皮膚性病科

隨著年齡增長，皮膚上會(huì)出現(xiàn)圓形的白點(diǎn)，直徑約2-3mm，這也是皮膚老化的表現(xiàn)之一，與白頭發(fā)的原理是一樣的。對身體健康沒有任何影響，不用治療。 有些色素減退斑是炎癥后留下的色素減退，不像白癜風(fēng)那么白，隨著時(shí)間的推移會(huì)慢慢恢復(fù)，不必著急。 白癜風(fēng)顏色瓷白，與周圍皮膚反差非常明顯。臨床可行皮膚鏡以及伍德燈檢查。明確診斷。白癜風(fēng)藥物治療有限，目前可以配合308準(zhǔn)分子激光照射，可有效提高質(zhì)量效果。一般從小劑量開始。每周1-2次，照射20次后局部逐漸復(fù)色。是白癜風(fēng)患者的福音。

2015-01-27 張建中 CSDCMA資訊平臺 導(dǎo) 言各位皮膚科同仁，大家好！中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)官方微信公眾平臺推出【臨床指南】欄目，以國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目教材《中外皮膚病診療指南——專家解讀》為標(biāo)準(zhǔn)，以專家解讀的方式定期向廣大皮膚科朋友推送各類皮膚病的診療指南，歡迎全國皮膚科醫(yī)生互相轉(zhuǎn)告、關(guān)注與轉(zhuǎn)發(fā)。2011中國濕疹診療指南解讀張建中 北京大學(xué)人民醫(yī)院在皮膚性病學(xué)2000多種疾病中，濕疹皮炎類疾病是皮膚科臨床上最常見的疾病。各類濕疹可占皮膚科門診量的20％甚至更多。隨著我國現(xiàn)代化進(jìn)程的加速，我國人民的皮膚病譜也發(fā)生了重要變化，過敏性（變態(tài)反應(yīng)性)疾病越來越多。據(jù)研究，濕疹對生活質(zhì)量的影響要超過糖尿病等某些內(nèi)科疾病。由于濕疹的病因多種多樣，難以尋找，臨床表現(xiàn)也多種多樣，導(dǎo)致診斷的困難和不一致性，由此帶來的是治療的不一致與不規(guī)范。為了規(guī)范中國皮膚科醫(yī)生乃至全科醫(yī)生診療濕疹的行為，中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)繼2008年推出“特應(yīng)性皮炎診療指南”后，又組織國內(nèi)皮膚科免疫學(xué)領(lǐng)域的專家制定并推出了“中國濕疹診療指南”（該指南已發(fā)表于《中華皮膚科雜志》2011年第44卷第1期5～6頁）。本文對2011版中國濕疹診療指南進(jìn)行解讀，目的是規(guī)范我國在濕疹類疾病診斷和治療中的醫(yī)療行為，使患者得到準(zhǔn)確的診斷和科學(xué)的治療。該指南制定后，中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)又組織了全國規(guī)模的推廣工作，收到了良好的效果。一、病因與發(fā)病機(jī)制濕疹的病因目前尚不明確。機(jī)體內(nèi)因包括免疫功能異常（如免疫失衡、免疫缺陷等）和系統(tǒng)性疾?。ㄈ鐑?nèi)分泌疾病、營養(yǎng)障礙、慢性感染、腫瘤等)以及遺傳性或獲得性皮膚屏障功能障礙，外因如環(huán)境或食品中的過敏原、刺激原微生物、環(huán)境溫度或濕度變化、日曬等均可以引發(fā)或加重濕疹。社會(huì)心理因素如緊張焦慮也可誘發(fā)或加重本病。本病的發(fā)病機(jī)制還不明確。目前多認(rèn)為是在機(jī)體內(nèi)部因素如免疫功能異常、皮膚屏障功能障礙等的基礎(chǔ)上，由多種內(nèi)外因素綜合作用的結(jié)果。免疫性機(jī)制如變態(tài)反應(yīng)和非免疫性機(jī)制如皮膚刺激均參與了發(fā)病過程。微生物可以通過直接侵襲、超抗原作用或誘導(dǎo)免疫反應(yīng)引發(fā)或加重濕疹。二、臨床表現(xiàn)濕疹臨床表現(xiàn)可以分為急性、亞急性及慢性三期。1.急性期 表現(xiàn)為紅斑、水腫基礎(chǔ)上粟粒大丘疹、丘皰疹、水皰、糜爛及滲出，病變中心往往較重，而逐漸向周圍蔓延，外圍又有散在丘疹、丘皰疹，故境界不清。2.亞急性期 紅腫和滲出減輕，糜爛面結(jié)痂、脫屑。3.慢性期 濕疹主要表現(xiàn)為粗糙肥厚、苔蘚樣變，可伴有色素改變，手足部濕疹可伴發(fā)甲改變。皮疹一般對稱分布、常反復(fù)發(fā)作，自覺癥狀為瘙癢，甚至劇癢。三、實(shí)驗(yàn)室檢查主要用于鑒別診斷和篩查可能病因。血常規(guī)檢查可有嗜酸性粒細(xì)胞增多，還可有血清嗜酸性陽離子蛋白增高，部分患者有血清IgE增高，變應(yīng)原檢查有助于尋找可能的致敏原，斑貼試驗(yàn)有助于診斷接觸性皮炎，真菌檢查可鑒別淺部真菌病，疥蟲檢查可協(xié)助排除疥瘡，血清免疫球蛋白檢查可幫助鑒別具有濕疹皮炎皮損的先天性疾病，皮損細(xì)菌培養(yǎng)可幫助診斷繼發(fā)細(xì)菌感染等，必要時(shí)應(yīng)行皮膚組織病理學(xué)檢查。四、診斷和鑒別診斷濕疹的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查或組織病理學(xué)檢查。特殊類型的濕疹根據(jù)臨床特點(diǎn)進(jìn)行診斷，如干燥性濕疹、自身敏感性皮炎、錢幣狀濕疹等；非特異者可根據(jù)臨床部位進(jìn)行診斷，如手濕疹、小腿濕疹、肛周濕疹、乳房濕疹、陰囊濕疹、耳濕疹、眼瞼濕疹等；泛發(fā)性濕疹指多部位同時(shí)發(fā)生的濕疹。濕疹嚴(yán)重程度可根據(jù)其面積和皮疹的特點(diǎn)進(jìn)行評分。需與下列疾病鑒別：①類似濕疹表現(xiàn)的其他疾病，如疥瘡、淺部真菌病、多形性日光疹、皮膚淋巴瘤、嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征、培拉格病等；②具有濕疹皮損的先天性疾病，如Wiskott-Aldrich綜合征、選擇性IgA缺乏癥、高IgE復(fù)發(fā)感染綜合征等；③其他各類病因或臨床表現(xiàn)特異的皮炎，如特應(yīng)性皮炎、接觸性皮炎、脂溢性皮炎、淤積性皮炎、神經(jīng)性皮炎等。濕疹診斷及鑒別診斷簡要流程見圖1-1。【圖1-1】五、治療主要目的是控制癥狀、減少復(fù)發(fā)、提高患者生活質(zhì)量。治療應(yīng)從整體考慮，兼顧近期療效和遠(yuǎn)期療效，特別要注意治療中的安全性。1.基礎(chǔ)治療（1）患者教育：需要說明疾病的性質(zhì)、可能轉(zhuǎn)歸、疾病對身體健康的影響、有無傳染性、各種治療方法的臨床療效及可能的不良反應(yīng)等，指導(dǎo)患者尋找和避免環(huán)境中常見的變應(yīng)原及刺激原，避免搔抓及過度清洗。對環(huán)境、飲食、使用防護(hù)用品、皮膚清潔方法等也應(yīng)提出相應(yīng)建議。（2）避免誘發(fā)或加重因素：通過詳細(xì)采集病史、細(xì)致體檢、合理使用診斷試驗(yàn)，仔細(xì)查找各種可疑病因及誘發(fā)或加重因素，以達(dá)到去除病因、徹底治療的目的。如干燥性濕疹應(yīng)去除使皮膚干燥的因素，感染性濕疹應(yīng)治療原發(fā)感染等。（3）保護(hù)皮膚屏障功能：濕疹患者皮膚屏障功能有破壞，易繼發(fā)刺激性皮炎、感染及過敏而加重皮損，因此保護(hù)屏障功能非常重要。應(yīng)選用對患者皮膚無刺激的治療，預(yù)防并適時(shí)處理繼發(fā)感染，對皮膚干燥的亞急性及慢性濕疹加用保濕劑。2.局部治療 是濕疹治療的主要手段。應(yīng)根據(jù)皮損分期選擇合適的藥物劑型。急性期無水皰、糜爛、滲出時(shí)，建議使用爐甘石洗劑、糖皮質(zhì)激素乳膏或凝膠；大量滲出時(shí)應(yīng)選擇冷濕敷，如3％硼酸溶液、0.1％鹽酸小檗堿溶液、0.1％依沙吖啶（利凡諾）溶液等；有糜爛但滲出不多時(shí)可用氧化鋅油劑。亞急性期皮損建議外用氧化鋅糊劑、糖皮質(zhì)激素乳膏。慢性期皮損建議外用糖皮質(zhì)激素軟膏、硬膏、乳劑或酊劑等，可合用保濕劑及角質(zhì)松解劑，如20％～40％尿素軟膏、5％～10％水楊酸軟膏等。外用糖皮質(zhì)激素制劑依然是治療濕疹的主要藥物。初始治療應(yīng)該根據(jù)皮損的性質(zhì)選擇合適強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素：輕度濕疹建議選弱效糖皮質(zhì)激素，如氫化可的松、地塞米松乳膏；重度肥厚性皮損建議選擇強(qiáng)效激素，如哈西奈德、鹵米松乳膏；中度濕疹建議選擇中效激素，如曲安奈德、糠酸莫米松等。兒童患者、面部及皮膚皺褶部位皮損一般弱效或中效激素即有效。強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素連續(xù)應(yīng)用一般不超過2周，以減少急性耐受及不良反應(yīng)。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑如他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏對濕疹有治療作用，且無糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，尤其適合頭面部及間擦部位濕疹的治療。細(xì)菌定植和感染往往可誘發(fā)或加重濕疹，因此抗菌藥物也是外用治療的重要方面?？蛇x用各種抗菌藥物的外用制劑，也可選用糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物的復(fù)方制劑。其他外用藥如焦油類、止癢劑、非甾體抗炎藥外用制劑等，可以根據(jù)情況選擇應(yīng)用。3.系統(tǒng)治療（1）抗組胺藥：根據(jù)患者情況選擇適當(dāng)抗組胺藥止癢抗炎。（2）抗生素：對于伴有廣泛感染者，建議系統(tǒng)應(yīng)用抗生素7～10d。（3）維生素C、葡萄糖酸鈣等：有一定抗過敏作用，可以用于急性發(fā)作或瘙癢明顯者。（4）糖皮質(zhì)激素：一般不主張常規(guī)使用。但可用于病因明確、短期可以祛除病因的患者，如接觸因素、藥物因素引起者，或自身敏感性皮炎等；對于嚴(yán)重水腫、泛發(fā)性皮疹、紅皮病等，為迅速控制癥狀，也可以短期應(yīng)用，但必須慎重，以免發(fā)生全身不良反應(yīng)及病情反跳。（5）免疫抑制劑：應(yīng)當(dāng)慎用，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。僅限于其他療法無效、有糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌證的重癥患者，或短期系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素病情得到明顯緩解后、需減用或停用糖皮質(zhì)激素時(shí)使用。4.物理治療 紫外線療法包括長波紫外線(ultraviolet A , UVA ) 1 (340～400nm )照射、UVA/中波紫外線（ultraviolet B，UⅤB）照射及窄譜UⅤB（310～315nm）照射，對慢性頑固性濕疹具有較好療效。5.中醫(yī)中藥療法 中藥可以內(nèi)治也可以外治，應(yīng)根據(jù)病情辨證施治。中藥提取物如復(fù)方甘草酸苷、雷公藤多苷等對某些患者有效。應(yīng)注意中藥也可導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)，肝、腎損害等。6.復(fù)診及隨防 本病易復(fù)發(fā)，建議患者定期復(fù)診。急性濕疹患者最好在治療后1周、亞急性患者在治療后1～2周、慢性患者在治療后2～4周復(fù)診1次。復(fù)診時(shí)評價(jià)療效、病情變化、是否需進(jìn)一步檢查以及評價(jià)依從性等。對于反復(fù)發(fā)作、持續(xù)不愈的病例，要注意分析其原因。常見的原因有：①刺激性因素；②接觸過敏原；③交叉過敏；④繼發(fā)過敏，如對治療中的外用藥物過敏；⑤繼發(fā)感染；⑥不利環(huán)境因素；⑦全身因素等。六、2011版濕疹診療指南的特點(diǎn)1.簡明扼要，易讀易用 我們在制定本指南的過程中，堅(jiān)持為臨床、為基層服務(wù)的理念，采取簡明扼要、易讀易用的原則，對發(fā)病機(jī)制等盡量壓縮，突出臨床醫(yī)生最關(guān)心的濕疹的臨床表現(xiàn)、診斷和治療三部分。爭取做到篇幅小、可讀性強(qiáng)、易記、易用。2.濕疹的診斷和鑒別診斷是困惑基層醫(yī)生的大問題 為了使廣大醫(yī)生提高對濕疹的診斷水平，在指南中我們提出了濕疹診斷的路線圖，第一步做什么，第二步做什么，寫得很清楚，步驟分明，脈絡(luò)清晰，醫(yī)生沿這些步驟即可正確診斷濕疹。這樣有利于幫助基層醫(yī)生在濕疹診斷和鑒別診斷中遵循規(guī)范化步驟，從而降低漏診和誤診率。3.強(qiáng)調(diào)在濕疹治療中的患者教育和基礎(chǔ)治療 將患者教育和基礎(chǔ)治療置于非常重要的地位，指導(dǎo)醫(yī)生如何與患者溝通，如何向患者解釋疾病，如何告訴患者正規(guī)治療的重要性，在日常生活中如何從“衣、食、住、行、洗”等方方面面注意。在濕疹診療中，提倡醫(yī)生或護(hù)士教患者如何用藥，并指導(dǎo)他們?nèi)绾斡^察病情。4.反映最新治療理念和治療進(jìn)展 在治療方面，努力反映國際上關(guān)于濕疹治療的最新治療理念和治療進(jìn)展，強(qiáng)調(diào)外用糖皮質(zhì)激素為濕疹治療的一線用藥，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)感染和細(xì)菌定植在濕疹復(fù)發(fā)和加重方面所起的作用，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理應(yīng)用抗感染藥物。此外，除了介紹傳統(tǒng)的藥物和方法外，對近年來開始在臨床應(yīng)用的鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、白三烯抑制劑等新的藥物以及窄波紫外線等治療方法也進(jìn)行了介紹，力爭做到能夠反映最新進(jìn)展。在系統(tǒng)治療方面，與國際接軌，加入了免疫抑制劑應(yīng)用的內(nèi)容。在我國濕疹的治療中，特別是嚴(yán)重濕疹的診療中，免疫抑制劑的應(yīng)用往往不夠，有時(shí)容易造成病情的延誤，在這方面需要進(jìn)行醫(yī)生教育，不濫用，但是該用時(shí)要勇敢地用。在濕疹治療理念方面，維持治療或主動(dòng)治療（proactive treatment）正在成為濕疹治療的一個(gè)重要理念，醫(yī)生需要告訴患者如何用藥，如何減藥，如何維持。5.指導(dǎo)醫(yī)生對某些頑固、治療抵抗患者進(jìn)行原因分析和應(yīng)對指導(dǎo) 濕疹較難治療，經(jīng)常會(huì)碰到療效不盡如人意的情況，因此，正確確指導(dǎo)醫(yī)生客觀分析治療不成功的原因，對于修正治療策略、改變用藥種類和手段，最終提高療效，解除患者病痛具有非常重要的意義。濕疹與特應(yīng)性皮炎有很大程度重疊，可以認(rèn)為特應(yīng)性皮炎是一種特殊的濕疹，隨著國際交流的深入，在濕疹和特應(yīng)性皮炎的概念和臨床診療應(yīng)用方面，中外特應(yīng)性皮炎和濕疹認(rèn)識的差異一定會(huì)逐步走向相近或一致。七、2011版濕疹診療指南的適用對象1.各級各類皮膚科醫(yī)師 本指南首先適用于各級皮膚科醫(yī)師，包括主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師、博士生、碩士生等。為他們提供濕疹正確診斷的流程、步驟以及正確治療的選擇。2.全科醫(yī)師 在基層，特別在邊遠(yuǎn)地區(qū)，許多皮膚病由全科醫(yī)師診治，濕疹是最常見的皮膚病，全科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)學(xué)會(huì)診治。如果遵循指南進(jìn)行診治，較容易避免誤診誤治，可提高全科醫(yī)師的診斷水平和治療水平。3.其他臨床學(xué)科的醫(yī)師 可在特殊情況下，如下基層碰到濕疹患者，而又沒有咨詢皮膚科醫(yī)師的條件，可利用本指南的原則進(jìn)行診療。八、目前我國濕疹發(fā)病情況與一些診療誤區(qū)（指南的必要性）1.目前我國與國外（特別是西方發(fā)達(dá)國家）在濕疹與特應(yīng)性皮炎的界定方面仍然存在一定差異 我國皮膚科醫(yī)生診斷特應(yīng)性皮炎非常謹(jǐn)慎，診斷率非常低，大量患者被診斷為濕疹；而歐美等發(fā)達(dá)國家特應(yīng)性皮炎的診斷率很高。因此，在歐美、日本等國都有特應(yīng)性皮炎的診療指南，但沒有濕疹指南。而在我國有大量濕疹的診斷和少部分的特應(yīng)性皮炎的診斷。事實(shí)上，許多中國醫(yī)生診斷為泛發(fā)型濕疹的病例在歐美一般被認(rèn)為是內(nèi)源性特應(yīng)性皮炎。中外皮膚科醫(yī)生的認(rèn)識還有相當(dāng)大的差異。根據(jù)北京大學(xué)人民醫(yī)院的一項(xiàng)研究，我國診斷為對稱性亞急性和慢性濕疹的患者中，約40％可符合Haniffin和Rajka特應(yīng)性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)，約70％可符合日本特應(yīng)性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此，可以推測我國至少一半濕疹患者若在歐美日，醫(yī)生會(huì)診斷為特應(yīng)性皮炎。因此，國際接軌十分重要。由于在我國大量患者被診斷為濕疹，而只有少部分患者診斷為特應(yīng)性皮炎．至少目前制定我國濕疹診療指南是必要的。2.根據(jù)最近流行病學(xué)資料和臨床觀察，我國感染性皮膚病發(fā)病率有所減少，而過敏性皮膚病的發(fā)病率卻在上升 據(jù)研究，濕疹在西方國家患病率高達(dá)10％以上，美國為10.7％,2008年進(jìn)行的一項(xiàng)流行病學(xué)研究表明，我國一般人群患病率約為7.5％，已經(jīng)逼近西方國家，近20年來在工業(yè)化國家中的發(fā)病率還在升高。我國正在不斷推進(jìn)工業(yè)化進(jìn)程，預(yù)期今后的若干年我國濕疹的發(fā)病率將會(huì)繼續(xù)上升。3.濕疹對患者生活質(zhì)量的影響很大 濕疹是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病，可持續(xù)數(shù)月、數(shù)年甚至數(shù)十年，最顯著的癥狀是劇烈瘙癢，往往使得患者寢食難安，嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、工作和生活。研究表明，濕疹對患者生活質(zhì)量的影響甚至高于某些內(nèi)科疾病如高血壓和糖尿病。4.臨床上往往將皮炎和濕疹統(tǒng)稱為皮炎濕疹類疾病許多皮膚科醫(yī)生在遇到起皮疹（丘疹）伴有瘙癢的患者時(shí)，一律診斷為濕疹（或皮炎）因此導(dǎo)致治療上的粗糙甚至不正確。實(shí)際上，大部分皮炎為病因較明確的過敏性皮膚病，而濕疹往往是病因不甚明確的過敏性皮膚病；皮炎往往較局限，而濕疹往往范圍大、對稱；皮炎往往在去除病因后即可消退，而濕疹往往呈慢性經(jīng)過，緩解與復(fù)發(fā)交替。許多醫(yī)生在尋找病因方面做得不夠，在鑒別診斷方面也不夠仔細(xì)，從而使得療效也不理想。5.“過敏原”檢測方法眾多，不規(guī)范 目前國內(nèi)有各種各樣的過敏原檢查方法，有些是與國際接軌的，有些是中國特有的，方法學(xué)也是各種各樣，有點(diǎn)刺試驗(yàn)、劃痕試驗(yàn)、皮內(nèi)試驗(yàn)、體外試驗(yàn)（酶聯(lián)免疫吸附測定，enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）等。這些不同方法檢測出來的結(jié)果也不盡一致，因此，對檢測出來的結(jié)果一定要慎重解釋。實(shí)際上，任何過敏原檢測結(jié)果都不如患者的感受。要把過敏原檢測的結(jié)果與患者的實(shí)際體驗(yàn)相結(jié)合做出判斷。6.“忌口”過度 國內(nèi)許多皮膚科醫(yī)生往往“忌口”的醫(yī)囑下得多，患者這個(gè)也不能吃，那個(gè)也不能吃，而這些“忌口”的醫(yī)囑往往是憑經(jīng)驗(yàn)甚至憑主觀臆斷。最近在美國完成的幾項(xiàng)對食物過敏的重新評價(jià)的研究結(jié)果很驚人，原來以為是食物過敏的患者中，真正食物過敏的不到如20％，即有3/4的患者被誤認(rèn)為是食物過敏。因此，在臨床實(shí)踐中，一定要提倡有依據(jù)的“忌口”、相對“忌口”和階段性“忌口”，不要因?yàn)獒t(yī)生的一句話影響患者生活質(zhì)量。北京大學(xué)人民醫(yī)院開展的給患者“食物日記”方法，初步結(jié)果令人滿意，許多患者試食后，發(fā)現(xiàn)很多過去長期不敢食用的食物其實(shí)與濕疹的復(fù)發(fā)和加重關(guān)系不大。簡單的方法往往可以把患者從不必要的“忌口”中解放出來。7.治療還不夠規(guī)范 主要是缺乏循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)，往往憑經(jīng)驗(yàn)或習(xí)慣進(jìn)行治療，體現(xiàn)在3個(gè)方面：一是治療不當(dāng)；二是治療不足；三是治療過度。治療不當(dāng)體現(xiàn)在治療策略不正確或不完善，許多醫(yī)生只知道開藥，不知道患者教育，只知道藥物治療，不知道基礎(chǔ)治療，不知道如何選擇使用激素和非激素類藥物，不知道如何選擇藥物，因此往往不能取得良好療效。治療不足體現(xiàn)在有些醫(yī)生不敢用藥，如有些患者和家屬懼怕甚至拒絕應(yīng)用激素類藥物，醫(yī)生往往遷就患者，不敢用療效確切的藥物，反而使用一些療效不確切的藥物，導(dǎo)致疾病療效差，或過早復(fù)發(fā)和加重。治療過度則相反，不管病情，應(yīng)用了許多不必要的系統(tǒng)治療藥物，導(dǎo)致一些不良反應(yīng)的發(fā)生。發(fā)生上述三方面的原因，除了不同層次醫(yī)生實(shí)際水平不同外，缺乏一個(gè)易于執(zhí)行的診療指南，不能不說是原因之一。8.對患者教育重視不夠 許多醫(yī)生滿足于給出診斷，開出處方，而忽視與患者的溝通，忽視認(rèn)真囑咐患者如何用藥。要知道，對于濕疹的診治，患者教育的作用甚至超過藥物。在患者教育中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)知道如何與患者溝通，如何向患者解釋疾病，要從“衣、食、住、行、洗”等方面告訴患者注意事項(xiàng)。還要指導(dǎo)患者如何用藥，如何觀察病情，在很多情況下，療效不好不是醫(yī)生處方不對，而是沒有告訴患者如何用藥。9.不恰當(dāng)?shù)貞峙率褂锰瞧べ|(zhì)激素類藥物 我國患者普遍存在“激素恐懼”或“激素?fù)?dān)心”情況，這些往往是由于不恰當(dāng)?shù)男麄髟斐傻?。醫(yī)生必須明確，對于濕疹類疾病，外用糖皮質(zhì)激素類藥物是首選，應(yīng)用得當(dāng)既可以治療疾病，也可以避免不良反應(yīng)，醫(yī)生自己要明白如何選擇激素，如何選擇劑型，也要教給患者如何用激素。千萬不要遷就患者的不合理要求，一定要明白在醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生是主體，醫(yī)生是決定者。比如，醫(yī)生要告訴患者，外用激素的吸收量充其量也就1％左右，系統(tǒng)吸收微乎其微，只要遵醫(yī)囑用藥，一般都是安全的。