胸外科

隨著CT體檢的普及，越來越多的肺小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。鑒于肺癌的發(fā)病率、死亡率均為惡性腫瘤之首，而肺結(jié)節(jié)有可能是肺癌，所以發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)引起很多人的恐慌?？茖W(xué)認(rèn)識肺結(jié)節(jié)，不要諱疾忌醫(yī)，也不需杞人憂天，那么我們需要了解幾個問題。第一，什么是肺結(jié)節(jié)？肺結(jié)節(jié)分為單發(fā)或多發(fā)，是肺部影像為類圓形陰影、直徑小于3cm、周圍為含氣組織包繞的實性或亞實性病變。其中亞實性結(jié)節(jié)又分為純毛玻璃結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)。直徑小于5mm的為微小結(jié)節(jié)，5-10mm的為小結(jié)節(jié)。第二，肺結(jié)節(jié)=肺癌？首先應(yīng)該摒棄肺結(jié)節(jié)就是肺癌的觀念。超過90%的肺結(jié)節(jié)屬于良性病變，如感染類疾?。ńY(jié)核、肺曲霉菌病、炎癥滲出、肺膿腫、慢性炎癥等）；免疫性疾?。f氏肉芽腫、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)等）；肺血管異常（血管瘤、動靜脈畸形等）；良性腫瘤（錯構(gòu)瘤、脂肪瘤等）；陳舊性病變（瘢痕、鈣化）；肺內(nèi)淋巴結(jié)、肺泡出血等。僅有少部分人的肺結(jié)節(jié)，懷疑有惡性可能，而需要干預(yù)，比如動態(tài)隨訪、手術(shù)等。第三，如何慧眼識結(jié)節(jié)？發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，需要有一雙慧眼幫您辨識，應(yīng)該選擇經(jīng)驗豐富的胸外科、呼吸科、影像科醫(yī)生來判別，我院有肺癌MDT協(xié)作組和肺結(jié)節(jié)門診可以咨詢。簡述幾類孤立性肺結(jié)節(jié)：孤立結(jié)節(jié)、實性，先看顏值。正所謂長相決定好壞、顏值決定未來。表面光滑、平整、邊界清晰，即顏值比較高的結(jié)節(jié)，基本良性。形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整的，甚至牽拉胸膜、分葉、蜘蛛腳樣毛刺、或荷包蛋樣，比較丑的結(jié)節(jié)，大概率是惡性。對于這種結(jié)節(jié)，應(yīng)該及早處理。孤立結(jié)節(jié)、純毛玻璃，先不處理。雖然這類結(jié)節(jié)可能是肺癌，但基本屬于惰性增殖，比如原位癌（AIS），甚至還僅僅是非典型腺瘤樣增生（AAH），生長及其緩慢，幾乎不轉(zhuǎn)移，風(fēng)險小，所以可以先觀察，不著急手術(shù)處理。如果為良性病變，隨訪過程中會消失，免除開刀。孤立結(jié)節(jié)、部分實性，個體化處理。這類結(jié)節(jié)是高危結(jié)節(jié)，尤其含空泡征、血管集束、支氣管截斷征或者囊腔樣等表現(xiàn)，多屬肺癌。直徑小于1cm、毛玻璃成分＜25%的部分實性結(jié)節(jié)，可以隨訪；最大徑小于2cm，毛玻璃成分為主的結(jié)節(jié)（＞50%）為影像學(xué)非侵襲性肺癌，可擇期手術(shù)；實性成分超過5-8mm，可手術(shù)治療；隨訪中有明顯增長（直徑變大或者實性成分增加），需要手術(shù)切除；心理素質(zhì)極差的人，需要治療。醫(yī)病醫(yī)身醫(yī)心，肺結(jié)節(jié)的治療應(yīng)兼顧病人與疾病。另外，對于微小結(jié)節(jié)或部分肺小結(jié)節(jié)，很難去辨認(rèn)其顏值或形態(tài)，大多數(shù)良性，隨訪即可。PET-CT對于此類結(jié)節(jié)并不敏感，對肺癌的檢出率并不優(yōu)于薄層CT掃描，不建議選擇。對于短時間內(nèi)增長極快的肺結(jié)節(jié)，不符合腫瘤倍增時間者，基本為良性，無需緊張。第四，肺結(jié)節(jié)怎么治療？當(dāng)肺結(jié)節(jié)被懷疑為惡性，就面臨如何選擇治療模式。辦法有很多，療效有差別?？床∮蟹N誤區(qū)，叫做只知自己好，不知別人牛。外科佬要開刀、放療醫(yī)生搞放療、腫瘤內(nèi)科給化療、江湖神醫(yī)有祖?zhèn)髅胤?。按目前臨床實驗和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，胸腔鏡手術(shù)切除是肺結(jié)節(jié)的首選治療方式。對于外周型的早期肺癌，甚至不需要切除肺葉，僅僅切除某個肺段、肺亞段或楔形切除即可，手術(shù)創(chuàng)傷小、風(fēng)險小，單孔胸腔鏡手術(shù)僅需2-3cm一個小孔即可完成，切除病變的同時，盡量保留了正常肺組織，有利肺功能保護(hù)。最新報道肺原位腺癌（AIS）、微浸潤腺癌（MIA）經(jīng)手術(shù)治療的10年疾病相關(guān)死亡率為0，可謂達(dá)到根治；最新的前瞻性研究表明，肺段切除治療早期肺癌無論從總生存期還是肺功能保護(hù)上均優(yōu)于傳統(tǒng)的肺葉切除。雖然微創(chuàng)手術(shù)普及越來越廣，可受益人群越來越多，但對于有手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)者，放療（SBRT）、射頻消融等治療，亦有良好效果。但值得注意的是，目前尚無明確證據(jù)表明，藥物可以根治肺癌，無論靶向藥物、免疫藥物還是中藥。第五，多發(fā)結(jié)節(jié)是否肺癌晚期？大多數(shù)的多發(fā)結(jié)節(jié)是良性病變；部分有惡性腫瘤病史者，要除外是否有轉(zhuǎn)移情況，尤其結(jié)直腸癌、乳腺癌、肺癌患者；對于合并肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大者要考慮結(jié)節(jié)病、晚期腫瘤等；但是，部分肺多發(fā)結(jié)節(jié)，為多原發(fā)肺癌，這類患者勿輕易歸為晚期患者，多原發(fā)肺癌幾乎均為極早期病變，發(fā)展緩慢，手術(shù)切除可獲得長期生存甚至治愈，一般治療時選擇高危結(jié)節(jié)為主要結(jié)節(jié)進(jìn)行處理，同時兼顧同側(cè)次要結(jié)節(jié)，做好統(tǒng)籌規(guī)劃，有的結(jié)節(jié)需手術(shù)、有的結(jié)節(jié)需隨訪，手術(shù)時盡量避免切除過多肺組織，不同時期分次手術(shù)是合理選擇、多種治療模式和方案可考量、兼顧生存時間和生活質(zhì)量是優(yōu)選。

很多人在體檢時發(fā)現(xiàn)肺部長了肺大皰，上網(wǎng)一查，肺大皰會導(dǎo)致氣胸、血氣胸、呼吸衰竭而死亡，或者看到肺大皰的疾病和肺氣腫、結(jié)核、炎癥、慢性阻塞性肺疾病等相關(guān)。一下子會很緊張，怎么辦?我是不是得了結(jié)核啦?會不會氣胸?要不要趕緊去做手術(shù)呢？這種擔(dān)憂是因為對這種疾病不太了解，大多數(shù)人是自己嚇自己，但同時有部分人又因為對疾病不夠重視，沒有去干預(yù)、治療，而導(dǎo)致壞的后果。今天簡單和大家講一下肺大皰。什么是肺大皰?怎么形成的?和年齡有無相關(guān)?如何預(yù)防?如何治療?首先，我們需要把年輕人和中老年人先分開。年輕人的肺大皰大多和發(fā)育有關(guān)，大多數(shù)發(fā)現(xiàn)于男青年，身材瘦高，胸廓扁平。發(fā)育時因為胸廓發(fā)育速度過快，肺部形成階梯壓力差，在肺尖處壓力最大，導(dǎo)致了肺泡結(jié)構(gòu)破壞和互相融合，形成肺大皰。所以，年輕人的肺大皰大多在肺尖處，不少年輕人的肺大皰是雙側(cè)肺尖都有。而年輕人發(fā)生氣胸是一個高峰，沒有其他繼發(fā)因素而發(fā)生的氣胸，叫做自發(fā)性氣胸或特發(fā)性氣胸。絕大多數(shù)原因都是肺大皰發(fā)生了破裂，而肺內(nèi)用于呼吸的氣體漏進(jìn)了胸腔，再進(jìn)一步壓迫肺組織、使之萎陷，影響呼吸功能；嚴(yán)重的氣胸還壓迫大血管和心臟，引起循環(huán)系統(tǒng)功能。這時病人會覺得胸部突然出現(xiàn)疼痛，有時很劇烈，伴咳嗽、心慌、乏力、頭暈、呼吸困難。氣胸是胸科急癥，需要緊急去醫(yī)院就診處理，最好去胸外科就診。如果氣胸反復(fù)發(fā)作，或者發(fā)生了血氣胸，或者雙側(cè)都發(fā)生氣胸，建議要做手術(shù)。因為微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展非常迅速，手術(shù)創(chuàng)傷不大，在胸部僅僅需要1～2個1CM的小孔即可完成手術(shù)操作，手術(shù)時間約十幾分鐘，切除了肺大皰病變，術(shù)后恢復(fù)很快，所以如果需要手術(shù)治療，也不要有太大擔(dān)憂。氣胸這個話題，我們在隨后的文章中會專門講述。那年輕人發(fā)現(xiàn)有肺大皰，但是從來沒有破裂過，要不要處理或切除呢?這個是不需要的。好比為了預(yù)防肺癌而把肺都切除?或者為了預(yù)防心梗而提前做搭橋手術(shù)?顯然是不合理的！為了預(yù)防自發(fā)性氣胸而去切除肺大皰目前尚沒有大規(guī)模的實驗數(shù)據(jù)支持，所以臨床工作中做預(yù)防切除的醫(yī)生或病患要慎重選擇。中老年人的肺大皰，原因較多，比如，既往有肺部炎癥、結(jié)核，或者長期吸煙，有慢性支氣管炎或者慢性阻塞性肺疾病，細(xì)小支氣管的炎癥、水腫或阻塞，產(chǎn)生活門作用，空氣能進(jìn)入肺泡而不易排出，肺泡內(nèi)壓力增高，肺泡間隔逐漸因泡內(nèi)壓力增加而破壞、融合，形成巨大的含氣囊腔，形成肺氣腫、肺大皰樣病變。這種肺大皰通常和肺氣腫并存，發(fā)生機(jī)制也和肺氣腫類似，大多數(shù)是多發(fā)的病變。中老年人的肺大皰，處理起來要綜合考慮。反復(fù)破裂發(fā)生氣胸的，如果身體評估可耐受手術(shù)，可以選擇手術(shù)治療；如果身體情況太差，活動力受限，比如合并2型呼吸衰竭、中重度肺動脈高壓、肺心病、嚴(yán)重心腦血管疾病等，做胸腔閉式引流，可能是更適合的選擇，而不是冒著巨大死亡風(fēng)險而去做肺大皰切除手術(shù)。部分中老年肺大皰并沒有破裂，但是個頭長得非常大，甚至超過胸腔容積的1/3，為了解除肺大皰的占位效應(yīng)，充分釋放受壓迫肺組織，使之恢復(fù)應(yīng)有的功能，應(yīng)建議患者手術(shù)治療。還有部分肺氣腫、肺大皰病人，癥狀很重，且內(nèi)科藥物治療效果差，如果病變靶區(qū)明確，評估適應(yīng)癥符合，做肺減容手術(shù)對這部分病人仍然有良好療效。而對于肺大皰個頭不大，深入肺實質(zhì)內(nèi)的，沒有什么明顯癥狀，也從來沒有自發(fā)破裂的，觀察即可，不需要特殊處理。很多人的肺大皰和自己和平共處一輩子，安安穩(wěn)穩(wěn)的！但是要強調(diào)一點，吸煙是中老年人形成肺氣腫和肺大皰的高危因素。常有人問，我有肺大皰，有沒有什么藥可以吃，去治療?肺大皰一旦形成，一般不會自我消失，也沒有神藥可以讓它消失。如果你是煙民，戒煙比神藥更有用！較大的肺大皰可以通過胸片發(fā)現(xiàn)。由于近年來大型檢查費用不斷下降，胸部CT成為一個更好的選擇，不僅更清晰顯示肺大皰的個數(shù)、大小、部位；還能去做鑒別，如肺囊腫、氣胸、薄壁空洞型肺結(jié)核或肺癌；有沒有合并癥，如肺氣腫、肺炎、結(jié)核、腫瘤等。如何預(yù)防肺大皰發(fā)生呢?對于年輕人，膳食均衡，不挑食，定時體育鍛煉，適當(dāng)緩解學(xué)習(xí)壓力，遠(yuǎn)離不良生活習(xí)慣。對于中老年人，戒煙，選擇健康生活模式，定期體檢。如果發(fā)現(xiàn)有了肺大皰，而仍然缺乏專業(yè)知識，難以去評估，最好去醫(yī)院胸外科和呼吸科就診，聽取專業(yè)人士的意見和建議。希望這篇小文章可以讓您對肺大皰病變有所了解，進(jìn)而從戰(zhàn)略上藐視敵人，戰(zhàn)術(shù)上重視敵人。本文系馬駿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 請求幫助：最近我做了內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡所見，食管各段形態(tài)及粘膜色澤正常，齒狀線上緣約2CM處可見大約0.2*0.2CM桔紅色島狀粘膜，邊界清，活檢質(zhì)軟。胃底可見較多膽汁附壁，粘液湖混濁。內(nèi)鏡診斷：1.非萎縮性胃炎并膽汁反流 2.barrett食管？后經(jīng)過病理診斷圖文分析報告，報告的病理診斷只有一句話：（食管粘膜）巴瑞特食管。至今吃了一星期西藥，現(xiàn)在在吃西藥和中成藥顆粒。 請教各位醫(yī)生，我的巴瑞特食管這個病嚴(yán)重嗎？除了吃藥，還需要做些什么呢？平時飲食方面又要注意什么？患這種病能不能治好？會轉(zhuǎn)化成癌癥嗎？我的問題有些多，還請各位好心的醫(yī)生予以賜教！山西省人民醫(yī)院胸外科郝峻濤：巴瑞特食管目前認(rèn)為是癌前病變，但真的變成癌的機(jī)會較低。處理：保守：定期復(fù)查，戒煙酒，忌肥胖，便秘等 積極：胃鏡下粘膜切除