數(shù)的肛周病變，局部治療可以改善癥狀，聯(lián)合使用藥物治療（抗生素、免疫調(diào)節(jié)劑、生物制劑等）效果更佳。 肛周CD的治療應(yīng)遵循以下原則： 1）主張多學(xué)科綜合治療； 2）個體化治療； 3）腸道CD活動需首先或同時控制腸道病變的活動； 4）肛周CD未引起臨床癥狀或癥狀較輕時則無需處理，應(yīng)予以隨訪觀察； 5）外科手術(shù)應(yīng)盡量保守； 6）無癥狀的瘺管無需治療。 2、內(nèi)科治療 藥物治療包括甲硝唑、環(huán)丙沙星、硫唑嘌呤（AZA）或6-巰基嘌呤（6-MP）。簡單、表淺的肛瘺經(jīng)瘺管切開以及抗生素治療后即可痊愈。MTX可能也有一定價值。 長期生物制劑治療如抗腫瘤壞死因子抗體可使一半以上病人瘺管完全靜止。英夫利昔以及其他生物制劑如adalimumab、Certolizumab在促進(jìn)和維持瘺管閉合方面的作用已得到研究證明。其他免疫抑制劑如他克莫司、沙利度胺等均有應(yīng)用。 肛周克羅恩病的手術(shù)方法 CD肛瘺治療的理想效果是使瘺管完全持續(xù)閉合，無膿腫形成，避免手術(shù)，生活質(zhì)量改善。在實(shí)際臨床情況下，大部分病人無法達(dá)到這個目標(biāo)，但不斷涌現(xiàn)的新藥物越來越多的病人實(shí)現(xiàn)長期完全瘺管閉合。 手術(shù)治療可能帶來比疾病本身更大的傷害，應(yīng)相對保守。 肛瘺是CD肛周病變中最難處理的。CD肛瘺可采用Parks分型（圖），但臨床上一般根據(jù)肛門檢查（包括有無皮贅、肛裂、肛瘺、膿腫、狹窄、直腸陰道瘺、直腸炎癥等）以及肛管MR分為簡單性肛瘺與復(fù)雜性肛瘺。 低位肛瘺切開術(shù) 低位肛瘺通過切開術(shù)可獲得良好效果。但應(yīng)盡量避免瘺管切除術(shù)，以免出現(xiàn)傷口遷延不愈。大部分不伴有直腸炎癥的低位肛瘺經(jīng)瘺管切開和或藥物治療即可治愈，應(yīng)注意保護(hù)括約肌，部分切斷即可能導(dǎo)致大便失禁。 復(fù)雜肛瘺掛線引流術(shù) 完全根治復(fù)雜性瘺管幾乎不可能。治療的目的常常不是為了根治瘺管而是減輕癥狀。高位肛瘺應(yīng)行掛線治療，以保護(hù)括約肌的功能。 引流線可以無限期放置或直到瘺管內(nèi)皮形成允許移除引流線為止。直腸炎合并高位復(fù)雜性肛瘺，則需要結(jié)合使用藥物治療、掛線引流、臨時性造口或直腸切除。非切割性掛線術(shù)可以使CD合并的復(fù)雜性肛瘺獲得長期充分的引流，可能是克羅恩病合并復(fù)雜性肛瘺的較佳手術(shù)方式。 直腸前移瓣修補(bǔ)術(shù) 在瘺管得到充分引流后，且直腸炎癥活動靜止，可采用經(jīng)肛門直腸前移瓣修補(bǔ)術(shù)以關(guān)閉肛瘺內(nèi)口。對于高位復(fù)雜性肛瘺不合并直腸炎者，可行直腸前移黏膜瓣，三分之一可達(dá)到完全愈合。 預(yù)后 肛周膿腫和肛瘺的治療是否成功很大程度上取決于直腸情況。如直腸沒有炎癥或者CD活動減輕，治愈機(jī)會較高。對于直腸內(nèi)病變嚴(yán)重的復(fù)雜瘺、肛門失禁及肛門明顯狹窄等，在藥物治療和局部處理失敗后，應(yīng)及時行直腸切除術(shù)或結(jié)直腸切除術(shù)、永久性結(jié)腸造口或小腸造口，以解除病人的痛苦，提高病人的生活質(zhì)量。臨時性造口并不能改善肛周克羅恩病病人的最終預(yù)后，僅有不到25%的病人能夠還納造口，大部分成功還納造口的病人也需要再次行肛門部手術(shù)。

潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因尚不十分清楚的結(jié)腸和直腸慢性非特異性炎癥性疾病，病變局限于大腸黏膜及黏膜下層。病變多位于乙狀結(jié)腸和直腸，也可延伸至降結(jié)腸，甚至整個結(jié)腸。病程漫長，常反復(fù)發(fā)作。本病見于任何年齡，但20～30歲最多見。 又稱慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎 英文名稱 ulcerativecolitis 就診科室 消化內(nèi)科 多發(fā)群體 20～30歲 常見癥狀 血性腹瀉 傳染性 無 病因 潰瘍性結(jié)腸炎的病因至今仍不明。基因因素可能具有一定地位。心理因素在疾病惡化中具有重要地位，原來存在的病態(tài)精神如抑郁或社會距離在結(jié)腸切除術(shù)后明顯改善。有認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎是一種自身免疫性疾病。 目前認(rèn)為炎性腸病的發(fā)病是外源物質(zhì)引起宿主反應(yīng)、基因和免疫影響三者相互作用的結(jié)果。根據(jù)這一見解，潰瘍性結(jié)腸炎與克隆病是一個疾病過程的不同表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn) 潰瘍性結(jié)腸炎的最初表現(xiàn)可有許多形式。血性腹瀉是最常見的早期癥狀。其他癥狀依次有腹痛、便血、體重減輕、里急后重、嘔吐等。偶爾主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎，虹膜睫狀體炎，肝功能障礙和皮膚病變。發(fā)熱則相對是一個不常見的征象，在大多數(shù)病人中本病表現(xiàn)為慢性、低惡性，在少數(shù)病人（約占15%）中呈急性、災(zāi)難性暴發(fā)的過程。這些病人表現(xiàn)為頻繁血性糞便，可多達(dá)30次/天，和高熱、腹痛。 體征與病期和臨床表現(xiàn)直接相關(guān)，病人往往有體重減輕和面色蒼白，在疾病活動期腹部檢查時結(jié)腸部位常有觸痛?？赡苡屑备拱Y征象伴發(fā)熱和腸鳴音減少，在急性發(fā)作或暴發(fā)型病例尤為明顯。中毒性巨結(jié)腸時可有腹脹、發(fā)熱和急腹癥征象。由于頻繁腹瀉，肛周皮膚可有擦傷、剝脫。還可發(fā)生肛周炎癥如肛裂或肛瘺，雖然后者在Crohn病中更為常見。直腸指檢感疼痛。皮膚、黏膜、舌、關(guān)節(jié)和眼部的檢查極為重要。 診斷 根據(jù)以下臨床表現(xiàn)和輔助檢查有助本病診斷。 1.臨床表現(xiàn) 除少數(shù)患者起病急驟外，一般起病緩慢，病情輕重不一。癥狀以腹瀉為主，排出含有血、膿和黏液的糞便，常伴有陣發(fā)性結(jié)腸痙攣性疼痛，并里急后重，排便后可獲緩解。 輕型患者癥狀較輕微，每日腹瀉不足5次。 重型每日腹瀉在5次以上，為水瀉或血便，腹痛較重，有發(fā)熱癥狀，體溫可超過38.5℃，脈率大于90次/分。 暴發(fā)型較少見。起病急驟，病情發(fā)展迅速，腹瀉量大，經(jīng)常便血。體溫升高可達(dá)40℃，嚴(yán)重者出現(xiàn)全身中毒癥狀。疾病日久不愈，可出現(xiàn)消瘦、貧血、營養(yǎng)障礙、衰弱等。部分患者有腸道外表現(xiàn)，如結(jié)節(jié)性紅斑、虹膜炎、慢性活動性肝炎及小膽管周圍炎等。 2.輔助檢查 診斷上主要依靠纖維結(jié)腸鏡檢，因?yàn)?0%～95%患者直腸和乙狀結(jié)腸受累，因此事實(shí)上通過纖維乙狀結(jié)腸鏡檢已能明確診斷。鏡檢中可看到充血、水腫的黏膜，脆而易出血。在進(jìn)展性病例中可看到潰瘍，周圍有隆起的肉芽組織和水腫的黏膜，貌似息肉樣，或可稱為假息肉形成。在慢性進(jìn)展性病例中直腸和乙狀結(jié)腸腔可明顯縮小，為明確病變范圍，還是應(yīng)用纖維結(jié)腸鏡作全結(jié)腸檢查，同時作多處活組織檢查以便與克隆結(jié)腸炎鑒別。 氣鋇灌腸雙重對比造影也是一項(xiàng)有助診斷的檢查，特別有助于確定病變范圍和嚴(yán)重程度。在鋇灌造影中可見到結(jié)腸袋形消失，腸壁不規(guī)則，假息肉形成以及腸腔變細(xì)、僵直。雖然鋇劑灌腸檢查是有價值的，但檢查時應(yīng)謹(jǐn)慎，避免腸道清潔準(zhǔn)備，因?yàn)樗墒菇Y(jié)腸炎惡化。無腹瀉的病例檢查前給3天流質(zhì)飲食即可。有腹部征象的病例忌作鋇劑灌腸檢查，而應(yīng)作腹部X線平片觀察有無中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸擴(kuò)張以及膈下游離氣體征象。 并發(fā)癥 1.中毒性結(jié)腸擴(kuò)張 在急性活動期發(fā)生，發(fā)生率約2%。是由于炎癥波及結(jié)腸肌層及肌間神經(jīng)叢，以至腸壁張力低下，呈階段性麻痹，腸內(nèi)容物和氣體大量積聚，從而引起急性結(jié)腸擴(kuò)張，腸壁變薄，病變多見于乙狀結(jié)腸或橫結(jié)腸。誘因有低血鉀、鋇劑灌腸，使用抗膽堿能藥物或阿片類藥物等。臨床表現(xiàn)為病情迅速惡化，中毒癥狀明顯，伴腹脹、壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱或消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。X線腹平片可見腸腔加寬、結(jié)腸袋消失等。易并發(fā)腸穿孔。病死率高。 2.腸穿孔 發(fā)生率為1.8%左右。多在中毒性結(jié)腸擴(kuò)張基礎(chǔ)上發(fā)生，引起彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)膈下游離氣體。 3.大出血 是指出血量大而要輸血治療者，其發(fā)生率為1.1%～4.0%。除因潰瘍累及血管發(fā)生出血外，低凝血酶原血癥亦是重要原因。 4.息肉 本病的息肉并發(fā)率為9.7%～39%，常稱這種息肉為假性息肉?？煞譃轲つは麓剐?、炎型息肉型、腺瘤樣息肉型。息肉好發(fā)部位在直腸，也有人認(rèn)為降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸最多，向上依次減少。其結(jié)局可隨炎癥的痊愈而消失，隨潰瘍的形成而破壞，長期存留或癌變。癌變主要是來自腺瘤樣息肉型。 5.癌變 發(fā)生率報(bào)道不一，有研究認(rèn)為比無結(jié)腸炎者高多倍。多見于結(jié)腸炎病變累及全結(jié)腸、幼年起病和病史超過10年者。 6.小腸炎 并發(fā)小腸炎的病變主要在回腸遠(yuǎn)端，表現(xiàn)為臍周或右下腹痛，水樣便及脂肪便，使患者全身衰竭進(jìn)度加速。 7.與自身免疫反應(yīng)有關(guān)的并發(fā)癥 常見者有：①關(guān)節(jié)炎?潰瘍性結(jié)腸炎關(guān)節(jié)炎并發(fā)率為11.5%左右，其特點(diǎn)是多在腸炎病變嚴(yán)重階段并發(fā)。以大關(guān)節(jié)受累較多見，且常為單個關(guān)節(jié)病變。關(guān)節(jié)腫脹、滑膜積液，而骨關(guān)節(jié)無損害。無風(fēng)濕病血清學(xué)方面的改變。且常與眼部及皮膚特異性并發(fā)癥同時存在。②皮膚黏膜病變?結(jié)節(jié)性紅斑多見，發(fā)生率為4.7%～6.2%。其他如多發(fā)性膿腫、局限性膿腫、膿皰性壞疽、多形紅斑等?？谇火つゎB固性潰瘍亦不少見，有時為鵝口瘡，治療效果不佳。③眼部病變?有虹膜炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、角膜潰瘍等。以前者最多見，發(fā)病率5%～10%。 治療 對于暴發(fā)型及病情嚴(yán)重的患者，如內(nèi)科治療效果不佳的病例，會考慮手術(shù)治療。 1.內(nèi)科治療 （1）臥床休息和全身支持治療?包括液體和電解質(zhì)平衡，尤其是鉀的補(bǔ)充，低血鉀者應(yīng)予糾正。同時要注意蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，改善全身營養(yǎng)狀況，必要時應(yīng)給予全胃腸道外營養(yǎng)支持，有貧血者可予輸血，胃腸道攝入時應(yīng)盡量避免牛奶和乳制品。 （2）藥物治療?①柳氮磺胺吡啶水楊酸制劑是主要治療藥物，如艾迪莎、美沙拉嗪等。②皮質(zhì)類固醇常用藥為強(qiáng)的松或地塞米松，但目前并不認(rèn)為長期激素維持可防止復(fù)發(fā)。在急性發(fā)作期亦可用氫化考的松或地塞米松靜脈滴注，以及每晚用氫化考的松加于生理鹽水中作保留灌腸，在急性發(fā)作期應(yīng)用激素治療的價值是肯定的，但在慢性期是否應(yīng)持續(xù)使用激素則尚有分歧，由于它有一定副作用，故多數(shù)不主張長期使用。③免疫抑制劑在潰瘍性結(jié)腸炎中的價值尚屬可疑。據(jù)Rosenberg等報(bào)道硫唑嘌呤在疾病惡化時并無控制疾病的作用，而在慢性病例中它卻有助于減少皮質(zhì)類固醇的使用。④中藥治療腹瀉型潰瘍性結(jié)腸炎可用中醫(yī)中藥治療，效果比較理想。同時應(yīng)注意飲食以及生活習(xí)慣。 2.外科治療 有20%～30%重癥潰瘍性結(jié)腸炎患者最終手術(shù)治療 （1）手術(shù)指征?需急癥手術(shù)的指征有：①大量、難以控制的出血；②中毒性巨結(jié)腸伴臨近或明確的穿孔，或中毒性巨結(jié)腸經(jīng)幾小時而不是數(shù)天治療無效者；③暴發(fā)性急性潰瘍性結(jié)腸炎對類固醇激素治療無效，亦即經(jīng)4～5天治療無改善者；④由于狹窄引致梗阻；⑤懷疑或證實(shí)有結(jié)腸癌；⑥難治性潰瘍性結(jié)腸炎反復(fù)發(fā)作惡化，慢性持續(xù)性癥狀，營養(yǎng)不良，虛弱，不能工作，不能參加正常社會活動和性生活；⑦當(dāng)類固醇激素劑量減少后疾病即惡化，以致幾個月甚至幾年不能停止激素治療；⑧兒童患慢性結(jié)腸炎而影響其生長發(fā)育時；⑨嚴(yán)重的結(jié)腸外表現(xiàn)如關(guān)節(jié)炎，壞疽性膿皮病、或膽肝疾病等手術(shù)可能對其有效果。 （2）手術(shù)選擇?目前潰瘍性結(jié)腸炎有四種手術(shù)可供選用。①結(jié)直腸全切除、回腸造口術(shù)；②結(jié)腸全切除、回直腸吻合術(shù)；③控制性回腸造口術(shù)；④結(jié)直腸全切除、回腸袋肛管吻合術(shù)。 目前尚無有效的長期預(yù)防或治療的方法，在現(xiàn)有的四類手術(shù)中，結(jié)直腸全切除、回腸袋肛管吻合術(shù)不失為較為合理、可供選用的方式。 預(yù)防 1.注意勞逸結(jié)合，不可太過勞累；暴發(fā)型、急性發(fā)作和嚴(yán)重慢性型患者，應(yīng)臥床休息。 2.注意衣著，保持冷暖相適；適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)。 3.一般應(yīng)進(jìn)食柔軟、易消化、富有營養(yǎng)和足夠熱量的食物。宜少量多餐，補(bǔ)充多種維生素。勿食生、冷、油膩及多纖維素的食物。 4.注意食品衛(wèi)生，避免腸道感染誘發(fā)或加重本病。忌煙酒、辛辣食品、牛奶和乳制品。 5.平時要保持心情舒暢，避免精神刺激，解除各種精神壓力。