乳腺疾病診治中心

???乳腺癌已超過(guò)肺癌，成為全球新發(fā)病例數(shù)最多的惡性腫瘤，全球年新發(fā)乳腺癌超過(guò)200萬(wàn)例，期中中國(guó)年新發(fā)乳腺超過(guò)40萬(wàn)，占全球18.4%?；熓菒盒阅[瘤全身治療的重要手段，通過(guò)化療藥物殺傷癌細(xì)胞，可以減少腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移甚至治愈腫瘤。大多數(shù)化療藥物非選擇性地殺傷腫瘤細(xì)胞,是把雙刃劍，“殺敵一千自損八百”，殺傷腫瘤細(xì)胞同事殺傷骨髓造血干細(xì)胞,導(dǎo)致外周血白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板減少。???血小板是從骨髓成熟的巨核細(xì)胞胞漿裂解脫落下來(lái)的小塊胞質(zhì)。巨核細(xì)胞雖然在骨髓的造血細(xì)胞中為數(shù)最少，僅占骨髓有核細(xì)胞總數(shù)的0.05%，但其產(chǎn)生的血小板卻對(duì)機(jī)體的止血功能極為重要。血小板通常從化療第7天開(kāi)始逐漸降低，10天左右可降到最低，2-3周后才可逐漸回升當(dāng)骨髓抑制引起的外周血血小板(PLT）數(shù)量＜100×109/L時(shí)，臨床診斷為腫瘤化療所致血小板減少癥（CIT），一項(xiàng)關(guān)于成年人實(shí)體腫瘤發(fā)生CIT的回顧性研究結(jié)果顯示，約五分之一的病人會(huì)發(fā)生CIT，其中含順鉑、卡鉑、吉西他濱的化療方案最容易引起發(fā)生CIT。CIT導(dǎo)致8.2％的化療患者發(fā)生化療延遲，平均延遲時(shí)間達(dá)17天，化療造成被動(dòng)減少藥物劑量，影響了化療療效。CIT本身會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙，甚至內(nèi)臟自發(fā)性出血，且出血不易控制，是導(dǎo)致惡性腫瘤患者死亡的重要原因之一。CIT分級(jí)1級(jí)????????????????75×109/L≤PLT＜100×109/L2級(jí)????????????????50×109/L≤PLT＜75×109/L3級(jí)????????????????25×109/L≤PLT＜50×109/L4級(jí)????????????????PLT＜25×109/L5級(jí)????????????????死亡CIT出血的高風(fēng)險(xiǎn)因素：1.?既往有出血史；2.?化療前PLT＜75×109/L；3.?接受含鉑類、吉西他濱、阿糖胞苷以及蒽環(huán)類等藥物的化療；4.?腫瘤細(xì)胞骨髓浸潤(rùn)所造成的血小板減少；5.?ECOG體能狀態(tài)評(píng)分≥2分；6.?既往接受過(guò)放療，特別是長(zhǎng)骨、扁骨（如骨盆、胸骨等）接受過(guò)放療。CIT處理流程CIT治療CIT的治療包括輸注血小板和給予促血小板生長(zhǎng)因子。????輸注血小板為治療重度血小板減少癥最快、最有效的治療方法,能夠有效降低大出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。輸注的血小板消耗迅速,維持期短。輸注血制品還可能增加血液傳播感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn),如艾滋病、乙型肝炎及丙型肝炎等。輸注血小板還可能發(fā)生一些并發(fā)癥,如產(chǎn)生血小板抗體造成無(wú)效輸注或輸注后免疫反應(yīng)。???促血小板生長(zhǎng)因子包括rhIL-11、重組人血小板生成素（rhTPO）、TPO受體激動(dòng)劑（TPO-RA）：艾曲泊帕、阿伐曲泊帕和海曲泊帕等。目前，只有rhIL-11和rhTPO獲得了中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市，可用于治療CIT，且rhIL-11也獲得美國(guó)FDA的批準(zhǔn)用于治療CIT。???rhIL-11和rhTPO治療腫瘤患者CIT時(shí)，兩藥的臨床療效相近，包括起效時(shí)間、血小板的恢復(fù)時(shí)間和恢復(fù)程度、血小板輸注量以及不良反應(yīng)發(fā)生率等。IL-11和TPO均作用于血小板生成的全過(guò)程，但是兩者在巨核細(xì)胞表面的結(jié)合位點(diǎn)不同，IL-11為IL-11Rα,TPO為Mpl受體。???rhIL-11推薦劑量為50μg/kg，皮下注射，每天1次，連用7～14天，直至PLT≥100×109/L，或至血小板絕對(duì)值較基線提高50×109/L時(shí)停藥。在下一個(gè)周期化療開(kāi)始前2天和化療中，不宜應(yīng)用rhIL-11。???盡管rhIL-11升高血小板計(jì)數(shù)的效果顯著，但是由于rhIL-11屬于炎癥因子范疇，易引起全身不良反應(yīng)，包括乏力、發(fā)熱、水腫、短暫貧血和結(jié)膜充血等。同時(shí)，rhIL-11對(duì)心臟和腎臟也有一定的損害，可造成心動(dòng)過(guò)速、血管擴(kuò)張、房顫、房撲和體液潴留等，還可累及消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)，造成過(guò)敏反應(yīng)。上述不良反應(yīng)均使rhIL-11在臨床上的應(yīng)用受到了一定程度的限制。????rhTPO推薦300U/kg每日1次，皮下注射，有效者行個(gè)體化維持。治療14d仍未起效的患者，應(yīng)停藥。相較于rhIL-11,rhTPO的不良反應(yīng)發(fā)生率較低且嚴(yán)重程度較輕，患者均可耐受。????rhTPO-RA：目前已在中國(guó)上市的TPO-RA包括艾曲泊帕、阿伐曲泊帕和海曲泊帕。艾曲泊帕：25~50mg每日1次，空腹頓服。1~2周無(wú)效者加量至50mg每日1次。最大劑量75mg每日1次。如出血癥狀較重，可以50mg/d起始，進(jìn)行個(gè)體化藥物調(diào)整，維持PLT≥50×109/L。最大劑量應(yīng)用2~4周無(wú)效者停藥。海曲泊帕：2.5~5mg每日1次，空腹頓服。最大劑量7.5mg每日1次。應(yīng)用2~4周無(wú)效者停藥。阿伐曲泊帕：目前正在我國(guó)開(kāi)展治療慢性ITP的多中心Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床研究。起始劑量20mg每日1次，與餐同服，2周無(wú)效者加量至40mg/d，服用2~4周無(wú)效停藥。

化療藥物對(duì)卵巢有毒性作用，可導(dǎo)致卵巢分泌性激素的功能受損，最終導(dǎo)致月經(jīng)紊亂乃至停經(jīng)；嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致卵巢功能衰竭，使患者提前進(jìn)入絕經(jīng)狀態(tài)?；煂?duì)卵巢的損害程度取決于化療藥物的種類、患者的年齡（50歲的患者化療后月經(jīng)恢復(fù)的可能性很小）、患者本身的體質(zhì)等因素。研究發(fā)現(xiàn)，化療后絕經(jīng)的患者預(yù)后更好。因此化療后出現(xiàn)絕經(jīng)不要恐慌和焦慮，要順其自然。 本文系呂可真醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。